В основе гемолитической болезни лежит гемолиз

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

Клиническая картина.По степени выраженности отдельных синдромов различают следующие формы заболевания: отечную (2%), желтушную (88%) и анемическую (10%).

Отечная форма — самая тяжелая форма ГБН. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, нарушению обмена, гипопротеинемии и отеку тканей. Образующийся в этих случаях непрямой билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается ее печенью (в крови беременной обнаруживается повышение уровня билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжелом состоянии. Болезнь характеризуется отеком тканей новорожденного с наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная (НЬ ниже 110 г/л), лоснящаяся; желтуш-ность выражена слабо. Новорожденные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Выражена сердечно-легочная недостаточность. Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой.

Желтушная форма — наиболее частая и среднетяжелая форма заболевания. Основные ее симптомы — ранняя желтуха, анемия и гепато-спленомегалия (рис. 16). Желтуха проявляется при рождении или в 1-е, реже на 2-е сутки, интенсивно прогрессирует, увеличиваются размеры печени и селезенки.

По мере нарастания билирубиновой интоксикации состояние детей ухудшается: они становятся вялыми, сонливыми, угнетаются физиологические рефлексы, снижается тонус мышц. На 3—4-е сутки уровень непрямого билирубина может достигнуть критических цифр (307—341 мкмоль/л), и появляются симптомы ядерной желтухи (ригидность мышц затылка, тонические судороги разгибателей и мышц лица, широко открытые глаза, пронзительный крик, симптом «заходящего солнца» и др.

К концу 1-й недели жизни в связи с холестазом, возникшим на фоне интенсивного гемолиза, уменьшается выделение желчи в кишечнике («синдром сгущения желчи») и появляются признаки холестатической желтухи. При этом кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание прямого билирубина (рис. 17). В тяжелых случаях желтушное прокрашивание кожных покровов сохраняется длительно.

Желтушная форма гемолитической болезни новорожденных обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения, может затягиваться на 2—3 мес.

Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Клинически проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни. Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляется, заболевание постепенно прогрессирует, тяжелая анемия диагностируется на 2—3-й неделе и даже позже. Уровень билирубина может быть слегка повышен, значительно увеличиваются размеры селезенки и печени. Общее состояние ребенка изменяется мало. Исход благоприятный.

Гемолитическая болезнь при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более легкой форме, однако возможно тяжелое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию.

Диагноз.Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта. Учитываются несовместимость крови родителей по эри-троцитарным антигенам; акушерско-гинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учета резус-фактора). Определяется титр проти-ворезусных антител в крови беременной женщины в динамике. Величина титра имеет относительное значение, так как само обнаружение в крови беременной антител позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. Кривая изменений титра резус-антител в динамике (нарастание, «скачущий», т. е. с резкими колебаниями титр) имеет большее прогностическое значение, чем его абсолютная величина. Возможно рождение здорового как резус-положительного, так и резус-отрицательного ребенка резус-отрицательной женщиной с высоким титром антител и, наоборот, при низком титре может родиться ребенок с тяжелой формой ГБН. Не удается установить и строгой корреляции между серодиагностикой АВО-иммуноконфликта и исходом беременности.

Антенатальная диагностика включает также исследования околоплодных вод, полученных методом трансабдоминального амниоцентеза с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, иммунных глобулинов и антител и т. д. По данным УЗИ определяют утолщение плаценты, ее ускоренный прирост за счет возможного отека. При 0(1) группе крови мужа необходимо уточнить процентное содержание гемолизинов и титр иммунных анти-А и анти-В антител.

Постнатальная диагностика ГБН основывается в первую очередь на клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него: желтуха, анемия, гепатоспленомегалия. Большое значение имеют лабораторные данные (эри-тробластоз, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, положительная проба Кумбса при резус-конфликте, отрицательная при ГБН по AB0-системе. Все показатели учитывают в комплексе и, по возможности, в динамике.

