Полная блокада левой ножки пучка гиса причины

Полная блокада левой ножки пучка Гиса – это форма нарушения проведения возбуждения внутри левого желудочка, которое сопровождается снижением его сократительной функции. В большинстве случаев развитие данной блокады обусловлено структурной перестройкой миокарда вследствие органической патологии.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса: причины

Полная блокада левой ножки Гиса более чем в половине случаев возникает как осложнение основного кардиологического заболевания. Чаще всего у пациентов имеются следующие патологические процессы:

• Артериальная гипертония.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Кардиомиопатии.
• Пороки сердца.
• Хроническая недостаточность кровообращения, и другие.

При структурном поражении миокарда происходит ремоделирование проводящей системы сердца и замещение отдельных ее сегментов рубцовой тканью, по которой возбуждающий импульс не может пройти. В исключительно редких случаях полная блокада левой ножки Гиса выявляется у здоровых лиц и расценивается как вариант нормы.

Симптомы полной блокады левой ножки пучка Гиса

Самостоятельные клинические проявления у полной блокады левой ножки Гиса отсутствуют. При благоприятном течении основного заболевания блокада зачастую никак себя не выявляет. В клинической картине ведущую роль играют симптомы причинной кардиологической патологии:

• Одышка при физической нагрузке и в покое.
• Периферические отеки.
• Повышение артериального давления.
• Стенокардия, и другие симптомы.

У пациентов с декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями полная блокада левой ножки пучка Гиса усугубляет основные клинические проявления.

Последствия полной блокады левой ножки пучка Гиса

Несмотря на отсутствие клинических симптомов, прогноз полной блокады левой ножки пучка Гиса достаточно серьезный. Согласно многочисленным исследованиям, выявление этой патологии у кардиологических больных повышает риск смерти от сердечно-сосудистых катастроф в среднем в 2 раза. Это обусловлено непосредственным влиянием блокады на сократительную способность миокарда левого желудочка.

В том случае, если полная блокада левой ножки пучка Гиса выявлена у относительно здорового человека, то это также имеет прогностически неблагоприятное значение. У таких пациентов риск развития заболеваний сердца в ближайшие годы повышается как минимум в 2 раза.

Несмотря на это, сама по себе полная блокада левой ножки пучка Гиса в большинстве клинических случаев не требует специального лечения. Обычно адекватная терапия основного кардиологического заболевания успешно нивелирует риск опасных сердечно-сосудистых катастроф. Однако при значительном ухудшении состояния пациента, нестабильности его гемодинамических показателей, а также при угрозе развития атриовентрикулярной блокады 3 степени может быть показано назначение антиаритмической терапии и, в тяжелых случаях, имплантация электрокардиостимулятора.

Здравствуйте, уважаемые читатели блога zdoroviedam.ru!

Блокада сигнала, проходящего по ответвлениям ножки, идущей с левого разветвления пучка Гиса – это симптом, причиной его служат заболевания сердца, что проявляется полным нарушением прохождения импульса в системе нервного проведения в сердце.

Пучок Гиса (His) способен вырабатывать импульсы с частотой 25 – 40 биений миокарда в минуту. Пучок His отходит от узла автоматизма 2 уровня, которым является атриовентрикулярный узел, лежащий в правом предсердии.

От общего ствола ножки His отходят к соответствующим желудочкам сердца. При полной или же частичной блокаде Гиса, идущей от проводящих путей пучка правой ножки, блокируется правый желудочек.

Для кого эта статья?

Блокада двух или только передней/задней частей ножки Гиса регистрируется на ЭКГ у 0,6% взрослого населения, а с возрастом эта цифра увеличивается и 2% после 60 лет.

Признаки разных видов блокады пучков Гиса или блокирования в атриовентрикулярном узле обнаруживаются в комплексе QRS при регистрации проведения возбуждения на ЭКГ при патологиях сердца. Цель определения проводимости — оценка состояния миокарда.

Причины полной блокады левой ножки пучка Гиса

Причинами полного выпадения по левой ножке, т. е. блокады в пучке Гиса, оказываются:

* ишемия;
* атеросклероз;
* гипертонический криз;
* пороки аорты.

Причинами БЛНПГ на ЭКГ, может стать нарушение проведения или блокада атриовентрикулярного узла, патологии сердца.

