Признаками нестабильной стенокардии являются

Содержание:

Нестабильная стенокардия – разновидность ишемической болезни сердца, которая является промежуточной формой между стабильной стенокардией и инфарктом. Под этим названием объединяются несколько клинических форм, которые характеризуются нарушением кровообращения в кровеносных сосудах сердца.

Подобные изменения угрожают формированием инфаркта миокарда, летальным исходом.

Классификация

Нестабильную стенокардию по классификации болезней МКБ-10 относит к ишемическим заболеваниям сердца. Ранее это состояние описывалось, как предынфарктное.

Для характеристики состояния больного используется классификация по Браунвальду, систематизирующая признаки заболевания, позволяющая оценить риск развития инфаркта, внезапной остановки сердца.

Возможность инфаркта оценивается тремя классами опасности, из которых наиболее острое состояние соответствует 3 классу:

  • 3 класс – опасное состояние, при котором приступ стенокардии покоя отмечался не позже последних 2 суток;
  • 2 класс – приступ стенокардии на момент обследования произошел не позже последнего месяца;
  • 1 класс – включает всех остальных больных.

Классификация Браунвальда учитывает факторы, способствовавшие появлению заболевания. Их объединяют в группы:

  • группа А – вторичная форма, относительно легкая;
  • группа В – первичная форма;
  • группа С – самая тяжелая форма, приступы отмечаются в первые 14 дней после инфаркта.

Группе А соответствует состояние, при котором снижение кровотока сосудов сердца вызвано атеросклерозом.

Причиной атеросклероза коронарных сосудов могут послужить:

  • анемия;
  • высокая температура;
  • резкие скачки кровяного давления;
  • аритмия;
  • эмоциональный стресс;
  • заболевания щитовидной железы;
  • низкое содержание в крови кислорода (гипоксемия).

Классификация по Браунвальду

1 класс – впервые появившаяся, прогрессирующая стенокардия

Вызвана внесердечными факторами

Влияние внесердечных факторов отсутствует

Возникает на протяжение 2 недель после инфаркта миокарда

2 класс – стенокардия покоя в прошедший месяц, но не за последние 2 дня

Приступы появляются в покое под действием внесердечных факторов

Отмечаются обострения при отсутствии влияния внесердечных факторов

Развивается в течение последних 2 недель после перенесенного инфаркта миокарда

3 класс – стенокардия покоя за текущие 48 часов

Возникают приступы в покое под влиянием внесердечных факторов

Влияния внесердечных факторов не отмечается, двукратный анализ на присутствие тропонина в крови отрицательный

Появление приступов после перенесенного инфаркта отмечается через 14 дней

Причины

Причиной чаще всего становится разрыв атеросклеротической бляшки в сердечном сосуде, выходом ее содержимого в кровяное русло. Свободно плавающий (флотирующий) участок холестериновой бляшки перекрывает проход сердечного сосуда, снижая кровоток.

Этот процесс повышает вероятность возникновения тромба, который может полностью перекрыть сосуд.

Если этот процесс происходит в мелких коронарных сосудах, то возникает предынфарктное состояние, проявляются симптомы нестабильной стенокардии. Явление вызвано развивающимся некрозом ткани миокарда на участке с нарушенным кровообращением.

Приступ стенокардии провоцирует разрыв атеросклеротической бляшки, содержащей большое количество липидов. Разрыв может вызвать повышенная физическая нагрузка, а также острое воспаление.

Симптомы

Проявления болезни зависят от остроты состояния или группы риска. Различают нестабильную стенокардию:

  • повышенного риска;
  • промежуточного риска;
  • низкого риска.

В группу высокого риска входят пациенты с продолжительной интенсивной болью в области сердца в покое, которая не снимается нитроглицерином, симптомами сердечной, клапанной недостаточности, изменениями отрезка ST на электрокардиограмме (ЭКГ).

К группе промежуточного риска относят больных, удовлетворяющих хотя бы одному из пунктов:

  1. возникновение приступов в состоянии покоя;
  2. длительность боли не дольше 20 минут, купируется нитроглицерином;
  3. боль отмечается ночью;
  4. возраст старше 65 лет.

В группу пониженного риска входят пациенты, у которых симптомы возникли в первый раз не позднее 2 недель, а приступы появляются при физической работе.

Клинические симптомы болезни проявляются интенсивными болями в области сердца. Боль концентрируется за грудиной, с левой стороны грудной клетки. Реже отмечаются боли в области желудка, между лопаток.

Пациенты описывают свои ощущения, как давящую, стесняющую боль в сердце. Она может быть локальной, опоясывающей.

При иррадиировании в область желудка приступ легко перепутать с заболеванием желудка. Это угрожает развитием абдоминальной формы инфаркта, что представляет серьезную опасность жизни больного.

Боль, одинаково сильная в покое и при нагрузке, иррадиирует в левое предплечье, челюсть, лопатку, горло, сопровождается чувством удушья без учащения дыхания. Характерным симптомом нестабильной стенокардии является тревожность, беспокойство, страх смерти, вызванный ощущением удушья.

Заболевание сопровождается симптомами:

  • потливостью;
  • головокружением;
  • учащенными приступами, продолжающимися больше 20 минут;
  • интенсивной болью.

Косвенным признаком болезни служит незначительный терапевтический эффект при использовании нитроглицерина. Лечение этим лекарственным средством не избавляет от боли , а лишь снижает ее интенсивность, и требуется увеличивать дозировку нитроглицерина, чтобы облегчить состояние больного.

Диагностика

Диагностическое исследование в условиях стационара основано на холтеровском мониторировании на протяжении суток. При остром состоянии диагностическое ЭКГ исследование проводят при помощи электрокардиографа в «скорой помощи».

Признаком болезни по классификации Браунвальда служат следующие изменения на ЭКГ во время приступа:

  • появление зубца T или его инверсия;
  • элевация сегмента ST – график на ЭГК выше изолинии.

Результаты ЭКГ подтверждаются данными лабораторных анализов.

На развитие заболевания указывает:

  • повышение лейкоцитов в общем анализе крови;
  • повышенная активность креатинфосфокиназы, аспарагиновой аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы;
  • повышение уровня липопротеидов низкой плотности.

Диагностическое значение имеет определение присутствия сердечного тропонина в крови. Обнаружение в крови этого структурного белка мышечных клеток сердца (кардиомицетов) указывает на разрушение клеток, ухудшение сократительной способности миокарда.

Проходимость коронарных сосудов сердца проверяют при помощи ангиограммы с использованием контрастного вещества. Объем сердечного выброса, сократимость сердечной мышцы изучают с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Лечение

Госпитализации подлежат больные из группы высокого и промежуточного риска, лечение направлено на улучшение состояния коронарных сосудов. Больному назначают препараты:

  1. нормализующие кровообращение в сердце;
  2. предотвращающие образование тромба;
  3. стабилизирующие атеросклеротическую бляшку.

Основными лекарственными средствами, которые назначают при нестабильной стенокардии, являются бета-блокаторы пропранолол, метопропол, атенолол.

Для купирования боли используются наркотические анальгетики (морфин). Их назначают, если приступ не снимается при трехкратном приеме нитроглицерина.

В зависимости от стадии болезни назначают следующие группы лекарственных средств:

  • бета-адреноблокаторы – атенолол, тимолол, бисопролол;
  • антиагреганты – абциксимаб, аспирин, эптифибатид;
  • обезболивающие препараты – аспирин;
  • наркотические обезболивающие – бупренорфин;
  • антикоагулянты – далтепарин натрия;
  • антиоксиданты – левокарнитин;
  • антиаритмические препараты – соталол, магнезия;
  • сосудорасширяющие средства – папаверин.

Образ жизни

Диагностированная нестабильная стенокардия подразумевает серьезные изменения образа жизни.

  • выполнять рекомендации кардиолога, принимать в течение всей последующей жизни препараты, предотвращающие рецидивы болезни;
  • исключить эмоциональный, физический стресс;
  • соблюдать рациональный режим труда и отдыха, обязательно спать необходимое время для восстановления организма;
  • правильно питаться.

В рационе должно быть достаточно витаминов, минералов, необходимых для работы сердца. Больному рекомендуется контролировать вес, избегать жирной, острой, слишком соленой, копченой пищи.

Осложнения

Заболевание способно осложниться:

  • фибрилляцией желудочков – хаотичными сокращениями миокарда, способными вызвать внезапную остановку сердца;
  • недостаточностью миокарда с отеком легких;
  • острым инфарктом;
  • ТЭЛА – тромбоэмболией легочной артерии – угрожающим жизни состоянием, способным привести к смерти в течение короткого времени.