Лечение.Направлено прежде всего на борьбу с гипербилирубинемией, выведение антител и ликвидацию анемии. Различают оперативное и консервативное лечение. Показаниями к оперативному лечению служат следующие проявления болезни:

1) наличие желтухи с рождения или ее появление в первые часы жизни ребенка с уровнем билирубина в пуповинной крови свыше 60 мкмоль/л;

2) почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л у доношенных и более 2 мкмоль/л у недоношенных;

3) уровень гемоглобина ниже 150 г/л;

4) другие сведения о возможности развития тяжелой формы заболевания (отягощенный акушерский анамнез, «скачущий» титр антител во время беременности, эритробластоз, ретикулоцитоз, гепатоспленомегалия, положительная проба Кумбса).

К оперативному лечению относятся заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция. ЗПК до сих пор остается незаменимым вмешательством при самых тяжелых формах заболевания, предупреждающим развитие билирубиновой энце-фалопатии. Для ЗПК используют обычно резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка, в количестве 150 мл/кг массы тела. За время операции заменяется около 70% крови ребенка. При выраженной анемии используют эритроцитную массу. Некоторые авторы рекомендовали использовать при ЗПК резус-положительную кровь. В этом случае происходит более интенсивный гемолиз за счет взаимодействия с антителами резус-положительных донорских эритроцитов, поэтому уровень билирубина повышается до значительных цифр и нередко требуется повторное заменное переливание. Однако антитела ликвидируются быстрее, и период выздоровления сокращается. Единого мнения о преимуществе заменного переливания той или иной крови не существует, хотя большинство врачей используют только резус-отрицательную кровь.

Если ГБН обусловлена несовместимостью групп крови матери и плода, то для заменного переливания используют группу крови 0(I) или эритроцитную массу группы 0(1) и сухую плазму, совместимую с группой крови ребенка.

После ЗПК уровень гемоглобина и билирубина определяют в динамике 2—3 раза в сутки с оценкой почасового прироста. Операция ЗПК иногда проводится повторно, до 4—-6 раз, если уровень билирубина снова достигает критических цифр и ребенку угрожает развитие билирубиновой энцефалопатии.

В последние годы иногда прибегают к другому виду оперативного лечения — гемосорбции. Гемосорбция имеет следующие преимущества: ребенку не вводится чужеродный белок, исключается опасность передачи различных заболеваний через донорскую кровь (сывороточный гепатит, СПИД, сифилис и др.). Показания к проведению гемосорбции те же, что и при ЗПК. Происходит сорбция билирубина, антител и ряда токсичных субстанций. Проводят гемосорбцию от 1 до 6 раз у одного ребенка. Некоторые исследователи считают, что этот метод более эффективен при АВО-конфликте.

После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН используют консервативные методы борьбы с гипербилирубинемией: инфузии растворов альбумина, реополиглюкина, гемодеза, глюкозы. При тяжелых формах ГБН уже с рождения возможно применение преднизолона внутривенно по 6—10 мг/кг массы тела в сутки в течение 4—7 дней, с хорошим эффектом, несмотря на то, что стероидные гормоны обладают большим, чем билирубин, сродством к глюкуро-нилтрансферазе.

В комплексе с другими методами широко применяется фот о-(с вето-) терапия. После введения этого метода необходимость в ЗПК снизилась на 40%. Используются лампы белого, синего, дневного света (рис. 18). Под действием излучения происходит распад билирубина, находящегося в коже, посредством фотоокисления и фотоизомеризации. Образовавшиеся дериваты билирубина, хорошо растворимые в воде, без предварительной конъюгации в печени легко выводятся с желчью и мочой. Под влиянием фототерапии происходит увеличение выработки желчных кислот, что также способствует выведению билирубина из организма. После фототерапии некоторое время может увеличиваться уровень непрямого билирубина за счет нетоксичных фотоизомеров. Назначается фототерапия при уровне непрямого билирубина у доношенных более 220 мкмоль/л, у недоношенных — более 85 мкмоль/л в течение 1—2 дней. Считают, что максимальный клинический эффект достигается при непрерывном облучении (18— 24 ч), хотя возможна и интермиттирующая схема (2—3 ч, затем перерыв на 2—3 ч и т. д.). Имеются сведения о недостаточной эффективности и побочных явлениях этого метода. Так, фототерапия влияет на сердечно-сосудистую систему, снижая сердечный выброс и ударный объем сердца, вызывает диарею, лихорадку, способствует «синдрому сгущения желчи». Возможно перекисное повреждение эри-троцитных мембран.

