Содержание:
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа, разработана совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 457н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда”
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1383н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 января 2013 г., регистрационный № 26639).
Министр | В.И. Скворцова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 июля 2016 г.
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 457н
Стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда
Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации Форма оказания медицинской помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 | ||
---|---|---|
Код по МКБХ*(1) | ||
Нозологические единицы | ||
I21.0 | Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда | |
I21.1 | Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда | |
I21.2 | Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций | |
I21.3 | Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации |
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
---|---|---|---|
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления*(2) | Усредненный показатель кратности применения |
В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный | 0,1 | 1 |
В01.044.001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
B01.044.602 | Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи | 0,4 | 1 |
1.2. Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.193.001 | Экспресс-исследование уровня тропонина в крови | 0,05 | 1 |
1.3. Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.10.004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 2 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 2 |
1.4. Иные методы исследования |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1.Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
---|---|---|---|
2.2.Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием | |||
2.3.Лабораторные методы исследования | |||
2.4.Инструментальные методы исследования | |||
2.5.Иные методы исследования | |||
2.6.Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
2.7.Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.10.007 | Мониторирование электрокардиографических данных | 0,9 | 1 |
А11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных препаратов | 0,3 | 1 |
А11.09.007 | Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода | 0,9 | 4 |
A11.12.002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | 1 | |
А11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | 1 | 5 |
А23.30.042 | Медицинская эвакуация | 1 | 1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата*(3) | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*(4) | СКД*(5) |
---|---|---|---|---|---|---|
В01АВ | Группа гепарина | 0,4 | ||||
Эноксапарин натрия | мг | 80 | 80 | |||
Гепарин натрия | ME | 4000 | 4000 | |||
В01АС | Антиагреганты, кроме гепарина | 0,9 | ||||
Ацетилсалициловая кислота | мг | 250 | 250 | |||
Клопидогрел | мг | 300 | 300 | |||
Тикагрелор | мг | 180 | 180 | |||
B01AD | Ферментные препараты | 0,4 | ||||
Тенектеплаза | мг | 50 | 50 | |||
Проурокиназа | ME | 6000000 | 6000000 | |||
Алтеплаза | мг | 100 | 100 | |||
B05XA | Растворы электролитов | 0,9 | ||||
Натрия хлорид | мл | 200 | 200 | |||
C01DA | Органические нитраты | 0,9 | ||||
Нитроглицерин | мг | 1,2 | 1,2 | |||
Изосорбида динитрат | мг | 1,25 | 1,25 | |||
C07AA | Неселективные бета-адреноблокаторы | 0,1 | ||||
Пропранолол | мг | 40 | 40 | |||
C07AB | Селективные бета-адреноблокаторы | 0,6 | ||||
Метопролол | мг | 15 | 15 | |||
N02AA | Природные алкалоиды опия | 0,7 | ||||
Морфин | мг | 10 | 10 | |||
N02AB | Производные фенилпиперидина | 0,2 | ||||
Фентанил | мг | 0,1 | 0,1 | |||
N05AD | Производные бутирофенона | 0,2 | ||||
Дроперидол | мг | 5 | 5 | |||
V03AN | Медицинские газы | 0,6 | ||||
Кислород | л | 120 | 120 |
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(4) — средняя суточная доза
*(5) — средняя курсовая доза
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).
Обзор документа
Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при трансмуральном инфаркте миокарда. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
I21 Острый инфаркт миокарда
I22 Повторный инфаркт миокарда
Основные клинические симптомы
Развивающийся инфаркт миокарда или Острый инфаркт миокарда. Killip I
- Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов;
- Возможны бледность кожных покровов, холодный гипергидроз;
- ЭКГ: признаки инфаркта миокарда;
- Отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
при нижних и заднедиафрагмальных инфарктах дополнительно:
- регистрация V2R и V3R;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
- Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая.
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
- Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
- Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;
- При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
- Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
- Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
- Морфин — в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
- Метопролол — 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
- Анаприлин — 10 мг перорально;
- Аспирин — 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
- Пациентам моложе 75 лет:
- Клопидогрель — 300 мг перорально;
Пациентам 75 лет и старше:
- Клопидогрель — 75 мг перорально;
- Гепарин — 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕЛ) или
- Фондапаринукс (Арикстра) — 2,5 мг в/в болюсом или
Пациентам моложе 75 лет:
- Эноксапарин (Клексан) — 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;
Пациентам 75 лет и старше:
- Эноксапарин (Клексан) — 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
- При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний:
Проведение тромболизиса:
- Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5-10 сек., при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60-70 кг — 35 мг; 70-80 кг — 40 мг; 80-90 кг — 45 мг; более 90 кг — 50 мг или
- Алтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин., далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин., до достижения максимальной дозы 100 мг;
- При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
- Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:
- Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.
