Содержание:
Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)
I. Блокаторы "быстрых" Na + каналов (мембраностабилизаторы)
А. Хинидин, аймалин, дизопирамид
В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин
С. Этацизин, Ритмонорм (пропафенон), аллапинин
II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов
Атенолол, метопролол
III. Блокаторы K + каналов
Амиодарон, d, l-соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид
IV. Блокаторы "медленных" Ca 2+ каналов
Верапамил, дилтиазем
Мерцательная аритмия. Принципы лечения
Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин*
Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца
В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д
У больных с органическим поражением сердца — амиодарон (III класс ААП)
* Эксперты считают неэффективным соталол. Аллопенин и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях!
Пропафенон (Ритмонорм) — препарат для пациентов без органических поражений сердца!
Что такое органические поражения сердца?
1. Фракция выброса (ФР) менее 35%
2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм
Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям!
Показания к назначению антиаритмиков I класса
1. Купирование пароксизма тахикардии
2. Купирование и профилактика жизнеопасных аритмий в случае неэффективности других препаратов
3. Профилактика плохо переносимых аритмий у больных с благоприятным прогнозом
Рациональная антиаритмическая терапия ФП
| Идиопатическая фибрилляция предсердий | ИБС без структурных изменений и дисфункции ЛЖ | Артериальная гипертензия | ХСН (постинф. кардиосклероз, дисфункция ЛЖ) | |
| ГЛЖ > 1,4см | Нет ГЛЖ | |||
| Препараты 1-го ряда | ||||
| I С и I А класс Пропафенон Этацизин Аллапинин Хинидин |
III класс Амиодарон Соталол |
III класс Амиодарон |
I С и I А класс Пропафенон Этацизин Хинидин |
III класс Амиодарон Дофетилид |
| Препараты 2-го ряда | ||||
| III класс Амиодарон Соталол |
I C и I A класс Пропафенон Этацизин Хинидин |
нет | III класс Амиодарон Соталол |
нет |
Эффекты пропафенона (Ритмонорма)
Эффекты Ритмонорма для сердца пациента
Единственный антиаритмический препарат IС класса с бета-адреноблокирующей активностью (1/40 активности пропранолола).
1. Ритмонорм, восстанавливает синусовый ритм, благодаря:
- Блокаде натриевых каналов (угнетение re-entry механизма — механизма развития фибрилляции и трепетания предсердий).
- Прямому мембраностабилизирующему действию на кардиомиоциты.
2. Ритмонорм препятствует рецидивированию аритмии:
- Замедляет прохождение импульса в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле, волокнах Пуркинье.
- Угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антеградном направлениях.
- Повышает порог возбуждения желудочков.
3. Ритмонорм обеспечивает контроль эффекта: Короткий период полувыведения позволяет легко управлять лечением. Начало действия ч/з 1 час; максимум эффекта — ч/з 2-3 часа; продолжительность — 8-12 часов.
Терапия Ритмонорма, в отличие от амиодарона, эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий
Восстановление синусового ритма при лечении Ритмонормом и Амиодароном, n=48
При купировании фибрилляции предсердий терапия Ритмонормом эффективна у 76% пациентов
Восстановление синусового ритма на фоне приема пропафенона в зависимости от времени
Пропафенон высокоэффективен в отношении редких пароксизмов фибрилляции предсердий
Купирование редких пароксизмов фибрилляции предсердий — "таблетка Ритмонорма в кармане"
Высокая эффективность Ритмонорма при купировании редких пароксизмов фибрилляции предсердий. У 94% пациентов восстановление синусового ритма в течение 2-х часов.
Удобство приема. Возможность самостоятельного купирования пароксизма — Доза Ритмонорма — 600 мг (4 таблетки) однократно при весе > 70 кг или 450 мг при весе Безопасность применения (проаритмии — 1%).
Кому подходит "таблетка Ритмонорма в кармане":
| Подходит: | Не подходит: |
|
|
|
Ритмонорм (пропафенон) Антиаритмический эффект сохраняется в течение длительного времени
Антиаритмический эффект Ритмонорма через 4 недели после восстановления синусового ритма
Ритмонорм (пропафенон)
| Показания | Противопоказания |
|
|
|
Побочные явления при приеме пропафенона
| Побочное явление | Частота развития |
| Головокружение | 11,9 % |
| Тошнота\рвота | 10,0 % |
| Нарушение вкусовых ощущений | 7,8 % |
| Усиление аритмии | 5,3 % |
| Отмена из-за побочных эффектов | 4,1% |
Ритмонорм (пропафенон) обеспечивает:
Фибрилляция предсердий (ФП) (с частотой сокращения желудочков более 150 уд/мин) — маркер плохого прогноза и независимый фактор, повышающий внутрибольничную летальность.
Пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) связан с тяжелым поражением ЛЖ (обширным ИМ) и наличием СН (со значимыми гемодинамическими проявлениями).
Фибрилляция предсердий обусловлена появлением микро «re-entry» в предсердии, встречается при ИМ в 10-15% случаев (у пожилых лиц в 2—3 раза выше). Ранняя (в первые сутки ИМ) ФП носит, как правило, преходящий характер.
В более поздние сроки появление фибрилляции предсердий (ФП) связано с растяжением левого предсердия у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ, перикардитом или ишемическим повреждением предсердий. Пароксизм ФП может вызвать смерть у 25% больных на фоне обширного ИМ передней локализации, особенно при ЧСС более 160 уд/мин или при большом дефиците пульса, когда мал выброс крови в аорту.
Появление фибрилляции предсердий (ФП) повышает летальность при ИМ в 2 раза, поэтому ее надо быстро купировать.
Прогностическое значение фибрилляций предсердий при инфаркте миокарда определяется частотой сокращения желудочков, размерами ЛПр и временем купирования приступа.
В период пароксизма тахисистолической формы фибрилляций предсердий могут усилиться ишемия и ИМ, возникнуть серьезные гемодинамические последствия (аритмогенный КШ, ОЛЖН, снижение мозгового кровотока) не только вследствие быстрого и малоэффективного сокращения желудочков, но и из-за потери транспортной функции предсердиями.
Появление фибрилляции предсердий (ФП) на фоне ИМ часто чревато системной эмболизацией инсультами и летальностью, особенно у больных с ИМ передней стенки.
ЭКГ при фибрилляции предсердий
Лечение пароксизма фибрилляций предсердий на фоне ИМ проводится по общим правилам При хорошей переносимости и отсутствии тахисистолии можно воздержаться от специального лечения, так как СР часто восстанавливается спонтанно.
При плохой переносимости фибрилляции предсердий (ФП) проводят электрическую кардиоверсию (но велика вероятность возобновления ФП) или внутривенно вводят амиодарон (лучший препарат для купирования ФП при ИМ), который в последующем назначают в течение 6 недель для снижения риска повторного развития фибрилляции предсердий (ФП).
Показания к экстренному восстановлению сердечного ритма с помощью электроимпульсной терапии выраженные нарушения гемодинамики (больной задыхается, не может лежать, а сидит, имеется гипотензия), рецидивирующие боли в сердце, расширение зоны инфаркта или ишемии. В этом случае нельзя терять время, так как возможно быстрое развитие отека легких.
При фибрилляции предсердий и трепетании предсердий имеется высокая частота сокращения желудочков и гипотензия, что способствует расширению зоны некроза миокарда Лечение этих наджелудочковых тахиаритмий должно быть быстрым, особенно если частота сокращений желудочков более 100 уд/мин.
Фибрилляция предсердий (ФП): волны f отчетливо проявляются в отведении V1, едва заметны в отведении II и не видны в отведении V5.
При стабильном состоянии больного и отсутствии выраженных нарушений гемодинамики проводят фармакологическую терапию.
Первый шаг (когда восстановление сердечного ритма не показано) — урежение частоты сокращения желудочков при высокой исходной тахикардии и перевод тахисистолической формы ФП в брадисистолическую (с частотой сокращения желудочков менее 60 уд/мин).
Используют внутривенно антиаритмические препараты, блокирующие проведение импульса в АВ-узле пропранолол, амиодарон, дигоксин и с осторожностью — верапамил (из-за его кардиодепрессивного действия).
Дигоксин и амиодарон являются препаратами выбора у больных с наличием явной сердечной недостаточности (СН). Вводят:
• Амиодарон — по 300—400 мг (5 мг/кг) без разведения за 5— 10 мин, суточная доза до 1200 мг;
• Адреноблокаторы (уменьшающие ишемию миокарда и симпатический тонус) — пропранолол (внутривенно по 5 мг за 5 мин) тиметопролол (болюс— 5 мг, затем каждые 5—10 мин до достижения общей дозы 20 мг), потом его же назначают внутрь (каждые 6 ч по 25—50 мг). Бета-адреноблокаторы не показаны при тяжелой СН и ХОБЛ.
В отсутствие противопоказаний большая часть больных может после перенесенного ИМ принимать амбулаторно АБ (снижающие частоту сокращений желудочков и рецидивы ФП);
• Сердечные гликозиды, единственное показание для назначения которых при ИМ — это пароксизмы фибрилляций предсердий. Дигоксин вводят внутривенно болюсом в насыщающей дозе по 1 мг (0,6—1 мг для больного с массой тела 70 кг) за 5 мин. Но начало эффекта дигоксина проявляется лишь через несколько часов.
В ряде случаев дигоксин в малой дозе добавляют к бета-адреноблокатору (удлиняющим рефрактерность АВ-узла), если у больного имеется быстрый желудочковый ритм и легкая ХСН.
При отсутствии эффекта (но после урежения сокращения желудочков), через 1 час для восстановления сердечного ритма (это не всегда надо) вводят амиодарон;
• всем больным с фибрилляциями предсердий показано внутривенное введение гепарина (доза зависит от длительности фибрилляций предсердий). Так, при длительности ФП более 48 ч необходим прием антикоагулянтов, особенно при крупноочаговых передних ИМ. Больной с повторными эпизодами ФП должен принимать оральные антикоагулянты (чтобы снизить риск развития инсульта), даже если у него имеется СР при выписке из больницы.
Основными направлениями лечения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) являются:
- Купирование пароксизма (приступа) аритмии
- Профилактика очередных приступов у пациентом с восстановившимся синусовым ритмом
- Поддержание адекватной частоты сердечных сокращений при сохраняющейся аритмии
- Профилактика осложнений аритмии
- Воздействие на факторы, способствующие аритмии
Купирование пароксизма фибрилляции предсердий
кардиоверсия (восстановление синусового ритма) выполняется двумя способами:
- при помощи лекарственных средств
- путем электроимпульсной терапии
Немедленное восстановление сердечного ритма возможно в сроки до 48 часов от момента возникновения аритмии. Фибрилляция предсердий ведет к образованию тромбов в предсердиях. При восстановлении правильного сердечного ритма эти тромбы могут быть выброшены из предсердий восстановившимся его регулярным сокращением и с током крови попасть в сосуды головы, закупорив ветви, соответствующие по размеру тромбу, вызвав инсульт. Считается, что срок до 48 часов относительно безопасен в плане образования значимых тромбов. В более поздние сроки перед мероприятиями по восстановлению сердечного ритма необходимо убедиться в его отсутствии (наиболее точный и быстрый метод – чреспищеводная эхокардиография) или провести курс лечения направленный на ликвидацию тромба. Поэтому пациенты, страдающие фибрилляций предсердий более 48 часов нуждаются в госпитализации.
Препаратами, используемыми для купирования пароксизма фибрилляции предсердий чаще всего являются амиодарон (Кордарон), пропафенон, прокаинамид, которые вводятся внутривенно. Возможно использование пропафенона (Пропанорма) в таблетках. Введение антиаритмических препаратов осуществляется врачом или обученным основам аритмологии средним медицинским работником! Любое антиаритмическое средство может вызвать аритмию (проаритмогенный эффект) и эта аритмия может оказаться опаснее для жизни, чем купируемая фибрилляция предсердий.
Самостоятельное применение таблетированных препаратов для купирования пароксизма фибрилляции предсердий допустимо только в том случае, если такой метод уже опробован во время стационарного лечения под наблюдением врача (стратегия «таблетка в кармане»). Чаще всего таким лекарством является пропафенон (Пропанорм).
Для купирования пароксизма трепетания предсердий можно использовать чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭКС). Это метод при котром в пищевод вводится тонкий электрод и устанавливается в том месте, где пищевод находится ближе всего к структурам сердца. Через этот электрод проводится воздействие на предсердия электрическими стимулами, которые прерывают патологическую циркуляцию электрических импульсов в тканях предсердий. В результате восстанавливается нормальный синусовый ритм или трепетание предсердий переходит в фибрилляцию, что также можно расценивать, как положительный эффект, поскольку эта форма аритмии легче поддается воздествию антиаритмических препаратов, а вероятность возникневения опасной для жизни частоты сердечных сокращений существенно меньше.
Профилактика очередных приступов фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
осуществляется путем постоянного (в некоторых случаях может быть рекомендовано ограничение по времени) приема антиаритмических лекарственных препаратов. Такое лечение уменьшает вероятность новых пароксизмов мерцательной аритмии в два раза. Наиболее эффективны: амиодарон (Кордарон), дронедарон (Мультак), пропафенон (Пропанорм), хинидин, соталол (Сотагексал). Все указанные препараты обладают серьезными побочными эффектами, поэтому назначение и контроль обязательно осуществляются врачом. Для своевременного обнаружения склонности к проаритмогенному эффекту до начала лечения и через 1 — 3 дня после начала приема препарата выполняется электрокардиография. Дальнейшую периодичность записи ЭКГ устанавливает лечащий врач.
Эффективным методом предотвращения пароксизмов фибрилляции предсердий является операция катетерной абляции. Смысл операции в том, что при помощи специального катетера подводимого к тому месту предсердия, которое является источником хаотического возбуждения, выполняется воздействие, которое приводит к деструкции (разрушению) чрезмерно активных клеток. Патологическая электрическая активация предсердий прекращается и восстанавливается синусовый ритм.
Больным, которым выполняют операцию по поводу заболевания сердца (операция на венечных артериях, клапанах сердца и т.д.) возможно выполнение вмешательства, называемого хирургической абляцией. Она заключается в выполнении серии малых разрезов в стенке предсердия. Эти разрезы необходимы для изоляции очаг патологической электрической активности, который запускает мерцательную аритмию.
Поддержание адекватной частоты сердечных сокращений
при сохраняющейся аритмии позволяет поддерживать насосную функцию сердца на уровне, достаточном для сохранения трудоспособности и ведения относительно полноценной жизни.
Нормальным верхним порогом частоты сердечных сокращений у пациента с мерцательной аритмией является в покое 80 ударов в минуту, при средней физической нагрузке 110 ударов в минуту. Эти пороги условны и могут в разной степени хорошо переноситься разными пациентами. Напоминаем, что частота сердечных сокращений при этом нарушении сердечного ритма существенно колеблется. Поэтому имеется в виду средняя частота сердечных сокращений, определенная при подсчете пульса (а еще лучше ударов сердца при помощи фонендоскопа) не менее, чем за одну минуту. Автоматические аппараты для измерения артериального давления не подходят для измерения частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии. Возникают сложности и с измерением артериального давления. Об этом читайте в нашей статье "Измерение артериального давления при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)".
При тенденции к тахикардии для урежения частоты сокращений сердца обычно применяют препараты следующих групп:
- бетаблокаторы. Наиболее эффективными и часто используемыми являются: биспоролол, карведилол, метопролол, небиволол,
- блокаторы кальциевых каналов. Их используют, если по каким-либо причинам бетаблокаторы использовать нельзя (например, у больных бронхиальной астмой). Это дилтиазем и верапамил,
- сердечные гликозиды. Чаще всего используется дигоксин, реже дигитоксин. В последнее время исследователи получают данные о том, что применение сердечных гликозидов у пациентов с мерцательной аритмией может быть связано с возникновением желудочковых аритмий (отдельный вид аритмий, не связанный с фибрилляцией предсердий, чаще возникает у тех, чье сердце уже было скомпрометировано сердечно-сосудистым заболеванием), что уменьшает продолжительность их жизни. Тем не менее, дигоксин может быть использован при малой эффективности других препаратов,
- амиодарон (Кордарон). Препарат редко используется с целью урежения сердечного ритма, однако может быть применен при неэффективности комбинированной терапии.
В случае невозможности контроля частоты сердечных сокращений при помощи упомянутых лекарственных средств, выполняется операция деструкции (разрушения) атриовентрикулярного узла (то место в сердце, где электрические импульсы из предсердий проводятся на желудочки). При этом прекращается поступление хаотических электрических сигналов предсердий к желудочкам. Однако самостоятельный ритм, который могут поддерживать структуры, находящиеся ниже атриовентрикулярного узла слишком редок (20 — 40 в мин.) и одновременно с операцией деструкции устанавливается постоянный электрокардиостимулятор.профилактике осложнений фибрилляции предсердий
В профилактике осложнений фибрилляции предсердий
основная роль отводится предотвращению тромбоэмболий. Как мы писали выше, фибрилляция предсердий способствует образованию внутрисердечных тромбов, которые, мигрируя с током крови, могут вызвать закупорку сосудов других участков тела (это и называется тромбоэмболией). Наиболее опасна тромбоэмболия сосудов головного мозга, приводящая к инсульту.
Для предотвращения образования тромбов в предсердиях назначаются антикоагулянты. Варфарин – антикоагулянт, который чаще всего назначается для предотвращения инсульта. Существует ряд новых антикоагулянтов, которые приходят на смену варфарину: дабигатран (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис), эдоксабан (Севейса, Ликсиана). Эти препараты, в отличие от варфарина, не требуют регулярного выполнения лабораторного контроля, между ними существуют некоторые различия, которые учитываются при назначении препарата.
Часто возникает вопрос, а почему бы не использовать вместо антикоагулянтов привычный аспирин (в виде препататов типа Кардиомагнила, ТромбоАССа, Ацекардола или Аспирина Кардио) или сочетание аспирина с другими антиромбоцитарными средствами? Ответ на этот вопрос: НЕТ, это невозможно, поскольку аспирин и другие антитромбоцитарные средства не предотвращают тромбообразования в предсердиях, а следовательно, инсульта. Единственным исключением являются молодые люди, не имеющие кроме фибрилляции предсердий никаких факторов риска тромбоза. Относится ли пациент к их числу, должен решать только квалифицированный специалист и только с использованием специальной шкалы.
В некоторых случаях пациент с фибрилляцией предсердий не может переносить антикоагулянты. Методом профилактики тромбоэмболий при этом может стать установка специального устройства (окклюдера) в ушко предсердия. Это устройство как бы «затыкает» основное место образования тромбов. Операция малоинвазивна, но, к сожалению, не рекомендуется остальным страдающим фибрилляцией предсердий, поскольку после нее все равно рекомендуется использование антикоагулянтов.
Ответы на некоторые вопросы, связанные с приемом антикоагулянтов, переходу с одного препарата на другой содержатся в нашей статье: "Частые вопросы пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) и ответы на них. Часть 2"
Воздействие на факторы, способствующие аритмии
включает в себя:
- снижение веса (связь ожирения с фибрилляцией предсердий достоверно установлена),
- контроль артериального давления с достижением целевых уровней,
- лечение сердечной недостаточности,
- тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (интенсивные физические нагрузки не показаны лицам, страдающим постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий, однако и без физической нагрузки жить нельзя). О необходимых физических нагрузках читайте в нашей статье: "Достаточная физическая активность: какая интенсивность нагрузки необходима"
Дополнительная информация по проблеме фибрилляции предсердий:
По материалам ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, 2016