Содержание:
| Брадикардия | |
|---|---|
 Синусовая брадикардия на ЭКГ |
|
| МКБ-10 | R 00.1 00.1 |
| МКБ-9 | 427.81 427.81 , 659.7 659.7 , 785.9 785.9 , 779.81 779.81 |
| MeSH | D001919 |
Брадикардия (от греч. βραδυ — медленный и καρδιά — сердце) — разновидность нарушений синусового ритма, который контролируется синусовым узлом (это так называемый водитель ритма первого порядка). Он располагается в устье верхней и нижней полых вен, то есть в месте впадения их в правое предсердие.
Под синусовой брадикардией понимают такое изменение сердечного ритма, при котором происходит уменьшение частоты сердечных сокращений до 30—50 ударов в минуту, обусловленное понижением автоматии синусового узла.
Причины данного состояния разнообразны:
Низкий пульс может быть у хорошо тренированных спортсменов и отдельных молодых здоровых людей (например велогонщик Мигель Индурайн имел пульс в покое 28 ударов/мин [1] ) Это является нормальным явлением при отсутствии других патологических симптомов, таких как усталость, слабость, головокружение, обмороки, дискомфорт в грудной клетке или затрудненное дыхание.
Незначительные нарушения синусового ритма могут и не вызывать каких-то субъективных ощущений у человека. Если же наблюдается значительное урежение пульса (менее 40 ударов в минуту), то человек может жаловаться на слабость, головокружение, холодный пот, обмороки вследствие гипоксии мозга (кислородного голодания), так как не происходит адекватного кровоснабжения. В любом случае будет полезно провести обследование у врача-кардиолога.
Содержание
ЭКГ-признаки [ править | править код ]
Выявить данный вид аритмии можно не только по клинической картине, но и на электрокардиограмме.
- Уменьшение частоты сердечных сокращений до 59—40 в мин.
- Сохранение правильного синусового ритма.
- Положительный зубец P в отведениях I, II, aVF, V4-V6.
Для синусовой брадикардии экстракардиального происхождения, развившейся вследствие ваготонии, характерно увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении атропина и частое сочетание с синусовой дыхательной аритмией. При органической синусовой брадикардии (интракардиальная форма) дыхательная аритмия отсутствует, после введения атропина ритм не учащается, а при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначительно.
Опасность для организма [ править | править код ]
Если снижение частоты сердечных сокращений незначительное, то прямой опасности для жизни человека это не представляет. Но зато такие изменения могут служить первым сигналом о начале какого-то патологического процесса в организме со стороны других органов и систем (например, изменение функции щитовидной железы). Если же нарушение синусового ритма выражено значительно, то очень опасными становятся обморочные состояния, так как в эти периоды возрастает риск внезапной остановки сердца. При тяжёлых формах заболевания, угрожающих жизни, рекомендуется установить кардиостимулятор.
Брадикардия – это снижение частоты сердечных сокращений. Нормальная частота сердечных сокращений взрослого человека в состоянии покоя находится в диапазоне от 60 до 100 в минуту. При брадикардии сердце бьётся реже, чем 60 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту может быть нормальной для тренированных спортсменов и молодых людей, регулярно занимающихся физическими упражнениями. В то же время, при снижении частоты сердечных сокращений мозг и другие органы человека не получают насыщенную кислородом кровь в достаточном количестве. Поэтому при брадикардии могут возникать такие симптомы, как слабость, головокружение, одышка и даже потеря сознания.
Причиной брадикардии является нарушение нормальных электрических импульсов, которые контролируют частоту сердечных сокращений. Такое нарушение может возникать при повреждении сердечной ткани, связанном с возрастными изменениями, сердечно-сосудистыми заболеваниями, при высоком артериальном давлении, врожденных пороках сердца, гипотиреозе, ревматизме, красной волчанке. Также возможной причиной снижения частоты сердечных сокращений может быть прием ряда лекарственных препаратов.