Реже блокаду проведения импульса вызывают:

* миокардит;
* миокардиодистрофия;
* тромбоэмболия артерии;
* отравление гликозидами;
* прием антиаритмиков, диуретиков;
* гиперкалиемия.

Тяжелый прогноз при двухпучковых блокадах, когда нарушен импульс из атриовентрикулярного узла в обе ножки Гиса, а также при коарктации аорты. Это врожденное заболевание выявляется у детей по ЭКГ, а методы лечения целиком зависят от данных инструментального обследования и состояния ребенка.

Заболевания, которые создают риск блокады двух ножек Гиса или даже трехпучковой блокады в случае нарушения в правом пучке, развиваются при некоторых бактериальных инфекциях.

Бактерии вызывают инфекционный эндокардит. Это такое поражение сердечной сумки, при котором появляется озноб, лихорадка, поражение клапанов, что в 30% случаев может привести к смерти.

Вызываются эндокардиты стафилококками, стрептококками, энтерококками, а провоцируется заселение сердечной сумки патогенной микрофлорой ангинами, о которых не раз уже рассказывалось на страницах блога.

Дополнительный материал о причинных и лечении ангины прочтите здесь.

Симптомы полной блокады левой ножки пучка Гиса

Вся клиника соответствует заболеванию, послужившему причиной искажения импульса возбуждения.

Выявляются признаки блокады только при диагностике изменениями на ЭКГ. БЛНПГ на ЭКГ проявляется расширением отрезка QRS.

Левая ножка Гиса разделяется на два ответвления, которые направляются к межжелудочковой перегородке. Если блокированы обе ветви, то говорят о полной блокаде.

Если же одно из ответвлений способно передавать импульс, то блокада будет неполной, а проводимость частично сохраняется.

В этом случае импульс передается по мельчайшим волокнам Пуркинье, на которые расходится ножка.

Самая опасная – трехпучковая блокада в пучке Гиса в левой ножке, когда идет возбуждение по передней ветке. Это же можно сказать и о сигнале по задней ветке.

Блокировка разобщает биения предсердий и желудочков.

Биения предсердий в этом случае задаются синусовым узлом, генерирующим импульсы с частотой 60 биений за секунду. А ритм сокращения желудочков задается центром автоматизма 3 уровня, создающего импульсы с частотой около 30 биений за секунду.

Подобное разобщение в работе приводит к появлению нарушения ритма. Появляется полная блокада симптомами:

* мерцательной аритмии предсердий;
* асистолией;
* желудочковой брадикардией.

Мерцательная аритмия характерна для выраженной блокады атриовентрикулярного узла, сопровождается симптомами:

* частотой биений предсердий до 300 – 600 импульсов за секунду;
* одышка;
* чувство перебоев работы миокарда;
* обмороками;
* страхом;
* обильным мочевыделением;
* потом;
* головокружениями;
* пульсирование вен на шее.

Симптомы желудочковой брадикардии проявляются:

* замедлением и слабостью пульса;
* липким потом;
* мушками в поле зрения;
* слабостью.

При признаках желудочковой брадикардии прогноз для жизни такой же неблагоприятный, как и при мерцательной аритмии.

Думаю, когда пульс ускоряется, а сердце работает так, что создается инфаркт миокарда, все понимают опасность и делают все, чтобы помочь пострадавшему.

А вот с редким пульсом, т. е. с брадикардией, люди сталкиваются реже, и не считают это состояние угрожающим. Тем не менее, если частота биений сердца менее 40 за минуту, то нужно обязательно показать больного врачу.

Не менее опасна внезапными остановками сердца асистолия. Состояние систолы соответствует выбросу крови. А асистолия, соответственно – это отсутствие подачи крови в общий кровоток.

Асистолия, которая выглядит на ЭКГ прямой линией, служит причиной 5% всех случаев остановки сердечной деятельности. Симптомы асистолии служат предшественниками остановки сердца. К их появлению следует отнестись особенно внимательно, и немедленно вызывать «неотложную помощь».

* помрачением сознания;
* двигательной активностью;
* судорогами;
* хрипом.

Диагностика полной блокады левой ножки пучка Гиса

* электроокардиограмму;
* чрезпищеводное ЭКГ;
* холтеровкое мониторирование;
* ритмокардиографии;
* томографии;
* МРТ;
* эхокардиографии.

