Ph негативные миелопролиферативные заболевания

Классические хронические Ph’-негативные миелопролиферативные заболевания (хМПЗ) – группа болезней, включающая в себя эритремию (истинная полицитемия, ИП), эссенциальную тромбоцитемию (ЭТ) и идиопатический миелофиброз (ИМФ).

Классические хМПЗ являются хроническими лейкозами с поражением на уровне клетки-предшественницы гемопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, потомки которой дифференцируются по всем росткам кроветворения. При этом для эритремии свойственно преобладание красного ростка, для эссенциальной тромбоцитемии – мегакариоцитов и тромбоцитов. Классические хМПЗ и некоторые другие менее распространенные миелопролиферативные заболевания являются приобретенными, спорадическими нарушениями гемопоэза, однако, известны и наследственные формы миелопролиферативных заболеваний — семейные эритремия и тромбоцитемия. Общие характеристики, которые объединяют эти болезни, включают гиперклеточность костного мозга, склонность к тромбозам и геморрагиям, риск лейкозной трансформации и развитие фиброза в процессе эволюции болезни.

При анализе семейного эритроцитоза, связанного с аномальной реакцией на гипоксию, были найдены дефекты гена VHL. Гомозиготная мутация 598C>T этого гена приводит к семейному эритроцитозу, характерному для представителей населения Чувашии (семейный эритроцитоз 2 типа или чувашский, или VHL-зависимая полицитемия). Известны и другие варианты дефектного гена VHL, с которыми связаны наследственные формы эритроцитоза в других человеческих популяциях. Кроме того, семейный эритроцитоз может быть связан с мутациями, затрагивающими цитоплазматический домен рецептора эритропоэтина EPO-R (семейный эритроцитоз 1 типа), а также с дефектами гена EGLN1 (семейный эритроцитоз 3 типа). Интересны случаи семейного эритроцитоза, связанного с мутациями альфа- и бета-глобиновых генов.

У больных, страдающих хМПЗ, обнаруживается точечная мутация 14 экзона гена JAK2 киназы (мутация JAK2V617F). Мутация JAK2V617F обнаруживается у 90-95% больных эритремией, в 50-70% случаев эссенциальной тромбоцитемии и в 40-50% случаев миелофиброза. Эта мутация оказалась полезным маркером, при помощи которого можно проводить первичную и дифференциальную диагностику хронических миелопролиферативных заболеваний, а также молекулярный мониторинг минимальной остаточной болезни. Две самых распространенных мутации гена MPL расположены в цитоплазматическом юкстамембранном участке и представлены W515L и W515K . Они выявлены у 5–11 % пациентов с ПМФ и у 9 % — с ЭТ без мутации Jak2 V617F. Мутации в гене кальретикулина (CALR) вторые по частоте встречаемости при Ph-негативных миелопролиферативных заболеваниях после мутации Jak2 V617F. Эти мутации не обнаруживаются у пациентов с истинной полицитемией, что значительно улучшает диагностику эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза. Большую часть мутаций составляют мутации 9 экзона: 1й тип ─ 52-нуклеотидная делеция и 2й тип ─ 5-нуклеотидная вставка (53% и 32% встречаемости соответственно). Мутации 1го типа значительно чаще встречаются при первичном миелофиброзе, чем при ЭТ. Для выявления данных генетических дефектов применяют системы ПЦР с использованием аллель-специфических праймеров, способных различить мутантные варианты этих генов и структуры дикого типа, а также ПЦР с последующим секвенированием ампликонов.

Кровопускание — основа лечения больных ИП с низким риском, пациенты из группы высокого риска должны получать миелосупрессивную терапию, возможно, вместе с процедурами кровопусканий. Пациенты с ЭТ с низким риском и бессимптомным течением не нуждаются в терапии, но больные с высоким риском имеют те же показания для применения ГМ, что и пациенты с ИП.

Результаты выявления мутации Jak2 и понимания молекулярного патогенеза миелопролиферативных заболеваний изменили способы их лечения. Все возрастающий интерес к миелопролиферативным заболеваниям и их исследования дают новые знания о молекулярной сути этих болезней и создают основу для развития целенаправленных методов терапии.

В группу хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ) входят нарушения, при которых костномозговое вещество производит увеличенное количество кровяных клеток.

Причины развития заболеваний

Эффективной профилактики хронических миелопролиферативных заболеваний не существует. Трансплантация костного мозга позволяет излечить 50—60% больных, эффективность транслантации зависит от фазы заболевания.

Причины возникновения хронических миелопролиферативных патологий достоверно неизвестны. Но очевидно, что важную роль здесь играют генетические мутации. Они могут передаваться по наследству, поэтому риск заболеть такой патологией у человека выше, если похожие случаи уже отмечались у его родственников. Кроме того, определенное значение имеет и временной фактор – с возрастом вероятность появления этого заболевания достоверно возрастает.

Виды хронических миелопролиферативных нарушений

Выделяют 6 основных видов хронических миелопролиферативных нарушений:

• истинная полицитемия;
• хронический идиопатический миелофиброз;
• эссенциальная тромбоцитемия;
• хронический миелоцитарный лейкоз;
• хронический нейтрофильный лейкоз;
• хронический эозинофильный лейкоз.

Каждый из этих типов в изолированном виде встречается достаточно редко. Чаще всего организм пациента продуцирует избыточное количество клеток более чем одного типа. Тем не менее обычно активность одного из ростков кроветворения нарушена больше других. Также надо помнить, что любое хроническое миелопролиферативное заболевание имеет риск трансформации в острую форму с развитием, например, острых миелоидных лейкозов.

Симптомы ХМПЗ

Клинические проявления этой группы патологий обычно не специфичны и требуют тщательной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на:

• быструю утомляемость, слабость, хроническую усталость;
• необъяснимую потерю массы тела;
• дискомфорт в желудке;
• возникновение гематом;
• отеки конечностей;
• суставные боли;
• нарушения слуха;
• изменение окраски кожных покровов;
• периодические обмороки;
• увеличенную и слабо болезненную печень и селезенку;
• стойкое повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• периодическую нехватку воздуха;
• расстройство кишечника;
• усиленную потливость;
• тяжесть в подреберье.

При истинной полицитемии повышен гемоглобин и, как следствие, наблюдается интенсивное покраснение кожи лица, которое часто ошибочно принимают за проявление алкогольной зависимости. Кроме того, характерный симптом этого типа ХМПЗ – кожный зуд при контакте с водой. Особо следует выделить такое опасное состояние как тромбоцитемия — склонность к усиленному образованию тромбов. Это значительно увеличивает риск закупорки сосудов и развития инфарктов и инсультов, что угрожает жизни больного.

Диагностика ХМПЗ в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

Основой для установления такого диагноза служит развернутый анализ крови пациента. Увеличенное количество клеток того или иного типа сразу дает повод заподозрить это нарушение. Врачи онкоцентра также выполняют биопсию костного мозга с последующим гистологическим и цитогенетическим исследованием полученного материала.

Учитывая наследственную природу ХПМЗ, в Онкоцентре «СМ-Клиника» реализованы такие генетические обследования, как полимеразная цепная реакция и FISH-методика. С их помощью выявляют мутантный ген bcr-abl в 22-й хромосоме («филадельфийская хромосома»), а также мутацию гена JAK2. Эти изменения генетического материала характерны, соответственно, для хронического миелоцитарного лейкоза и истинной полицитемии.

Лечение хронических миелопролиферативных заболеваний в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

При неосложненном течении некоторые ХМПЗ не требуют применения специфических средств. Врачи онкоцентра назначают препараты, уменьшающие количество кровяных клеток, улучшающие самочувствие пациента и имеющие минимум побочных эффектов. При тромбоцитемиях показаны средства, разжижающие кровь и снижающие риск появления тромбов. При истинной полицитемии хорошие результаты демонстрирует такая старая лечебная методика, используемая еще античной медициной, как кровопускание.

В качестве основного препарата таргетной терапии ХМПЗ врачи онкоцентра используют иматиниб. Также мы применяем и другие ингибиторы BCR-ABL-тирозинкиназы: нилотиниб и дазатиниб. При необходимости в Онкологическом центре «СМ-Клиника» проводят и заместительные гемотрансфузии эритроцитарной массой, отмытыми эритроцитами или тромбоконцентратом.

Наши специалисты

Записаться на прием онколога в «СМ-Клиника» вы можете круглосуточно, позвонив по телефону в Москве
+7 (495) 777-48-49
или заполнив форму обратной связи

В нашем центре 2 врачей лечит данное заболевание.

тел. +7 (495) 612 4402

Обследование и лечение при Ph негативных хронических миелопролиферативных заболеваниях

В 1951 г. Уильям Дамешек ввел термин «миелопролиферативные за болевания» (МПЗ) для обозначения истинной полицитемии (ИП) (poly cytaemia vera, эритремия), эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ), первич ного миелофиброза (ПМФ) (идиопатический миелофиброз, сублейке мический миелоз), а также хронического миелолейкоза (ХМЛ). Это предложение было основано на сходстве клинического фенотипа дан ных болезней и на гипотезе, что в их основе лежит генерализованная пролиферация клеток костного мозга, вызванная неизвестными стиму лами [1]. Выявление филадельфийской хромосомы (Ph) при ХМЛ в 1960 г. позволило объединить остальные три болезни в «классические» Ph негативные МПЗ.

Если идентификация генетического маркера BCR/ABL способство вала установлению точного молекулярного диагноза ХМЛ, то отсутст вие знаний о специфических генетических дефектах при BCR/ABL не гативных классических хронических МПЗ до недавнего времени при водило к постановке диагноза, основанного на сочетании гистологии костного мозга и ряда клинических и лабораторных данных. Такой ди агностический подход отделял клональную миелопролиферацию от ре активной пролиферации и нозологических форм хронических МПЗ.

Сейчас известно, что эти заболевания представляют собой гетероген ный комплекс клональных расстройств стволовых клеток, имеют раз личные клинические и цитоморфологические фенотипы и в известной степени значимые генетические дефекты. Они характеризуются повы шенной и эффективной пролиферацией одной—трех гемопоэтических клеточных линий в костном мозге, сопровождающейся увеличением тех или иных показателей периферической крови [2].

Аберрантные кариотипы выявляются только при 5—45% BCR/ABL негативных МПЗ, в зависимости от конкретного подтипа. При ПМФ наблюдается самый высокий уровень аберраций кариотипа — в 33—43% случаев, потом следует ИП (33—35% случаев), а при ЭТ кло нальные аномалии встречаются редко ( 9 /л) может быть обусловлен приобретенной болезнью фон Вил лебранда и склонностью к кровоточивости. В исследовании ECLAP («Низкие дозы аспирина при ИП») не было выявлено никакой корреля ции между уровнем гематокрита выше 50% и частотой тромбозов [5].

Международная шкала оценки прогноза (IPSS) [6] использует пере менные, имеющиеся на момент постановки диагноза (табл. 1). После ус тановления диагноза МПЗ решения относительно лечения зависят от общего прогноза заболевания и риска тромботических осложнений. Па циенты с ИП и ЭТ относятся к группе высокого риска, если у них ранее были тромбозы или их возраст превышает 60 лет. Пациенты с числом тромбоцитов менее 1000 × 10 9 /л, не имеющие ни одного из этих критери ев, относятся к группе низкого риска. В группу промежуточного риска попадают пациенты с ИП и ЭТ, не имеющие этих критериев, но имею щие факторы риска со стороны сердечно сосудистой системы.

Прогностические переменные IPSS можно использовать для страти фикации пациентов в любой момент болезни (DIPSS — Динамическая международная шкала оценки прогноза). В упомянутом исследовании [6] наличие мутации V617F гена тирозинкиназы Jak2 не коррелировало

Обследование и лечение при Ph негативных хронических миелопролиферативных заболеваниях

Таблица 1. Международная шкала оценки прогноза при ПМФ (IPSS)

Неблагоприятные прогностические факторы

Возраст > 65 лет

Гемоглобин 25 × 10 9 /л

Бласты крови ≥ 1%

Примечание. На основании этих переменных образованы четыре группы риска: 0 — нет факторов (низкий риск); 1 — один фактор (промежуточный риск); 2 — два фактора (промежуточный риск); ≥ 3 — три или более фактора (высокий риск).

ни с выживаемостью, ни с оценкой по шкале IPSS. Другие исследователи показали уменьшение общей выживаемости у больных ПМФ с более вы сокой аллельной нагрузкой V617F.

Риск развития сосудистых осложнений и риск трансформации в мие лофиброз могут возникать в различные периоды МПЗ. Поэтому по мере улучшения терапевтических возможностей алгоритмы лечения будут претерпевать модификации.

Краткосрочный план терапии

Доступные методы терапии ЭТ и ИП успешны только в снижении риска тромбозов и геморрагий (то есть сосудистых осложнений). Лече ние ИП включает контроль эритроцитоза (кровопускания) и, в отсутст вие противопоказаний, назначение низких доз аспирина, в соответствии с результатами исследования ECLAP. До сих пор остается открытым во прос о необходимости снижения гематокрита до уровня ниже 42% у жен щин и ниже 45% у мужчин посредством кровопусканий. Недавний рет роспективный анализ сосудистых осложнений у пациентов — участни ков исследования ECLAP показал, что подъем гематокрита до 55% не обязательно повышает риск сосудистых осложнений.

В качестве миелосупрессивной терапии при МПЗ используют гидро’ ксимочевину, которая предупреждает тромботические явления у больных ЭТ из группы высокого риска. В Великобритании было проведено срав нительное исследование гидроксимочевины и анагрелида, назначаемых вместе с низкими дозами аспирина пациентам с ЭТ [7]. Установлено, что сочетание гидроксимочевины с аспирином более эффективно предупре ждает артериальные тромбозы, геморрагии и трансформацию в ЭТ в посттромбоцитемический миелофиброз. Аналогичные данные рандо мизированных исследований по применению гидроксимочевины или другого миелосупрессивного агента при ИП с высоким риском пока от сутствуют. Гидроксимочевина является стандартной терапией первой линии для пациентов с ЭТ и ИП из группы высокого риска (на основа нии клинического опыта), которые нуждаются в снижении числа тром

Хронические миелопролиферативные заболевания

боцитов. Показано, что пегилированный интерферон 2а (2b) (Пегасис, ПегИнтрон) обладает широким спектром действия и значительно луч шей переносимостью при низкой начальной дозе и селективном воздей ствии на клон пролиферирующих клеток по сравнению с обычным ин терфероном α (Роферон, Интрон А, Реальдирон, Реаферон) [8]. Однако рандомизированных сравнительных исследований интерферона α и гид роксимочевины при сосудистых осложнениях не было.

Добавление эритропоэтина, андрогенов и/или глюкокортикоидов ока зывает положительное действие на цитопении, а гидроксимочевина и кладрибин обеспечивают паллиативный эффект при болезненной спле номегалии.

Долговременный план терапии

Долговременный терапевтический план для пациентов с МПЗ, в ча стности с ПМФ (или посттромбоцитемическим/постполицитемиче ским миелофиброзом), сводится к наблюдению, которое завершается трансплантацией аллогенных стволовых клеток. Наблюдение требует постоянной бдительности и проведения терапии для предупреждения тромботических осложнений и облегчения симптомов болезни пациен там с ПМФ с низким риском и пациентам с ЭТ и ИП с благоприятным прогнозом. Кроме того, необходима постоянная оценка статуса болезни и ее прогрессирования, чтобы можно было вовремя приступить к транс плантации стволовых клеток.

Трансплантация аллогенных стволовых клеток наиболее привлека тельна при ПМФ с высоким риском. Недавно сообщалось о том, что в группе из 56 пациентов с ПМФ (или посттромбоцитемическим/постпо лицитемическим миелофиброзом) в возрасте 10—66 лет 30 летняя выжи ваемость достигает 58%, безрецидивная выживаемость составляет 32%. Однако аллогенная трансплантация все же сопряжена со значительным риском реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), который со ставляет не менее 33%.

Препараты из новой группы иммуномодуляторов — ингибиторы ци токинов и ангиогенеза, известные как IMiDs (талидомид, леналидо’ мид), — показали себя многообещающими при МПЗ, особенно при ПМФ и посттромбоцитемическом/постполицитемическом миелофиб розе. В пилотных исследованиях талидомида при ПМФ использовались разные дозы, начиная со 100 мг/сут. Впоследствии было показано, что низкие дозы талидомида (50 мг/сут) в сочетании с преднизолоном эф фективны в отношении анемии (частота ответа 67%), тромбоцитопении (75%) и спленомегалии (33%) [9]. Однако явного улучшения в картине костного мозга, а также при аномалиях кариотипа не было. Леналидомид (более сильный IMiD второго поколения) оценивался у 68 пациентов с симптоматическим ПМФ; частота ответа была 22% (по анемии), 33% (по спленомегалии) и 50% (по тромбоцитопении), а улучшение гистологии костного мозга наблюдалось лишь у 4 из 68 пациентов. В настоящее вре

Обследование и лечение при Ph негативных хронических миелопролиферативных заболеваниях

мя в клинических исследованиях изучаются другие способы воздействия на стромальную реакцию костного мозга, ангиогенез и гиперметилиро вание ДНК при этом заболевании.

Ингибиторы тирозинкиназы. До сих пор большинство клинических исследований с ингибиторами Jak2 сосредоточено на миелофиброзе. Клинические ответы обычно сводятся к выраженному уменьшению раз меров селезенки, улучшению системных симптомов, увеличению веса и работоспособности. В части исследований не наблюдается значитель ных изменений аллельной нагрузки мутантного гена Jak2 (V617F), фиб роза костного мозга и других маркеров, говорящих о клональной эради кации. У пациентов с ИП и ЭТ ингибиторы Jak2 приводят к нормализа ции показателей периферической крови и исчезновению зависимости от кровопусканий. Побочные явления, характерные для лечения данными препаратами, включают анемию, тромбоцитемию и нарушения со сто роны желудочно кишечного тракта.

Таким образом, основные цели терапии при ИП и ЭТ — избежать на ступления и повторения тромботических и геморрагических осложне ний, минимизировать риск развития острого лейкоза и миелофиброза, устранять конституциональные симптомы, лечить осложнения (тромбоз и геморрагии) и контролировать ситуацию в случае повышения риска (беременность, хирургические операции). Основная цель лечения ПМФ — продление жизни и, по возможности, излечение, которое сего дня может быть достигнуто только путем аллогенной трансплантации стволовых клеток. Если продление жизни и излечение невозможны, ос новными задачами становятся ориентированная на симптомы паллиа тивная помощь и улучшение качества жизни.

Диагностика «классических» Ph’негативных МПЗ

1. Цитоморфологическая оценка периферической крови.

2. Цитоморфологическая оценка костного мозга.

3. Гистоморфологическая оценка костного мозга (клеточность костно го мозга, ретикулиновый или коллагеновый фиброз, остеосклероз). Иммуногистохимическое исследование: импрегнация серебром по Гомори позволяет выявить ретикулиновые волокна для количествен ного определения соединительной ткани в костном мозге.

4. Стандартное цитогенетическое исследование костного мозга.

5. Флюоресцентная гибридизация in situ (FISH) на 8+, 9+, del 20q и, по показаниям, Ph хромосому.

6. Качественная и количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) на мутацию V617F гена Jak2, мутации в экзоне 12 гена Jak2, му тацию W515L гена MPL, а также BCR/ABL.

7. Цитохимическое исследование клеток периферической крови и кост ного мозга: реакции на миелопероксидазу и неспецифическую эсте

Хронические миелопролиферативные заболевания

разу должны использоваться при бластном кризе МПЗ и при подозре нии на хронический миеломоноцитарный лейкоз; окрашивание на миелопероксидазу и железо — в случае перекрывания МПЗ и миело диспластических синдромов для выявления дефицита миелоперок сидазы и кольцевых сидеробластов.

8. Исследование обмена железа (феррокинетика): ферритин сыворот ки, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность, насыщение трансферрина железом, гепсидин, гомоцистеин.

9. Определение концентрации витамина В 12 и фолиевой кислоты в сы воротке и эритроцитах.

10. Определение уровня эритропоэтина в сыворотке.

11. Формирование эндогенных эритроидных колоний in vitro.

12. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, глобулины, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, ще лочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ.

13. Полная коагулограмма плюс агрегация тромбоцитов (по показани ям — антитромбин III, фактор VIII, протеины С и S, D димеры).

14. Маркеры гепатитов В и С, сифилиса, ВИЧ.

15. Ультразвуковое исследование (допплерографическое) органов брюш ной полости (печень, почки, селезенка), сосудов портальной системы и артерий почек.

16. Эзофагогастродуоденоскопия плюс вены пищевода, желудка.

18. Рентгенография органов грудной клетки.

19. Общий анализ мочи.

20. КТ грудной клетки и брюшной полости, КТ головы (турецкое седло).

21. Колоноскопия (по показаниям).

22. Определение маркеров наследственной тромбофилии.

23. Оксиметрия (кислородный статус артериальной крови): pH, парци альные давления кислорода и углекислого газа, насыщение гемогло бина кислородом, общая концентрация гемоглобина, фракции окси гемоглобина и дезоксигемоглобина, фракции функционально неак тивных метгемоглобина и карбоксигемоглобина, актуальное и стан дартное Р 50 , общая концентрация кислорода.

24. Определение массы циркулирующих эритроцитов и объема плазмы (ОЦК) радиоизотопным методом с 51 Cr.

Диагностика Ph’негативных МПЗ по фазам болезни

В течении Ph негативных МПЗ различают две фазы, которые отража ют прогрессирующий характер заболевания. К ним относятся хрониче ская фаза и фаза бластной трансформации (бластный криз).

Хроническая фаза диагностируется в отсутствие каких либо призна ков бластной фазы.

Фаза бластной трансформации характеризуется снижением интенсив ности интрамедуллярного гемопоэза, что сопровождается развитием ци топений, усугублением симптомов интоксикации (конституциональных

Обследование и лечение при Ph негативных хронических миелопролиферативных заболеваниях

симптомов). Бластный криз чаще наблюдается после развития миело фиброза, то есть ПМФ или посттромбоцитемического/постполиците мического миелофиброза.

ВОЗ определила два критерия, на основании которых диагностирует ся фаза бластной трансформации:

1) 20% бластов в периферической крови или костном мозге;

2) изменения кариотипа: t[8;21][q22;q22], inv[16][p13;q22], t[16;16][p13;q22] или t[15;17][q22;q12]) независимо от процента бла стов.

Диагностические критерии ВОЗ (2008) классических Ph’негативных МПЗ

Гемоглобин > 185 г/л у мужчин и > 165 г/л у женщин или другие дан ные о повышении массы эритроцитов.

Присутствие мутации V617F гена Jak2 или другой функционально по добной мутации, например мутации в экзоне 12 гена Jak2.

Биопсия костного мозга (с учетом возрастных изменений клеточно сти) выявляет рост трех линий (панмиелоз): с выраженной эритроид ной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной пролиферацией.

Уровень сывороточного эритропоэтина ниже нормы. Формирование эндогенных эритроидных колоний in vitro.

Постоянное количество тромбоцитов ≥ 450 × 10 9 /л.

Биопсия костного мозга показывает пролиферацию в основном мега кариоцитарной линии с повышенным числом увеличенных, зрелых мегакариоцитов.

Нет значительного сдвига влево нейтрофильного гранулоцитопоэза.

Несоблюдение критериев ВОЗ для ИП, ПМФ, BCR/ABL положи тельного ХМЛ, миелодиспластических синдромов и других миелоид ных заболеваний.

Присутствие мутации V617F гена Jak2 или, в ее отсутствие, другого клонального маркера.

Нет данных о реактивном тромбоцитозе.

Пролиферация мегакариоцитов и атипия, обычно сопровождающие ся ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом; в отсутствие зна

Хронические миелопролиферативные заболевания

чительного ретикулинового фиброза — префиброзная болезнь в кле точной фазе.

Несоблюдение критериев ВОЗ для ИП, BCR/ABL положительного ХМЛ, миелодиспластических синдромов и других миелоидных забо леваний.

Присутствие мутации V617F гена Jak2 или другого клонального мар кера (мутации W515K/L гена MPL); в отсутствие клонального марке ра — нет данных о вторичном фиброзе костного мозга.

Повышение активности ЛДГ в сыворотке.

Исследования до назначения терапии

При планировании терапии необходимо учитывать клинические па раметры, используемые для стратификации риска (возраст и тромбозы в анамнезе для ИП; возраст, тромбозы в анамнезе и число тромбоцитов для ЭТ; возраст, уровень гемоглобина, число бластов, число лейкоцитов и конституциональные симптомы для ПМФ). Важно также учитывать общие факторы риска тромбоза, включая диабет, артериальную гипер тензию, курение и гиперхолестеринемию (табл. 2).

Таблица 2. Стратификация риска развития тромбогеморрагических осложнений при эс сенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии