Проба вальсальвы при узи вен нижних конечностей

Один из эффективных методов диагностирования целого ряда заболеваний – проба Вальсальвы.

Это достаточно простой тест. Он не требует использования специального инструментального оборудования. При этом в результате его проведения врач получает возможность установить причину недуга и поставить диагноз на начальных этапах развития патологического процесса.

Данный метод широко используется в кардиологии, хирургии, неврологии, урологии и отоларингологии.

Что это такое – проба Вальсальвы, как она действует на состояние человека, в каких случаях целесообразно ее использование, а когда – недопустимо? Ответы на эти вопросы содержатся в статье.

Суть метода

Различия между такими понятиями, как проба и прием Вальсальвы, заключаются в следующем:

1. Проба является диагностическим методом, способствующим выявлению патологических процессов.
2. Прием – определенные действия человека, создающие высокое давление в среднем ухе, а также в брюшной и грудной зоне.

Изначально прием с успехом применялся в акушерстве при родах и с целью освобождения уха от серной пробки или гноя.

Принцип действия

Давление, вызванное в грудной и брюшной области вследствие глубокого вдоха, последующей задержки дыхания и натужности, приводит к изменению кровотока. Такое состояние сопровождается следующими этапами – напряжением и расслаблением.

В процессе напряжения уменьшается поступление кровотока в сосуды сердца, что приводит к понижению сердечного и одновременному увеличению внутричерепного давления. При расслаблении кровоток восстанавливается и, соответственно, увеличивается артериальное давление.

На этом этапе рецепторы сонной артерии улавливают изменения АД, в результате чего в блуждающий нерв головного мозга поступает сигнал, в дальнейшем способствующий сокращению частоты сердечного ритма. Здоровый организм именно так реагирует на прием Вальсальвы.

Неспособность миокарды изменять частоту сокращений свидетельствует о вероятности наличия патологических состояний, развивающихся в сердечнососудистой системе.

Задержка дыхания и потуги отражаются также на давлении в нижних конечностях. Патологические изменения венозных клапанов голени и бедер приводят к обратному движению кровотока, что указывает на нарушение их функционирования.

Прием Вальсальвы одновременно увеличивает давление в носоглотке и среднем ухе, что при наличии скоплений в нем гноя вызывает перфорацию перепонки с последующим выталкиванием его из ушной раковины.

Показания к использованию

Метод Вальсальвы применяется для диагностики следующих патологических состояний:

• Варикоцеле;
• разновидности тахикардии;
• вероятность летального исхода после инфаркта;
• выявление функционального состояния клапанов вен, расположенных в нижних конечностях;
• определение состояния слуховых труб.

Кроме этого, прием используется с целью устранения симптомов аритмии, уменьшения частоты сердечного ритма, снижения артериального давления.

При тахикардии учащенное сердцебиение может проявляться как из-за физической нагрузки, так и в качестве симптома, характерного для дисфункции сердечной мышцы. Прием Вальсальвы не только позволяет классифицировать типы данной патологии, но и помогает стабилизировать частоту сердцебиения.

Суть метода

В процессе проведения исследования пациент находится в положении стоя или сидя (редко – лежа). Ему предлагают выдохнуть весь воздух. За этим следует сделать продолжительный глубокий вдох (нос и рот при этом закрыт). Дыхание после вдоха необходимо задержать на 15-18 секунд. Затем выполняется медленный выдох, сопровождаемый потугой.

Резкое поступление воздуха в легкие способствует приливу крови к сердцу, и в то же время задержка дыхания приводит к замедлению ее движения. Это может вызвать легкое головокружение, ощущение слабости.

Проведению процедуры предшествуют рекомендации медицинского работника.

Варианты проведения пробы

В зависимости от целей (диагностическая или лечебная) процедура при различных заболеваниях проводится по-разному.

Выявление варикоцеле

Функциональная проба Вальсальвы позволяет определить не только наличие, но и степень варикоцеле, проявляющуюся дисфункцией клапанов вен, расположенных в яичках и семенном канатике.

Уточнение диагноза проводится в положении стоя. Венозный застой увеличивает наполняемость яичек кровью, вследствие чего появляется возможность прощупать их расширенные вены. Если имеет место дефект клапанов, то увеличение одного из яичек (чаще – левого) хорошо видно даже невооруженным глазом. Дефект правого яичка или сразу двух наблюдается крайне редко.

При варикоцеле 2 степени призывнику рекомендуется проведение операции, что является основанием для отсрочки от службы.

В положении лежа проба проводится при подозрении на 3 степень варикоцеле. Для уточнения диагноза используется УЗИ, что позволяет определить размеры просветов между венами яичка.

Проба Вальсальвы и заключение УЗИ являются основополагающими для выбора методов хирургического вмешательства.

Кардиологическая проба

Обследование пациента в кардиологии проводится под строгим наблюдением врача. Одновременно регистрируются показания кардиограммы и артериального давления.

Процедура незначительно отличается от предыдущего варианта (с варикоцеле). Глубокий вдох сменяется плавным выдохом (в течение 10-20 секунд) в специальный мундштук. После этого происходит расслабление, в результате чего дыхание восстанавливается.

Для определения результата анализируются показания ЭКГ и состояние артериального давления.

Проба признается положительной, если при вдохе понижаются пульс и давление, но затем наблюдается их повышение.

Коэффициент Вальсальвы

С целью выявления вероятности внезапной остановки сердца используется определение соотношения между длинным и коротким интервалом сокращений желудочков (R – R).

В норме этот коэффициент не должен превышать значение 1,7. Интервал ниже 1,3 указывает на возможность летального исхода.

Сосудистая хирургия

При варикозном расширении вен перед использованием метода Вальсальвы проводится предварительное исследование состояния вен нижних конечностей – УЗДГ. Затем проведение приема, описанного ранее, приводит к увеличению давления в полой вене.

На этом этапе повторяется процедура УЗДГ в проблемных участках. Это позволяет выявить недостаточность функционирования клапанов вен, провоцирующих скопление излишнего количества крови в сосудах.

Использование совместно теста и УЗИ позволяет узнать коэффициент выброса крови из поврежденных варикозом сосудов.

Положительной проба признается в том случае, если наблюдается обратный отток крови, что является показанием к проведению хирургической операции.

Отрицательная проба свидетельствует об усталости ног с проявлением симптомов, аналогичных варикозному расширению вен.

Проба проводится с целью раннего выявления заболевания, когда пациент жалуется на усталость и отечность конечностей, но еще не просматривается расширение сосудов. При варикозе прием также помогает оценить действенность терапевтического лечения.

Запущенные стадии болезни ног и тромбофлебит являются противопоказанием к проведению теста Вальсальвы, так как может оторваться тромб. Это чревато серьезными осложнениями.

Применение в нейрохирургии

Проводится проба и во время операции в грудной полости. Это позволяет выявить дефект плевры. При случайном повреждении ее оболочки появляется звук, характерный для проникновения воздуха в полость плевры.

Способ ранее применялся для оценивания состояния мозговых сосудов. В настоящее время не используется вследствие появления более совершенных методов исследования в этом направлении.

Однако метод Вальсальвы по-прежнему эффективен для тестирования врожденных дефектов головного мозга. Его проведение сопровождается значительным усилением головной боли.

Остеохондроз

Основанием для проведения теста является нагрузка, которая увеличивается на поясницу вследствие возникающего давления в брюшной полости. Это приводит к сдавливанию нервных корешков спинного мозга. Болевые ощущения при этом отдают в конечности, что свидетельствует об обострении остеохондроза.

Болезненными проявлениями на пробу реагируют и грыжи в поясничном отделе позвоночного столба. Но для подтверждения диагноза требуется проведение других методов обследования.

Отоларингология

В качестве диагностического и лечебного метода тест применяется лор-врачами. С его помощью определяется проходимость слуховых труб. Кроме этого, осуществляется удаление гнойного образования из ушной полости.

Когда еще используется

Аквалангисты во время погружения под воду и пассажиры авиалайнеров прибегают к приему Вальсальвы, чтобы устранить неприятные проявления, вызванные перепадами давления.

Положительный эффект во время взлета и посадки самолета достигается при выполнении следующих действий: после вдоха следует выдох делать не с помощью рта или носа, а выталкивая воздух через уши.

Противопоказания

Категорически запрещено использование приема напряжения при Вальсальве пациентам, у которых наблюдается склонность к резким перепадам давления. Кроме этого, противопоказанием к проведению процедуры являются следующие патологии:

• инсульт;
• инфаркт миокарда;
• тромбоз сосудов;
• отслоение сетчатки;
• инфекционные заболевания;
• воспалительные процессы;
• хронические недуги.

Несмотря на простоту, пробу не допускается использовать без участия и рекомендаций специалиста.

Ее эффективность при постановке диагноза и выборе тактики лечения невозможно переоценить. Она предоставляет максимальную информативность о состоянии органов и систем человеческого организма.

Метод в 18 в. предложил итальянский врач Антонио Мария Вальсальва. Первоначально его применяли для удаления гнойных масс при заболевании уха.

Основная суть заключается в намеренной попытке резко сделать выдох, когда рот и нос закрыты. Сегодня проба применяется в диагностике сердечно-сосудистых патологий и оториноларингологических заболеваниях.

Показания и противопоказания

В кардиологии и флебологии данный способ помогает в изучении состояния пациента при следующих патологиях:

• тахикардия;
• оценка вероятности смертельного исхода при риске развития инфаркта миокарда;
• деятельность венозных клапанов при различных видах варикозной болезни;
• определение барорефлекса сосудов полых органов;
• варикоцеле у мужчин;
• при неправильной работе вегетативной нервной системы.

Проба Вальсальвы должна выполняться исключительно в присутствии медицинского персонала, поскольку есть весьма серьезный риск усугубления состояния здоровья пациента.

Диагностическую методику не рекомендуют использовать для лиц с такими патологиями:

• обмороки;
• кардиалгия;
• гипертензия;
• периодические приступы удушья.

Запрещено ее применять при наличии:

• сепсиса;
• тромбов в больших сосудах;
• запущенного тромбофлебита нижних конечностей;
• нарушения мозговой гемоциркуляции, а также при атеросклерозе;
• инсульта или инфаркта;
• сердечной недостаточности;
• в состоянии лихорадки.

Заметка. В литературе можно встретить разные формулировки: проба или прием Вальсальвы, но это не одно и то же понятие, хотя техника проведения остается идентичной. В первом случае термин предполагает диагностическое обследование для определения степени патологии. Во втором – действия для устранения дискомфорта (в среднем ухе) при резкой смене давления, например, его используют водолазы на большой глубине и в самолете при взлете или посадке.

Как выполняется

Проба Вальсальвы – дыхательное упражнение. С помощью него регистрируют степень патологических процессов в сердце и сосудах, работу уха и ВНС. Техника достаточно простая: испытуемый после вдоха делает нефорсированный выдох в трубку с сужающимся отверстием на конце.

Все это время проводят замеры пульса и кардиограммы, которые затем должны быть перепроверены при помощи ультразвуковой диагностики. Больной при обследовании дышит стоя, но в отличие от обычного состояния при проведении пробы на выдохе напрягается мускулатура брюшины и груди.

Процедура предполагает прохождение нескольких фаз:

1. Первая – выдох (3 сек.). В груди и животе увеличивается давление.
2. Вторая – напряжения (6–7 сек.). Наблюдается тахикардия, гипотония, самое большое количество крови в сердечных полостях, периферическое давление в сосудах достигает максимума.
3. Третья. Окончание выдоха и расслабление. На данном этапе резко падает артериальное давление, размеры сердца возвращаются к норме, сокращения его мускулатуры замедляются и углубляются.
4. Четвертая – характеризуется завершением расслабления. Давление становится выше нежели изначальные показатели, венозный возврат и сердечный выброс восстанавливаются до исходных показателей, может наблюдаться вазодилатация (перефирическая) и брадикардия.

По показателям электрокардиограммы измеряют длину интервалов R-R.

Отношение наиболее протяженного к самому короткому является клинически значимым коэффициентом:

1. 1,8 и более – пациент является абсолютно здоровым;
2. 1,3 – 1,7 – пограничное состояние больного;
3. 1,2 или менее – существует опасность смертельного исхода при сердечной недостаточности.

Обратите внимание. В кардиологической практике пробу Вальсальвы успешно применяют для оценки тонуса миокарда и измерении размеров сердца при перепаде внутригрудного давления.

Применение при венозных патологиях

Метод пригоден для оценки степени нарушения работы венозных клапанов ног. В данном случае проба Вальсальвы позволяет замерить (путем использования допплерографии) реверс крови при натуживании.

Таким образом получают сведения про функциональную способность клапанной системы вен. Во время вздоха происходит ослабление кровотока, в момент напряжения его не наблюдают совсем, а при выдохе он усиливается, при этом сосудистый просвет становится больше (до 50%).

При наличии венозной недостаточности кровяное давление ног будет выше нормальных показателей из-за существующего рефлюкса. При замедленном кровотоке в противоположном направлении сосудистые клапана не успевают полностью перекрыть просвет сосуда, но при задействовании метода Вальсальвы удается добиться оптимума при гемоциркуляции.

Положительная проба означает, что клапанный аппарат работает с нарушениями, это может приводить к застойным процессам. Если болезненных изменений не зарегистрировано — анализ считается отрицательным.

Важно отметить, что рассматриваемый способ оценки состояния кровеносных сосудов не во всех случаях может быть объективным, а полученный результат иногда обладает низкой информативностью. Это связано с тем, что у определенной группы людей, мускулатура брюшного пресса не может достичь нужного тонуса.

К ней принадлежат:

• женщины;
• лица, страдающие ожирением;
• с дряхлыми мышцами брюшины;
• слабые в физическом плане.

Для представителей указанной группы при проведении анализа применяют особый подход. В месте нужного клапана устанавливают датчик.

Когда пациент тужится, доктор давит рукой на живот в зоне пупка. Таким образом удается замерить более достоверные показатели. В другом варианте испытуемый лежит на животе, а другой человек приподнимает его ноги под углом 45 градусов по отношению его туловищу.

Проба Вальсальвы при других исследованиях

Как уже упоминалось выше, методика успешно применяется при определении степени варикоза вен семенного канатика у мужчин и в оториноларингологической практике. Более подробно обо всех сферах применения данного способа можно посмотреть на видео в этой статье.

Кратко информация об использовании методики в иных областях медицины изложена в таблице.

9.1 Анатомическая характеристика вен нижних конечностей .

Нижняя полая вена начинается на правой передне — боковой поверхности IV — V поясничных позвонков и образуется из слияния двух общих подвздошных вен (рис.9-1).
Общая подвздошная вена- парная, начинается на уровне крестцово — подвздошного сустава в результате слияния наружней и внутренней подвздошных вен.
Наружняя подвздошная вена представляет собой продолжение бедренной вены. Она располагается на протяжении от паховой связки до крестцово — подвздошного сустава. Повторяя ход одноименной артерии, она залегает кнутри от нее. Внутренняя подвздошнaя вена образуется на уровне верхнего края седалищного отверстия из вен , собирающих кровь от органов таза. Располагается позади одноименной артерии.
Вены нижних конечностей делятся на поверхностные , залегающие в подкожной клетчатке и глубокие, сопровождающие артерии

Большая подкожная вена образуется из дорсальной венозной сети стопы, являясь продолжением медиальной крае-вой вены стопы. Начинается впереди медиальной лодыжки, следует вверх по медиальному краю большеберцовой кости и переходит на передне — медиальную поверхность бедра, прободает в области hiatus saphenus поверхностный листок широкой фасции бедра и впадает в бедренную вену (рис.9-2).

Малая подкожная вена является продолжением латеральной краевой вены стопы, она поднимается по задней поверх-ности голени до подколенной ямки, где впадает в подколенную вену (рис.9-3).

Глубокие вены
Схема глубоких вен голени показана на рисунке 9-4. Задние большеберцовые вены образуются из слияния медиальной и латеральной подошвенных вен. Направляют-ся проксимально, сопровождая одноименную артерию. Начинаются в области медиальной лодыжки, проходят в голено — подколенном ка-нале и в верхней трети голени сливается с передней большеберцовой веной, образуя подколенную вену.

Передние большеберцовые вены образуются в результате слияния дорсальных плюсневых вен стопы. Перейдя на го-лень, вены направляются вверх по ходу одноименной артерии и про-никают через межкостную перепонку на заднюю поверхность голени. Принимают участие в образовании подколенной вены.

Малоберцовые вены начинаются позади латеральной лодыжки малоберцовой кости, поднимаясь вверх, проходят латера-льно от задних большеберцовых вен, близко к малоберцовой кости и впадают в заднюю большеберцовую вену.

Подколенная вена располагается в подколенной ямке она ложится латерально и кзади от подколенной артерии. Следуя кверху, подколен-ная вена пересекает подколенную ямку и вступает в canalis adductorius, где переходит в поверхностную бедренную вену.

Бедренная вена (рис.9-2) сопровождает одноименную артерию в canalis adductorius, а затем в trigonum femorale, проходит под пахо-вой связкой в lacuna vasorum, где переходит в наружную подвздошную вену. От подколенной вены до места впадения глубокой вены бедра, бе-дренная вена называется поверхностной. Проксимальнее места впаде-ния ГБВ и до НПВ бедренная вена обозначается как общая бедренная вена. Глубокая вена — самая крупная ветвь бедренной вены и впадает в нее ниже паховой связки.

9. 2. Техника исследования.

При исследовании вен нижних конечностей используют линейные датчики с частотой 5 — 7 Мгц для локации общей бедренной вены (ОБВ), глубокой бедренной вены ( ГБВ), поверхностной бедренной вены (ПБВ), подколенной вены (ПВ), большой подкожной вены (БПВ) и глубоких вен голени. При локации подвздошных вен используют конвексный датчик с частотой ультразвука 3,5 МГц.Доступы для ультразвукового исследования вен голени показаны на рисунке 9-5.

Обследование необходимо проводить в горизонтальном и верти-кальном положениях пациента для выявления трудно фиксируемых па-тологических венозных сбросов. Обязательным является обследо-вание обеих нижних конечностей . Для того, чтобы улавливать оптимальный венозный сигнал , датчик помещают без давления на кожу над исследуемым сосудом. Регистрация венозного кровотока осуществляется в проекциях подвздошных, бедренных, подколенных вен, глубоких вен голени, а также большой и малой подкожных вен.

1. Локация общей бедренной вены — от паховой связки вниз по пе -реднемедиальной поверхности бедра. Ориентир: пульсирующая синхронно с сердечными сокращениями бедренная артерия.Общая бедренная вена располагается глубже и кнутри от артерии и прослеживается на всем своем протяжении.

2. Увеличивая наклон датчика кнутри, выводят устье большой под-кожной вены. Проксимальный отдел большой подкожной вены лоци-руется на 1-1.5 см кнутри от бедренной вены.

3. Перемещая датчик вниз до уровня отхождения глубокой вены бедра от общей бедренной вены, лоцируют устье глубокой бедренной вены.

4. Поверхностная бедренная вена является продолжением общей бедренной вены и прослеживается на всем протяжении до входа в при-водящий канал.

5. Подколенную вену исследуют в подколенной ямке, она распола-гается над одноименной артерией. Ориентир: подколенная артерия.

6. Локационная точка остиального отдела малой подкожной вены находится на 1-1,5 см дистальнее точки выслушивания подколенной артерии, а начального-позади латеральной лодыжки.

7. Передняя большеберцовая вена лоцируется из переднелатера-льной поверхности голени между большеберцовой и малоберцовой костями.

8. Задняя большеберцовая вена лоцируется из переднемедиального доступа по краю большеберцовой кости.

9. Малоберцовые вены лоцируются из того же доступа,что и задние большеберцовые.Для их локации датчик смещают ближе к икроножной мышце,ориентируя его кнутри в направлении малоберцовой кости.

Визуализация крупных вен нижних конечностей как правило не вызывает затруднений.По данным литературы задние большеберцовые и малоберцовые вены лоцируются в режиме ЦДК в 98% и 96% случаев,соответственно,а передние большеберцовые вены в 65% случаев (Polak e.a.,1989).По другим данным вены голени визуализируются примерно в 60% случаев (Zwiebel,1992).По нашим наблюдениям удовлетворительная визуализация вен голени достигается примерно в 90% случаев.При этом нужно учитывать,что особенно при патологии вены голени могут спадаться и спонтанный кровоток в них может отсутствовать.В этом случае необходимо лоцировать берцовые вены в режиме ЦДК при дистальной компрессии голени.

9.3 Основная патология периферических вен .

Ниже приведены основные заболевания вен нижних конечностей на основе классификации А.А.Спиридонова и Л.И.Клионера (1989).

I. Флеботромботическая болезнь.

1. Острый венозный тромбоз — от 1 суток до двух недель
2. Подострый венозный тромбоз — от 1 недели до более чем 1 месяца
3. Хронический венозный тромбоз — от месяцев до лет

Синонимы: — ПТФС — постромбофлеботический синдром

— ПТФБ — постромбофлеботическая болезнь
— Хроническая венозная недостаточность
— Хронический флеботромбоз

Уровень поражения указывают исходя из сегментарного разделения вен нижних конечностей :

— Круральный
— Подколенно — круральный
— Бедренно — подколенный
— Бедренный
— Подвздошно — бедренный

II. Варикозная болезнь.

III. Врожденные заболевания вен .

— Гипоплазия (аплазия) глубоких вен (синдром Клиппеля — Треноне)
— Артериовенозные свищи (болезнь Паркса — Вебера — Рубашова)

9.4 Характеристика вен нижних конечностей в норме .

1. Эхонегативный просвет ( может быть слабо эхогенный при медле-нной скорости кровотока,но всегда меньше эхогенности мышц).

2. Гладкая внутренняя поверхность.

3. Стенка очень тонкая до 2 мм

4. В просвете вен выявляются створки клапанов( могут быть не вид-ны).

5. Диаметр вены немного больше диаметра корреспондирующей ар -терии, но не должен превышать ее 2 диаметров.

6. Просвет крупных вен реагирует на дыхательные движения и нату -живание.При выполнении пробы Вальсальвы просвет подвздошных и бедренных вен,а так же нижней полой вены увеличивается не менее чем на 15% ( Polak,1991).

7.Компрессивность — способность стенок вены смыкаться при комп -рессии датчиком.

На рисунках 9-6 и 9-7 показан просвет общей бедренной вены с лоцируемыми в нем створками клапанов в В-режиме.На рисунке 9-8 представлена нормальная компрессивность подколенной вены.

1.Спонтанный кровоток в крупных и средних венах.В норме спонтанный кровоток может отсутствовать в мелких венах,таких как вены голени и стопы (Zwiebel ,1992 ).

2.Фазный кровоток, соответствующий дыхательным циклам( рис.9-9 ).

3.Прекращение потока и отсутствие рефлюкса при пробе Вальсальвы

4.Увеличение потока при дистальной компрессии ( рисю9-10 ).

9.5 Признаки тромбоза вен нижних конечностей .

1. Утолщение стенки ( до 4 мм. и более ).
2. Просвет не меняется при натуживании и дыхании.
3. Увеличение просвета или реже уменьшение просвета при окклюзированной вене , так называемый симптом "веревки" (Zwiebel ,1992 ).
4. Потеря компрессивности ( сила давления датчика должна быть дос-таточной для деформации просвета корреспондирующей артерии).Это наиболее важный критерий диагностики венозных тромбозов (Polak ,1991 ).Выполняется при поперечном сканировании в В-режиме.
5. Визуализация тромба ( рис.9-11 ). При остром тромбозе тромботические массы могут не лоцироваться, но с “возрастом” эхогенность тромба возрастает.Специфичность этого критерия составляет 50-75 % ( Polak ,1991 ).
6. Изменения клапанов: увеличение эхогенности створок ( рис.9-12 ), неполное прилежание створок к стенке, снижение подвижности створок, "провал" стенки напротив створок.

1. Отсутствие или слабая выраженность спонтанного кровотока ( кроме мелких вен ).
2. Отсутствие фазности .
3. Персистирующая фазность при флотирующем тромбе.
4. Замедление или ослабление прироста кровотока при дистальной компрессии.
5. Рефлюкс (сброс) при проксимальной компрессии или пробе Вальсальвы ,являющийся критерием несостоятельности клапанов (рис.9-13 ).Цветное допплеровское картирование обладает большей чуствительностью в выявлении патологических венозных сбросов по сравнению с допплерографией ( рис.9-14 ).
6. Нарушение потока в виде турбуленции и частичного заполнения русла в режиме ЦДК при реканализации ( рис.9-15 ).

Использование ЦДК обеспечивает 90-96% чуствительность и 97-100% специфичность при диагностике тромбозов глубоких вен нижних конечностей (Polak ,1991 , Zwiebel ,1992 ).

9.6 Функциональные пробы.

9.6.1. Проба Вальсальвы .
Определению функции клапанного аппарата помогает проба Валь-сальвы, при которой у здоровых людей происходит ослабление вено- зного кровотока при вдохе,полное его исчезновение при натуживании и значительное усиление при последующем выдохе. На высоте пробы Вальсальвы в нормальных условиях отмечается увеличение диаметра вен более чем на 50 %. Правильное выполнение пробы обеспечивает скорость обратного тока не менее 30 см/с. На недостаточность клапа-нов обследуемой вены указывает ретроградная волна крови со скоро-стью на пике не менее 30 см/с и про-должительностью не менее 1 с или с меньшей скоростью, но большей продолжительностью (положительная проба Вальсальвы). Маневр Ва-льсальвы адекватен для крупных вен нижних конечностей, расположен-ных проксимальней подколенной вены.

При скорости обратного кровотока при выполнении пробы Вальсальвы менее 30 см/с даже не измененный венозный клапан может не закрыться (Van Bemmelen e.a.,1990 ).При скорости обратного кровотока 30 см/с и более нормальный клапан захлопывается в течение 0,1 с.Проба Вальсальвы обеспечивает достижение этой скорости в 90% правильного применения только на общей бедренной вене,но не дистальнее ( Van Bemmelen e.a.,1990 ).Поэтому использование пробы Вальсальвы для оценки состоятельности венных клапанов дистальнее общей бедренной вены не обосновано.

9.6.2. Проба проксимальной компрессии .
Проксимальная компрессия дает информацию, аналогичную пробе
Вальсальвы, и проводится в случае затруднительного выполнения про-бы Вальсальвы или при исследовании дистальных отделов вен, когда клапанный аппарат в проксимальных отделах состоятелен, а так же для оценки состоятельности клапанов подколенной вены.

9.6.3. Проба дистальной компрессии .
Дистальная компрессия проводится для оценки проходимости вен, расположенных на участке проксимальнее места компрессии и дисталь -нее места локации. Положительная проба заключается в увеличении скорости антеградного кровотока не менее чем в два раза по отношен- ию к исходному в момент компрессии и свидетельствует о проходимос -ти тестируемого участка (рис.9-10 ).

1. Богачев В.Ю., Зубарев А.Р., Константинова Г.Д. Ультразвуковое исследование в диагностике посттромботической болезни нижних конечностей.Хирургия.-1989.-N 8 . — с . 96 — 98

2. Болезни сердца и сосудов . Руководство для врачей , т.3/ под ред. Е.И. Чазова. — М. Медицина. — 1993. — 443 р.

3. Веденский А.Н., Посттромботическая болезнь.- Л. , Медицина.- 1986.- 208 с.

4. Гуч А.А., Григораш Г.А., Сорока А.М., Власенко И.Б. Применение ультразвуковой допплерографии в диагностике посттромбофлебитичес-кого синдрома.Клиническая хирургия.-1990.-N 7. — с . 57 — 59

5. Зубарев А.Р., Григорян Р.А.. Ультразвуковое ангиосканирование М., Медицина-1990. — 176 с.

6. Кириенко А.И., Зубарев А.Р., Колесников А.Л., Богачев В.Ю. Ульт-развуковая диагностика острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1991. — N 10 . — с . 33-37

7. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зайцева Л.А., Корташев В.Б. Допплерографическая диагностика посттромботического синдрома .-Хирургия.-1989.- N 9. — с . 78 — 83

8. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы.- Будапешт, Изд. Академии наук Венгрии.- 1973.- 379 с .

9. Сердечно — сосудистая хирургия . Руководство / В.И. Буряковский , ЛА. Бокерия — М., Медицина . — 1989.- 752 с.