Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты

А натомические дефекты сосудистых структур представляют колоссальную опасность для здоровья и жизни пациента. Включают в себя гетерогенную группу патологических процессов.

Проблема в том, что в большинстве своем указанные расстройства имеют латентное, вялое течение и не отличаются симптомами.

До определенного момента невозможно обнаружить проблему, если обращать внимание только на субъективные ощущения. Требуется качественная инструментальная диагностика.

Расслаивающая аневризма аорты — это нарушение целостности отдельных внутренних слоев сосуда, а затем тотальную деструкцию выстилки с развитием массивного кровотечения и гибелью больного в считанные секунды.

Частота или встречаемость процесса минимальна, в практике обнаруживается не более 1% пациентов с подобным страшным диагнозом.

Общая летальность близится к 40% даже при раннем выявлении патологии. Что связано с некоторыми трудностями оперативной коррекции (например, неудачная локализация дефекта или же множественное вовлечение участков).

Механизм развития

Расслаивающаяся аневризма аорты имеет сложное происхождение. Речь не об одном факторе, а о целой группе нарушений органического плана.

Крайне редко это первичная патология. Много чаще говорят о вторичном типе, то есть таком, который обусловлен сторонними заболеваниями. Всего выделяют три механизма развития указанной проблемы.

Первый касается роста давления в системе. Изменение показателей АД вызывает стремительное изнашивание сосудов, снижается качество кровотока, начинаются дистрофические процессы.

Внутренняя выстилка и мышечный слой аорты истончаются, наружная оболочка не приспособлена для противодействия большим нагрузкам.

Второй весомый механизм — атеросклероз. Как правило, самостоятельного значения не имеет и идет в комплексе с ростом артериального давления, что объяснимо.

Закупорка просвета аорты холестериновой бляшкой или же стеноз (сужение) крупнейшей артерии приводит к невозможности нормального тока крови.

Организм отвечает на подобные препятствия усилением сердечной деятельности и ростом давления. Что и приводит уже по понятным причинам к дистрофии сосуда, деструкции стенок и повышает вероятность стеночного выпячивания.

Третий механизм имеет аутоиммунное происхождение. Возможны воспалительные процессы во внутреннем слое аорты, прямая деструкция стенок. Также встречается рубцевание просвета, образование фибриновых тяжей, препятствующих нормальному кровотоку.

Далее процесс идет по идентичной схеме. Рост давления в системе приводит к дистрофии (истончению стенки). Сосуд становится податливым, аномально пластичным.

Мышечный слой оказывается не способен поддерживать аорту в стабильном состоянии, противодействовать негативным факторам.

Потому происходит продавливание сосуда в одну из сторон или сразу по всему диаметру с развитием мешковидного или диффузного (веретенообразного) дефекта.

Уже на этом этапе возможен разрыв аневризмы и смерть от массивного кровотечения. Второй вариант — дальнейшая деструкция стенок.

Сначала жидкая соединительная ткань разрушает интиму (внутреннюю выстилку), затем просачивается в мышечный слой, потом в область наружной оболочки, пока не спровоцирует нарушения целостности и массивного кровотечения.

Полный «цикл» развития патологии, от старта до летального исхода составляет от 1 недели до 2 месяцев.

Известны случаи полугодового выживания, но это редкость и конец все равно идентичен. Без лечения спонтанного регресса не происходит, летального результата не избежать.

Классификация

Как таковая типизация рассматриваемого дефекта не разработана, что связано с довольно малой распространенностью расслаивающей аневризмы аорты.

Основная классификация нарушения по локализации проводится по Де Бейки. Согласно ей выделяют три места расслоения:

• Первый тип. Порок расположен в восходящей части сосуда, может диффузно, экспансивно охватывать сразу группу участков (грудной и брюшной). Представляет собой наиболее встречаемый тип. При массивном поражении прогноз изначально хуже, потому как возрастает сложность предполагаемой операции.

• Второй тип. Отклонение локализуется строго изолированно, в восходящей части аорты. Также представляет трудности для хирурга, открытый доступ проблематичен, потому как мобилизовать сосуд непросто, слишком много тканей.