Ключевым фактором риска возникновения брадикардии является возраст. Урежение сердцебиения чаще встречается у пожилых людей. Поскольку брадикардия связана с повреждением сердечной ткани, все факторы, которые увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний, могут повысить риск развития брадикардии. К этим факторам можно отнести:
Высокое артериальное давление
Экстренная медицинская помощь при брадикардии необходима, если снижение частоты сердечных сокращений сопровождается потерей сознания, затруднением дыхания или болями в грудной клетке.
Существует много различных классификаций нарушений ритма сердца (аритмий). Я попробую представить Вам упрощенную, но абсолютно понятную:
1. Брадикардии (когда сердце бьется редко).
2. Тахикардии (когда сердце бьется часто). Тахикардии бывают:
2.1. Наджелудочковые (когда ритм задается из предсердий).
2.2. Желудочковые (когда ритм задается из желудочков).
3. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). В принципе фибрилляция предсердий относится к наджелудочковым тахикардиям. Но ввиду ее распространенности и сложности лечения, я вынес ее отдельно.
Чем проявляются аритмии?
Сердцебиением или замиранием сердца, перебоями в работе сердца.
Как брадикардии, так и тахикардии могут сопровождаться головокружениями (вплоть до обморока), болями за грудиной, одышкой.
Не все брадикардии и тахикардии требуют лечения. Есть физиологические брадикардии и тахикардии. Например, во сне у человека в норме пульс может снижаться до 45 ударов в минуту. А при физической нагрузке учащаться до 150 – 160 ударов в минуту. И это нормально! В покое нет нужды в интенсивном кровообращении, так же как при нагрузках такая потребность есть.
Бридикардия — урежение сердечного ритма.
1. Физиологические (например, ночью не считается патологией урежение пульса до 45 в 1 минуту).
2. Зависящие от блуждающего нерва (вагусные, парасимпатические). Блуждающий нерв наиболее активен ночью, после еды и после нагрузки. Вагусные брадикардии более характерны для молодого возраста.
3. Синдром слабости синусового узла. Это ситуации, когда нарушена генерация ритма сердца. Одна из разновидностей синдрома слабости синусового узла – синдром тахикардии-брадикардии: когда одно состояние способствует развитию второго (брадикардия провоцирует тахикардию, и наоборот) и они чередуют друг друга.
4. АВ блокады. Это ситуации, когда нарушено проведение ритма сердца из предсердий в желудочки, т.е. желудочки сокращаются реже, чем предсердия.
Обследование брадикардий включает: ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, пробу с атропином, пробу с медикаментозной денервацией сердца и электрофизиологическое исследование. Наиболее важно: суточное мониторирование ЭКГ (Холтер).
Физиологические брадикардии лечения не требуют.
Вагусные брадикардии прогностически благоприятны, не требуют имплантации электрокардиостимулятора. В ряде случаев может понадобится назначение препаратов блокирующих блуждающий нерв (бекарбон, бесалол, беллатаминал и т.д.).
Синдром слабости синусового узла и АВ блокады требуют имплантации электрокардиостимулятора. Показания к имплантации разделены на классы. Абсолютным показанием (класс 1) к имплантации кардиостимулятора является наличие обмороков у больного. К классу 2 А (имплантация целесообразна) относятся паузы более 3 секунд на суточном ЭКГ и/или урежение пульса менее 30 ударов в минуту, которые сопровождаются головокружением.
Какие бывают электрокардиостимуляторы?
Наиболее часто имплантируются AAI, DDD, VVI.
AAI – это режим стимуляции ПРЕДСЕРДИЙ. VVI – это режим стимуляции ЖЕЛЕДОЧКОВ. DDD – это стимуляция предсердий И желудочков.
Существуют разновидности перечисленных выше стимуляторов: VVIR, DDDR, AAIR. Буква R в конце означает, что в стимуляторе есть устройство, которое позволяет увеличивать частоту пульса при физических нагрузках. Т.е. имитировать нормальную физиологическую реакцию сердца (в норме при нагрузках пульс увеличивается).
Когда какой тип стимулятора нужно имплантировать?
При синдроме слабости синусового узла показаны AAIR, AAI.
При АВ блокаде – DDD.
При сочетании синдрома слабости синусового узла и АВ блокады – DDDR.
При АВ блокаде и хронической фибрилляции предсердий – VVIR.
Обращаю внимание на тип электрода, т.е. на проводок, который идет от стимулятора к сердцу. Важно, чтобы он был биполярным, т.е. чтобы сам стимулятор не был катодом или анодом. При биполярном электроде не возможна стимуляция мышц груди и диафрагмы (в дополнение к сердцу) и не возможно подавление работы стимулятора из-за восприятия сокращения мышц груди и плечевого пояса.
Тахикардия — учащение сокращений сердца.
Тахикардии (тахиаритмии) бывают:
1. Наджелудочковые, т.е. когда ритм начинается с предсердий (т.е. выше желудочков сердца):
1.1. Физиологические (например, при физической активности не считается патологией увеличение пульса до 160 в 1 минуту).
1.2. Экстраситолия – это преждевременное сокращение сердце. Экстрасистола – это еще не тахикардия, но тахикардия – это зачастую много экстрасистол подряд.
1.3. Реципрокные (АВ-узловые, WPW-синдром, предсердные, трепетание предсердий 1 типа) тахикардии. Это тахикардии в основе существования которых лежит циркуляция возбуждения по кольцу внутри сердца.
1.4. Очаговые и триггерные тахикардии. Это тахикардии при которых источником ритма становится более активный очаг, чем синусовый узел, который генерирует ритм в норме.
1.5. Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий 2 типа – это хаотическое сокращение предсердий.
2. Желудочковые, т.е. когда импульс начинается в желудочках сердца. Прогностически желудочковые аритмии значительно опаснее наджелудочковых.
2.1. Синдром удлиненного интервала QT. Этот интервал измеряется на ЭКГ. Когда он удлинен, то значительно выше риск развития в последующем желудочковых аритмий.
2.2. Экстрасистолия – тоже преждевременное сокращение сердца, но с источником ритма в желудочках. Желудочковая экстрасистолия имеет свою прогностическую классификацию (по Луану-Вольфу-Райану), чем выше класс в этой классификации, тем хуже прогноз:
1 класс – факт наличия желудочковых экстрасистол, экстрасистолы должны быть похожи друг на друга (т.е. происходить из одного участка миокарда) и их должно быть не более 30 в час.
2 класс – более 30 похожих друг на друга экстрасистол.
3 класс – число экстрасистол не имеет значения, но они должны быть не похожи друг на друга (т.е. происходят из разных участков миокарда).
4 класс – парные экстрасистолы (т.е. две подряд):
А. Две одинаковые, похожие друг на друга.
Б. Две разные, не похожие друг на друга экстрасистолы.
5 класс – три подряд и более желудочковые экстрасистолы. По сути — это уже короткая желудочковая тахикардия.
2.3. Желудочковая тахикардия. Бывает неустойчивой (до 30 секунд) и устойчивой (более 30 секунд). Наиболее опасна желудочковая тахикардия с нарушением кровообращения (потери сознания). Крайними проявлениями такой тахикардии являются фибрилляция и трепетание желудочков.
Неотложная помощь при тахиаритмиях до прибытия врача.
Вы не знаете, какая это тахикардия по приведенной выше классификации, но знаете, что у пациента сердце бьется часто (пульс на руке, на шее и в области сердца). Ваши действия зависят от того, находится пациент в сознании или нет.
Если больной с частым сердцебиением без сознания, то нужно сильно ударить его кулаком в грудь, одновременно вызвать бригаду скорой помощи. Если пациент не приходит в себя, то нужно немедленно начинать реанимационные мероприятия (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца), т.к. сердце хоть и бьется часто, но эффективность его работы крайне мала. Продолжать реанимационные мероприятия нужно до прибытия скорой помощи.
Если пациент с частым сердцебиением в сознании, то следует попробовать воздействовать на его блуждающий нерв. Для этого можно попросить его глубоко и часто подышать, попросить натужиться или покашлять, надавить ему на живот, брызнуть в лицо холодной водой, надавить на боковые поверхности шеи, попросить поделать рвотные движения. Одновременно нужно также вызвать бригаду скорой помощи. После этого обеспечить пациента доступом свежего воздуха и покоем. Если больной знает о своем заболевании, то нужно помочь ему принять обычные для него в таких случаях лекарства.
Обследование тахикардий включает: ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование.
Плановое лечение тахикардий при поставленном диагнозе.
1.1. Физиологические тахикардии лечения не требуют, т.к. это нормальная реакция организма на нагрузку.
1.2. Наджелудочковые экстрасистолы также не требуют специального лечения. Лечение наджелудочковых экстрасистол антиаритмиками (кроме бета-блокаторов) опаснее, чем НЕ лечение. Уменьшить число экстрасистол может помочь лечение основного заболевания больного (например, ишемической болезни сердца). Пациенты делятся на ощущающих экстрасистолы и на НЕ ощущающих экстрасистолы. Для последних могут оказаться эффективными психотропные препараты типа альпрозалама (ксанекс, альзолам и т.д.). Число экстрасистол они не изменят, но существенно повлияют на восприятие экстрасистол и качество жизни.
1.3. Реципрокные (АВ-узловые, WPW-синдром, трепетание предсердий 1 типа) тахикардии лечатся путем трансвенозной внутрисердечной радиочастотной аблации. Эффективность метода близка к 100%. Это не операция в обычном понимании, т.к. разрезов не производится, наркоз только местный (в местах пункций сосудов). Летальность от такого вмешательства практически отсутствует. Из возможных осложнений наиболее часто (от 0,5 до 5%) искусственное вызывание АВ блокады с последующей возможной имплантацией кардиостимулятора. Профилактическое медикаментозное лечение реципрокных тахикардий существенно ОПАСНЕЕ радиочастотной аблации.
1.4. Очаговые и триггерные тахикардии. Подход к лечению в каждом случае индивидуальный.
1.5. Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий 2 типа. Этим нарушениям ритма будет посвящено несколько последующих рассылок.
2. Желудочковые тахиаритмии.
2.1. Нужно обязательно измерить интервал QT на ЭКГ, т.к. при синдроме удлиненного QT нельзя применять отдельные медикаменты (амиодарон). При бради-варианте синдрома длинного QT показана имплантация электрокардиостимулятора (DDD). При остальных вариантах целесообразен прием бета-блокаторов (метопролол или атенолол) и/или имплантация кардиовертера-дефибриллятора (прибор, который производит электрическую дефибрилляцию сразу же при возникновении желудочковой тахикардии). Стоимость имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора от 12000 $, поэтому в России эта процедура доступна, к сожалению, не всем.
2.2. Желудочковые экстрасистолы низких классов по Лауну-Вольфу-Райану специального лечения не требуют. Лечение желудочковых экстрасистол антиаритмиками (кроме бета-блокаторов и амиодарона) опаснее, чем НЕ лечение. Амиодарон противопоказан при наличии синдрома удлиненного QT. При лечении желудочковых экстрасистол высоких градаций по Лауну-Вольфу-Райану предпочтительна имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
2.3. Для профилактического лечения желудочковой тахикардии, кроме мероприятий по лечению основного заболевания, применяют бета-блокаторы (метопролол или атенолол), амиодарон и/или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. Амиодарон противопоказан при наличии синдрома удлиненного QT. Наиболее эффективна в отношении прогноза – имплантация кардиовертера-дефибриллятора.