Для лечения ГБН используют индукторы микросомальных ферментов печени — фенобарбитал, зиксорин, бензонал, стимулирующие все этапы билирубинового обмена. Необходимо учитывать, что фенобарбитал оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, особенно у недоношенных детей, меняет метаболизм витамина D, вызывает гипокальциемию.

Введение витаминов Е, B1 В₂, В₆, С, кокарбоксилазы улучшает функцию печени и стабилизирует нарушенные обменные процессы.

Положительное влияние на течение и исход желтушного варианта гемолитической болезни оказывает гипербарическая оксигенация, при которой заметно снижается уровень билирубина, улучшается общее состояние, уменьшается действие билирубиновой интоксикации на мозг. Гипербарическая оксигенация проводится в барокамерах при рабочем давлении 0,5—0,8 ати (избыточная атмосфера), чистым увлажненным кислородом (рис. 19). Обычно требуется 2—6 сеансов, а в очень тяжелых случаях заболевания — до 11—12 сеансов. Лечение в барокамере проводят ежедневно однократно и лишь при значительной гипербилирубинемии ребенок получает в 1-й день лечения 2 сеанса.

С целью абсорбции билирубина в полости кишечника внутрь назначают карболен (1/4 таблетки 4 раза в сутки). С той же целью используется капельное внутрижелудочное введение глюкозы (100 мл 5% раствора), плазмы или альбумина (50 мл 5% раствора).

Синдром сгущения желчи купируют назначением внутрь желчегонных средств: сульфата магния (1 чайная ложка 12,5% раствора 3 раза в сутки) и алло-хола (1/4 таблетки 3 раза в сутки).

При выраженной анемии производят трансфузии эритроцитной массы (струйно по 7—10 мл/кг массы тела 2—3 раза с интервалом 1—3 дня).

Если ребенок не получал ЗПК, то его в течение 2 нед кормят донорским или пастеризованным материнским молоком (при пастеризации антитела разрушаются). После ЗПК новорожденных можно приложить к груди раньше, через 5—7 дней. В первые дни жизни ребенка от кормления грудью воздерживаются в связи с возможностью проникновения антител из молока через желудочно-кишечный тракт в кровь, хотя антитела, содержащиеся в молоке, как правило, не оказывают гемолизующего влияния, так как они разрушаются соляной кислотой и ферментами желудочно-кишечного тракта, активность которых возрастает в конце первой недели жизни.

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорождённого, связанный с несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным Аг.

Этиология и патогенез. ГБН развивается преимущественно в результате не­совместимости крови матери и плода по резус-фактору (Rh-фактору) или груп­повым Аг, реже — по другим антигенным системам из-за их меньшей иммуногенности.

■ Rh- конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь.

■ АВО-конфликт развивается при наличии 0(1) группы крови у женщины, а у плода — А(II) (в 2/3 случаев) или В(III) (в 1/3 случаев).

При несовместимости крови матери и плода по АВ0- или Rh-Ar ГБН раз­вивается в 3—6%. В последние годы увеличилось коли­чество детей с тяжёлыми формами ГБН по системе АВО, особенно при нали­чии у новорождённых В(Ш) группы крови.

Rh-фактор, Аг А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование Rh-AT, проникающих, в свою очередь, через плаценту в кровоток пло­да. Ребёнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери. Rh-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована перели­ваниями Rh-положительной крови даже в раннем детстве. Однако большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает образовы­ваться на 5—6-й неделе беременности и его можно обнаружить у плода на 10—14-й неделе. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия про­исходит во время родов.

Гемолиз эритроцитов плода и новорождённого приводит к гипербилирубинемии и анемии. Неконъюгированный билирубин нейротоксичен. При определённой концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных) он может проникать через ГЭБ и по­вреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые ядра и кору, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной жел­тухи).

В результате патологического разрушения эритроцитов развивается ане­мия, стимулирующая костномозговой гемопоэз.

Клиническая картина. Различают отёчную (2%), желтушную (88%), анеми­ческую (10%) формы заболевания.

§ Отёчная форма — самая тяжёлая, развивается внутриутробно. При ран­нем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроци­тов приводит к тяжёлой анемии, гипоксии, нарушению обмена веществ, гипопротеинемии и отёку тканей. Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжёлом состоянии с распространёнными отёками. Кожа очень бледная, иногда с субиктеричным оттенком, лоснящаяся. Новорождённые вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены, имеются сердечно-лёгочная недоста­точность, выраженная гепатоспленомегалия, живот большой, бочкообраз­ный. Концентрация НЬ составляет менее 100 г/л.

§ Желтушная форма — наиболее частая, среднетяжёлая, форма заболевания. Основные её симптомы — рано возникающие желтуха, анемия и гепато­спленомегалия. Желтуха с апельсиновым оттенком появляется при рожде­нии или в первые, реже на вторые сутки и интенсивно нарастает. Увеличи­ваются печень и селезёнка. Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, сонливыми, появляются гипорефлексия, гипотония, монотонный крик, патологическое зевание. На 3—4-е сутки концентрация неконъюгированного билирубина может достигнуть критических значений. В этом случае появляются симптомы ядерной желтухи: ригидность мышц затылка, тонические судороги мышц-разгибателей, «мозговой» крик, сим­птом «заходящего солнца», выбухание большого родничка. Ядерная жел­туха развивается у 10% доношенных при концентрации неконъюгирован­ного билирубина в крови выше 340 мкмоль/л. К концу первой недели жизни на фоне интенсивного ге­молиза уменьшается выделение жёлчи в кишечник (синдром сгущения жёл­чи) и появляются признаки холестаза. Кожа приобретает зеленоватый от­тенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина. В тяжёлых случаях желтушное окрашива­ние кожи сохраняется длительно. Желтушная форма ГБН обычно сопро­вождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения и может составлять до 2—3 мес.

§ Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Клиничес­ки проявляется сразу после рождения или в течение первой недели жизни. Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляют. Заболевание по­степенно прогрессирует; тяжёлую анемию диагностируют на 2—3-й неделе и даже позже. Общее состояние ребёнка изменяется мало, увеличиваются размеры селезёнки и печени. Концентрация неконъюгированного били­рубина может быть слегка повышена. Прогноз благоприятный.

ГБН при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более лёгкой форме, однако возможно тяжёлое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию. При двойной несовместимости ГБН, как правило, обусловлена А- или В-Аг и протекает легче, чем при изолированном Rh-конфликте.

Диагностика. Выделяют антенатальную и постнатальную диагностику.

§ Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного им­мунного конфликта. Учитывают несовместимость крови родителей по эритроцитарным Аг, акушерско-гинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учёта Rh-фактора). Во время беременности не менее трёх раз определяют титр противорезусных антител в крови Rh-отрицательной женщины.

§ В случае установления риска иммунного конфликта исследуют околоплодные воды, полученные методом трансабдоминаль­ного амниоцентеза с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди.

§ На развитие ГБН при УЗИ указывают утолщение плаценты, её ускоренный рост за счёт возможного отёка, многоводие, увеличение размеров живота плода за счёт гепатоспленомегалии.

§ Постнатальная диагностика ГБН основана на клиничес­ких проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него (жел­туха, анемия, гепатоспленомегалия). Большое значение имеют лаборатор­ные данные (повышение концентрации неконъюгированного билирубина, эритробластоз, ретикулоцитоз, положительная проба Кумбса при Rh-кон­фликте — выявляет антиэритроцитарные антитела, фиксированные на эритроцитах). Все показатели учитывают в комплексе и по возможности в ди­намике.

Лечение.

Лечение ГБН может быть оперативным и консервативным.

Оперативное лечение заключается в заменном перелива­нии крови, плазмаферезе, гемосорбции.

Показания к оперативному лечению можно разделить на лабораторные и клинические.

Лабораторные показатели включают:

Ø определение уровня билирубина (в пуповинной крови — более 76,5 мкмоль/л; на 1-е сутки — более 170 мкмоль/л; на 2-е сутки — более 256 мкмоль/л; на 3-и сутки — более 340-400 (420) мкмоль/л);

Ø почасовой прирост билирубина (более 7-8 (10-­11) мкмоль/л);

Ø прирост билирубина 17 мкмоль/л • ч за 4-6 ч на фоне проводимой фототерапии;

Ø определение уровня гемоглобина в пуповинной крови (менее 110 г/л);

Ø положительную прямую пробу Кумбса.

Ø наличие признаков ГБН тяжелой степени при рождении у детей, родившихся от матерей с доказанной сенсибилизаци­ей (титр антител во время беременности, положительная реак­ция Кумбса, тяжелое течение ГБН с проведением ОЗПК у предыдущих детей);

Ø появление признаков билирубиновой интоксикации у новорожденного.

Подбор крови для ОЗПК:

Ø операция ОЗПК проводится в 2- или 3-кратном объеме циркулирующей крови (ОЦК), который у новорожденных ра­вен 85-90 мл и соответственно составляет 170-240 мл/кг;

Ø для операции используют свежую эритроцитную массу, сроком заготовки не более 3 суток.

Компоненты переливаемой крови зависят от вида кон­фликта:

Ø при резус-несовместимости переливается резус- отрицательная эритроцитная масса и плазма, одногруппная с кровью ребенка;

Ø при АВО-несовместимости — эритроцитная масса 0(1) группы (отмытые эритроциты) крови, резус принадлежности ребенка и плазма AB(IV) группы крови в соотношении 2 : 1. В случае отсутствия AB(IV) группы плазмы можно использо­вать плазму групповой принадлежности ребенка;

Ø при двойном конфликте переливается эритроцитарная масса 0(1) группы, резус-отрицательная и плазма AB(IV) в со­отношении 2 : 1;

Ø при несовместимости крови матери и ребенка по редким факторам переливается кровь от индивидуально подобранного донора.

Техника ОЗПК. Операция проводится в стерильных усло­виях. Катетеризируется пупочная вена (6-8 см), проводятся пробы на групповую (холодовая и тепловая) и биологическую (3-кратное введение переливаемой крови по 3 мл через 3 мин) совместимости, после чего проводится попеременное выведение и введение крови по 10-20 (5-10) мл со скоростью 3-4 мл. Длительность операции зависит от объема переливае­мой крови и в среднем составляет от 2 до 2,5 ч. После каждых 100 мл перелитой крови в вену пуповины вво­дят 1 мл/кг 10% раствора кальция глюконата. За время опе­рации объем выведенной крови должен соответствовать объе­му введенной. По окончании операции в пупочный катетер вводят антибиотик в половинной суточной дозе.

После окончания ОЗПК первые 3 ч ежечасно проводят термометрию, следят за диурезом, показателями красной кро­ви, глюкозой, электролитами, билирубином.

Возможные осложнения ОЗПК:

Ø сердечная недостаточность (при быстром введении большого количества крови вследствие гиперволемии, пере­грузки объемом);

Ø сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитратов;

Ø воздушная эмболия (при малом диаметре катетера из-за отрицательного давления в пупочной вене);

Ø перфорация пупочной вены и кишечника катетером;

Ø тромбозы воротной вены (из-за травмы катетером и по­вышенной вязкости крови);

Ø портальная гипертензия;

Ø анафилактический шок;

Ø метаболические нарушения.

Консервативное лечение включает фототерапию, инфузионную терапию и медикаментозное лечение.

Фототерапия — самый эффективный и безопасный метод консервативного лечения желтух. Суть фототерапии: под дей­ствием света с длиной волны 440-460 нм происходит пре­вращение в коже токсического изомера непрямого билируби­на в нетоксический изомеры, которые являются водорастворимыми, неток­сичными и выводятся почками.

Для проведения фототерапии используются лампы голубо­го (дневного) света, а также синего и зеленого света, галогеновые, вольфрамовые с длиной волны 450-500 нм. Расстояние от лампы до ребенка — 45-50 см.

Лечение проводится непрерывным (24 ч) и прерывистым методами (по 2 ч через 2 ч, по 4 ч через 2 ч). Курсовая доза — 70-80 ч. Фототерапия длительностью менее 12 ч в сутки счи­тается неэффективной. На время сеанса ребенок обнаженным помещается в кувез. Глаза и половые органы закрываются.

Фототерапию отменяют, когда уровень билирубина дости­гает цифр, физиологических для данного возраста ребенка.

Побочные эффекты фототерапии:

Ø потеря воды — для ее предотвращения дети должны до­полнительно получать жидкость в объеме 20-25 мл/кг;

Ø зеленый стул — выводятся фотодериваты билирубина;

Ø синдром «бронзового ребенка» — наблюдается у детей с высокими цифрами прямого билирубина;

Ø транзиторная сыпь на коже;

Ø транзиторный дефицит витамина В₂;

Ø тенденция к тромбоцитопении, гемолизу.

Противопоказания к фототерапии:

Ø анемия тяжелой степени;

Ø механическая желтуха;

Ø геморрагический синдром.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксика­ции, улучшения процессов конъюгации и выведения билиру­бина. Используемые растворы: кристаллоиды — 5-10% рас­творы глюкозы, физиологический раствор со 2-х суток жизни в соотношении к глюкозе 1 : 2; коллоиды — 5-10% раствор альбумина (10-15 мл/кг), назначается при гипопротеинемии. Противопоказан при критических цифрах билирубина. Объем жидкости для инфузионной терапии рассчитывается по обще­принятым правилам с учетом ятрогенных потерь на фототера­пию (примерно 20 мл/кг • сут) — объем на 1-е сутки жизни 60-70 мл/кг; 2-е — 80-90 мл/к ; 3-и сутки — 100-110 мл/кг)

Медикаментозное лечение включает:

Ø Активация конъюгационной системы печени (фенобар­битал, зиксорин по 5-10-15 мг/кг • сут), однако на сегодняш­ний день применение фенобарбитала считают нецелесообраз­ным в связи с тем, что эффект лечения наступает через 3­5 дней от начала приема препарата. Использование препарата возможно при затяжном течении заболевания.

Ø Применение препаратов, адсорбирующих билирубин в кишечнике (холестирамин — по 1,5 г/кг • сут; агар-агар — 0,4-0,5 г/сут; карболен — 0,15-0,25 г/кг • сут).

Ø Назначение желчегонных препаратов (аллохол, 12,5% раствор магния сульфата внутрь; 2% и 6% растворы магния сульфата в виде электрофореза на область печени курсом 5 дней).

Ø Введение стабилизаторов клеточных мембран (витами­ны Е, А; АТФ).

Ø Использование гепатопротекторов (эссенциале, рибоксин).

Ø При затяжном течении — хофитол (желчегонный эффект, гепатопротектор)- по 2-3 капли 2­-3 раза в день через рот, урсофальк (гепатопротектор) — 10-15 мг/кг 2 раза в сутки за 15 мин до кормления.

Ø Показана антигеморрагическая терапия (дицинон, адроксон, этамзилат).

Ø Очистительные клизмы в первые часы жизни для удале­ния билирубина из кишечника, который в высоких концентра­циях содержится в меконии;

Ø Гипербарическая оксигенация.

Профилактика ГБН включает:

Ø планирование семьи;

Ø введение первобеременным и первородящим (несенсибилизированным) женщинам, родившим резус-положитель­ных детей, антирезус-глобулиновой сыворотки в первые 3 суток после родов или аборта;

Ø подсадка беременной женщине «кожного лоскута» мужа;

Ø введение беременной женщине лимфовзвеси мужа;

Ø плазмаферез (плазмосорбция);

Ø профилактика плацентарной недостаточности;

Ø ОЗПК плода методом кордоцентеза;

Ø УЗИ-мониторинг плода и определение титра антител у женщин, которые находятся в группе риска по развитию ГБН плода и новорожденных, для своевременного родоразрешения (в сроке 36-37 недель). Нельзя допускать перенашивания бе­ременности.

Реабилитация новорожденных, перенесших ГБН, включает:

Ø диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев;

Ø общий анализ крови и билирубина по фракциям в 1 месяц;

Ø консультацию невролога и иммунолога;

Ø вакцинацию БЦЖ через 3 месяца;

Ø медикаментозную реабилитацию анемии, энцефалопа­тии, поражения печени.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, в ос­нове которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вы­званный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

ГБН диагностируется у 0,3-0,7% новорожденных, занимая 4-5-е ме­ста в структуре заболеваемости детей 1-й недели жизни. В структуре пе-ринатальной смертности она составляет 3—7%. Тяжелые формы этого за­болевания ведут к значительным социально-экономическим потерям общества из-за рождения детей-инвалидов с различными церебральны­ми нарушениями.

Этиология и патогенез. ГБН преимущественно обусловливается несо­вместимостью крови матери и плода по резус-фактору (в 92% случаев),;е — по групповым антигенам (7%) и еще реже — по другим антигенам %). Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщи-плод имеет резус-положительную кровь. Иммунный конфликт по си­не АВО развивается при 0(1)-группе крови у матери и А (II) — у пло-в 2/3 случаев) или B(III) (в 1/3 случаев). Однако существует мнение, ГБН из-за несовместимости по системе АВО встречается не реже, а .е чаще, чем по резус-фактору, но протекает в большинстве случаев ^e и нередко не диагностируется. В последние годы увеличилось чис-1етей с тяжелыми формами ГБН по АВО-системе, особенно при на-ии у новорожденных группы крови В(1П).

Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов плода, попадая через центу в кровь матери, вызывает образование резус-антител или им-гных изоантител анти-А или анти-В, которые, в свою очередь, прони-уг через плаценту в кровоток плода. Нельзя также исключить проник­ание в кровоток плода иммунокомпетентных клеток матери, синте-ующих антитела, которые затем повреждают клетки плода.

Непременное условие рождения больного ребенка — предшествую-^ сенсибилизация матери. Резус-отрицательная женщина может быть сибилизирована переливаниями или внутримышечным введением ус-положительной крови даже в раннем детстве. Имеет значение им-шзация матери предыдущими плодами, в том числе и при прерван-х беременностях. Однако не только первый, но и последующий ребе-с может родиться здоровым. Возможна врожденная устойчивость бе-1енной к резус-фактору: например, если резус-отрицательная женщи-родилась от резус-положительной матери и еще в эмбриональном пе->де ее организм встретился с резус-антигеном и выработал иммуноло-[ескую толерантность к нему.

При развитии ГБН по АВО-системе порядковый номер беременное -не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация нщины фактором А возникает достаточно часто еще до беременности, 1ример при вакцинации.

Существенна роль плаценты в развитии болезни. Она препятствует эеходу эритроцитов плода в кровоток матери и антител матери к пло-Фетальные эритроциты лишь в небольшом количестве, недостаточ-‘ м для иммунизации, регулярно обнаруживаются в крови матери. Раз-чные патологические состояния снижают барьерную функцию пла-нты. Видимо, этим можно объяснить то, что у 10-12% резус-отрица-SbHbix женщин уже при первой беременности рождаются дети с ГБН. Патогенез ГБН представляется следующим. Гемолиз эритроцитов ода и новорожденного приводит к гипербилирубинемии и анемии. (разевавшийся вследствие распада эритроцитов непрямой (свобод-1й) билирубин в обычных условиях связывается в печеночной клетке с юкуроновой кислотой при участии глюкуронилтрансферазы и превра-1ется в прямой (связанный) билирубин. Последний выделяется в ки-‘чник. Если скорость разрушения эритроцитов превышает конъюга-‘онные способности печени, непрямой билирубин накапливается в овяном русле, прокрашивая ткани, и при концентрации его в крови лее 35 мкмоль/л развивается желтуха. Свободный билирубин, являясь нпото^гичным ядом, пои определенной концентрации (свыше 310—340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношен­ных) проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), повреждая в первую очередь подкорковые ядра и кору головного мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха. Помимо уровня непрямого билирубина, на его прохождение через ГЭБ влияют ряд фак­торов: содержание альбумина в сыворотке крови, так как в кровяном русле непрямой билирубин вступает во временную связь с альбумином, теряя свои токсические свойства и возможность пройти через ГЭБ; кон­центрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), конкури­рующих с билирубином за связь с альбумином; концентрация глюкозы, которая служит исходным материалом для образования глюкуроновой кислоты; при этом гипогликемия повышает уровень НЭЖК. Кроме то­го, стероидные гормоны, сульфаниламиды, антибиотики, салицилаты, транквилизаторы также конкурируют с билирубином за связь с альбуми­ном или глюкуроновой кислотой; гипоксия подавляет переход непрямо­го билирубина в прямой; ацидоз делает связь непрямого билирубина с альбумином непрочной.

Непрямой билирубин, являясь тканевым ядом, тормозит окислитель­ные процессы и вызывает в различных органах дегенеративные измене­ния клеток вплоть до некроза. В результате токсического повреждения печеночных клеток в крови появляется прямой билирубин, способность к выведению которого снижена незрелостью экскреторной системы и анатомическими особенностями желчных капилляров (уменьшенное число, узость). В результате в желчных протоках возникает холестаз, на­рушается выделение желчи в кишечник, возможно формирование реак­тивного гепатита. При анемии, обусловленной патологическим разруше­нием эритроцитов, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, стимулируется костномозговой гемопоэз. В периферической крови появ­ляются молодые формы красных кровяных телец — эритробласты. Воз­никает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. В патологический про­цесс вовлекаются легкие и сердце. Печень и селезенка увеличиваются.

Клиническая картина. По степени выраженности отдельных синдро­мов различают следующие формы заболевания: отечную (2%), желтуш­ную (88%), анемическую (10%).

Отечная форма — самая тяжелая. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, нарушению обмена, гипопротеинемии, хронической сердечной недостаточности и отеку тканей. Образующийся в этих случа­ях непрямой билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвре­живается ее печенью (в крови беременной обнаруживается повышение уровня билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в край­не тяжелом состоянии. Болезнь характеризуется отеком тканей ново­рожденного с наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная (НЬ ниже 110 г/л), лоснящаяся; желтушность выражена слабо. Новорожден­ные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Выражена сердечно-легочная недостаточность. Печень и селезенка зна­чительно увеличены, живот большой.

Желтушная форма — наиболее частая. Основные симптомы – ранняя (ачи при его применении, возможно, связаны с недостаточной дозой юдимого препарата при больших фетоматеринских трансфузиях, с за-зздалым его введением, а также с недостаточной концентрацией им­енных тел в некоторых препаратах.

Установлено, что уровень перинатальной смертности при ГБН кор-;лирует с уровнем антител резус-сенсибилизированной небеременной гнщины. Поэтому необходимо добиться снижения титра антител у гнщины еще до наступления беременности, допуская вынашивание эй уровне антител 1:2-1:4.

Если у беременной выявлена изоиммунизация, для профилактики >ждения больного ребенка проводят:

1) неспецифическую гипосенсибилизацию (детоксикационная, гор-)нальная, антигистаминная терапия, введение витаминов и т.д.);

2) специфическую гипосенсибилизацию (с целью фиксации антител l антигенах трансплантата производится пересадка кожного лоскута мужа);

3) при угрожающем титре антител — лечение резус-сенсибилизиро-нной беременной женщины (УФО крови, гемосорбция — от 1 до 8 про-дур, плазмаферез, внутриутробное ЗПК, иногда до 4—5 раз, вышепере-[сленные методы неспецифической гипосенсибилизации), а также срывание беременности.

Прогноз* Перинатальная смертность при резус-конфликтной бере-shhocth не имеет тенденции к снижению, несмотря на внедрение в тактику новых методов антенатальной диагностики и лечения ГБН.

После гемолитической желтухи у детей могут наблюдаться отклоне-[я от нормы в психоневрологическом статусе. При тяжелых формах это церебральные детские параличи, сопровождающиеся изменением то-са мышц, непроизвольными движениями, имеющими характер атето-. Возможны также нарушения речи и слуха. При более легких формах ражения ЦНС наблюдаются умеренная задержка статических функ-[й и психики, снижение слуха, косоглазие. Кроме того, дети, перенес­ло ГБН, больше болеют; у них чаще отмечаются неадекватные реакции

профилактические прививки и проявления экссудативно-катараль-то и лимфатико-гипопластического диатеза, хроническое поражение татобилиарной системы.

У 2/3 подростков, перенесших ГБН, выявляется психовегетативный ндром, что позволяет отнести их к группе высокого риска в отноше-ги изменения социальной адаптации и снижения физической работо-особности.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: