Регургитация на аортальном клапане 1 степени

Аортальная регургитация являет собой гемодинамические нарушения, которые заключаются в неполном закрытии аортального клапана, результатом чего является противоестественный ток крови из аорты обратно в левый желудочек во время расслабления сердца (фаза диастолы). Регургитация на аортальном клапане – это не самостоятельное заболевание, а функциональное нарушение работы клапанного аппарата, которое возникает вследствие иных заболеваний и патологических состояний.

Причины

Причиной аортальной регургитации могут быть следующие факторы:

• Инфекционный эндокардит;
• Ревматические болезни;
• Атеросклеротические изменения;
• Кардиосклероз на фоне перенесенного инфаркта миокарда;
• Аутоиммунные заболевания (острая ревматическая лихорадка, волчанка, артрит ревматоидный и др.);
• Врожденные аномалии (клапан аорты из двух, а не трех створок или сильный дефект в области межжелудочковой перегородки);
• Сифилитические поражение клапанов;
• Травма в область грудной клетки (за счет разрыва мышечных волокон);
• Поражение аортального клапана миксомой сердца.

Гемодинамика

Что же происходит внутри организма при неправильном токе крови и что это влечет за собой?

1. Кровь в момент диастолы сердца в каком-то объеме (зависит от степени регургитации) поступает назад в левый желудочек (ЛЖ). Так, там оказывается одновременно кровь, которая притекает из левого предсердия, и возвращенная кровь, т.е. общий объем крови увеличивается.
2. Вследствие таких изменений происходит повышенное давление на стенки ЛЖ, которому в дальнейшем требуется больше силы, чтобы вытолкнуть кровь в систолу.
3. Развивается расширение (из-за большого объема крови) и гипертрофия левого желудочка (компенсаторная реакция).
4. В дальнейшем может привести к относительной недостаточности клапана митрального (двустворчатый клапан между левым предсердием и одноименным желудочком) и перегрузке левого предсердия.

Классификация по степеням

В зависимости от длины регургитирующей струи принято выделять три степени аортальной регургитации:

• аортальная регургитация 1 степени (незначительная или еще ее называют приклапанной) – характеризуется длиной струи до 5 мм от створок клапана аорты;
• аортальная регургитация 2 степени (средняя) – струя достигает 5-10 мм, достигает створок клапана митрального;
• аортальная регургитация 3 степени (выраженная) – струя длиной более 10 мм.

Кроме этого, принято выделять 4 степени аортальной регургитации по количеству забрасываемой обратно в ЛЖ крови:

1. 1 степень – минимальная регургитация, составляет не более 15% от общего объема крови;
2. 2 степень — количество регургитируемой крови составляет 15-30% ;
3. 3 степень — количество регургитируемой крови составляет 30-50%;
4. 4 степень – более половины всего объема возвращается вновь в левый желудочек.

Симптомы

Клинические проявления будут варьировать в зависимости от того, остро развилась регургитация на аорте или это хронический процесс.

Острая регургитация

Вызвать острый обратный заброс крови может травмирование грудной клетки, расслоение восходящей части аорты или эндокардит инфекционный. Такая ситуация влечет за собой резкое увеличение КДО (конечно-диастолического объема) в полости ЛЖ и ПЖ. Сократительная функция сердца, т.е. сердечный выброс, резко падает, т.к. компенсаторные реакции не могут возникнуть и сформироваться в такой короткий промежуток времени.

Симптомы будут следующими:

• Резкая бледность кожных покровов;
• Выраженная слабость;
• Падение давления;
• Одышка.

Кроме признаков сердечной недостаточности, развивается застой в легких и развивается отек, который характеризуется такими проявлениями:

• Затрудненное и шумное дыхание;
• Кашель с пенистой мокротой, возможны прожилки крови;
• Цианоз губ;
• Глухие тоны сердца;
• В легких – во всем полям выслушиваются влажные хрипы.

Хроническая аортальная регургитация

В данном случае длительное время (более 10 лет) эта патология не дает о себе знать, так как все механизмы происходят постепенно. Организм долгий период способен компенсировать существующие сдвиги в гемодинамике крови.

Когда механизмы адаптации не могут справиться, появляются следующими жалобы:

• Одышка при ходьбе;
• Боль в грудной клетке за грудиной (по типу стенокардии).

Кроме того, будут наблюдаться такие объективные симптомы:

• Бледность кожи;
• Покачивание головы, которое соответствует пульсации;
• Аускультативно: II тон над областью аорты будет усилен, может издавать хлопающий звук;
• Высокое систолическое и низкое диастолическое давление крови, т.е. высокое пульсовое давление;
• Усиление верхушечного толчка над ЛЖ;
• Выпячивание грудной клетки слева за счет гипертрофии ЛЖ и западание грудной клетки в области грудины;
• Видимая пульсация артерий:

• сонных артерий, или «пляска каротид»;
• пульсация капилляров на ногте (симптом Квинке);
• пульсация язычка, или симптом Мюллера;
• пульсация печени;
• пульсация селезенки (симптом Герхарда);

Может наблюдаться еще один феномен: шум Флинта перед систолой, который выслушивается в области III межреберья слева от грудины.

Диагностика

Предварительно диагноз можно заподозрить на основании жалоб пациента и объективного осмотра.

Для подтверждения наличия регургитации на аортальном клапане выполняются такие методы исследования:

1. ЭКГ. На кардиограмме будут наблюдаться неспецифические признаки: гиперфункция левого желудочка (отклонение ЭОС влево и увеличение з. R во высоте, которое наблюдается в левых грудных отведениях) и возможные ишемические изменения в миокарде (депрессия ST или инверсия з.Т).
2. Рентгенография обзорная органов грудной клетки. При этом будет визуализироваться увеличенный размер сердца, оно имеет вид «сапога» или «утки». Также могут определяться отложения кальция на створках клапана и восходящей аорты, аневризма аорты в восходящем отделе и увеличение размера ЛП (левого предсердия).
3. ЭХО-КГ, или УЗИ сердца. Данный метод обследования является самым показательным, особенно с использованием доплерографии.

Так, по результатам эхокардиографии можно получить следующие данные:

• Ширину корня аорты;
• Гипертрофию ЛЖ;
• Конечно-диастолический объем ДЖ;
• Наличие перикардита;
• Наличие аневризмы аорты;
• Величину разбора крови в ЛЖ и др.

Частота выполнения ЭХО-КГ:

1. Так, если пациенту ставят диагноз 1-я степень аортальной регургитации, его волнует вопрос, что это такое. В данном случае локальный заброс крови в полость левого желудочка совсем небольшой, и на качестве его жизни это не сказывается. Если течение заболевания не имеет симптоматики, а размеры ЛЖ и его функция в пределах нормы УЗИ сердца нужно выполнять 1 раз в год.
2. Если есть клинические проявления и/или объективные изменения ЛЖ (конечно-диастолический размер равен 60-70 мм) – 2 раза в год.
3. КДР левого желудочка более 70 мм – показание для направления за консультацией к кардиохирургу.

Если полученной информации при УЗИ сердца с допплерографией недостаточно, можно прибегнуть к:

• магниторезонансной томографии;
• радионуклидной ангиографии;
• катетеризации сердца.

Лечение

Терапия аортальной регургитации преследует две основные цели:

1. Предотвратить развитие осложнений – сердечной недостаточности и гибели пациента.
2. Улучшить качество его жизни.

Консервативное лечение

Лечение лекарственными препаратами направлено на снижение уровня САД (систолического давления крови) и уменьшения количества обратно поступающей крови.

Препараты, которые эффективны в данном случае, это вазодилятаторы разных групп:

— блокаторы кальциевый каналов (нифекард);

Лекарства показаны в следующих случаях:

1. Есть противопоказания для оперативного лечения или нежелание пациента прибегать к оперативному лечению – препараты назначаются на долгое время.
2. Выраженные проявления сердечной недостаточности или тяжелая регургитация перед оперативным лечением – назначается коротким курсом.
3. Выраженные клинические проявления, дилатация ЛЖ, но ФВ в норме – назначается с целью замедления прогрессирования.

Показания к операции:

1. Пациенты, имеющие ФВ менее 55%, КСР ЛЖ более 55 мм, КДР ЛЖ более 75 мм, даже без видимых проявлений.
2. Тяжелая симптоматика (признаки появляются ежедневно при нагрузке или выполнении специального нагрузочного теста).
3. Выраженное расширение полости ЛЖ даже при нормальной фракции выброса.
4. Планирование других операций на сердце и сосудах.

Прогноз

Определяется прогноз в зависимости от степени развившейся регургитации и формы.

Так, при возникновении острой формы регургитации на аорте, есть высокая вероятность гибели пациента.

Для хронического течения прогноз боле благоприятный: 75% проживают более 5 лет, а более 10 лет живет больше половины всех пациентов. Однако если развилось такое осложнение, как стенокардия, смерть пациента наступает уже спустя 4 года, а при признаках сердечной недостаточности этот срок и вовсе сокращается до 2 лет.

Общие сведения

В норме клапаны сердца, расположенные между камерами и сосудами, обеспечивают преграду для возвращения крови назад. Клапаны устроены таким образом, что их створки реагируют на давление кровяного потока и механически закрываются. При нарушении работы клапанов они смыкаются не полностью, из-за чего возникает отверстие, и кровь возвращается назад. Аортальный клапан расположен на выходе из левого желудочка, поэтому при его неполном закрытии именно эта сердечная камера получает лишний объем крови. Чаще регургитация встречается у мужчин, нежели у женщин, при этом она может быть не только вариантом нормы, но и иметь отношение к порокам сердца. Так, в каждом десятом случае порока сердца у пациентов присутствует и аортальная регургитация.

Регургитация в состоянии нормы и патологии

Сама по себе регургитация не страшна и не приносит проблем для деятельности организма, если ее объемы незначительны. Аортальная регургитация 1 степени и вовсе не ведет к тому, что страдает желудочек. Поэтому врачи-кардиологи не рассматривают данный вид регургитации как патологию.

При контроле сердечной деятельности на аппарате ультразвука регургитация может определяться в малой степени и в целом не сказываться на кровообращении. Такая регургитация может быть врожденной и не представляет опасности для человека, имеющего ее. Приобретенная регургитация возникает в результате перенесенных заболеваний. Чаще всего к ней приводят такие патологии:

1. ревматизм;
2. инфекционный эндокардит.

В результате этих заболеваний образуются рубцовые изменения створок, в результате чего клапан перестает в полном объеме выполнять свои функции. Поэтому при приобретенной регургитации аортального клапана очень важно знать, насколько сильно выражен обратный заброс крови, т.е. насколько страдает левый желудочек от ее избыточного объема. В ряде случаев патология приводит не просто к существенному несмыканию, а к полному разрушению створок клапана аорты. Тогда говорят о регургитации 2 – 3 степени.

Причины аортальной регургитации

Прежде чем понять, как устранить аортальную регургитацию в случае прогрессирования, необходимо определить причины такого состояния. При незначительном несмыкании лечение может и не потребоваться, важно лишь своевременно обследоваться у врача и проходить диагностику в указанное время. Что касается причин патологической регургитации, при которой нужно бить тревогу, то среди них можно отметить:

• ревматическое поражение сердца;
• бактериальный сепсис;
• эндокардиты, возникшие на фоне гриппа, кори, скарлатины, воспаления легких, ракового поражения;
• врожденные патологии клапана;
• аутоиммунные поражения;
• инфаркт миокарда;
• серьезные травмы грудной клетки, сердца с разрывом мышц, примыкающих к клапану;
• проведение радиочастотной абляции;
• возрастные изменения, вызывающие поражение аорты;
• синдром Марфана, при котором поражается основа клапана – соединительная ткань;
• расслоение стенок аневризмы аорты;
• гигантоклеточный артериит;
• воспаление при болезни Бехтерева, сифилисе;
• кардиомиопатии различного рода.

Что происходит при регургитации?

При забросе крови в желудочек он постепенно растягивается, увеличивается в объеме. При длительно текущей патологии расширению подвергается и митральное кольцо, что неизменно ведет к увеличению размеров предсердия. В результате постоянной перегрузки левого желудочка образуются стойкие места растяжения. Патологическая регургитация может приобретать острую или хроническую формы. Острая регургитация возникает при внезапном ухудшении здоровья человека – травмах, эндокардите, расслаивающей аневризме.

Для такой формы характерно быстрое поступление крови в левый желудочек, при котором организм не успевает компенсировать нагрузку. Она резко возрастает и происходит затруднение работы не только левого отдела сердца, а в целом страдает и вся сердечная мышца. Аорта же, в свою очередь, недополучает кровь. Страдает общее кровообращение организма. В случае таких нарушений у пациентов развивается отек легких и/или кардиогенный шок. Симптоматика значительно усугубляется при гипертонии и расслоении аневризмы аорты.

При хронической форме заболевания компенсаторные механизмы долгое время сдерживают патологию и не дают проявляться ее признакам. Тем не менее, несмотря на приспособление к ситуации левого желудочка, через некоторое время наступает стадия декомпенсации, и у пациентов развивается сердечная недостаточность.

Симптомы регургитации

Если у пациента развивается острая регургитация, то возникают симптомы кардиогенного шока, которые характеризуются:

1. внезапной слабостью;
2. резким побледнением кожи;
3. понижением кровяного давления;
4. одышкой;
5. нарушением сознания.

Если развивается отек легких, то симптоматика осложняется хрипами при вдохе, недостаточностью воздуха и приступами удушья. Возможен кашель с мокротой и примесью крови в ней. У пациента стремительно синеют губы, лицо и руки.

Лечение

Прежде чем начать терапию, необходимо выяснить, что это такое, и какие осложнения имеет патология. Если регургитация в норме, то ее не лечат. При усугублении ситуации возможно назначение вазодилататоров. При тяжелой форме есть возможность проведения оперативного вмешательства с целью протезирования клапана аорты. Если же патологическое состояние диагностировано вовремя и своевременно проведена операция, то прогнозы довольно утешительны.

Под регургитацией аортального клапана понимается гемодинамические сбои, заключающиеся в неполном смыкании створок клапанов аорты в комбинации с противоестественным током крови при диастоле: по направлению к левому желудочку.

Это вовсе не самостоятельная патология, а лишь функциональное расстройство клапанных структур, сформировавшееся на фоне уже имеющихся у человека сердечно-сосудистых патологий.

Современные диагностические методы обследования позволяют выявлять подобное отклонение в деятельности сердца на самых ранних этапах его возникновения. Хроническое течение характерно для каждого пятого пациента, обратившегося на прием к кардиологу. Больше страдают мужчины в возрасте после 55-65 лет.

Виды патологии

Недостаточность структур аортального клапана классифицируется специалистами исходя из объемов возвращаемой в момент диастолы крови в область левого желудочка. Выделяются четыре степени выраженности функционального расстройства:

• при первой струя крови не выходит за пределы левого желудочка;
• при второй струя крови достигает митральной створки;
• при третьей — превышает район сосочковых мышц;
• при четвертой — может достигать стенок желудочка.

Подобная форма регургитации является признаком выраженной клапанной недостаточности. Ее течение может быть как остро возникшим, так и иметь хронический характер. В первом случае состояние провоцирует существенное расстройство гемодинамики, и при отсутствии специализированной помощи возможен кардиогенный шок.

Хроническому состоянию расстройства гемодинамики присуще отсутствие тяжелых клинических проявлений. Дисфункция структур нарастает медленно, обусловлена застоем венозной крови по малому кругу. Наблюдается поражение коронарных сосудистых структур, а также понижение диастолического давления.

Причины

Хроническая регургитация чаще всего формируется на фоне:

• патологий самого клапана: они обусловлены ревматизмом, эндокардитом, аутоиммунными состояниями, атеросклерозом либо травматизацией грудной клетки;
• патологиями со стороны органов ЖКТ: болезнь Уиппла либо заболевание Крона;
• токсического воздействия отдельных подгрупп медикаментов;
• изнашиваемости биопротезов клапанов;
• тяжелые расстройства восходящего участка сосуда: возрастные расширения у лиц пожилого возраста, сифилитический вариант аортита, а также псориаз и синдром Рейтера;
• кистозный медионекроз.

К основным первопричинам острой формы регургитации относят:

• различные тяжелые травмы района грудной клетки;
• перенесенный эндокардит;
• дисфункцию биопротеза;
• расслоение сформировавшейся аневризмы;
• сформировавшуюся парапротезную фистулу.

Только тщательный сбор анамнеза и проведение современных диагностических процедур позволяет установить истинную первопричину регургитации в сердце.

Механизм появления

Даже у практически здорового человека могут наблюдаться проявления незначительной физиологической регургитации. К примеру, легкие завихряющиеся потоки при полном смыкании клапанов выявляется по ЭХО КГ у людей, даже не подозревающих о них.

Риск формирования подобного расстройства велик у людей, уже страдающих от ревматизма или перенесших инфекционный эндокардит. Физиологическая регургитация выявляется у подростков. Ее в динамике наблюдают кардиологи.

Образование патологических рубцов после перенесенного инфаркта из-за кардиосклероза, в районе створок клапана — еще одна причина негативного состояния. Ведет к сбою физиологического механизма натяжения, что изменяет форму структур клапана, они не в состоянии смыкаться полностью.

Кардиологами обязательно учитывается и диаметр отверстия, которое должно перекрываться. Его существенное увеличение при патологическом расширении левого желудочка либо утолщении его стенки препятствует физиологически правильному соединению створок.

Симптоматика

Спровоцировать острое состояние в районе аортального клапана может тяжелое травмирование либо расслоение тканей сосуда. Возможно как осложнение перенесенного эндокардита.

Подобные патологии влекут существенное увеличение конечно-диастолического параметра крови в области левого, а затем и правого желудочков. Сердечный выброс критически падает, поскольку компенсаторные механизмы не в состоянии сформироваться за такой малый отрезок времени.

Симптоматика регургитации аортального клапана 1 степени заключается в следующих признаках:

• изменении окраски кожи;
• нехарактерной ранее слабости;
• колебаниях параметров давления с резким падением диастолических цифр;
• постепенно нарастающей одышке.

Помимо описанных проявлений недостаточности в сердечно-сосудистой системе формируется застой в легочных структурах. Отек в них будет проявляться:

• затрудненным, клокочущим дыханием;
• продуктивным кашлем с отхождением пенистой мокроты с розоватым оттенком;
• цианотичным оттенком губ;
• выраженной приглушенности сердечных тонов;
• аускультативно: по всем районам легких будут определяться влажные хрипы.

Состояние больного требует незамедлительного оказания медицинской помощи, поскольку высок риск тяжелых осложнений вплоть до летального исхода.

При хроническом течении регургитации ярких проявлений, подобных вышеописанным, не наблюдается. Патологическое состояние может годами никоим образом себя не проявлять. Процесс протекает скрыто, организм человека в состоянии долгого времени компенсировать сформировавшиеся сдвиги в системе гемодинамики.

Уже после того как компенсаторные возможности исчерпываются, у человека появляются жалобы на:

• одышку при выполнении ранее привычной деятельности, к примеру, ходьбе быстрым шагом;
• болевые импульсы в районе грудной клетки, имеющих явное сходство с симптоматикой стенокардии;
• нарастанием бледности дермы с цианотичностью отдаленных частей тела;
• характерное покачивание головой, соответствующее пульсации;
• существенное усиление второго тона, напоминающее хлопающий звук;
• расхождение параметров давления: повышение систолического на фоне крайне низкого диастолического;
• значительное усиление верхушечного толчка;
• выпячивание грудной клетки, визуально отмечаемое непосредственно в районе сердца, за счет выраженной гипертрофии желудочка слева, а также западания элементов в районе грудины;
• видимую пульсацию практически всех крупных и мелких артерий;
• наличие шума в области третьего межреберья слева.

При позднем обращении пациента за консультацией к специалисту, когда состояние створок уже значительно декомпенсировано, возможно появление тяжелых последствий и осложнений вплоть до инвалидизации.

Диагностика

Высококвалифицированный специалист способен заподозрить формирование регургитации уже по жалобам, предъявляемым человеком при первичном обращении.

Существенную помощь оказывает и сбор анамнеза: семейного, жизненного, а также профессионального. К примеру, фиксируются уже имеющиеся у пациента родственники с подобными расстройствами в системе гемодинамики или перенесенный в недавнем прошлом эндокардит инфекционной природы тяжелого течения.

При физикальном исследовании выявляются:

• отклонения при антропометрии;
• аускультативно: приглушенность тонов сердца, присутствие настораживающих шумов;
• перкуторно: расширение отделов сердца.

Подтверждать либо опровергать предварительный диагноз будет информация, полученная от инструментальных методов диагностики:

1. На ЭКГ: расширения параметров левого желудочка, возможные ишемические видоизменения в самом миокарде.
2. На обзорной рентгенографии: визуализирование увеличенных параметров сердца, оно приобретает очертания «утки» либо «сапога».
3. Могут диагностироваться серьезные отложения кальция на структурах клапана и восходящей области сосуда, аневризма или гипертрофия левого предсердия.
4. Большое количество информации удается получить о состоянии структур сердца благодаря ЭХО КГ, особенно в комбинации с допплерографией;

• ширина аортального корня;
• размеры гипертрофии;
• конечно-диастолический параметр крови;
• формирование перикардита, аневризмы;
• параметры выброса крови в желудочек.

При первой степени функционального нарушения выполнять диагностические обследования достаточно раз в год, с обязательной консультацией кардиолога.

При сформировавшихся объективных изменениях в левом желудочке — каждые полгода. Если уже имеются декомпенсированные состояния, требуется консультация кардиохирурга с подбором оптимального метода оперативного лечения.

Если информации от вышеперечисленных диагностических процедур недостаточно, специалистом рекомендуются к проведению:

• МРТ;
• радионуклидная ангиография;
• катетеризация сердца.

Только тщательный анализ всей информации, полученной в результате проведенных вышеперечисленных диагностических методов, позволяют кардиологу осуществить адекватную дифференциальную диагностику.

Тактика лечения

Подбор оптимальной схемы коррекции регургитации напрямую зависит от основной патологии, спровоцировавшей ее появление. Основной упор делается на устранение негативных предрасполагающих факторов.

Фармакотерапия подразумевает прием лекарственных средств, способствующих понижению систолического давления, а также уменьшению объемов возвратного потока. Как правило, рекомендуются средства из подгруппы вазодилататоров. Однако они не рекомендуются людям с бессимптомным течением патологии или же на начальном этапе появления регургитации.

При переходе патологического процесса в декомпенсированную форму и выраженном ухудшении самочувствия единственный способ устранить сбой — это провести протезирование створок.

Оперативное вмешательство показано пациенту при:

• тяжелом течении регургитации с выраженной функциональной недостаточностью;
• при декомпенсированной дилатации желудочка, однако, при бессимптомном течении.

Определять оптимальную схему оперативного лечения специалист будет только после всестороннего обследования пациента и выявлении у него показаний к хирургическому вмешательству.

Прогноз и рекомендации

Если у человека по результатам проведенного профилактического смотра была выявлена регургитация створок клапана 1–2 степени, и у него отсутствуют негативные симптомы, прогноз для жизни и трудоспособности чаще всего благоприятный.

Высокий показатель смертности характерен для острой формы патологического состояния. При хроническом течении 2/3 пациентов живут более 6-8 лет при 2-3 степени выраженности обратного заброса крови в желудочек. А у половины людей прогноз выживаемости превышает 10–12 лет.

При отсутствии современной оперативной помощи формируется тяжелая недостаточность в сердечно-сосудистой системе, многократно ухудшает прогноз на ближайшие 2-3 года. Недостаточность левого желудочка в комбинации с ишемическими очагами значительно повышает вероятность внезапного летального исхода.

Пациенты с подобным отклонением в деятельности сердца обязательно должны состоять на диспансерном учете у кардиологов с проведением регулярных диагностических процедур каждые несколько месяцев.