Очаговая внутрижелудочковая блокада что это

Нарушение проведения импульса по левой или правой ножке пучка Гиса приводит к удлинению интервала QPS. Различают полную (QRS>0,12 c) и неполную (QRS=0,10-0,12 c) блокаду ножек пучка Гиса. Блокироваться могут передняя или задняя ветвь левой ножки Гиса. Блокада может быть постоянной и преходящей.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Возникает чаще, чем блокада левой ножки. Может появляться и у здоровых лиц. Причины – врожденные (ДМПП) и приобретенные (митральный стеноз) пороки сердца, ИБС.

Ширина комплекса QRS>0,12 c.

Трёхфазный комплекс в отведениях V₁-V₃ c дискордантными сегментом ST и зубцом T.

Широкие зубцы S в отведении V₆.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Наиболее часто является признаком органического поражения сердца. Причинами её могут быть ИБС, гипертоническая болезнь при длительном течении, пороки аортального клапана, кардиомиопатии. Внезапное появление такой блокады может быть одним из проявлений ИМ.

Ширина комплекса QRS>0,12 c.

Широкие зубцы R в отведениях V₅, V₆, I, aVL c дискордантными сегментом ST и зубцом T.

Низкоамплитудные зубцы R и глубокие S в отведениях II, III, aVF.

Низкоамплитудные зубцы R и глубокие S в отведениях V₁-V₃, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии.

Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса.

Передняя ветвь более тонкая, кровоснабжается от одного сосуда, задняя ветвь более толстая, кровоснабжается от двух сосудов, поэтому блокируется реже. Причины: ИБС, кардиомиопатии, кальцификация аортального клапана, преходящая гиперкалиемия. Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса обычно не приводит к расширению комплекса QRS, но выражается в резком отклонении ЭОС во фронтальной плоскости.

Внутрижелудочковая блокада — это заболевание, которое характеризуется нарушениями проводимости электрических импульсов по желудочкам сердца, обусловленных влиянием разнообразных факторов на сердце, но этих факторов может и не быть. Развиваться данная патология может у пациентов различного возраста. В большинстве случаев недуг диагностируется в пожилом возрасте. Блокады могут появиться и у детей, примерно у 5 из 100 000.

Особенности заболевания

Чтобы разобраться, как и по каким причинам развивается внутрижелудочковая блокада, важно понимать, что в системе миокарда, которая обеспечивает последовательное, непрерывное и ритмичное электрическое возбуждение всех сердечных структур, имеются обособленные мышечные клетки, которые называются волокнами Пуркинье и пучками Гиса.

Первое образование представлено кардиомиоцитами, которые отличаются повышенной электровозбудимостью, располагаясь при этом в желудочках. Левая и правая ветви называются ножками, последняя из них имеет задние и передние ответвления. Уменьшаясь в диаметре, они как бы распадаются на огромное количество небольших веточек, которые и являются волокнами Пуркинье.

Из-за всевозможных органических или функциональных изменений в сердце на пути следования электрических сигналов появляются препятствия. В этом случае импульс не проходит дальше по желудочкам сердца (в конкретной ситуации). Участки, расположенные ниже, из-за этого не могут сокращаться и возбуждаться. Это становится видно на кардиограмме.

Место проявления

Внутрижелудочковая блокада может появиться на любом участке желудочков. Поэтому возникающие нарушения делятся на неспецифические и блокаду пучка Гиса. У каждого из этих подтипов существуют собственные критерии на ЭКГ.

Примечательно, что внутрижелудочковая блокада может развиваться даже у абсолютно здорового человека, никак не отражаясь на его самочувствии. Но это все же считается нарушениями проводимости по правой ветви. При регистрации левого гемиблока, а также при двух- или трехпучковой блокаде конечных разветвлений принято считать, что присутствует какая-либо сердечная патология.

Причины

Причины блокады внутрижелудочковой проводимости, как правило, проявляются уже в детском возрасте. Болезни, из-за которых развивается это нарушение, могут быть как правого, так и левого гемиблока. К тому же свое влияние могут оказывать блокады конечных разветвлений.

К данным недугам относятся: кардиомиопатия, миокардит, нарушения архитектоники сердца из-за приобретенных или врожденных пороков, кардиосклероз, опухоли сердца. Но раньше времени паниковать не стоит, так как и у детей, и у подростков неполная и даже полная блокада правой ножки считается нормальным состоянием, часто встречаясь на фоне здорового сердца.

Во взрослом и пожилом возрасте внутрижелудочковая блокада сердца развивается по совсем другим причинам. Почти половина всех случаев связана с атеросклеротическими поражениями артерии, которая питает миокард в зоне проводящего пучка. Это вызывает ишемию миокарда. Помимо хронической ишемии к данной проблеме приводит острый инфаркт миокарда.

Около трети всех случаев возникают из-за артериальной гипертонии. Также частой причиной внутрижелудочковой блокады могут быть врожденные пороки сердца и ревматизм.

Вне зависимости от возраста блокады провоцируются отравлением алкоголем или его суррогатами, гиперкалиемией, как правило, при почечной недостаточности, травмами грудной клетки, чрезмерным употреблением определенных препаратов. Например, внутрижелудочковая блокада развивается при отравлении калийсодержащими и некоторыми психотропными препаратами.

Симптомы

Нередко данное заболевание протекает бессимптомно. Если и возникают какие-либо признаки внутрижелудочковой блокады, то они обусловлены основной патологией, которая к этой блокаде привела. Например, при ишемии миокарда появляются головные боли, обычно в районе затылка, загрудинные боли. Миокардит проявляется одышкой и дискомфортом в грудной клетке.

Если у пациента проявляется внутрижелудочковая блокада на ЭКГ, которая сопровождается определенными подозрительными жалобами, то пациента следует срочно обследовать на предмет сердечных патологий.

Внимание при полной блокаде

Особое внимание при этом необходимо уделить полной блокаде, если она возникает в первый раз, а также сопровождается болью в левой половине грудной клетки или области грудины. Дело в том, что распознать полную левую блокаду на кардиограмме практически невозможно. По этой причине при возникновении полной левой блокады, которая сопровождается жгучими или давящими болями в груди, пациента необходимо проверить на острый инфаркт миокарда, максимально быстро госпитализировать в кардиологический стационар.

Неспецифическая внутрижелудочковая блокада, как правило, тоже не вызывает дискомфорта у пациента, но в большинстве случаев сопровождается симптомами, которые можно отнести к причинному заболеванию.

Диагностика

В большинстве случаев поставить диагноз данной блокады можно, только сделав кардиограмму. Признаком правой внутрижелудочковой блокады на ЭКГ является расширенный и измененный комплекс М-образного типа. При этом по левым ответвлениям наблюдается зазубренный и глубокий зубец. Полная блокада от неполной отличается продолжительностью комплекса. При полной блокаде комплекс составит более 0,12 с, а при неполной — ниже этого показателя.

Признаком левой внутрижелудочковой блокады на ЭКГ у взрослого будет деформированный и расширенный желудочковый комплекс по левым грудным отведениям. По правым при этом обнаруживается зазубренный зубец.

Локальная блокада конечных ответвлений

Также может развиваться локальная блокада конечных ответвлений, которую еще называют местной внутрижелудочковой блокадой. Данный тип обычно бывает вызван преимущественно острым инфарктом. Очаговая внутрижелудочковая блокада характеризуется острым "блоком повреждения", который представлен некротизированными кардиомиоцитами. Они возникают при наличии препятствий на пути электрических импульсов, проявляются отсутствие роста зубца R к четвертому грудному ответвлению.

Интраинфарктная местная внутрижелудочковая блокада формируется прямо внутри зоны некроза миокарда, проявляясь расщеплением патологического зубца Q. Они наблюдаются в отведениях, которые наиболее характерны для зоны поражения. Наконец, периинфарктную местную внутрижелудочковую блокада на ЭКГ у взрослого можно определить по очагу некроза кардиомиоцитов. Он проявляется зазубренным и деформированным зубцом.

Важно запомнить, что при местной внутрижелудочковой блокаде на ЭКГ невозможно увидеть зубец Q. Его появление явно указывает на наличие острого инфаркта миокарда, который на кардиограмме завуалирован как раз этой блокадой.

Дополнительные обследования

При диагностировании блокады пациенту, как правило, требуются дополнительные обследования. Для точной и правильной диагностики кардиологам рекомендуется использовать еще один или все три этих метода.

УЗИ сердца или эхокардиоскопия. Эту процедуру назначают, если появляется подозрение на миокардит, порок сердца, инфаркт миокарда. Если пациент отрицает факт стационарного лечения, проведения Эхо-КС считается обязательным, так как в противном случае больной может перенести инфаркт на ногах, что фатальным образом отразится на его здоровье.

Еще один способ — коронароангиогроафия. Ее делают, чтобы детально оценить проходимость коронарных артерий, а также определить есть ли необходимость проводить шунтирование или стентирование.

Наконец, часто назначают суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Особенно полезным оно бывает при непостоянной блокаде. Это может быть обусловлено тахизависимой блокадой, то есть тахикардией, которая проявляется и обостряется при физических нагрузках.

Нужно ли лечить блокаду?

Учитывая, что данное заболевание часто протекает бессимптомно и не всегда указывает на сердечную патологию, многие задаются вопросом, стоит ли вообще его лечить.

По рекомендациям врачей, лечение блокад данного типа требуется только в том случае, когда у пациента действительно выявляется патология сердечно-сосудистой системы, которая и приводит к данной проблеме.

Например, при остром инфаркте миокарда рекомендуется хирургическое вмешательство или терапия при помощи консервативных методов. В последнем случае назначаются аналоги нитроглицерина, обезболивание наркотическими анальгетиками, массивная антитромбоцитная и антикоагулянтная терапия. Если установлен миокардит, проводится противовоспалительная терапия, а при кардиосклерозе выписывают сердечные гликозиды и мочегонные средства, особенно если заболевание развивается на фоне хронической сердечной недостаточности.

Когда причиной блокады становится порок сердца, необходима хирургическая коррекция.

Опасность блокады

Стоит понимать, что не каждая внутрижелудочковая блокада представляет реальную опасность. Например, если она неполная и однопучковая, то на нее вовсе не стоит обращать внимание, особенно, если она не спровоцирована каким-то основным заболеванием.

Двухпучковая блокада в большинстве случаев трансформируется в трехпучковую. Последняя приводит к полному блокированию проведения между желудочками и предсердиями. В этом случае возможны приступы, потеря сознания. В данной ситуации жизнь пациента оказывается под угрозой. Есть вероятность внезапной остановки сердца и летального исхода.

Возможность летального исхода

Поэтому больше всего следует опасаться двухпучковой блокады Гиса, которая сочетается с симптомами основного кардиологического недуга. В этом случае необходимо пристально наблюдать за состоянием пациента, так как существует вероятность летального исхода.

При возникновении признаков АВ-блокады второй или третьей степени на кардиограмме врач принимает решение об установке кардиостимулятора. Важно, чтобы он был имплантирован даже тем пациентам, которые не испытывают серьезных приступов, так как угроза их жизни все равно сохраняется.

Нужно отметить, что, кроме АВ-блокады, внутрижелудочковые проблемы данного свойства вызывают фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию, что также может привести к фатальному исходу.

Профилактика

В этом случае активно практикуется метод профилактики внезапной гибели от сердечного заболевания из-за нарушения ритмов.

По сути, данный тип профилактики заключается в регулярных визитах к кардиологу, проведении электрокардиограммы, а также своевременном и оперативном решении вопроса об имплантации электрокардиостимулятора в случае необходимости.

В качестве профилактики от этого заболевания, а также, чтобы в целом снизить вероятность сердечно-сосудистых патологий, рекомендуется избегать неприятных стрессовых ситуаций в жизни, наотрез отказать от употребления алкогольных напитков и курения, стремится вести здоровый образ жизни, умеренно заниматься физкультурой и спортом.

Обязательно следует принимать лекарственные препараты, но ни в коем случае не заниматься самолечением, во всем следуя рекомендациям своего лечащего доктора.

Визит к доктору

После перенесенного инфаркта или другой серьезной сердечной патологии, необходимо регулярно ходить на прием к кардиологу, хотя бы в первые полгода. Это позволит зафиксировать ваше состояние, выявить осложнения, если они будут, оперативно их ликвидировать.

Отдельно стоит отметить, что любой из типов данной блокады на первоначальном этапе требует повышенного внимания, обязательной консультации со своим лечащим врачом.

Первым делом, стоит отправиться к терапевту или кардиологу, которые смогут вас сориентировать, действительно ли стоит опасаться этого заболевания, какие обследования пройти, в каком ключе выстроить свою терапию. Ведь, как мы уже отметили в этой статье, данный недуг может быть как совершенно безобидными, так и всерьез угрожать вашей жизни и здоровью. В последнем случае в обязательном порядке потребуется стационарное лечение, возможно, хирургическое вмешательство.

Внутрижелудочковые блокады вызывают аритмии, связанные с нарушением прохождения импульса в проводящей системе миокарда в области желудочков, то есть от пучка Гиса и до его ножек — волокон Пуркинье. Такое нарушение называют блокадой, в данном случае — блокада пучка Гиса.

Классификация

Существует несколько классификаций.

По степени нарушения различают:

• Неполная блокада (частичная), когда прохождение импульса всего лишь замедляется, а QRS комплекс имеет длину 0,10-0,11.
• Полная блокада, когда проведение импульса полностью прекращается и QRS комплекс расширяется более 0,12.
• По локализации нарушения различают:
• Монофасцикулярную или однопусковую, когда нарушение проводимости образуется в какой-то одной ножке пучка Гиса — в правой ножке, левой ножки передней ветви или левой ножки задней ветви.
• Бифасцикулярную или двухпучковую блокаду, когда проводимость нарушается в левой ножке, левой ножке передней ветви и правой ножки или левой ножки задней ветви и правой ножки.
• Трифасцикулярную или трёхпучковую блокаду, когда нарушение возникает во всех трёх ответвлениях.
• Локальную, периинфарктную или очаговую блокаду, когда происходит локальное расщепление QRS комплекса. То есть поражение возникает в какой-то ограниченной области левого желудочка, в определённом участке. Как правило очаг образуется в области прилежащей к образовавшемуся некротизированному участку при инфаркте миокарда. Другими словами, возникает дистальнее от основных ветвей левой и правой ножки Гиса.
• Периферическую внутрижелудочковую блокаду, называют в том случае, если в процесс вовлекаются периферические разветвления ножек.
• Проксимальную, когда очаг поражения находится внутри пучка Гиса.
• Дистальную блокаду называют, если очаг поражения локализуется на уровне ответвлений левой ножки или в правой.

По характеру, внутрижелудочковые блокады разделяют на:

• Постоянные, когда наблюдается постоянное нарушение проводимости импульса.
• Непостоянные или перемежающиеся. Ещё можно встретить такие названия, как альтернирующие, переходящие или латентные. Всё это названия одного и того же нарушения, когда прохождение ритма замедляется, реже прекращается, по каким-то причинам и потом опять восстанавливается.

Ещё существует понятие неспецифических внутрижелудочковых блокад или арборизационных, когда данные электрокардиограммы в любом одном или нескольких разветвлениях не попадают по имеющиеся на сегодня признаки. При этом, ширина комплекса QRS не имеет существенных изменений. Такая картина наблюдается при нарушении проходимости импульса по дистальным (конечным) разветвлениям ножек. Однако, при диффузных поражениях сердечной мышцы, желудочковый комплекс всегда расширяется.

Также различают по степени поражения: первая, вторая, третья и четвёртая степени.

Все виды внутрижелудочковых блокад могут сочетаться между собой. В клинической кардиологии принято указывать подробно какой вид нарушения. Это в дальнейшем помогает в назначении адекватного лечения.

Симптомы

Как правило, заболевание не имеет выраженных симптомов, кроме общей быстрой утомляемости и усталости. При поперечных неполных блокадах может появляться выпадение пульса и/или сердечных тонов. Больные иногда жалуются на ощущение замирания сердца. В случаях поперечных полных блокадах, возникает стойкая брадикардия со всеми её клиническими проявления. В этих случаях часто возникает синдром Дамса — Стокса — Морганьи. Если поперечная полная блока ещё является и дистальной, то возрастает риск развития стенокардии или сердечной недостаточности , а порой и внезапной смерти.

Диагностика

Обычно вполне хватает одного ЭКГ, чтобы поставить диагноз. При необходимости врач может назначить УЗИ сердца. А при перемежающихся блокадах — Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Причины

• Миокардиты.
• Ишемической болезни миокарда (ИБС).
• Врождённые пороки сердца.
• Кардиомиопатии.
• ХОБЛ.
• Аортальный стеноз, особенно осложнённый кальцификацией.
• Ушиб сердца.
• Гиперкалиемия.
• Гипертоническая болезнь.
• Операции на сердце.
• Новообразования сердца.
• Мышечная прогрессирующая дистрофия.
• Болезнь Ленегра.
• Сифилитическая гумма.
• Болезнь Лева.
• Передозировка прокаинамида, хинидина, строфантина К.
• Приобретённые пороки, особенно при ревматоидных поражения, обычно вызывают образование правой ножка.
• Лёгочное сердце тоже как правило вызывает поражение правой ножки.

Лечение

Блокада ножек пучка в лёгкой степени, обычно не требует никакого лечения. Более того, она не поддаётся лекарственной терапии. Её следует только учитывать при назначении лекарств. При блокадах проксимального типа порой назначают атропин или его аналоги, но эффект получается кратковременным. Поэтому вся терапия в итоге сводится к лечению того заболевания, которое вызвало блокаду. Другими словами, к устранению причины.

При синдроме Дамса — Стокса — Морганьи или возникновении сердечной недостаточности и/или периферического кровообращения, а также стенокардии, назначают постоянное или временное желудочковое электростимуляцие.

Прогноз лечения и профилактика.

Прогноз лечения во многом зависит от степени поражения проводящей системы миокарда и своевременному назначению адекватного лечения причинного заболевания.

Профилактика заключается в своевременном лечении заболевания, которое может привести к внутрижелудочковым блокадам, ведение здорового образа жизни и регулярных проф. осмотрах у врача.