Выявить нарушения в проведении импульса или полное отсутствие передачи возбуждения можно при помощи электрокардиографии.

Признаками блокады задней ножки His на ЭКГ служат симптомы:

* сердечная ось отклоняется в правую сторону;
* отрезок QRS удлиняется незначительно.

Признаками блокировки передней His являются:

* отклонение сердечной оси на 30 градусов в левую сторону;
* удлинение комплексов QRS > 0,02 секунды.

При полной блокаде импульс передается по правой стороне, затем доходит до межжелудочковой перегородки. Возбуждение по тончайшим волокнам Пуркинье передается на левый желудочек, запуская его сокращение.

Подобный способ передачи проявляется задержкой сокращения левого желудочка. На ЭКГ блокирование проявляется:

* ось сердца горизонтальна или наклоняется в левую сторону;
* QRS > 0,12 с;
* отрезок RST располагается ниже прямой на графике;
* зубец T большой, выше изолинии.

При трехпучковой блокаде отмечается блокировка АВ-узла.

Лечение полной блокады левой ножки пучка Гиса

Блокировки способны провоцироваться приемом лекарств или высоким артериальным давлением. Госпитализация в подобном случае не нужна. Конечно, необходимо обследование, но при отсутствии угрозы, если нарушение вызвано гипертонией, можно амбулаторно лечиться.

Амбулаторного лечения достаточно и при полном выпадении проведения в левой части ветки пучка Гиса, из-за блокады сигнала по ножке, вызванной приемом некоторых лекарств.

Для устранения причины блокады, вызванной гипертонией, больному дают:

Если полная блокада вызвана тяжелыми патологиями сердца, то больному обязательно требуется госпитализация. К таким патологиям относятся:

* гипертонический криз;
* инфаркт;
* коронарный острый синдром;
* ТЭЛА;
* травма сердца.

В подобных ситуациях специального лечения не разработано. Терапия устраняет основное заболевание, избегая полной блокады атриовентрикулярного узла.

С осторожностью используют сердечные гликозиды. Отмечается, что употребление сердечных гликозидов провоцирует возникновение мерцательной аритмии.

Питание при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Диету нужно строить, исходя из основных факторов риска:

И правила питания при блокировке волны возбуждения, следующей по стволу пучка Гиса, состоят в профилактике перечисленных состояний.

Больному необходимо для достижения стабильного состояния:

* снизить поступление холестерина;
* весь алкоголь исключить;
* обеспечить организм полезными нутриентами, но не перестараться с калием;
* питьевой режим;
* отказ от продуктов, повышающих давление.

Запрещены при гипертонии:

* копчености;
* маринованные продукты;
* пряности;
* крахмалистые блюда;
* крепкий кофе;
* соль.

Отдельно о питье. Если одновременно нарушена полная проводимость с левой стороны по обеим веткам ножки и возможно появление двухпучковой блокады, то усиленный питьевой режим создаст лишнюю нагрузку.

Осложнения при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Блокировки создают риск возникновения болезней:

* недостаточность сердечная;
* тромбозы, провоцирующие инсульт, инфаркт;
* сердечная смерть.

Единого мнения по поводу уровня опасности неполной и полной блокад в левых ветвях ножки, отходящей от пучка Гиса, в медицине не существует. Есть мнения, что на выживаемость больных с такими диагнозами влияет степень повреждения миокарда и, вызвавшая нарушение проводимости, причина патологии.

На вероятность осложнений при данном заболевании влияет и то, по каким причинам развилось состояние блокады. Если нарушение протекает бессимптомно и причина его не связаны с поражением сердца, то для таких больных прогноз в целом благоприятен, а последствия будут связаны с ограничениями физической активности, диетой.

Когда наблюдается нарушение проведения сердечных нервных импульсов, прогноз очень серьезный и во многом зависит от миокарда. Выживаемость увеличивается при удовлетворительном состоянии миокарда, его нормальной величине.

Профилактика полной блокады левой ножки пучка Гиса. Физические упражнения при полной блокады левой ножки пучка Гиса

* соблюдение режима сна;
* правильное питание;
* прогулки, умеренные нагрузки под контролем врача;
* никаких стрессов, переутомления;
* регулярное обследование у кардиолога.

К занятиям спортом при неполной блокаде пучка His следует подходить осторожно. У спортсменов гипертрофия миокарда, вызванная усиленными нагрузками, сама способна послужить причиной удлинения интервала проведения импульса в левой части миокарда.

Левый желудочек у атлетов становится массивным, в нем обнаруживаются участки ишемии. Гипертренировка миокарда приводит к компенсаторному урежению пульса.

Если обнаружена блокада ножки His в левой части, тренировки, связанные с высокими физическими нагрузками, на время нужно прекратить и пройти всестороннее лечение.

Завершит рассказ видеоматериал, в котором представлено, как идет импульс по правой и левой частям ножек, исходящих из пучка Гиса, как идет остановка работы сердца при трехпучковой полной блокаде.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) – разновидность нарушения сердечной проводимости, в результате которой замедляется или полностью прекращается проведение возбуждения к отдельным участкам сердечной мышцы (левому желудочку и части межжелудочковой перегородки). Наблюдается у 1-2 % взрослых, чаще – мужчин. С возрастом ее частота увеличивается. В подавляющем большинстве случаев ее появление свидетельствует об органическом поражении сердца. Наличие у больного впервые возникшей БЛНПГ затрудняет диагностику, так как она маскирует различные патологические процессы в сердце.

Анатомические данные

Пучок Гиса – часть проводящих волокон сердца, который является продолжением атриовентрикулярного узла. Его длина составляет от 0,8 до 1,8 см в зависимости от особенностей строения сердца и размеров перегородки. В этом пучке выделяют 2 сегмента:

• пенетрирующий (проходит в зоне фиброзного треугольника);
• ветвящийся.

Последний разделяется на отдельные ветви, имеющие сообщения между собой и проводящие возбуждение из АВ-соединения к миокарду желудочков. Раньше считалось, что этих ветвей всего 2, поэтому и выделялись 2 основные блокады – соответственно правой и левой ножки пучка Гиса. В настоящее время доказано, что морфологическое и функциональное разделение проводящей системы желудочков является более сложным и может иметь индивидуальные особенности. К правому желудочку направляется одна ветвь (правая ножка), а к левому – 2 или 3 разветвления левой ножки пучка Гиса (передневерхнее, задненижнее, переднесрединное).

Причины

БЛНПГ очень редко встречается у здоровых людей. Практически всегда она усугубляет течение различных кардиологических заболеваний:

В 50 % случаев БЛНПГ связана с ишемией сердечной мышцы. Причем она может формироваться остро или постепенно. При внезапном ее возникновении у больного должен исключаться инфаркт миокарда.

Также необходимо учитывать возможность идиопатического поражения проводящей системы, которое встречается:

• при болезни Лева;
• болезни Ленегра;
• проксимальном фиброзе перегородки между желудочками.

У 15-20 % больных выяснить причину нарушения внутрижелудочковой проводимости не удается.

Основы патогенеза

БЛНПГ может быть полной или неполной. В первом случае волна возбуждения не способна распространяться по волокнам левой ножки, она сначала подходит к правым отделам сердца по свободным проводным путям, а затем по сети сообщающихся волокон переходит на левый желудочек. В результате деполяризация последнего запаздывает.

При втором варианте блокады электрический импульс идет стандартным путем, но очень медленно. В результате волна возбуждения быстрее распространяется по другим ветвям и передается миокарду левого желудочка через анастамозы.

Нарушение последовательности сокращения левого желудочка приводит к раннему или позднему сокращению сегментов стенок миокарда с перераспределением кровотока и неравномерным региональным метаболизмом в сердечной мышце.

Особенности течения

Нарушения внутрижелудочковой проводимости, не достигающие степени полной трехпучковой блокады, протекают бессимптомно. Они могут быть постоянными или преходящими. Никаких характерных клинических признаков при этом не выявляется. Только при аускультации может обратить на себя внимание расщепление или раздвоение тонов, связанное с несинхронной деятельностью желудочков.

Сама по себе БЛНПГ не представляет опасности для пациента. Она часто обнаруживается случайно, выраженных нарушений гемодинамики не вызывает. Но ее возникновение отражает прогрессирующее поражение мышечной массы сердца и служит маркером неблагоприятного прогноза. Если у человека имеется недостаточность кровообращения, то блокада усугубляет ее течение. Также существует вероятность прогрессирования процесса и перехода в полную атриовентрикулярную блокаду.