Для кардиологических и реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ВВЕДЕНИЕ
Инфаркт миокарда ( ИМ ) остается самой частой причиной вызовов бригад скорой медицинской помощи ( СМП ). Динамика количества вызовов в г. Москве по поводу ИМ на протяжении трех лет (табл. 1.) отражает стабильность количества вызовов «скорой помощи» по поводу ИМ на протяжении трех лет и постоянство соотношения осложненных и неосложненных инфарктов миокарда. Что касается госпитализаций, то общее их количество практически не изменилось с 1997 до 1999 г. В то же время снизился процент госпитализаций больных с неосложненным ИМ на 6,6% с 1997 к 1999 г.
Таблица 1. Структура вызовов к больным ИМ.
Показатель | |||
Количество вызовов к больным ИМ | |||
Неосложненным | |||
Осложненным | |||
Всего | |||
% к общему числу больных сердечно-сосудистыми заболеваниями | 4,5 | 4,5 | 4,7 |
Госпитализировано больных | |||
Неосложненным ИМ | |||
Осложненным ИМ | |||
Всего | |||
% госпитализированных больных к количеству вызовов | |||
Неосложненнным ИМ | 79,9 | 78,8 | 73,3 |
Осложненным ИМ | 47,6 | 48,7 | 49,5 |
Всего | 65,0 | 69,3 | 65,9 |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Инфаркт миокарда — неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза. Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.
А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):
1. Трансмуральный и крупноочаговый («Q-инфаркт») — с подъемом сегмента ST в
первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.
2. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») — не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т
Б. По клиническому течению:
1. Неосложненный инфаркт миокарда.
2. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).
В. По локализации:
1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)
2. Инфаркт правого желудочка.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
По симптоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:
Болевой (status anginosus) | типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством. |
Абдоминальный (status gastralgicus) | проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями — тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии. |
Атипичный болевой | при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации — горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру. |
Астматический (status astmaticus) | единственным признаком при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких). |
Аритмический | при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине. |
Цереброваскулярный | в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще — динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика. |
Малосимптомный (бессимптомный) | наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ. |
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:
а) клинической картины
б) изменений электрокардиограммы.
А. Клинические критерии.
При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:
— интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),
— продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),
— поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),
— неэффективность сублингвального приема нитратов.
Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда:
Вопрос | Примечание |
— Когда начался приступ? | Желательно определить как можно точнее. |
— Сколько времени длится приступ? | Менее 15, 15-20 или более 20 мин. |
— Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? | Был ли хотя бы кратковременный эффект? |
— Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? | При коронарогенном приступе не зависит. |
— Были ли аналогичные приступы в прошлом? | Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами. |
— Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? | Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда. |
— Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей? | По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения. |
При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:
— резкая общая слабость,
— бледность кожных покровов,
— признаки острой сердечной недостаточности.
Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.
Б. Электрокардиографические критерии— изменения, служащие признаками:
повреждения | Дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз); |
крупноочагового или трансмурального инфаркта | Появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; |
мелкоочагового инфаркта | Появление отрицательного симметричного зубца T; |
Примечания: 1.Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники). 2.Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими. |
При инфаркте передней стенки подобные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения диагноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (задне-базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений — высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 (таблица 3).
Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.
Таблица 3. Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ
Тип инфаркта по локализации | Стандартные отведения | Грудные отведения | ||||||
I | II | III | aVL | AVF | ||||
Перегородочный | + | + | ||||||
Пердне-перегородочный | + | + | + | + | ||||
Передний | + | + | ||||||
Распростаненный передний | + | + | + | + | + | + | + | + |
Передне-боковой | + | + | + | + | ||||
Боковой | + | + | ||||||
Высокий боковой | + | + | ||||||
Задне-боковой | + | + | + | + | + | + | ||
Задне-диафрагмальный | + | + | + | |||||
Задне-базальный | + | + |
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:
1. Купирование болевого синдрома.
2. Восстановление коронарного кровотока.
3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.
4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.
5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.
Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда (табл. 3)
Лекарственное средство | Направления терапии | Рекомендуемая доза |
Морфин внутривенно дробно | Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде | 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов |
Стрептокиназа (стрептаза) | Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности | 1,5 млн. МЕ внутривенно за 60 минут |
Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис) | Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности | 10000-15000 МЕ внутривенно струйно |
Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно | Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности | 10 мкг/мин. с увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД |
Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан) | Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности | 1 мг/мин каждые 3-5 минут до общей дозы 10 мг |
Ацетилсалици-ловая кислота (аспирин) | Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность | 160-325 мг разжевать; |
Магния сульфат (кормагнезин) | Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности | 1000 мг магния (50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора) внутривенно в течение 30 минут. |
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