Блокада верхней ветви левой ножки пучка гиса

В кардиологической практике нарушения проводимости по сердечной мышце встречаются часто среди различных возрастных категорий. Одним из самых нежелательных проявлений считают блокаду левой ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).

Она является диагностическим признаком, выявляемым на ЭКГ. Представляет собой последствие многих заболеваний.

Анатомические аспекты

Чтобы разобраться, что это такое блокада передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса, нужно знать про проводящую систему и ее главные свойства.

Основными функциями клеток миокарда считают способность возбуждаться, проводить нервные импульсы и сокращаться. За счет этого осуществляется нормальный ток крови, питание тканей и органов кислородом. Эти процессы тесно взаимосвязаны между собой.

Правильное сокращение сердца обеспечивается за счет беспрерывного поступления нервного импульса по различным структурам. Идет оно сверху вниз.

Обеспечивается это по проводящей системе, большую часть которой представлена стволом Гиса. Располагается он в толще межжелудочковой перегородки.

Состоит из двух ножек – левой и правой. Первая имеет разветвления на переднюю и заднюю. Они уходят на соответствующие стенки желудочков.

Разветвления левой ножки пучка Гиса оканчиваются в миокарде волокнами Пуркинье. По этим структурам осуществляется путь нервного импульса.

Блокадами левой ножки пучка Гиса и ее ответвлений называют замедление или отсутствие проведения возбуждения по одному или двум разветвлениям. Последствием становится нарушенная очередность пути нервного импульса.

Возбуждение сначала охватит межжелудочковую перегородку. Затем по неизменной правой ножке пучка Гиса (ПНПГ) достигнет желудочка. Это соответствует норме.

Заблокированный слева желудочек возбуждается в самую последнюю очередь за счет импульсов из волокон Пуркинье и ненарушенной ветви пучка Гиса. Это отражается на электрокардиограмме соответствующим образом.

Классификация

Блокада левой ножки пучка Гиса подразделяется на 2 большие группы:

1. Полную.
2. Частичную:
3. блокаду передней верхней ветви (ПВЛНПГ);
4. блокаду задней ветви (ЗВЛНПГ).

Различаются они между собой критериями на ЭКГ. Полная блокада ЛНПГ – прогностически неблагоприятный знак.

Также важна классификация по продолжительности блокады:

• постоянная;
• периодическая (преходящая).

Во втором случае ее рассматривают как временную ишемию (нарушение питания сердечной мышца). Таких больных подвергают тщательному обследованию для подбора наиболее эффективного лечения.

Этиологические факторы

Существует множество причин, способных вызвать появление на кардиограмме нарушений проводимости. Наиболее частые из них следующие:

1. Различные формы ишемической болезни – стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз.
2. Острый коронарный синдром с подъемом или без подъема сегмента ST (крупно и мелкоочаговые инфаркты миокарда).
3. Врожденные пороки сердца.
4. Кардиомиопатии: дилатационная, вследствие физического перенапряжения, гипертрофическая.
5. Острые токсические воздействия.
6. Приобретенные пороки сердца вследствие ревматической атаки (ХРБС) или инфекционного эндокардита.
7. Различные виды сердечных аритмий.
8. Злокачественная артериальная гипертензия.
9. Некоторые аутоиммунные заболевания: болезнь Бехтерева, васкулиты, коронарииты.
10. Перикардиты.
11. Вирусные инфекции, сопровождающиеся поражением миокарда – цитомегаловирус, полиомиелит, Коксаки, краснуха.
12. Диффузные заболевания соединительной ткани.
13. Синдром «губчатого» миокарда.
14. Хроническое легочное сердце.
15. Тяжелые электролитные и метаболические нарушения, например, при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
16. Онкологические процессы.
17. Длительный и бесконтрольный прием серьезных препаратов – диуретиков, антиаритмиков.
18. Ранения и травмы сердца.

Результатом перечисленных заболеваний считается поражение верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса или всего ствола, что обуславливает диагностическую картину.

Симптоматика

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса не является болезнью. Они ее следствие. Поэтому жалоб, свойственных именно нарушению проводимости в сердце, не бывает. Все симптомы больного обусловлены основным заболеванием. Однако всегда такая когорта пациентов отмечает:

• периодические боли или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
• головокружения;
• общую слабость;
• одышку различной степени выраженности;
• перебои в работе сердца или сердцебиение.

Обморочное состояние часто наблюдается у пациентов с впервые возникшей полной блокадой ЛНПГ.

Диагностика

Выявление поражений ствола Гиса происходит только при выполнении ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Изменения обусловлены нарушенным путем возбуждения. Каждый вид блокады имеет свои отличительные особенности.

Признаками полной блокады ЛНПГ на кардиограмме служат:

1. М-образные комплексы QRS в I, aVL, V5, V6 отведениях.
2. Отклонение электрической оси сердца вправо.
3. Увеличение комплекса QRS более 0,12с.
4. Изменения в V1, V2, III, aVF отведениях.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ сопровождается определенными признаками:

1. Изменение направления электрической оси сердца (положение резко влево).
2. Отсутствует расширение желудочкового комплекса.

Если имеет место БЗВЛНПГ, то регистрируются такие изменения:

1. Электрическая ось сердца отклонена вправо.
2. Комплекс QRS нормальных размеров, деформирования не наблюдается.

Данные признаки блокады указываются врачом при расшифровке кардиограммы, что позволяет быстрее поставить диагноз. В заключение вписывается ширина комплексов, среднее значение частоты сердечных значений и все выявленные изменения.

УЗИ сердца при блокаде левой передней и задней ветвях имеет второстепенное значение. Оно позволяет определить основное заболевание, которое послужило причиной нарушений проводимости.

Трудной задачей при зарегистрированной полной блокаде левой ножки считают диагностирование инфаркта миокарда, так как она «скрывает» кардиографические критерии.
Холтеровское исследование – суточное мониторирование ЭКГ показывает постоянный, периодический тип полной или неполной блокады. Во втором случае можно выяснить причину ее возникновения.

Во время обследования пациент ведет дневник, где записывает свои ежедневные манипуляции.

Часто БПВЛНПГ регистрируется при физических и эмоциональных нагрузках. Важное значение холтеровское исследование имеет для выявления различных аритмий на фоне изменения проводимости.

Терапия

Любая выявленная в первый раз блокада ЛНПГ требует госпитализации в специализированное отделение. Специального лечения изменения не требуют, но необходима тщательная диагностика.

Стоить отметить, что впервые возникшая полная БЛНПГ, сопровождающаяся болевым синдромом в области сердца, расценивается как экстренная патология.

Таких больных госпитализируют в отделение реанимации или палаты интенсивной терапии. Лечение в этих случаях аналогично таковому при остром инфаркте миокарда!

В остальных случаях ведение больных сводится к терапии основного заболевания, профилактике его осложнений.

Зная, что такое блокада ЛНПГ, можно понять, что она не несет серьезной опасности для здоровья. Однако она всегда требует тщательного обследования пациента на предмет выявления кардиальной патологии и подбора рационального лечения.

В расшифровке электрокардиограммы пациенты нередко видят заключение «блокада левой ножки пучка Гиса». Данный диагноз вызывает множество вопросов и опасений. Что это за сердечная структура? Чем опасна ее блокада и как распознать ее возникновение? В статье мы постараемся подробно и максимально простым языком разобрать синдром блокады этого элемента сердца.

Что такое пучок Гиса?

Сокращения миокарда осуществляются за счет проводящей системы сердца. Это совокупность особых кардиомиоцитов, в которых возникает возбуждение, и волокон, по которым импульсы проводятся ко всем структурам сердца.

Первая волна возбуждения, задающая основной ритм сердца, генерируется синусовым узлом, расположенным в верхушке правого предсердия. Импульс проходит по миокарду предсердий, заставляя его сокращаться, а также по трем межузловым трактам к атриовентрикулярному узлу. Он локализован в межпредсердной перегородке и отвечает за распространение возбуждения по желудочкам. Электрический импульс из АВ-узла достигает миокарда по волокнам пучка Гиса. Его ствол распадается в самом начале межжелудочковой перегородки на две ножки – правую и левую, отходящие к соответствующим отделам желудочкового миокарда. Левая ножка в толще сердечные мышцы разделяется на переднюю и заднюю ветви. Оканчивается пучок Гиса многочисленными разветвлениями – волокнами Пуркинье, которые пронизывают мышечную стенку желудочков.

Таким образом, пучок Гиса – это фрагмент проводящей системы сердца, отвечающий за распространение электрического импульса и сокращение желудочков. Нарушение проводимости по его стволу или отдельным ветвям называется блокадой. В Международной классификации болезней десятого пересмотра БЛНПГ находятся в разделе I44 (код по МКБ-10 I44.4 – I44.7)

Виды блокад

Уровень поражения определяется по отделу пучка, в котором перестает проводиться возбуждение от АВ-узла. Выделяют следующие виды блокады пучка Гиса:

• однопучковая – нарушение распространения электрического импульса по правой ножке или одной из ветвей (задней или передней) левой ножки;
• двухпучковая – возбуждение от основного ствола пучка Гиса не доходит к обеим ветвям левой ножки или к одной из ветвей и правой ножке;
• трехпучковая – единовременное поражение обеих ножек.

Любой из 3 видов блокад может быть полным (проводимость прервана полностью) или частичным (проводимость замедлена). Это отражается в характерных изменениях на ЭКГ. Кроме того, на кардиограмме регистрируются следующие виды блокады пучка Гиса:

• постоянная – ЭКГ-признаки нарушения проводимости в пучке отображаются постоянно;
• интермиттирующая – блокада появляется и исчезает во время записи кардиограммы;
• преходящая – изменения регистрируются не при каждой записи ЭКГ;
• альтернирующая – во время записи ЭКГ разные виды блокады сменяют друг друга.

Общие причины блокад ЛНПГ

Нарушение проводимости в волокнах пучка Гиса может возникать как по сердечным, так и внесердечным причинам. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых может встречаться данный синдром, являются:

• Пороки сердца: стеноз или недостаточность аортального клапана, митральная недостаточность, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок;
• Хронические формы ишемии сердца, особенно в сочетании с артериальной гипертензией;
• Острый инфаркт миокарда;
• Воспаление мышечной оболочки сердца(миокардит) различного генеза;
• Ревматическое поражение сердца;
• Кардиомиопатии любого генеза.

Внесердечные причины блокад – заболевания, при которых происходит вторичное поражение миокарда желудочков (гипертрофия, дистрофическая трансформация). К ним относятся:

• Заболевания дыхательной системы, сопровождающееся тяжелой обструкцией легких: эмфизема легких, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, тяжелая форма бронхиальной астмы. Приводят к развитию «легочного» сердца – гипертрофии миокарда.
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Алкогольная и медикаментозная интоксикации, приводящие к обширным повреждениям миокарда.
• Болезни щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом.
• Ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

При нарушении прохождения импульса через левую переднюю ветвь ПГ возбуждение не достигает переднебоковой стенки левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса встречается при:

• переднем или переднебоковом остром инфаркте миокарда;
• выраженном расширении стенок ЛЖ вследствие гипертонии, пороков клапанного аппарата сердца;
• миокардитов ревматического и инфекционного происхождения;
• кардиомиопатии.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Встречается реже, чем поражение передней ветви. Электрический импульс не распространяется к задненижнему отделу ЛЖ. Блокада задней ветви ЛНПГ возникает при:

• заднедиафрагмальном остром ИМ;
• ТЭЛА;
• атеросклеротическом кардиосклерозе;
• кардиомиопатиях различного происхождения.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Проявляется замедлением проводимости по обоим ветвям ЛНПГ. При этом левый желудочек возбуждается медленней, чем правый. Причины:

• артериальная гипертензия;
• инфаркт миокарда;
• врожденные и приобретенные пороки аортального клапана;
• кардиосклероз.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Проводимость по основному стволу левой ножки пучка Гиса полностью прекращается. Возбуждение правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки не изменено, левый желудочек возбуждается после них от импульсов, проходящих по сократительным волокнам. Причины те же, что и при неполной блокаде ЛН пучка Гиса. При этом повреждения мышечной оболочки сердца более обширны.

Симптомы

Клиническая картина при нарушениях проводимости по левой ножке пучка Гиса изменяется в зависимости от уровня поражения. При отсутствии прохождения импульса по одной из ветвей (передней или задней) симптомов может не быть вовсе или жалобы будут на проявления основного заболевания, вызвавшего блокаду. Нередко одно- и двухпучковые блокады обнаруживаются только при проведении ЭКГ. Их возникновение не влияет на качество жизни и здоровье пациента.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления. Изучить метод.

Полная блокада общего ствола ЛНПГ проявляется ощущением сердцебиения, болью за грудиной, иррадиирущей в шею, эпигастрий, левую руку. Но на первый план выступают симптомы заболеваний, приведших к обширному поражению проводящей системы сердца (инфаркт миокарда, миокардит, артериальная гипертензия, пороки сердца).

При полном или частичном нарушении проведения импульса по всем ветвям пучка Гиса (трехпучковая блокада) клинические проявления более выражены. Основными признаками синдрома являются:

• ощущения усиленного сердцебиения;
• приступы головокружения;
• частые обморочные состояния из-за мозговой ишемии (синдром Морганьи-Адамса-Стокса);
• тошнота;
• боли в области сердца.

Возникновение симптомов БЛНПГ нельзя игнорировать. Она может привести к опасным нарушениям ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии – внезапной сердечной смерти.

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики блокад пучка Гиса является электрокардиография. Нередко признаки нарушенной проводимости регистрируются на кардиограмме еще до возникновения клинических проявлений. Для определения вида и динамического наблюдения за проявлениями блокады проводят суточное мониторирование ЭКГ (Холтер-мониторинг).

УЗИ сердца(ЭХО-КГ), допплеровское исследование коронарных сосудов, мониторинг артериального давления, чреспищеводная ЭКГ, определение биохимических маркеров поражения миокарда – дополнительные методы диагностики БЛНПГ, определяющие основную причину возникновения синдрома.

Признаки блокады на ЭКГ

Для обнаружения ЭКГ-признаков различных блокад ЛНПГ обращают внимания на изменения желудочкового комплекса (зубцов Q, R, S) в левых отведениях и положение электрической оси сердца.

При блокаде левой задней ветви желудочковый комплекс деформируется. В первом стандартном и AVL отведениях он приобретает вид r S – низкоамплитудный зубец R переходит в глубокий S при отсутствии зубца Q. В третьем стандартном и AVF отведениях в комплексе отсутствует зубец S, а неглубокий Q сменяется высокоамплитудным R (комплекс q R). Самый высокий R регистрируется в III отведении, т.е. электрическая ось сердца смещена вправо.

Нарушение проводимости по левой передней ветви отражается на кардиограмме следующими изменениями:

• комплекс q R в отведениях I, AVL;
• комплекс r S в отведениях II-III, AVF;
• отклонение ЭОС влево – высокоамплитудный R в первом стандартном отведении.

При неполной БЛНПГ продолжительность желудочкового комплекса удлиняется до 0,1-0,11 с. Расщепление зубца R регистрируется в первом стандартном, пятом-шестом грудных и AVL отведениях. Расширенный, глубокий S можно обнаружить в первом-втором грудных, третьем стандартном и усиленном от левой ноги отведениях. Электрическая ось не смещена.

При полной блокаде деформации зубцов выражены сильнее, чем при неполной. В тех же отведениях зубец R принимает форму буквы М, а S становится похож на «козью ножку». Желудочковый комплекс длится более 0,12 с. Иногда на кардиограмме регистрируется отклонение ЭОС влево.

Лечение

Однопучковая или неполная двухпучковая БЛНПГ в лечении не нуждаются. Они не приводят к серьёзным осложнениям. Нахождение ее ЭКГ-признаков у ребенка до подросткового возраста может считаться вариантом нормы при исключении органического поражения миокарда.

При полной блокаде требуется лечение основной причины развития синдрома. Часто назначаются следующие виды лекарственных препаратов:

• Инъекции витаминов группы В (тиамин, рибофлавин) и никотиновой кислоты.
• Растительные препараты седативного действия: настойки валерианы, пустырника, комплексные растительные препараты («Седавит», «Ново-Пассит»).
• Лекарства для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ («Каптоприл», «Эналоприл»), блокаторы кальциевых каналов («Верапамил», «Нифедипин»), блокаторы ангиотензиновых рецепторов 2 типа («Лозартан», «Валсартан»), диуретики («Лазикс», «Индапамид», «Гидрохлортиазид»), бета-адреноблокаторы («Метапролол», «Атенолол»).
• Средства, улучшающие кровоток в корональных артериях (лечение сердечной ишемии): нитроглицерин, изосорбида моно- и динитраты, молсидомин.
• Сердечные гликозиды (терапия сердечной недостаточности): «Коргликон», «Строфантин», «Дигоксин».
• Статины (лечение атеросклеротического поражения коронарных сосудов): «Аторвастатин», «Симвастатин».
• Ацетилсалициловая кислота («Аспирин кардио», «Аспикард», «Акард») – антиагрегант для профилактики образования тромбов.
• Антибиотики пенициллинового ряда для терапии инфекционного поражения оболочек сердца.
• Препараты для устранения хронической обструкции легких: ингаляции стероидных гормонов и бета-адреноблокаторов («Беротек», «Беродуал», «Будесонид»).

Трехпучковая блокада, переходящая в нарушение проводимости АВ-узла с развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, требует хирургического вмешательства. Пациенту вживляется искусственный водитель ритма для постоянной электрокардиостимуляции.

Народные средства лечения малоэффективные при развитии БЛНПГ. Устранить симптомы усиленного сердцебиения помогут фитосборы, содержащие травы с выраженным седативным действием (валериана, перечная мята, пустырник, боярышник). Однако рецепты народной медицины можно использовать только в качестве дополнения к традиционной терапии, назначенной врачом.

Перечная мята

Опасность и осложнения

Выявление блокады пучка Гиса – опасно ли это?

Частичное нарушение проводимости по отдельным ветвям ЛНПГ не несет никаких опасных последствий при отсутствии других патологий сердечно-сосудистой системы. Ее не нужно лечить. При этом рекомендуется ежегодно проходить ЭКГ для динамического наблюдения за работой сердца. Прогноз для жизни и здоровья – благоприятный. Такие нарушения сердечной проводимости не являются критерием для отсрочки службы в армии или для недопуска к выполнению работ, связанных с активной физической нагрузкой.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса или трехпучковая блокады – опасные для здоровья и жизни состояния. При отсутствии должного лечения они могут закончится смертельным исходом. Наиболее частыми осложнениями ПБЛНПГ являются асистолия (прекращение сердечной деятельности), фибрилляция желудочков, приступы пароксизмальной тахикардии.

Профилактика

Профилактика развития и прогрессирования БЛНПГ схожа с рекомендациями по предупреждению всех сердечно-сосудистых заболеваний. Основными ее пунктами являются:

• Активный образ жизни.
• Контроль веса.
• Отказ от алкоголя и курения.
• Устранение стрессов, рациональный режим труда и отдыха.
• Употребление поваренной соли в суточной дозе не более 5 г/день.
• Регулярное прохождение профилактических осмотров и ЭКГ.

Понравилась статья?
Сохраните ее!

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях!

Иногда пациент, получив заключение ЭКГ от врача, может услышать о том, что у него блокада пучка Гиса. Это может вызвать некоторые вопросы у пациента, особенно если речь идет о маленьком ребенке, так как и у детей блокада иногда встречается. Что это такое — болезнь или синдром, есть ли угроза жизни и здоровью, что нужно предпринимать в такой ситуации, мы рассмотрим в данной статье.

На рисунке представлена нервно – мышечная система сердца

Итак, пучок Гиса – это часть сердечной мышцы, которая состоит из атипичных мышечных волокон и включает в себя ствол и две ножки – левую (ее переднюю и заднюю ветви) и правую. Ствол располагается в верхней части перегородки между желудочками, а ножки направляются к правому и левому желудочкам соответственно, распадаясь на мельчайшие волокна Пуркинье в толще сердечной мышцы. Функция этих структур сводится к тому, чтобы передать электрические импульсы, возникающие в правом предсердии к миокарду желудочков, заставив их сокращаться в ритме, соответствующем ритму предсердий. Если проведение импульса частично или полностью нарушено, развивается блокада ножек пучка Гиса. Это один из видов нарушения проводимости, чаще всего протекающий без клинических проявлений и характеризующийся полным или частичным блоком на пути проведения импульсов в желудочках сердца. Встречается у 6 человек из тысячи, а после 55 лет – у 2 человек из ста, чаще у лиц мужского пола.

Выделяют следующие разновидности блокады:

— однопучковая — блокада правой ножки; блокада передней или задней ветви левой ножки;
— двухпучковая — блокада обеих ветвей левой ножки; блокада правой ножки с одной ветвью левой ножки;
— трехпучковая — блокада правой и левой ножек.

Каждая из этих видов блокады может быть полной или неполной. Также блокада может быть постоянной, интермиттирующей (возникающей и исчезающей в процессе записи одной ЭКГ), преходящей (зарегистрированной не на каждой электрокардиограмме), или альтернирующей (смена блокад разных ножек в процессе записи одной ЭКГ).

Причины блокады ножек пучка Гиса

Вызывать нарушение проводимости внутри желудочков могут такие заболевания, как:

— врожденные и приобретенные пороки сердца – стеноз аортального и митрального клапанов, стеноз легочной артерии, стеноз и коарктация устья аорты, недостаточность клапана аорты, дефект межпредсердной перегородки
— кардиомиопатии, миокардиодистрофии различного происхождения – эндокринного (тиреотоксикоз, сахарный диабет), обменного (анемия), пищевого (алкоголизм, ожирение), аутоиммунного (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
— ишемическая болезнь сердца
— кардиосклероз как исход многих кардиологических заболеваний, приводит к замещению части мышечных волокон рубцовой тканью, в том числе и атипичных мышечных волокон
— миокардит вирусного или бактериального происхождения
— поражение сердца при ревматизме – эндокардит, миокардит
— инфаркт миокарда
— длительно существующая артериальная гипертония, приведшая к гипертрофии миокарда
— интоксикация сердечными гликозидами
— тромбоэмболия легочной артерии
— хронические заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелая бронхиальная астма), приводящие к формированию легочного сердца – застою крови в правых предсердии и желудочке с их гипертрофией и расширением

У детей младшего и подросткового возраста неполная однопучковая правая блокада может сопровождать малые аномалии развития сердца (дополнительная хорда в левом желудочке, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана), а при отсутствии органического поражения сердца считается вариантом нормы.

Одно- или двухпучковая левая блокада почти всегда связана с приобретенными, а не врожденными заболеваниями сердца и не может быть расценена как вариант нормы.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

Правая однопучковая блокада , как правило, ничем себя не проявляет и выявляется случайно при прохождении плановой ЭКГ. Наличие таких жалоб, как одышка, боли в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, повышенная утомляемость, может быть обусловлено основным заболеванием, вызвавшим блокаду.

При передней или задней левой гемиблокаде (одной из ветвей) клинические проявления также минимальны и вызываются основным заболеванием.

Полная левая блокада может проявляться ощущением сердцебиения, головокружением, болями в области сердца. Она может быть вызвана массивными изменениями в сердечной мышце левого желудочка, например, острым инфарктом миокарда.

Трехпучковая блокада вызывается полным или неполным блоком на пути проведения импульса. Неполная блокада характеризуется задержкой импульсов, поступающих к желудочкам и проводимых по нескольким неповрежденным волокнам, а полная – отсутствием проведения импульсов к желудочкам и возникновением в них эктопического (расположенного не там, где нужно) очага возбуждения, при этом происходит полное разобщение предсердий и желудочков, которые сокращаются в своем ритме с частотой 20 – 40 ударов в минуту. Такая частота сокращений значительно ниже нормы и не может обеспечить адекватный выброс крови в аорту. Клинически проявляется частыми головокружениями, ощущением перебоев в работе сердца и склонностью к обморокам вследствие резкого снижения мозгового кровотока (приступы Морганьи – Эдемса – Стокса). Может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений или явиться причиной внезапной сердечной смерти.

Диагностика

Данное нарушение проводимости можно выявить при проведении стандартной электрокардиографии. Дальнейшая тактика врача зависит от вида выявленной блокады.

При обнаружении неполной правой блокады и при отсутствии кардиологических заболеваний врач может расценить это как вариант физиологической нормы и не назначать дополнительных методов обследования.

Двухпучковые блокады требуют более детального обследования пациента. Если полная левая блокада выявлена на ЭКГ впервые в жизни, то требуется немедленная госпитализация в стационар, даже если пациент не предъявляет жалоб, так как это состояние обусловлено обширными процессами в миокарде. Давность этих процессов (хронический кардиосклероз или острый инфаркт миокарда, особенно безболевая его форма) лучше выяснить в стационаре под наблюдением врачей. Кроме этого, проявления такой блокады на ЭКГ маскируют ЭКГ – критерии инфаркта миокарда, поэтому врач просто не сможет подтвердить или опровергнуть инфаркт только по кардиограмме. Длительно существующая полная левая блокада при отсутствии ухудшения течения основного заболевания не требует стационарного наблюдения.

Трехпучковая блокада является показанием для экстренной госпитализации в стационар для более полного обследования и решения вопроса о кардиохирургическом лечении.

Признаками блокады на ЭКГ являются:

— блокада правой ножки. В правых отведениях (V 1, V2 ) М – образные комплексы типа Rsr или rSR, в левых отведениях (V5, V6 ) зубец S широкий, зазубренный, комплекс QRS больше 0.12 с

— блокада левой ножки. В левых отведениях (V5,V6, I,) уширенные деформированные желудочковые комплексы без зубца Q с расщепленной вершиной зубца R, в правых отведениях (V1, V2, III,) деформированные комплексы с расщепленной вершиной зубца S, ширина комплекса более 0.12 с

— трехпучковая блокада – признаки правой и левой блокад, признаки атриовентрикулярной блокады I, II, III степени.

Из дополнительных методов обследования в поликлинике или в отделении кардиологии пациенту могут быть назначены рутинные методы диагностики – общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, а также:

• Суточное мониторирование ЭКГ показано для выявления преходящей блокады в течение суток.
• Чрезпищеводная электрокардиография помогает диагностировать нарушения ритма при неинформативности обычной ЭКГ
• Эхокадиография диагностирует органическую патологию сердца, оценивает фракцию выброса, сократимость миокарда.
• МСКТ сердца (мультиспиральная компьютерная томография) или МРТ сердца (магнитно – резонансная томография) может быть показана в спорных и диагностически неясных случаях для выявления заболеваний сердца.

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

Специфического медикаментозного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания, в лечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:

— витамины – тиамин (витамин В1) с липоевой кислотой, рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР)
— антиоксиданты – убихинон, карнитин, мексидол, предуктал
— седативные препараты растительного происхождения (зверобой, пустырник, валериана, шалфей)
— гипотензивные средства для лечения артериальной гипертонии – ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензиногену II (лозартан, валсартан), бета – адреноблокаторы (бисопролол, атенолол), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил). Последние две группы должны назначаться с осторожностью, так как уменьшают частоту сердечных сокращений
— аниангинальные препараты для лечения ишемической болезни сердца – нитраты короткого и продолжительного действия (нитроглицерин, изокет, кардикет, моночинкве)
— антиагреганты для предупреждения тромбообразования в сердце и в сосудах – аспирин, кардиомагнил, тромбо Асс
— липидснижающие препараты для нормализации уровня холестерина – статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин)
— диуретики и сердечные гликозиды при развитии хронической сердечной недостаточности — индапамид, диувер, лазикс; строфантин, дигоксин
— препараты для лечения заболеваний бронхолегочной системы, вызвавших развитие «легочного» сердца – ингаляционные адреномиметики и глюкокортикостероиды (беротек, беродуал, спирива, беклазон)
— антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты при воспалении оболочек сердца – пенициллин; нимесулид, диклофенак

Кроме медикаментозной, применяется хирургический метод лечения блокады, который заключается в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, особенно в сочетании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветви левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 — 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции посредством введения электрода через центральную вену в правый желудочек. Трехпучковая блокада с полным предсердно – желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (приступы потери сознания) является показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора).

Образ жизни при блокаде пучка Гиса

Пациент с блокадой правой ножки без клинических проявлений и без сердечных заболеваний может вести здоровый образ жизни с привычными физическими нагрузками. При наличии основного заболевания, вызвавшего двухпучковые или трехпучковую блокаду, нужно ограничивать нагрузки и стрессы, больше отдыхать, правильно питаться, избавиться от вредных привычек.

При установке ЭКС пациент должен всегда носить при себе карту владельца кардиостимулятора, избегать близкого воздействия электроприборов и мобильного телефона на зону имплантации. Например, не прислоняться к телевизору, разговаривать по телефону, прижав его к уху на противоположной стороне, располагать фен для волос или электробритву не ближе, чем на 10 см от области имплантации.

Пациент должен посещать врача раз в год для прохождения ЭКГ или чаще, если это назначено лечащим врачом. При установке ЭКС первый визит к врачу – кардиохирургу и аритмологу после выписки состоится через три месяца, затем через полгода, затем дважды в год.

Осложнения

К осложнениям относятся пароксизмальные желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков, асистолия (прекращение сердечной деятельности — внезапная сердечная смерть). Осложнениями основного заболевания у пациента с блокадой могут быть острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, инсульт).

Профилактикой развития осложнений является своевременное обследование, регулярное посещение врача и выполнение всех его предписаний, особенно для пациентов, имеющих заболевания сердца и сосудов.

Прогноз

Подводя итог всему написанному, можно сказать, что блокада пучка Гиса является не болезнью, а симптомом сердечных заболеваний, который либо выявляется на ЭКГ, либо проявляется клинически. Чтобы знать, какие последствия могут быть у того или иного вида блокады, необходимо учитывать, что прогноз зависит от заболевания, приведшего к развитию блока.

При однопучковой правой блокаде и отсутствии сердечной или легочной патологии прогноз благоприятный. При развитии полной блокады левой ножки на фоне инфаркта миокарда прогноз неблагоприятный, так как смертность достигает 40 – 50% в остром периоде инфаркта. Прогноз трехпучковой блокады также неблагоприятный, так как повышается вероятность развития асистолии.