По данным ряда исследований среди лиц, страдающих ишемией сердца или артериальной гипертензией, в течение 10 лет после выявления БЛНПГ погибало около 50 % от различного рода осложнений.

Признаки на ЭКГ

Электрокардиографические проявления БЛНПГ определяются типом нарушения проводимости. При полной блокаде выявляется:

• расширение комплекса QRS свыше 120 мс;
• его деформация и зазубренность;
• в отведениях I, aVL, V₅, V₆ – углубленный R с широкой или расщепленной вершиной;
• отсутствие зубца q в этих отведениях;
• вторичные изменения сегмента ST и T в V₅, V₆.

Электрическая позиция сердца может быть различной:

• в большинстве случаев ось сердца поворачивается влево (преимущественное поражение переднего разветвления);
• реже сохраняется нормальное ее положение (блокада заднего разветвления);
• крайне редко она отклоняется вправо (выраженное поражение дистальных отделов заднего разветвления).

Наиболее важными чертами неполной блокады левой ножки пучка Гиса считаются:

• меньшая деформация основных комплексов и их уширение до 100-110 мс;
• зазубренность восходящего колена R в левых грудных отведениях;
• отсутствие q в I, V₅, V₆;
• снижение сегмента ST и инверсия Т в V₅, V₆.

Электрокардиографическая диагностика блокады передневерхнего разветвления левой ножки базируется на выявлении следующих признаков:

• отклонение оси сердца вверх и влево;
• увеличение R в отведениях I и aVL, углубление S в III и aVF;
• уменьшение амплитуды R в aVR и V₁, V₂;
• терминальная зазубренность R в aVL;
• длительность QRS в пределах нормы или резко увеличена более 120 мс.

Неполная блокада этого разветвления представляет собой нечто среднее между вышеописанной картиной и нормой. Она имеет:

• менее выраженное отклонение электрической оси сердца от нормального положения;
• типичные морфологические признаки блокады лишь в терминальной части QRS.

При блокаде задненижнего разветвления на ЭКГ наблюдается:

• отклонение электрической оси сердца вниз и вправо;
• увеличение амплитуды комплексов QR в III и aVF и rS в I и aVL;
• широкий и зазубренный R в III и aVF;
• увеличение продолжительности QRS.

Неполная блокада такого типа вызывает формирование правограммы на ЭКГ и может быть выявлена только при динамическом исследовании.

Вовлечение волокон переднесрединного разветвления отражается на ЭКГ углублением зубцов q в V₂, V₃ или исчезновением нормальных R в V₅, V₆. Распознавание этой патологии облегчается в тех случаях, когда она сочетается с нарушением проводимости по другим ветвям.

Алгоритм диагностики и лечение

БЛНПГ – не самостоятельный диагноз, скорее это заключение электрокардиографии, которое свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости и наличии какой-либо сердечной патологии. Поэтому ее обнаружение считается поводом к детальному обследованию, которое включает:

• эхокардиографию;
• регистрацию ЭКГ по всей поверхности грудной клетки;
• холтеровское мониторирование;
• магнитно-резонансную томографию сердца;
• мультиспиральную компьютерную томографию сердца;
• коронарографию;
• назначение лабораторных анализов (биохимия крови, при острой блокаде – определение уровня сердечных тропонинов).

Особенно важно не пропустить острую ишемию сердечной мышцы, первым проявлением которой может быть нарушение внутрижелудочковой проводимости. Основные пробы для выявления хронической ИБС (велоэргометрия или тредмил-тест) при ПБЛНПГ неинформативны, поэтому не назначаются.

В зависимости от полученных данных определяют тактику ведения больных, которая подразумевает:

• лечение основного заболевания (улучшение коронарного кровообращения, повышение сократительной способности сердца и др.);
• нормализацию уровня электролитов.

Заключение

Прогноз при БЛНПГ определяется основной патологией, ее тяжестью, риском развития полной блокады сердца и тяжелых желудочковых нарушений ритма. Идиопатические формы блокады считаются доброкачественными. Лица с поражением нескольких ветвей пучка Гиса входят в группу риска по развитию внезапной сердечной смерти.

Наглядно о блокаде левой ножки пучка Гиса: