Трехстворчатый клапан регургитация 2 степени

Появление симптомов сердечно-сосудистых заболеваний напрямую связано с нарушением кровообращения из-за несостоятельности внутрисердечной гемодинамики или васкулярной патологии. Нормальное функционирование клапанов обеспечивает адекватный выброс крови в магистральные сосуды, в случае расстройства возникают вторичные изменения в камерах сердца. Приобретенные пороки чаще всего характеризуются поражениями структур «левой половины» (митральный и аортальный), однако функциональная недостаточность правого атриовентрикулярного клапана ведет к не менее серьезным последствиям.

Что приводит к регургитации крови через трикуспидальный клапан?

Нормальное передвижение крови по правым отделам сердца обеспечивается способностью створок трикуспидального клапана двигаться синхронно с фазами систолы и диастолы миокарда.

Клапанные пороки, в зависимости от морфологического субстрата и функционального нарушения, разделяют на:

• стеноз, который развивается из-за кальциноза, воспалительного поражения. Патология характеризуется сужением просвета отверстия, что снижает объемную скорость кровотока с предсердия в желудочек;
• регургитация (в старой терминологии – недостаточность) – удлинение хорд, повреждение клапанных структур инфекционными процессами способствует расширению просвета и патологическому перемещению крови во время систолы желудочков не только в легочную артерию, но и в предсердие;
• комбинированный порок.

Патологии трехстворчатого клапана относятся к редкостным приобретенным порокам и чаще всего развиваются в качестве вторичных изменений на фоне декомпенсации состояния.

Наиболее частые причины трикуспидальной регургитации:

• инфекционный эндокардит – бактериальная патология, характеризующаяся попаданием возбудителя в крови и избирательным поражением ткани эндокарда. Вовлечение в процесс клапанов правой половины сердца чаще всего развивается у потребителей инъекционных наркотиков;
• хроническая ревматическая болезнь сердца – последствие перенесенной инфекции бета-гемолитическим стрептококком, имеющим перекрестные антигены с клапанными структурами;
• системные патологии соединительной ткани: синдром Эллесра-Данло, Марфана, синдром недиференциированной дисплазии;
• аномалия Эбштейна – врожденный порок формирования клапана, при котором створки развиваются не из соединительной ткани фиброзного кольца, а из миокарда правого желудочка. Первые признаки нарушений диагностируются при осмотре новорожденного в родильном доме;
• дилатационная кардиомиопатия. Возникшая регургитация считается относительной, поскольку увеличение размера правого атриовентрикулярного отверстия связано с патологическим расширением полостей сердца;
• карциноидный синдром – специфическая реакция организма при злокачественных опухолях различной локализации. Формируется в ответ на попадание продукта обмена раковых клеток в кровоток: диарея, тошнота, приливы (как при климаксе), боли в животе.

Чаще всего регургитация трикуспидального клапана 1 степени диагностируется у пациентов с декомпенсированным пороком митрального. Нарушение оттока крови с левого предсердия повышает давление в малом кругу (сосуды легких), и вторично – в правом желудочке.

Симптомы, возникающие у пациента

Поражение трехстворчатого клапана сопровождается неспецифическими признаками, выраженность которых зависит от стадии патологии и уровня декомпенсации функций. В клинической практике выделяют 3 степени приобретенного порока клапанного аппарата:

• регургитация 1 степени на трикуспидальном клапане («мягкая») отличается незначительными проявлениями застоя крови в большом круге (умеренные отеки на ногах к концу дня);
• при регургитации трикуспидального клапана 2 степени наблюдается расширение просвета правого предсердно-желудочкового отверстия до 10 см 2 , с умеренным нарушением кровотока в портальной вене печени, набуханием шейных вен, выраженными отеками в нижних конечностях;
• регургитация 3 степени («острая») с расширением полостей правых камер, повышением давления в полостных венах, увеличением печени и селезенки, выраженными отеками в конечностях, накоплением жидкости в грудной и брюшной полости.

Функциональная недостаточность развивается при скачке роста у ребёнка (в 7-9 и 14-17 лет) и связана с пролапсом створок клапана во время систолы желудочков в предсердие. Патология не требует специального лечения, только динамического наблюдения.

Основные жалобы у пациента связаны с застоем крови и представлены:

• болями в правом подреберье (нарушение оттока крови от печени растягивает капсулу органа и вызывает болевые ощущения);
• одышкой, тяжестью в груди из-за накопления жидкости;
• набухание шейных вен (видима пульсация последних при осмотре);
• отеки на ногах, развиваются ближе к вечеру, цианотичные, холодные, плотные;
• увеличение в объеме живота (из-за свободной жидкости).

К вторичным симптомам относится ощущение сдавливания в груди, перебоев в работе сердца, замирание.

Диагностика и лечение патологии

Постановка диагноза трикуспидальной регургитации проводится по данным:

• клинического осмотра: отеки, асцит, увеличение в размерах печени, гепатоюгулярный синдром (пульсация печени). При аускультации определяется систолический шум по левому краю грудины, ослабление основных тонов;
• электрокардиограмма (ЭКГ): признаки гипертрофии правых отделов, часто – фибрилляция предсердий, блокада правой ножки пучка Гисса;
• рентгенография органов грудной полости – расширение сердечной тени за счет правых отделов;

Верификационным методом считается эхокардиография (эхо-КГ), с помощью которой устанавливается степень и стадия нарушений, измеряется давление в полостях, скорость кровотока и объем регургитации.

ЭхоКГ используется для безопасной диагностики аномалии Эбштейна у плода на третьем триместре беременности.

Для коррекции состояния пациента используется консервативные и хирургические методы лечения.

Фармакологическая поддержка направлена на устранение признаков правожелудочковой недостаточности:

• диуретики (мочегонные) – Фуросемид, Торсид для выведения избытка жидкости из организма;
• гипотензивные препараты для снижения системного давления в сосудах;
• сердечные гликозиды – Дигоксин, Коргликон – для поддержания силы и частоты сокращений миокарда;

Хирургическая коррекция назначается пациентам при умеренной регургитации и подразумевает полную замену клапана с постановкой протеза (биологического или механического) или пластику правого атриовентрикулярного отверстия (сужение просвета с помощью швов). Больные, у которых проведено операционную коррекцию регургитации, не пригодны к службе в армии.

Выводы

Недостаточность трехстворчатого клапана – редкая патология, которая сопровождается значительным снижением качества жизни человека. Диагностика нарушений чаще всего проводится в комплексе исследований по поводу других заболеваний. Для военной экспертизы пациенты с мягкой формой пригодны для службы в армии, с умеренной и острой – нет. Своевременная хирургическая коррекция порока полностью избавляет больного от признаков сердечной недостаточности.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

При обследовании у некоторых пациентов обнаруживается регургитация трикуспидального клапана 1 степени. Большинство людей не знают, что означает данный признак, почему он возникает и какая дальнейшая тактика. Если состояние прогрессирует, то могут присоединиться осложнения, опасные для жизни.

Причины

Под термином трикуспидальная регургитация понимают патологическое состояние, при котором кровь течет в обратном направлении. Описанный процесс происходит в правом отделе сердца во время систолы. Причиной является недостаточная функция трехстворчатого клапана. Это возникает под действием следующих факторов:

1. Ревматическое поражение створок. Болезнь формируется после перенесенной стрептококковой инфекции (чаще всего ангины). Микроорганизмы в большинстве случаев поражают сердце. Распространенной локализацией в нем считается трикуспидальный клапан.
2. Эндокардит. Происходит воспаление внутренней оболочки, покрывающей сердце.
3. Врожденные аномалии развития Эбштейна. При таком отклонении нарушается нормальное расположение клапана.
4. Инфаркт (омертвение) клеток в участке миокарда.
5. Пролапс митрального, трикуспидального или аортального клапана. Патология указывает на появление выпячивания в одной из створок. Это происходит в момент их смыкания и наполнения полости сердца кровью. Чаще всего страдает такими нарушениями ребенок.
6. Карциноидный синдром. При поражении трехстворчатого клапана начинают откладываться фиброзные бляшки.

Указанные выше причины относится к первичным. Вторичные факторы приводят к дилатации (расширению) кольца, к которому прикрепляются створки.

Классификация заболевания

Известно несколько вариантов патологии – первичная и вторичная, которые описаны выше. Классификация включает степени тяжести:

1. I степень. Пациента практически ничего не беспокоит. На данной стадии развития прослеживается при проведении ультразвукового исследования сердца.
2. II степень. Есть обратный ток крови, который имеет расстояние в 2 см от кольца с клапанами.
3. III степень. Струя крови забрасывается в правое предсердие более чем на 2 см.
4. IV степень. Кровь забрасывается на значительное расстояние. Симптомы ярко выражены.

Когда поражается трикуспидальный клапан, регургитация 1 степени протекает практически бессимптомно. Если лечение проводится не вовремя, то патология будет прогрессировать.

Клинические проявления

В начальных стадиях признаки отсутствуют. В редких случаях беспокоят неприятные ощущения в области сердца, слабость, сохраняющаяся после отдыха. При прогрессировании патологии у новорожденного или взрослого человека появляются следующие симптомы:

• расширение вен на шее, видимая пульсация;
• кожа на пальцах, мочках ушей, носогубном треугольнике приобретает синий цвет;
• ноющие ощущения или боль в области печени;
• отечность на ногах;
• быстрая утомляемость;
• ощущение ускоренного сердцебиения;
• желтый оттенок кожи;
• одышка.

При обследовании выявляют расщепление тонов, мерцательную аритмию. На вдохе во время выслушивания – шум в сердце. Если есть регургитация 1 степени на трикуспидальном клапане, то перечисленные проявления пациента не будут беспокоить.

Известны случаи появления патологии у плода или новорожденного ребенка. При беременности у будущей матери удается во время исследования поставить диагноз на 11-13 неделях. Аномалия развития чаще всего появляется при хромосомной мутации. В редких случаях она встречается у здоровых малышей.

Диагностика

Диагноз устанавливается после оценки клинической картины и результатов исследований. Применяются следующие способы:

• эхокардиография (ЭхоКГ);
• электрокардиография (ЭКГ);
• чреспищеводная ЭхоКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• краниография;
• катетеризация сердца.

Если у пациента подозрение на регургитацию трикуспидального клапана или другое заболевание сердечно-сосудистой системы, проводится ЭКГ. Исследование входит в золотой стандарт диагностики. Его цель заключается в определении электрической активности кардиомиоцитов. Метод относят к обязательным обследованиям детей, подростков и взрослых (школа, армия).

Самым эффективным является ультразвуковое исследование сердца. Оно помогает врачу изучить состояние полостей, кровотока, клапанного аппарата. С его помощью удается отличить порок или дефект от нормы. Одновременно с записью ЭхоКГ может выполняться электрокардиограмма. Методика позволяет не только изучить строение и функцию миокарда, но и сосудов.

Современным и информативным вариантом считается эхокардиография. Ее врач делает через пищевод, в которой вводит специальный датчик. Состояние миокарда оценивается проведением ультразвука сквозь грудную клетку.

Основное преимущество заключается в отсутствии преград на пути прибора. При обычном ЭхоКГ лучу приходится проникать через мягкие и твердые ткани всего организма.

Катетеризация полостей сердца дает полную картину о состоянии кровеносных сосудов. Специальными иглами пунктируют бедренную или локтевую вену. Затем вводят контрастное вещество, которое и облегчает передачу изображения.

Лечение

После проведения диагностики и установления причины, назначается лечение. Если у пациента 1 степень, то это считают функциональным состоянием. Неприятными симптомами она не проявляется. За больным ведется постоянный контроль. Родители должны показывать его лечащему врачу столько раз, сколько скажет специалист.

Медикаментозная терапия

Регургитация трикуспидального клапана, достигшая 2 степени должна лечиться медикаментозным способом. Терапия назначается на определенный срок. Он устанавливается в зависимости от состояния и клинических проявлений. Показаны следующие группы лекарств:

• антибиотики;
• нитраты;
• бета-блокаторы;
• диуретики;
• антикоагулянты;
• антиаритмические средства.

Антибиотики необходимы перед проведением процедур, которые способны привести к размножению бактерий. Если причиной регургитации является ревматическое поражение клапанов, то эти препараты пьют до 30 лет. Затем их отменяют, чтобы не вызвать устойчивость к средствам.

Хирургическое лечение

Вторая стадия при отсутствии эффекта и прогрессировании проявлении требует хирургического вмешательства:

• протезирование клапана;
• анулопластика;
• пластика.

Во время анулопластики кольцо ткани пациента подшивают к протезу и постепенно уменьшают его диаметр. Процедура показана только при дилатации (расширении) его окружности. Протезирование выполняют при недостаточности при первичном поражении. В ряде случаев сделать анулопластику невозможно, и в такой ситуации необходима пластика. В качестве заменителя клапана используется свиной, который снижает риск тромбоэмболии. Она способна возникнуть из-за низкого уровня давления в правом отделе сердца. Натуральный протез функционирует около 10 лет.

В случае разрушения створок эндокардитом их принято иссекать, в соответствии со стандартами лечения. Такая тактика ведения используется при отсутствии положительной динамики от антибиотикотерапии. Новый клапан не имплантируют в течение 7-9 месяцев жизни пациента.

После завершения операции человек должен каждый год приходить в медучреждение для контроля состояния. Проводится осмотр и диагностические процедуры. Если недостаточность умеренной степени, то рекомендуется ЭхоКГ.

Профилактика

В качестве профилактических мероприятий пациенту вводят антибиотики. Чтобы избежать рецидивов ревматизма, делают бензилпенициллин в мышцу. Каждому человеку для исключения риска присоединения инфекционного эндокардита препарат тоже показан.

Кроме лекарств, придерживаются следующей схемы:

1. Заниматься спортом с умеренной нагрузкой, чтобы тренировать организм.
2. Избегать чрезмерных физических напряжений и переохлаждений.
3. Своевременно лечить все инфекции.
4. Ограничить употребление соленых продуктов и жидкости.
5. Если планируется хирургическое вмешательство, то проводится профилактика антибиотиками.
6. Когда пациенту назначается медикаментозное лечение, важно следить за самочувствием. При появлении одышки и болей в области сердца, рекомендуется обратиться к своему врачу.

Если и после коррекции положительной динамики не наблюдается, то его направляют на операцию.

Прогноз

При недостаточности трикуспидального клапана характерен длительный восстановительный период.

Присоединение осложнений является основанием для назначения степени инвалидности.

Прогноз более благоприятный при ревматическом происхождении патологии, по сравнению с ишемическим.

Первая степень нарушений считается самой благоприятной. Человеку не требуется лечение, а достаточно профилактики и контроля. Отсутствие положительных изменений становится основанием для медикаментозного или хирургического вмешательства.

Регургитация трикуспидального клапана – состояние, при котором в период сокращения (систолы) желудочков происходит заброс крови из ПЖ (правого желудочка) в ПП (правое предсердие), возникающее по причине несостоятельности трикуспидального клапана. Таким образом, термин «регургитация» означает обратный, неправильный ток крови (подробнее про регургитацию вы можете почитать в нашей статье по ссылке).

Иногда на УЗИ сердца обнаруживают такую патологию совершенно случайно, чаще всего это физиологическая или приклапанная регургитация. Пациентов в этом случае волнует вопрос «трикуспидальная регургитация 1 степени что же это такое». На этот и другие вопросы можно получить ответы, прочитав статью, в которой подробнее будут рассмотрены виды, причины, проявления патологии, а также ее выявление и лечение.

Классификация

По степеням принято выделять четыре вида ТР (трикуспидальной регургитации):

1. Степень первая – обратная струя крови почти не визуализируется, пациент не ощущает изменений;
2. Степень вторая – поток крови в обратном направлении наблюдается на расстоянии не более 2 см от створок клапана.
3. Степень третья – обратный заброс крови в ПП (правое предсердие) определяется далее, чем на расстоянии 2 см от клапана, струя четко визуализируется;
4. Степень четвертая – заброс крови в неправильном направлении заметен на значительном расстоянии от трикуспидального клапана.

Кроме этого, выделяют два вида регургитации на ТК:

1. Первичная – как проявление органической патологии сердца, часто сочетается с иными пороками сердца и поражениями клапанного аппарата. В данном случае задействованы только правые отделы сердца, а легочная гипертензия не характерна.
2. Вторичная – этот вид возникает на фоне существующих заболеваний сердца и всегда сопровождается гипертрофией и повышенной функцией правого желудочка и гипертензии легких.

Причины

Великое множество причинных факторов можно разделить на те, что приводят к первичной регургитации на ТК и на те, что вызывают появление вторичной трикуспидальной регургитации.
Распространенными причинами возникновения первичной трикуспидальной регургитации являются:

• Ревматические болезни (включая острую ревматическую лихорадку, артрит ревматоидный и др);
• Эндокардит инфекционной природы (воспалительный процесс внутреннего слоя сердца);
• Пролапс ТК;
• Инфаркт правого желудочка;
• Карциноидный синдром (отложение бляшек из соединительной ткани на клапанах, в стенке сердечной мышцы и крупных сосудах);
• Синдром Марфана;
• Порок Эпштейна;
• Применение некоторых медикаментов (фентермина, эрготамина, фенфлурамина).

Причины вторичной регургитации на ТК:

• Гипертрофические изменения правого желудочка;
• Легочная гипертензия;
• Кардиомиопатия;
• Расширение (дилатация) правого желудочка.

Среди всех вышеперечисленных факторов, наиболее часто данная патология возникает при дилатации правого желудочка и повышенного давления на легочной артерии.

Симптомы

Если у пациента наблюдается трикуспидальная регургитация 1 степени, обычно он субъективно ничего не будет ощущать. Общее состояние при этом никак не страдает.
Обнаруживаются такие изменения зачастую только при УЗИ сердца случайным образом.

Лечения такое состояние также в большинстве случаев не требует. Исключение составляют случаи, когда выявляется основное причинное заболевание, которое привело к начальным изменениям на клапане.

В этом случае терапия будет направлена на излечение основной болезни.
Если развилась трикуспидальная регургитация 2 степени и выше, заболевание также может проходить без явных симптомов и не ухудшать качества жизни пациента.
Однако если состояние развилось остро либо протекает тяжело, могут появиться следующие жалобы:

• повышенная утомляемость из-за развития сердечной недостаточности;
• выбухание яремных вен на шее, чувство их усиленной пульсации – связано с повышением уровня давления в венах;
• болевые ощущения в области под ребрами справа (проекция печени), ее увеличение за пределы реберной дуги – за счет застойных явлений в большом круге кровообращения;
• отеки ног;
• одышка;
• похолодание конечностей – связано с недостаточностью кровоснабжения рук и ног;
• перебои в работе миокарда.

Объективно путем проведения аускультации врач может выявить:

• систолический шум слева от грудины в 5 межреберье, который будет лучше слышен вдохе;
• перкуторно при значительном увеличении правого предсердия и желудочка, границы относительной тупости сердца будут расширены соответственно вправо.

Диагностика

Диагноз регургитации на трикуспидальном клапане устанавливает врач-кардиолог или терапевт.

Если речь идет от ТР 1 степени, то выставляется она чаще только на основании инструментального обследования, а именно, эхокардиографии, которая выполняется с какими-то другими целями.

В иных случаях диагноз можно установить на основании:

• Совокупности жалоб пациента
• Осмотра пациента, выслушивания сердечных тонов и определения шумов
• Электрокардиографии. При этом будут наблюдаться признаки перегрузки правых отделов сердца, а именно: увеличенный в амплитуде и заостренный з. Р, увеличенный з. R в грудных отведениях, соответствующих правым отделам сердца (V1,V2,V3), признаки мерцательной аритмии, как осложнения основном патологии
• УЗИ сердца с доплером. Позволяет выявить структурные изменения сердца (толщину миокарда правого желудочка, размер полости правого предсердия и т.д.) и длину струи обратно заброшенной крови, на основании чего и выставляется степень ТР: один, два, три или четыре. Кроме этого, можно определить градиент давления на ТК (в норме Трикуспидальная регургитация на Эхо-КГ

Лечение

Трикуспидальная регургитация в большинстве случаев является следствием другой патологии, поэтому лечение должно быть на начальных этапах состоит в устранении основного причинного фактора.

При наличии у пациента регургитации на ТК 1 степени при хорошем самочувствии лечение не нужно проводить, так как гемодинамические нарушения совсем не значительны, этот обратный заброс крови можно считать физиологическим.

1. Консервативное лечение

Лечение лекарственными средствами обычно проводится при ТР 2 степени при наличии осложнений со стороны кровообращения: аритмии или недостаточности кровообращения. Применяются такие средства:

• Диуретики
• Вазодилятаторы
• Антиаритмики

При развитии трикуспидальной регургитации 3 и 4 степеней может понадобиться оперативное вмешательство.
Общие показания:

• Легочная гипертензия и повышенное давление в ПЖ (правом желудочке)
• Сочетание ТР с тяжелой митральной недостаточностью, которая проявляется клинически

1. Оперативное лечение и его варианты

• Аннулопластика.Суть операции заключается в том, что искусственное кольцо подшивается к естественному кольцу клапана, за счет чего можно уменьшить его диаметр. Целесообразно проводить данный вид хирургического вмешательства, если причиной регургитации послужило расширение кольца.
• Пластика клапанного аппарата.Выполняется в двух случаях: первично поражен именно клапан или невозможно по какой-то причине выполнить аннулопластику.
• Протезирование клапана.Показан данный вид хирургического лечения, если причиной регургитации послужили такие патологии, как порок Эпштейна или карциноидный синдром.Для протезирования берут свиной клапан, которые может прослужить в правых отделах сердца 10 лет и даже больше.

Особняком стоит такая операция, как иссечение клапана. Она проводится в единственном случае: при развитии инфекционного эндокардита, консервативное лечение которого не возымело эффекта.

Теперь становится понятно, что такое трикуспидальная регургитация и насколько она опасна. Еще раз подчеркнем, что 1 степень этой патологии обычно не вызывает опасений у докторов и не требует терапии. Регургитация же высоких степеней с тяжелым протеканием может стать причиной серьезных осложнений, поэтому требует лечения, в том числе оперативного.