Осложнения утяжеляют протекание заболевания, увеличивают вероятность мгновенного летального исхода.

Формы заболевания

В зависимости от характера протекания и возникновения различают несколько форм:

  • впервые возникшую – в случае обращения к кардиологу в течение месяца после последнего обострения;
  • прогрессирующую стенокардию напряжения – снижение переносимости физической нагрузки, неэффективность нитроглицерина при попытке уменьшить боль во время приступа;
  • спонтанная стенокардия – случаи внезапной резкой боли в сердце, длящейся 10-15 минут;
  • постинфарктная.

Формы заболевания отличаются разнообразием клинических симптомов, индивидуальными особенностями протекания.

Профилактика

В профилактике особое значение имеет предупреждение развития атеросклероза. Уделяется внимание полноценному питанию, умеренной физической нагрузке под контролем врача, исключительно вне периода обострения болезни.

В целях профилактики рецидивов используют лекарственный препарат из группы статинов правастатин. Этот препарат стабилизирует состояние атеросклеротической бляшки, препятствует ее разрыву, что снижает вероятность рецидива.

Прогноз

У заболевания малоутешительный прогноз. Болезнь, при отсутствии лечения, профилактики прогрессирует. Прогноз ухудшается в случае обнаружения в крови тропонина – признака разрушения кардиомицетов. Для пациентов высокой группы риска прогноз практически совпадает с возможным исходом при инфаркте миокарда.

При своевременном обращении к кардиологу прогноз более благоприятный, во многом зависит от образа жизни больного, особенностей питания, отсутствия вредных привычек.

Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

МКБ-10

Общие сведения

Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

Причины

К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий. Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз. Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

Патогенез

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

Классификация

В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

  • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
  • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
  • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
  • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
  • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

Симптомы нестабильной стенокардии

Клиническая картина включает несколько обязательных признаков. Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома. Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца. На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

Осложнения

Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти. Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

Диагностика

Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные. Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез. На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

  • Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
  • Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
  • Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда. Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты. В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

Лечение нестабильной стенокардии

Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике. Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели. Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

  • Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
  • Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
  • Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия. Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование. Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

Прогноз и профилактика

При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного. Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

Ежегодно около 3 миллионов людей госпитализируют в отделения неотложной помощи с диагнозом «острый коронарный синдром», подразумевающим нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (далее – ОИМ). Более того, в половине случаев стенокардия предшествует развитию инфаркта. Именно поэтому необходимо знать что такое нестабильная стенокардия и как ее распознать.

Описание болезни

Мои пациенты на первичном приеме часто задают вопрос: «Что такое нестабильная стенокардия: синдром, отдельное заболевание или стадия обострения хронической ИБС?» Наиболее точным будет следующее определение: это остро возникшая ишемия миокарда, которая не приводит к некрозу, то есть гибели, клеток сердца.

Внезапное развитие симптоматики схоже с клиникой инфаркта, поэтому в современной кардиологии нестабильная стенокардия входит в понятие острого коронарного синдрома (код по МКБ-10 — I20.0) . Этот диагноз «рабочий», экстренный и должен быть уточнен в ближайшие часы после поступления пациента в стационар. Окончательное слово тут за лабораторными анализами: если маркеры некроза миокарда повышены — это инфаркт, если нет — нестабильная стенокардия.

Этиология

В основе нестабильной стенокардии, впрочем, как и любой другой формы ИБС, лежит атеросклероз — отложение холестерина в стенке сосуда, приводящее к образованию бляшек. Они могут расти и проникать внутрь ее, что в конечном итоге приведет к сужению артерий и, как результат, гипоксии (кислородному голоданию клеток). Клиника особенно четко проявляется при увеличении частоты сердечных сокращений, например при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице.

К нестабильной стенокардии приводит ранимая атеросклеротическая бляшка: мембрана, покрывающая ее липидное ядро, истончается под действием разных факторов. Это запускает цепь реакций — воспаление, тромбообразование. Характерный клинический симптом — боль, которая сопровождается низкой переносимостью нагрузок, одышкой.

Симптомы нестабильной стенокардии

Большинство пациентов приходят ко мне на прием с типичным набором жалоб и признаков.

К ним относятся:

  • боль за грудиной или в области сердца (иногда в эпигастрии, спине, шее);
  • дискомфорт возникает при минимальной физической активности и даже в покое;
  • «Нитроглицерин» (симптоматическое средство) не помогает.

Наглядный пример из практики : если раньше у пациента боль возникала при подъеме на четыре этажа и снималась нитратами (признак стенокардии), при нестабильной форме симптом появляется уже после одного лестничного пролета, требует двух-трех доз «Нитроглицерина» и не всегда проходит полностью.

Своим пациентам в качестве обследования я советую выполнить электрокардиограмму, УЗИ сердца, провести забор крови на маркеры некроза миокарда.

На ЭКГ изменения будут видны во время приступа: депрессия сегмента ST , отрицательный зубец Т, также возможна аритмия. В межприступный период пленка может быть нормальной.

Н а УЗИ мы ищем зоны нарушенной сократимости миокарда, которые свидетельствуют об ишемии.

Классификация

В клинической практике я (как и большинство кардиологов) пользуюсь классификацией нестабильной стенокардии по Браунвальду (C. Hamm, E. Braunwald).

Она помогает:

  • оценить тяжесть состояния пациента;
  • выявить риск развития у него инфаркта миокарда и внезапной смерти;
  • определить, в какое отделение (блок интенсивной терапии, кардиология) госпитализировать больного и как проводить его лечение.

В классификации используется 2 параметра: срок появления боли и условия.

По сроку:

  • I класс — включает впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию . Болевой синдром у такого пациента развился первый раз в жизни или изменилась характеристика ранее имевшихся приступов. Симптомы появились за 1—2 месяца до момента обращения.
  • II класс — ангинозные приступы возникли 4 недели назад, но за последние 2 дня состояние здоровья не ухудшилось.
  • III класс — это остро возникшая загрудинная боль, которую пациент отмечает в последние 1—2 дня, но никак не раньше.

В зависимости от условий различают также 3 класса:

  • А — вторичная нестабильная стенокардия. Эта форма возникает под действием внешних факторов, не имеющих непосредственного отношения к сердцу: анемия, тиреотоксикоз, лихорадка, гипертония, инфекции и т. д. Например, неделю назад у одного из моих пациентов возник болевой синдром без видимого поражения коронарных сосудов, а по общему анализу крови я определила у него снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. За неделю до обнаружения нестабильной стенокардии был эпизод желудочно-кишечного кровотечения.
  • В — первичная нестабильная стенокардия. Причина этой формы — в истончении покрышки атеросклеротической бляшки, ее ранимости; врачи называют такой вариант «истинной ангиной» (нет действия внешних (внесердечных) факторов).
  • С — постинфарктная стенокардия. Самый неблагоприятный вариант заболевания, развивается в первые 2 недели после сердечного приступа. У таких пациентов очень высокий риск внезапной смерти.

Риск внезапной смерти и других фатальных осложнений с классом стенокардии повышается: от минимального при IA (возможен амбулаторный вариант лечения) до максимального при IIIC (блок интенсивной терапии).

Так как нестабильная стенокардия считается одним из вариантов острого коронарного синдрома без подъема ST, для оценки прогноза и риска сердечно-сосудистой смерти я рекомендую использовать шкалу GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Именно градация тяжести состояния в баллах должна играть решающее значение в выборе тактики лечения (интервенционное вмешательство или медикаментозный вариант), а не клиническая картина заболевания: высокий балл — обоснование для экстренной коронароангиографии.

Впервые возникшая форма

Среди классов нестабильной стенокардии я считаю важным выделить впервые возникшую. Уже из названия становится понятным, что она развивается у человека, ранее незнакомого с этой проблемой.

В моей практике были случаи, когда пациенты расценивали боль как проявление проблем с позвоночником, лечились у остеопата или списывали все на изжогу. К сожалению, частым результатом таких «мытарств» становился инфаркт миокарда. А ведь этого можно было избежать. Каким образом?

Совет врача

Если у вас на фоне полного здоровья стали возникать приступы давящего, сжимающего дискомфорта за грудиной, одышка при ходьбе, снизилась толерантность к физической нагрузке (вы поднимаетесь на пятый этаж с остановками), появилось жжение в области желудка, которое не зависит от приема пищи, я настоятельно советую срочно обратиться к доктору или вызвать скорую помощь! Впервые возникшая стенокардия может привести к инфаркту, поэтому нельзя недооценивать опасность этих симптомов.

Каков алгоритм оказания помощи до приезда медицинской бригады?

Уложить пациента, обеспечить покой, доступ воздуха, дать разжевать таблетку ацетилсалициловой кислоты, если есть — рассосать «Нитроглицерин», положив его под язык.

Что должна сделать скорая по прибытии на вызов (догоспитальный этап)?

  • Обезболить пациента наркотическими анальгетиками.
  • Ввести антикоагулянт («Гепарин»).
  • Дать нагрузочную дозу второго антиагреганта («Клопидогрел», «Тикагрелор», «Прасугрел»).
  • Начать инфузию «Нитроглицерина» с учетом уровня артериального давления.
  • Ввести бета-блокаторы внутривенно.
  • При необходимости (низкая концентрация газа в крови) начать ингаляцию кислородом.

Чем отличается нестабильная от стабильной

Стабильная и нестабильная формы стенокардии могут чередоваться у одного и того же пациента. Дифференциальная диагностика (различие) между ними заключается в характере и длительности болевых ощущений, провоцирующем факторе и реакции на «Нитроглицерин».

У пациентов со стабильной стенокардией ангинозные («ангина» — латинское название болезни) приступы возникают при выполнении одной и той же физической работы и купируются после приема «Нитроглицерина» или прекращения нагрузки. Больные привыкают к этому: они знают, какие действия могут вызвать приступ, и заранее принимают лекарство.

При нестабильной стенокардии эпизоды боли:

  • возникают чаще;
  • длятся дольше;
  • провоцируются минимальной нагрузкой или развиваются во время отдыха;
  • не всегда прекращаются после приема «Нитроглицерина».

Эти симптомы должны вызвать тревогу у больного, так как говорят о нестабильности бляшки и угрозе инфаркта.

Случай из практики

В приемное отделение обратился мужчина 56 лет с жалобами на боль за грудиной жгучего характера и сердцебиение. В процессе опроса выяснилось, что он 2 дня отмечает дискомфорт в грудной клетке при поднятии тяжестей (симптом списывался больным на изжогу) и ходьбе в ускоренном темпе. Приступов тахикардии раньше не было. На электрокардиограмме: фибрилляция предсердий с частотой сокращений около 130 ударов в минуту, косонисходящая депрессия сегмента ST до 2 мм в отведениях II, III, aVF.

Пациент госпитализирован в отделение реанимации с диагнозом острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Персоналом были взяты анализы, начато медикаментозное лечение. После введения «Нитроглицерина» боль уменьшилась. По шкале GRACE оценка составила 150 баллов. Выполнена коронароангиография, на которой был определен стеноз правой венечной артерии до 90 %, в связи с чем пациенту имплантировали стент. После процедуры спонтанно восстановился синусовый ритм. Маркеры некроза миокарда оказались не повышены, что позволило исключить инфаркт. Формулировка окончательного диагноза: ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Браунвальду. Стеноз правой коронарной артерии до 90 %.

Операция: баллонная ангиопластика ПКА с установкой стента. Осложнение основного заболевания: ОСН 0. Впервые возникшая фибрилляция предсердий, спонтанное восстановление синусового ритма.

Лечение

Лечение нестабильной стенокардии включает в себя 2 задачи:

  • улучшить прогноз пациента и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений;
  • снять симптоматику заболевания.

Я активно борюсь с «переназначением» лекарственных средств, поэтому в своей практике пользуюсь только теми, которые продлевают пациенту жизнь и повышают ее качество.

Для улучшения прогноза используются препараты, доказавшие эффективность и безопасность в крупных клинических исследованиях.

К ним относят:

  • антиагреганты;
  • статины;
  • бета-блокаторы;
  • ингибиторы АПФ.

Антиагреганты являются обязательной группой препаратов и используются для предотвращения закупорки сосудов. Стандарт лечения нестабильной стенокардии предполагает двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) до 12 месяцев после развития состояния. Длительность приема зависит от того, было ли вмешательство на коронарных артериях. На российском фармацевтическом рынке присутствуют следующие препараты для ДАТТ: ацетилсалициловая кислота, «Клопидогрель», «Тикагрелор», «Прасугрел». При назначении комбинации одним из компонентов в обязательном порядке будет «Аспирин», а выбор второго зависит от клинической ситуации.

Профилактический прием ингибиторов протонной помпы («Пантопразол», «Эзомепразол») для защиты желудка пациентам, получающим два антиагреганта, не показан. Исключением являются случаи, когда у человека был эпизод кровотечения или язвенная болезнь.

Нужны ли статины

Статины — самый обсуждаемый класс лекарств на просторах интернета. Многие утверждают, что они вредны, но доказательств этого факта нет. Действительно, существуют ситуации, когда назначение холестерин-снижающих средств неоправданно. Но, если врач имеет дело с ишемической болезнью сердца (в частности, с нестабильной стенокардией), он обязан назначить статин, так как препарат входит в национальные рекомендации лечения и международные протоколы.

Действие лекарства заключается не только в снижении уровня холестерина в крови, но и в стабилизации бляшки. Помимо этого, статины обладают противовоспалительным эффектом. Это очень важно, учитывая тот факт, что в основе атеросклероза лежат эндотелиальная дисфункция и системное воспаление. Доказано, что продолжительный прием высоких доз препарата способен привести к регрессу бляшки. Рекомендованными для применения являются: «Симвастатин», «Аторвастатин», «Розувастатин», «Питавастатин».

Бета-блокаторы оказывают противоишемическое действие, уменьшают ЧСС, удлиняют диастолу. Раннее их назначение при нестабильной стенокардии достоверно улучшает прогноз жизни у пациентов. Я часто применяю в практике «Метопролола сукцинат», «Бисопролол», «Карведилол».

Ингибиторы АПФ назначают пациентам с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью или в случае перенесенного инфаркта миокарда. Положительный результат их действия заключается в предотвращении гипертрофии левого желудочка. При ИБС доказали свою эффективность «Периндоприл» и «Рамиприл».

Если говорить о препаратах для уменьшения симптоматики, то в случае с нестабильной стенокардией средствами выбора станут нитраты. В стационаре они вводятся внутривенно, доза принимается пациентом медленно, с ориентиром на уровень артериального давления.

Помимо медикаментозных методов лечения, широко применяются интракоронарные вмешательства — стентирование. Выявив гемодинамически значимый стеноз (сужение артерии более чем на 70 %) при коронарографии, можно в рамках одной процедуры выполнить установку стента. В измененный участок ставится металлическая конструкция, представляющая собой полую трубку ячеистой структуры. Такое чрескожное вмешательство защищает от тяжелой кардиоваскулярной катастрофы — инфаркта.

Прогноз: есть ли шанс выздороветь

Ответ на этот вопрос звучит неутешительно: абсолютного выздоровления достичь не удастся. Но не спешите впадать в панику. В XXI веке практически все заболевания имеют хроническое течение: гипертония, сахарный диабет, обструктивная болезнь легких и так далее. Причинами этих патологий являются не бактерии, с которыми врачи успешно научились бороться, а образ жизни и экологическая обстановка.

В основе ишемической болезни сердца лежит атеросклероз, который начинает развиваться с рождением человека. Нестабильная стенокардия — острое проявление этого процесса. Убрав симптоматику путем стентирования, мы не уничтожаем первопричину. Для предотвращения новых обострений необходим постоянный прием лекарств, которые мешают патологиям прогрессировать.

Все пациенты хотят свести к минимуму прием фармацевтических препаратов, и некоторые из них после наступления облегчения отменяют лечение. Выписка из стационара в их понимании означает свободу от лекарств, ведь боли уже нет. Увы, такое решение часто оборачивается против них тяжелыми последствиями — больничной койкой и угрожающими жизни осложнениями.

В завершение хочу добавить, что сердечно-сосудистые болезни не всегда можно победить, но их вполне реально предупредить. Контроль веса, отказ от курения, регулярная физическая активность, нормальный уровень холестерина и глюкозы помогут вам в борьбе за свое здоровье.

Важной частью моей работы является профилактическое просвещение пациентов. Каждый занимается своим делом, и мое — помогать людям избавиться от сердечных проблем. Поскольку сделать это можно только на ранних стадиях развития патологии или на этапе формирования предрасположенности к ней, я много внимания уделяю вопросам питания, образа жизни и скрининга. Только таким образом — сообща — мы сможем существенно укрепить здоровье нации.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Добавить комментарий