• Третий тип. Поражает нисходящий отдел аорты и брюшную часть включительно.

Существует упрощенная Стенфордская классификация. Согласно ей выделяют расслоение аневризмы, берущее начало в восходящем отделе аорты — тип (а) и в нисходящей части, тип (б).

Возможно подразделение расстройства также по симптомам (острое, хроническое), течению, размерам выпячивания (крайне запутанный критерий).

Универсальных методов подразделения нет. Врачей в первую очередь интересует диаметр патологического образования, скорость его прогрессирования и локализация.

Выяснение деталей позволяет снизить риски для пациента благодаря четкой, тщательной проработки оперативной стратегии.

Симптомы

Возможны два варианта течения расслаивающей аневризмы. Первый — острое. Представлено генерализовнанными признаками. Полная клиническая картина развивается в считанные секунды, отличается высокой тяжестью.

Продолжительность эпизода составляет несколько минут и менее, после чего наступает потеря сознания и гибель от массивного внутреннего кровотечения.

• Сильная, невыносимая боль. Располагается в области брюшины, спину, в грудной клетке. Зависит от локализации патологического процесса и его типа. Возникает внезапно, не купируется ничем. Вынуждает пациента принять положение лежа и не двигаться. Или же сесть.
• Потливость, бледность кожных покровов, выраженная одышка, слабость, тошнота, цианоз носогубного треугольника, спутанность сознания, предобморочное состояние. Так называемая коллаптоидная реакция. Объективно сопровождается падением уровня артериального давления.
• До становления описанного состояния возникает стремительный рост АД, на короткий промежуток времени.

Это типичные проявления. Прочие симптомы расслаивающей аневризмы аорты представлены ситуативными моментами, которые встречаются не у всех и не в каждом случае. Вероятность определяется в 1-15%.

• Боли в ногах, ощущение бегания мурашек, невозможность устоять, ходить.
• Почечная дисфункция. Сопровождается коликами в пояснице, задержкой мочи.
• Метеоризм, дискомфорт в животе. Причина кроется в нарушении соответствующего кровотока.
• Слабость мышц. Парезы, параличи. При снижении трофики нервных тканей спинного мозга.
• Боли в грудной клетке, отклонения ритма от нормального (по типу ускорения или урежения ЧСС), выраженная одышка.
• Потеря сознания. Сильная головная боль. При вовлечении в патологический процесс мозга, церебральных структур.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты представлена наиболее полной клинической картиной.

Хроническая форма встречается примерно в 60% случаев. В то время как на долю острой приходится 20%. Остальные 20% определяются промежуточным типом.

• Боли в животе, запоры, диспепсические явления, артериальная гипертензия, которая не снимается препаратами и никак не реагирует на терапию. Встречается при поражении соответствующего одноименного отдела аорты.
• Дисфагия (невозможность глотать), нарушения голоса, процесса говорения, дыхания. По причине компрессии нервных тканей и самих систем, расположенных в грудной клетке. При значительных размерах аневризмы или же отклонения гемодинамики.
• Болевой синдром. Расположен в проекции сердца. Напоминает стенокардические или таковые при инфаркте. Однако это ложное впечатление.
• Отеки. В основном периферические. Страдают нижние и верхние конечности. Лицо.
• Посинение дермальных слоев. Возникает при компрессии вен, сопровождается ростом давления, одышкой.
• Нарушения зрения по типу потемнения, тумана в поле видимости.
• Наконец, обнаруживаются обмороки. Частые, пациента трудно вывести из подобного состояния.

Симптомы расслоения аневризмы, многообразны, но без должной подготовки и даже с таковой, но вне инструментальной диагностики определить, что стало причиной расстройства невозможно.

В некоторых клинических случаях, особенно сложных, патологический процесс маскируется столь хорошо, что даже по окончании обследования сказать что-либо конкретное не представляется возможным.

Причины

В основе развития расслаивающей аневризмы лежат врожденные и приобретенные патологии (соотношение — 30% против 70%).

Первые представлены соединительнотканными дефектами (синдром Морфана и прочие), анатомическими изменениями по типу стеноза аортального клапана, иных явлений. Они не обязательно провоцируют именно рассматриваемое расстройство. Вариантов множество.

Вторая группа отклонений многочисленна. Если ранжировать заболевания по встречаемости, обнаружится такая картина:

• Атеросклероз и гипертония. Также симптоматическое, стабильное повышение уровня давления в кровеносном русле. В сочетании они особенно опасны.
• Ятрогенный фактор. То есть врачебное вмешательство лечебного или диагностического плана. В основном — катетеризация аорты. Реже открытые или эндоваскулярные операции.
• Васкулиты вирусного, грибкового, бактериального, аутоиммунного (неинфекционного) рода. Сопровождаются воспалением сосудистых стенок, их деструкцией, рубцеванием.

• Перенесенные травмы грудной клетки. Особенно, если была вовлечена аорта.
  Эндокринные факторы встречаются, но много реже. Обычно расслаивающая аневризма манифестирует в период беременности, на ранних сроках или в 3-й триместр. Настораживающим признаком оказывается тяжелый токсикоз.

В остальных случаях, если нет возможности определиться с фактором развития отклонения, говорят об идиопатической форме расстройства.

Выявить причину необходимо. Потому как даже после успешного хирургического вмешательства, полного восстановления, при самом благоприятном исходе ни один врач не даст гарантии отсутствии рецидива в будущем. Ведь патогенный фактор никуда не девается.

Среди редко встречающихся причин называют и сторонние инфекционные заболевания. Возможна транспортировка агентов в аорту, развитие воспаления и деструкции стенок.

Генетические врожденные синдромы генерализованного плана (например, Дауна) могут проявляться тем же неочевидным на первый взгляд образом.

Есть и предрасполагающие моменты, которые увеличивают риски развития расстройства: принадлежность к мужскому полу ( представители сильной половины человечества страдают рассматриваемым дефектом втрое чаще ), возраст от 55 лет и свыше (в связи с естественными процессами старения и воздействием накопленного груза заболеваний).

Диагностика

Выявление патологии ложится на плечи сосудистого хирурга. В основном. К кардиологу обратиться также можно, однако, это не профильный специалист. Обследование проводится в срочном порядке, времени на раздумья нет.

Примерный список мероприятий:

• Устный опрос больного. Направлен на выявление симптомов, выстраивание понятной клинической картины. Представляет собой основу.
• Сбор анамнеза. Перенесенные заболевания, образ жизни, семейная история (некоторые расстройства, особенно сопряженные с дефектами соединительной ткани передаются по наследству и повышают риски).
• Выслушивание сердечного звука. Аускультация. В 80% случаев обнаруживается синусовый шум над участочком локализации аневризмы.
• Рентгенография грудной клетке. Морально устаревшее исследование, дает минимум информации, но в рамках диагностики запущенных форм патологического процесса может оказаться полезным.
• Эхокардиография. УЗИ сердца и окружающих структур. Используется для визуализации грудного отдела аорты.
• Ультрасонография. Основная методика диагностики. Позволяет выявить дефект любой части крупнейшей артерии.
• МРТ-ангиография. Для визуализации тканей. Использовать контраст не имеет смысла, потому как кровь сама по себе хорошо усиливает рисунок. Компьютерная методика (КТ) применяется реже, она более предпочтительна в деле оценки состояния костных тканей.

После проведения тщательного обследования нужно начинать восстановление. Времени обычно не много.

Лечение

Терапия строго хирургическая. Смысла в консервативных способах нет. Они не возымеют эффекта, зато время будет безвозвратно утрачено, а значит и шансы пациента на выживание и полное восстановление снизятся.

Открытым доступом. Суть заключается в иссечении аномальной, измененной области и ее ушивании. При необходимости проводится протезирование, либо эндоваскулярное вмешательство.

Хирургическое вмешательство представляет трудности, требует высокой квалификации врача. Порой дело осложняется «неудачной» локализацией дефекта.

Обязательное условие — лечение патологии, которая стала причиной расслаивающей аневризмы. Если речь о гипертонии — показаны специализированные средства (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики, лекарства центрального действия, антагонисты кальция).

При врожденных или приобретенных пороках проводится еще одна операция. Параллельно, как правило, несколько вмешательство не назначается, вопрос решается на усмотрение доктора.

Атеросклероз требует приема статинов, медикаментов, для растворения бляшек и выведения избытков холестерина.

Необходимо скорректировать образ жизни:

• Отказаться от курения, спиртного, психостимуляторов (наркотики), самовольного приема любых препаратов.
• Правильное питание (меньше животных жиров и соль до 7 граммов в сутки).
• Полноценный сон (не менее 7 часов за ночь).
• Адекватная, посильная физическая активность (оптимум — плавание или же прогулки неспешным шагом на свежем воздухе).

Соблюдение всех рекомендаций специалиста позволяет добиться максимального эффекта.

Лечение аневризмы проводится оперативными методами. Прочих вариантов не существует, потому терять время, надеяться на спонтанное самовосстановление не нужно.

Прогноз

Зависит от этапа, локализации дефекта, общего состояния здоровья пациента, первопричины аномалии и прочих факторов.

При раннем обнаружении и возможности «удобного» доступа к пороку — благоприятный. В остальных ситуациях — спорный.

Однозначно негативный только при разрыве образования. Шансы есть всегда. Опускать руки не стоит.

Общая летальность патологического процесса составляет порядка 40%, плюс-минус несколько процентов.

Без лечения смерть наступает в перспективе недели, максимум месяца. В исключительных ситуациях — полугода. Но это, скорее, казуистика, единичные случаи.

Возможные осложнения

Основное и самое угрожающее последствие — разрыв аневризмы. С массивным кровотечением, гибелью человека. Тот же эффект наблюдается при прогрессирующем расслоении аорты в области мешотчатого или диффузного образования. Исход всегда один и тот же.

В процессе развития самого заболевания возможны грозные осложнения, спровоцированные сторонними явлениями.

Например, асфиксия вследствие компрессии дыхательных структур, инсульт, инфаркт на фоне недостаточного кровообращения в указанных тканях.

В заключение

Расслаивающая аневризма аорты — смешанный патологический процесс. Сопровождается аномальным изменением крупнейшей артерии, деструкцией стенок.

Заканчивается смертью без лечения всегда . Единственный шанс на восстановление — своевременно провести операцию. Прогноз в такой ситуации благоприятный.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Расслаивающая аневризма брюшной аорты – огромная угроза для человеческой жизни. Летальным исходом оканчиваются практически все случаи вследствие разрыва ослабленной стенки сосуда и обширного внутреннего кровотечения. В редких случаях осложнением патологии могут стать инсульт либо сердечная недостаточность. Лечение болезни проводится исключительно в условиях стационара.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты характеризуется истончением стенки пораженного сосуда. Как предполагает название болезни, артерия начинает расслаиваться, образуя ложный канал для тока крови. Человек при этом испытывает сильную боль с иррадиацией по ходу расположения сосуда. У больного резко возрастает давление, появляются симптомы ишемии. Лечение патологии назначается после комплексной диагностики. Терапия предполагает активное медикаментозное лечение, направленное на подавление симптомов, и хирургическое вмешательства для резекции и пластики пораженного отдела артерии.

Характеристика патологии

Расслаивающаяся аневризма аорты брюшной полости характеризуется отхождением внутреннего слоя стенки сосуда от основной его толщи. В образованную полость попадает кровь. В отличие от обычной формы аневризмы, расширение аорты может отсутствовать вовсе или быть незначительным (до 3 см в диаметре).

Расслоение артерии представляет угрозу для жизни человека, так как стенка сосуда в истонченном месте может в любой момент разорваться, вызвав обширное внутреннее кровотечение. Более 90% всех случаев разрыва оканчиваются летальным исходом в течение первых суток. Еще 8% на протяжении последующих 3-5 дней.

Патологии больше подвержены мужчины старше 60 лет, однако при наследственной предрасположенности аневризма может развиться в более раннем возрасте.

Причины болезни

Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, как правило, не развивается самостоятельно. Она возникает вследствие расслоения аорты грудного отдела, которое постепенно перетекает на область брюшины. Главной причиной патологии считается хроническая артериальная гипертония. Нередко причиной расслоения аорты становится и атеросклероз. Предпосылкой к появлению патологии могут послужить патологические деформации сосудов вследствие болезней:

• терминальная форма сифилиса;
• врожденные сердечные аномалии;
• наследственные дегенеративные процессы: синдромы Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса;
• патологии аортальных структур (васкулит, почечный поликистоз и прочие).

В группу риска также попадают курильщики, беременные женщины, люди старше 60 лет.

Причиной расслаивающей аневризмы брюшной аорты могут стать пережитые операции на артериях (протезирование, удаление пораженного участка орты и прочие). Болезнь развивается, когда в процессе оперативного вмешательства была подорвана интима (средний слой стенки аорты), в результате чего образовалась внутренняя гематома в толще сосуда.

Крайне редко причиной расслаивающейся аневризмы брюшной аорты становится пенетрация (распространение за пределы первичного очага) атеросклеротической язвы.

Классификация патологии

Расслоение аорты бывает 3-х типов.

1. Надрыв среднего слоя сосуда в восходящем его отделе, когда поражение затрагивает грудную и брюшную часть аорты.
2. Локализация расслоения затрагивает только восходящую область артерии.
3. Поражение нисходящего отдела вплоть до дистальной части брюшной артерии.

По типу расслоения выделяют:

• проксимальную форму аневризмы (восходящий отдел);
• дистальную форму аневризмы (нисходящий отдел).

Первый тип более прогрессивен. Обычно больные с проксимальным типом расслаивающей аневризмы брюшной аорты больше подвержены развитию осложнений и разрыву сосуда, что часто сопровождается летальным исходом еще до момента госпитализации.

По характеру протекания различают аневризмы:

• острые, когда развитие патологии занимает всего несколько часов, но не более 2-х суток;
• подострые, если аневризма развилась в течение месяца;
• хронические, когда патология достигла пика развития за несколько месяцев.

Симптомы болезни

На первой стадии у больного возникают интенсивные спонтанные боли в животе, отдающие в поясничный отдел. Нередко состояние сопровождается тошнотой и рвотными позывами. Возможно развитие сердечной недостаточности и обморок.

Варианты развития расслаивающей аневризмы брюшной аорты могут быть разными:

• формирование большой гематомы без ее разрыва;
• расслоение аорты и разрыв гематомного образования во внутреннюю полость сосуда;
• расслоение артерии и разрыв гематомы с попаданием ее содержимого в окружающую аорту полость.

У пациентов с расслаивающей аневризмой брюшной аорты симптомы часто напоминают признаки сердечных и урологических заболеваний. Как правило, у больного:

• повышено давление;
• несовпадение такта сердцебиения при прощупывании пульса на руках и ногах;
• повышенная потливость;
• упадок сил;
• одышка;
• посинение кожи;
• почечная недостаточность;
• непроизвольные мышечные спазмы.

При расслаивающей аневризме брюшного отдела аорты симптомы могут носить неврологический характер:

• ишемия – недостаточное кровоснабжение органов;
• периферическая нейропатия, как следствие поражения нервных окончаний;
• нарушение сознания – больной может упасть в обморок либо впасть в кому.

В острый период течения болезни состояние пациентов стабильно плохое. Гипертензия приобретает хронический характер, поэтому понизить давление не всегда удается даже сильнодействующими препаратами. Нередко такое состояние оканчивается летальным исходом (более 70% всех случаев).

Больные, пережившие кризисное обострение приобретают хроническую форму расслаивающей аневризмы брюшной аорты. Симптомы ее постепенно стихают, после чего болезнь протекает скрытно, не прекращая свое развитие.

Диагностика

Для постановки диагноза врач собирает углубленный анамнез болезни и отталкивается от результатов проведенных исследований. Больному обязательно назначается рентгенография с введением контрастного вещества для визуализации пораженной области аорты. Чтобы обнаружить осложнения могут провести ЭХО-кардиограмму, которая покажет работу сердечно сосудистой системы.

Самым информативным методом диагностики сегодня является МРТ. Томография помогает просмотреть послойное строение аорты, локализацию расслоения и обширность поражения стенок.

Если у больного имеются сопутствующие заболевания либо подозрения на них, то врач должен провести комплексную диагностику, выявив причину расслоения артерии.

Лечение патологии

Нередки случаи, когда терапия расслаивающей аневризмы брюшной аорты проводится в отделении интенсивной помощи. Методику и длительность лечения врач определяет исходя и формы патологии, стадии ее развития. Терапия может проводиться как консервативная, так и радикальная.

В первом случае назначаются лекарственные препараты, цель которых – стабилизировать состояние больного и снизить выраженность симптомов. Для подавления боли часто используют анальгетики на основе психотропных наркотических веществ, так как слабые обезболивающие практически всегда бездейственны. Также медикаментозная терапия предполагает стабилизацию артериального давления, которое может привести к разрыву аневризмы.

Радикальное лечение предполагает проведение операции по протезированию пораженной части аорты, когда консервативные методы оказываются неэффективными. Большинство больных после своевременного и удачно проведенного хирургического вмешательства проживают более 10 лет без осложнений и рецидивов патологии.

Чтобы предупредить рецидив и своевременно обнаружить развитие проблемы, людям из группы риска необходимо каждые полгода проходить обязательную профилактическую диагностику.

Прогноз при расслоении аорты

Когда больной игнорирует симптомы расслаивающейся аневризмы брюшной аорты и не получает должного лечения, то вероятность летального исхода уже в течение первых 3-х месяцев от начала патологического процесса составляет более 90%. После проведенной операции по резекции и протезированию проксимальной аневризмы выживаемость среди больных составляет 75%, при дистальной форме – 80% и выше. На протяжении 10 лет после проведенного лечения выживаемость среди пациентов составляет более 65%.

Профилактика расслаивающейся аневризмы брюшной аорты

В первую очередь больным необходимо внимательно следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и избегать высоких скачков давления. Немаловажно контролировать холестериновый уровень, не допускать рост его показателей выше установленной нормы. При избытке холестерина нужно задуматься о способах его выведения из организма. Обязательно нужно следить за весом, так как его избыток может стать причиной атеросклероза сосудов. Для большей безопасности следует регулярно посещать кардиолога и проходить ультразвуковое исследование для контроля над состоянием аорты.

В любом случае при расслоении артерии следует срочно пройти госпитализацию и следовать всем рекомендациям врача. Эта болезнь не терпит ошибок и промедлений. Любой провоцирующий фактор может стать причиной разрыва аорты и последующей смерти больного, поэтому нужно доверять специалистам и не допускать развития патологии до критического состояния.

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Формы заболевания

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

• инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
• супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

По форме выпячивания:

• расслаивающие;
• веретенообразные;
• диффузные;
• мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

1. Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
2. Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

По наличию осложнений:

• неосложненные;
• осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

1. Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
2. Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
3. Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
4. Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

• травмы позвоночника и брюшной полости;
• технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

• курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
• возраст старше 60 лет;
• мужской пол;
• наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

• боли в области живота;
• чувство распирания или тяжести в животе;
• ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

• внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
• резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
• ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

• резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
• сильная слабость;
• холодный липкий пот;
• заторможенность;
• нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
• выраженное снижение артериального давления;
• уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

• боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
• образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
• отек нижних конечностей;
• тахикардия;
• нарастающая одышка;
• значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

• острые нарушения мозгового кровообращения;
• свежий инфаркт миокарда;
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
• тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
• распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Возможные последствия и осложнения

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

• разрыв аневризматического мешка;
• трофические расстройства в нижних конечностях;
• перемежающаяся хромота.

Прогноз

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи: