Операция троянова тренделенбурга заключается

В последние годы варикозная болезнь приобрела тенденцию к омоложению. Каждая третья женщина имеет заболевание еще в трудоспособном возрасте. Среди мужчин страдает каждый десятый. Развитие тромбоза или тромбофлебита — опасное осложнение патологии вен. В этом случае придется воспользоваться кроссэктомией (операция Троянова-Тренделенбурга).

Особенности варикозной болезни

Варикозным расширением вен называется болезнь, сопровождаемая стойкими изменениями в сосудистой стенке, расширением и удлинением сосудов с образованием выпячиваний, узлов и дальнейшим нарушением кровообращения.

Венозная сеть нижних конечностей представлена поверхностными и глубокими сосудами, сообщающимися друг с другом. Поверхностная система состоит из большой и малой подкожных вен. Большая начинается в области паха и располагается в верхней части бедра, впадая в глубокую бедренную вену.

Варикоз сопровождается изменением внутрисосудистого давления, замедлением кровотока, застойными процессами. Сосуды расширены, переполнены кровью. Клапанная система вен перестает справляться со своей задачей регулировать односторонний кровоток, появляются предпосылки к образованию рефлюкса крови (обратный заброс). Часто именно в этих моментах клиническая картина заболевания в полном разгаре, что заставляет обратиться больного к сосудистому хирургу.

Частым выбором специалистов становится операция Троянова-Тренделенбурга. Что это такое, как проводится и каков результат вмешательства, рассмотрим далее.

Цель кроссэктомии

Перед специалистом стоит основная задача — избавиться от рефлюкса и устранить застойные процессы в варикозно измененных венах. Так как остановить кровообращение с помощью медикаментов невозможно, то единственным способом становится пересечение больных сосудов и их притоков.

Кроссэктомия (операция по Троянову-Тренделенбургу) считается радикальным вмешательством. Она исполняется в случае осложнений варикоза (например, флебит или тромбоз) или как звено комплексного лечения.

Отличие кроссэктомии от флебэктомии

Еще совсем недавно флебэктомия (венэктомия) считалась отличным вариантом для лечения варикозной болезни. Ее выполняли под спинномозговой анестезией в стационарных условиях. Операция отличалась высокой травматичностью и развитием послеоперационных осложнений. Вскоре результаты флебэктомии стали показывать, что необходимо найти более радикальный метод, чтоб уменьшить возможность рецидива заболевания.

Венэктомия сопровождалась пересечением большой подкожной вены в верхней трети бедра, а не возле соустья, что приводило к возобновлению рефлюкса по притокам сафены около соустья. Рецидив заболевания возникал у каждого третьего больного.

Модернизация кроссэктомии основана на том, что разрез и пересечение проводятся непосредственно около места впадения в глубокую бедренную вену, в результате чего не происходит рефлюкс крови в глубокую систему.

Показания к вмешательству

Операция Троянова-Тренделенбурга проводится экстренно в первые дня после образования тромбоза, чтобы остановить переход патологического процесса с поверхностной системы вен на глубокую.

Показаниями к вмешательству являются следующие состояния:

• тромбофлебит от уровня колена и выше;
• тромбофлебит, осложненный развитием гнойных процессов;
• рецидивирующий тромбофлебит или тот, который не поддается другим способам терапии;
• тромбоз от уровня колена и выше.

Противопоказания

Важно понимать, что операция Троянова-Тренделенбурга, показания которой являются экстренными, не рассматривает наличие противопоказаний. В этом случае речь идет о жизни пациента.

При плановом виде вмешательства специалисты определили ряд факторов, когда операция является нежелательной:

1. Соматические заболевания — организм больного сильно ослаблен, а любая операция требует много сил на восстановление. В подобном случае стоит использовать менее радикальные способы лечения.
2. Атеросклероз нижних конечностей тяжелой формы.
3. Период беременности или лактации.
4. Наличие инфекционных заболеваний или гнойной сыпи в месте планируемого вмешательства.
5. Состояния, при которых невозможно провести хорошую компрессию ног после операции (тяжелая форма ожирения).
6. Тромбофлебит или тромбоз глубоких вен.

Операция Троянова-Тренделенбурга требует быстрой активизации пациента после вмешательства, поэтому патологии, при которых больной не сможет встать с постели на вторые сутки, рассматриваются индивидуально.

Подготовка к операции

Так как в большинстве случае пациент поступает экстренно для проведения вмешательства, то и обследования проходят по обязательному минимуму:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимия крови;
• коагулограмма;
• исследование на сифилис, гепатиты;
• обследование на ВИЧ-инфекцию.

Терапевт проводит консультацию, чтобы исключить наличие соматических заболеваний, которые стали бы противопоказанием. Также проводят ультразвуковое сканирование вен, чтобы определить локализацию соустий, расположение больных сосудов, распространенность патологического процесса.

Сделав необходимые замеры, сосудистый хирург объясняет, какой компрессионный трикотаж или эластичный бинт необходимо приобрести, чтобы провести компрессию конечностей сразу после операции.

Ход операции

Операция Троянова-Тренделенбурга, техника выполнения которой требует высокой квалификации хирурга, проводится с использованием местного или общего обезболивания. Выбор анестезии делает врач-анестезиолог, согласовав все нюансы непосредственно с пациентом.

Операция Троянова-Тренделенбурга, описание которой приведено в статье, состоит из следующих этапов:

1. Операционное поле обрабатывается антисептическими растворами, накладывается стерильное белье, оставляется место для доступа.
2. В паховой области хирург прощупывает пульс бедренной артерии, под которой и немного кнутри проходит подкожная вена.
3. Анатомические особенности всех пациентов разнообразны, а значит, и расположение вен отличается. Разрез проводится в зависимости от локализации соустья большой подкожной вены.
4. После разреза хирург добирается до венозного пучка, перевязывает его и отсекает.
5. Выделяется большая подкожная вена до той области, где она впадает в глубокую систему, перевязывается и отсекается. В этот момент с током крови могут выходить тромбы.
6. Далее таким же образом выделяются и отсекаются не менее пяти притоков вены по ее длине (по необходимости делают несколько дополнительных разрезов). Это проводится для профилактики обратного сбора крови и рецидива болезни.
7. Все разрезы ушиваются, ставятся дренажи.
8. На нижнюю конечность надевают компрессионное белье или эластичный бинт.

Операция Троянова-Тренделенбурга связана с воспалительными процессами и образованием тромбов, поэтому в экстренных случаях специалисты не пытаются удалить как можно больше вен, а максимально купируют зону патологического процесса.

Послеоперационный период

Первые сутки пациент проводит в постели. Это связано с возможными побочными эффектами после анестезии. На второй день показана активация больного, чтобы максимально обезопасить его от повторного тромбообразования. Болезненность умеренная, но при необходимости врач назначает обезболивающие средства или нестероидные противовоспалительные препараты.

Обязательным условием является адекватная компрессия нижней конечности, которая проводится еще на протяжении месяца после вмешательства.

Следует уделить внимание мероприятиям, направленным на профилактику застойных процессов в системе вен (пешие прогулки, ЛФК).

Возможные осложнения после операции

Операция Троянова-Тренделенбурга, осложнения после которой крайне редки, относится к радикальным методам лечения. Частой причиной осложнений является травматизация тканей при вмешательстве (чего избежать невозможно), а также нарушение техники операции. У пациента могут развиваться следующие патологии:

• кровотечения;
• гематомы в области вмешательства;
• инфицирование операционной раны;
• нарушения со стороны лимфатической системы с образованием кистозных конгломератов;
• парестезии (нарушение чувствительности кожи при пересечении нервных окончаний);
• лимфорея (истечение лимфы из-за пересечения лимфатических сосудов).

Некоторые осложнения проходят самостоятельно, другие нуждаются в дополнительной терапии. Гематомы в тяжелых случаях подлежат пунктированию с дальнейшей антибиотикотерапией. Инфицирование раны также требует применения антибактериальных средств (пенициллины, макролиды, цефалоспорины). Нарушенная чувствительность восстанавливается самостоятельно, не требует дополнительных мероприятий.

Заключение

Одним из радикальных методов комплексного лечения варикоза и его осложнений является операция Троянова-Тренделенбурга. Ход операции показывает, насколько модернизировали систему устранения рефлюкса и профилактики рецидивов заболевания. Соблюдение советов оперирующего специалиста позволит избежать необходимости повторных вмешательств.

Содержание статьи

Впервые варикозная болезнь венозных сосудов нижних конечностей была описана древними египтянами 3500 лет назад. С тех пор прогрессивное медицинское сообщество пытается разработать все новые и новые способы борьбы с этой болезнью. В 1970-е годы кроссэктомия, или операция Троянова-Тренделенбурга, была общепризнанным золотым стандартом радикального лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Сегодня тактика значительно изменилась – в арсенале у медиков имеется большое количество малоинвазивных вмешательств. Однако актуальность такой операции не утрачена и в наши дни, отзывы о ней положительные.

Суть вмешательства

Операцию Троянова-Тренделенбурга врачи рекомендуют в том случае, когда справиться с аномальным током крови из глубоких венозных сосудов в поверхностные другими способами возможным не представляется. Цель кроссэктомии – снизить нагрузку на поверхностную венозную сеть посредством удаления основного поверхностного коллектора – большой подкожной вены (БПВ). Техника операции Троянова-Тренделенбурга заключается в перевязке сосуда в месте его впадения в бедренную вену, то есть в области паховой складки.

Многих пациентов пугает, что экстракция крупной вены может нарушить кровообращение в нижней конечности. Особенности сосудистой сети ног заключаются в наличии большого количества коллатералей или обходных путей. Глубокая венозная сеть в этом случае берет на себя всю работу по венозному дренированию конечности. В настоящее время операцию кроссэктомии выполняют по следующим показаниям:

• Трофические нарушения, в том числе изъязвления в области голеней вследствие варикозного расширения вен.
• Наличие воспаления и/или тромбоза сосуда – флебит или тромбофлебит вследствие варикоза. Особенно актуально это для рецидивирующих, восходящих и гнойных тромбофлебитов.
• Устранение косметического дефекта. По желанию пациента при четком понимании им всех возможных рисков и осложнений кроссэктомии возможно удаление варикозно измененной большой подкожной вены.

Выполнение кросэктомии — операции Троянова-Тренделенбурга помогает избавиться от аномально расширенных венозных сосудов и редуцировать часть клинических проявлений варикоза. Показания к вмешательству и сроки его выполнения определяет врач-флеболог.

Операция названа по имени двух известных ученых – русского Алексея Алексеевича Троянова и немецкого Фредерика Тренделенбурга. Они оба в конце 19 века параллельно, независимо друг от друга занимались изучением проблемы варикоза. Существует также функциональная проба Троянова-Тренделенбурга, выявляющая степень несостоятельности венозных клапанов.

Целью операции является снижение нагрузки на поверхностную венозную сеть.

Последовательность манипуляций

Кроссэктомия выполняется в условиях общехирургического стационара либо в отделении узкой сосудистой направленности. Существуют следующие этапы проведения кроссэктомии:

• В ходе операции Троянова-Тренделенбурга выполняется небольшой, 2-3 см, разрез в паховой области – в месте соустья большой подкожной и бедренной вен.
• Большая подкожная вена иссекается и перевязывается
• Затем ход операции подразумевает небольшой разрез в области коленного сустава – над местом провождения БПВ. Она также выделяется и иссекается.
• Со стороны паховой складки в сосуд вводится специальный экстрактор – леска с наконечником на конце. Сегодня чаще используется экстрактор Бэбкока. Он проводится в сосуд до коленной области, и как бы цепляется за венозную стенку
• После этого хирург осуществляет тракцию или, попросту говоря, тянет вену на себя.
• Так происходит удаление одного участка. Венозный сегмент голени удаляется аналогично. После этого венэктомия считается завершенной.

Важная часть кроссэктомии – перевязка коммуникантов, осуществляющих дополнительную связь между глубокой и поверхностной сосудистыми системами ноги. Какие именно коммуниканты необходимо перевязать, врач узнает из предоперационного УЗИ-исследования.

Кроссэктомия чаще всего выполняется под спинальной анестезией. После пункции в положении сидя или лежа в субарахноидальное пространство позвоночного канала вводится местный анестетик. Препарат вызывает потерю всех видов чувствительности и движений ниже пояса. Это позволяет выполнить кроссэктомию абсолютно безболезненно и комфортно для пациента, что и подтверждают их отзывы. В определенных случаях при желании пациента или по медицинским показаниям может выполняться и общая анестезия.

Операционное вмешательство проводится в условиях общехирургического стационара.

Другие важные аспекты

Реабилитация после кроссэктомии довольно быстрая. Первых несколько дней пациентов беспокоит послеоперационный болевой синдром, который легко купируется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Рекомендации по восстановлению после операции Троянова-Тренделенбурга подразумевают обязательное использование компрессионного трикотажа или эластического бинтования больной варикозом ноги. Продолжительность применения и степень компрессии определяет также лечащий врач.

После проведения кроссэктомии на ноге останется 4-5 небольших косметических швов, после полного заживления едва заметных. Часто пациентам с прооперированным варикозом рекомендуют находиться в горизонтальном положении до утра следующего дня. Дальше двигательная активность должна быть обычной. К 12-14 суткам после проведения кроссэктомии болевые ощущения и дискомфорт полностью пропадают, пациент может вести обычный образ жизни.

Цена кроссэктомии может варьировать в зависимости от клиники, ученой степени и опыта оперирующего хирурга, а также от дополнительного использования в ходе операции других методов (например, лазерной коагуляции). Диапазон цен довольно широкий – от 15 до 50 тысяч рублей. При выполнении стандартной кроссэктомии цена составит в среднем около 25 тысяч рублей.

Проведением кроссэктомии лечение варикоза далеко не заканчивается. Помимо компрессионного трикотажа, врачи рекомендуют периодические курсы лечения венотонизирующими препаратами. В силе остаются все рекомендации по избеганию длительного нахождения в вертикальном положении и снижению нагрузки на ноги.

Кроссэктомия – умеренно травматичная операция, проведение которой иногда необходимо. Осложнения при проведении операции Троянова-Тренделенбурга возникают редко, восстановление при условии соблюдения всех врачебных рекомендаций проходит довольно быстро. Кроссэктомия поможет на длительный период избавиться от запущенного варикоза сосудов нижних конечностей.

Материал подготовила: врач-травматолог Джамилова Лидия Муратовна

Несмотря на большое разнообразие применяемых методик лечения варикозной болезни (и ее осложнений), консервативная терапия не приводит к кардинальному решению медицинской проблемы. Постоянное использование компрессионного белья и прием лекарственных препаратов приостанавливают развитие патологии, но никак не влияют на механизм ее действия.

Хирургические операции, как и терапевтические курсы, не устраняют причины заболевания, но, при этом, только оперативное вмешательство дает возможность на длительный период времени восстановить физиологически нормальное кровообращение, предотвратить крайне опасные для жизни пациента явления, к которым приводит восходящий тромбофлебит.

Операции на венах нижних конечностей

Сложность лечения варикозной болезни заключается в отсутствии точных данных о факторах, провоцирующих заболевание. Флебит, тромбоз и тромбофлебит, являющиеся осложнением венозной дисфункции и воспалительных процессов в кровеносных сосудах, получили огромное распространение во всем мире, независимо от климатических и социальных условий проживания. Лечение этих патологий основано на двух принципах: поддержание крови в стабильно жидком состоянии, и предотвращение деформации вен.

Если эффективность поддерживающей и лекарственной терапии не достаточна для поддержания нормального качества жизни, проводится флебэктомия в плановом порядке (флебэктомия — удаление вен, пораженных варикозной болезнью). Что касается операции Троянова -Тренделенбурга (кроссэктомия), то этот вид хирургии осуществляется по неотложным показаниям, а также является одним из этапов комбинированной флебэктомии.

Операция Троянова-Тренделенбурга

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) — неотложная сосудистая операция, цель которой предотвращение проникновения тромба в глубокие бедренные вены, или предупреждение отрыва тромба с последующим развитием эмболии легочной артерии.

Во время операции осуществляется пересечение большой подкожной вены на расстоянии 0,7-1 см от участка ее соединения с бедренной веной. Одновременно перевязываются приустьевые притоки вены. Результат — кровь, циркулирующая в поверхностных венах, не попадает в глубокую магистраль в области овального окна, а также прекращается обратный ток через сафено-феморальное устье.

Показания и противопоказания к проведению операции

Показаниям к проведению кроссоэктомии следующие:

• Восходящий острый тромбофлебит ( область – коленного сустава и верхней трети бедра);
• Гнойный тромбофлебит;
• Медикаментозный тромбофлебит.

Симптомы перечисленных заболеваний схожи между собой. В нижней конечности появляется сильная боль, интенсивность которой постепенно нарастает. Нога приобретает багрово-синий оттенок, опухает, ухудшается общее состояние. При благоприятном исходе через несколько дней отечность спадает, отток крови возобновляется по сети коллатеральных вен.

При негативном развитии процесса оторвавшийся тромб возносится с восходящим током крови, и попадает в легочную артерию. Закупорка просвета сосуда вызывает мгновенную смерть. Другим серьезным осложнением острого тромбофлебита является некроз тканей с последующим развитием гангрены. В этом случае ставится вопрос об ампутации конечности. Кроссэктомия относится к срочным операциям, проводимым для предупреждения опасных для жизни осложнений.

Противопоказаниями к проведению кроссэктомии являются острые инфекции (бактериальные, вирусные), протекающие с высокой температурой и лихорадочным состоянием, сердечная и почечная недостаточность, заболевания органов кроветворения, неконтролируемый сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз. Операцию откладывают при наличии инфекционных поражений кожи в паховой области и зоне хирургического доступа.

Техника проведения операции

Для проведения операции Троянова-Тренделенбурга применяются три хирургических доступа: паховый, надпаховый (по Брупперу), косопродольный доступ Червякова. При операциях на бедренной вене чаще всего применяют вертикальный разрез в проекции сосудистого пучка.

результат проведения кроссэктомии

После рассечения тканей выделяют проксимальный отдел большой подкожной вены. Через просвет фасции отчетливо просматривается бедренная вена. Перевязка венозных магистралей осуществляется только после точного определения расположения сафено-феморального соустья. Для этого выделяется участок бедренной и подкожной вены в месте соединения. Обработав приустьевые притоки, хирург пересекает ствол подкожной вены зажимами.

Перевязка осуществляется на участке ее впадения в бедренную вену. Операция Троянова-Тренделенбурга эффективна в тех случаях, когда тромбоз не распространился за пределы большой подкожной вены. При поверхностном тромбофлебите оперативное вмешательство осуществляется не позднее, чем через двое суток после обнаружения тромба.

Кроссэктомия в составе комбинированных операций

При плановом проведении комбинированной флебэктомии первым этапом идет кроссэктомия. Хирург делает паховый разрез в области соединения поверхностной варикозной вены с глубокой веной. Поверхностный сосуд отсекается и лигируется.

Следующий этап— второй разрез, создаваемый в верхней части голени или лодыжки. Выделяется подкожная вена в которой вводится металлический зонд, продвигаемый к участку первого разреза. После достижения отметки первого хирургического доступа, вены фиксируют специальной нитью на зондовом наконечнике.

Третий этап называется стриппинг, или операция Бэбкока. Наконечник гибкого зонда протягивают через разрез, при этом острая нижняя кромка инструмента отсекает вену от окружающих тканей.

Минифлебэктомия (метод Нарата) – этап операции, на котором удаляют заранее отмеченные венозные узлы и притоки, осуществляется перевязка перфорантных вен. Если вены имею извилистую форму, хирург делает несколько разрезов, удаляя сосуды по частям. Узелки извлекаются специальным хирургическим инструментом (крючок Мюллера) через миниатюрные проколы (2 мм, не более), которые впоследствии заживают самостоятельно, без ушивания.

Послеоперационные осложнения

Осложнения после операции Троянова-Тределенбурга фиксируются редко. В основном, неприятные последствия связаны с врачебными ошибками (например, не был принят во внимание факт наличия определенных хронических заболеваний) или являются следствием нарушения хирургической техники. К наиболее серьезным послеоперационным осложнениям относится гнойное воспаление раны, скопление лимфы под кожей (лимфоцеле), истечение лимфы (лимфорея).

Виды хирургических операций на венах

Венэктомия, хоть и не считается операцией, после которой пациент длительное время прикован к постели (наоборот, рекомендуется ранняя активизация), но, тем не менее, большинство пациентов соглашаются на оперативное вмешательство только при наличии безусловных оснований. Врачи-флебологи, в свою очередь, стремятся, по возможности, использовать малоинвазивные методы хирургии, не связанные со значительной кровопотерей, и не сопровождающиеся послоперационным болевым синдромом.

Предварительные исследования, проводимые с помощью ангиосканирования, позволяют получить достоверную картину о состоянии венозного русла, клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен. При обнаружении участков сбора венозной крови из глубокого русла в поверхностную систему, назначается плановая операция, осуществляемая под контролем УЗИ аппарата.

Применение малотравматичной хирургии возможно только на ранних стадиях варикозной болезни, когда результат хорошо прогнозируется, и, к тому же, достигается хороший косметический эффект. В дальнейшем предстоит постоянное наблюдение у флеболога, что необходимо для предупреждения образования тромбофлебита.

В случае развития посттромбофлебитического синдрома, сопровождающегося недостаточностью венозных клапанов, показана операция Коккета или операция Линтона, суть которых заключается в перевязке перфорантных вен в области голени (по технике Коккета перевязка осуществляется над фасцией, по методике Линтона – под фасцией).

Классикой хирурги в флебологии является операция Келлера, суть которой состоит в удалении варикозной вены под наркозом. Недостаток этой методики – высокая вероятность рецидивов в отделанном периоде ( в течение 5 лет у 50% пациентов развевается повторный варикоз).

Реабилитационный период

После кроссэктомии пациент быстро приходит в нормальное физическое состояние. Сама операция длится около полутора часов (работа с венами требует ювелирной точности, поскольку каждый прокол сопровождается обильным кровотечением), и проводится под местным наркозом. Консервативная терапия назначается на второй день, и в этот же день пациенту разрешают вставать. Врач выбирает вид компрессионных изделий (чулки, бинты, гольфы) с требуемой степенью компрессии. Медицинский трикотаж используют, как минимум, два месяца после операции. Необходимым условием восстановления является двигательная активность — длительные пешие прогулки,выполнение комплекса упражнений, улучшающих кровообращение. Программа реабилитации составляется лечащим врачом.

Видео: учебный фильм, правильное выполнение кроссэктомии при восходящем тромбофлебите