Эндовенозная лазерная облитерация вен что это

Цель воздействия на венозные тромбы состоит в аккумулировании энергии на стенках пораженной вены. В результате устранения венозного затора наступает необратимая окклюзия. Для полного эффекта венозная операция должна быть мощной, но контролируемой. Эндовенозная лазерная облитерация в прямом смысле слова ставит на ноги пациентов с хроническими и острыми венозными заболеваниями.

Суть метода ЭВЛО

Малоинвазивное лазерное вмешательство проводится на пораженных венах нижних конечностей. Это безопасная операция, проходящая под тумесцентной анестезией. Дискомфорт при ЭВЛО практически отсутствует, не остается шрамов или рубцов. Манипуляции занимают от 1 до 2 часов для каждой пораженной вены.

Пациент мало ощущает последствия анестезии, он самостоятельно покидает клинику и продолжает жить, забыв о венозных заболеваниях. Из-за минимальных послеоперационных осложнений на пораженной вене после лазерной облитерации не требуется глубокая анестезия или нахождение в стационаре. Осложнения после операции редкие, а варикозная анестезия и лазерная облитерация минимально поражают вены пациента.

Операция расчищает вену от тромба, который замещается соединительной тканью. Под лазерным воздействием клетки на венозных стенках разрушаются, и достигается перфорация пораженного участка. Венозный сосуд пациента возвращается в нормальное состояние, потому что эндовазальная лазерная облитерация регенерирует вены.

При операции венозная лазерная трубка вводится через кожу и продвигается внутрь вены. Лазер формирует мощный и монохромный луч света. На расстоянии 4 мм от лазерного наконечника температура снижается из-за впитывания венозной кровью. Она в прямом смысле слова закипает, образуя паровые пузырьки по всей длине пораженной варикозной вены.

Термические реакции во время лазерной облитерации индуцируют венозную непроходимость. Гистологические исследования показывают, что ЭВЛО МПВ значительно поражает эндотелиальные клетки и внутренний эластичный слой. Наружные клетки вены практически не затрагиваются. Дегенеративные изменения коллагена минимальны из-за невысокой температуры лазера.

Показания и противопоказания

Консервативное лечение облегчает симптомы венозной недостаточности у пациента. Но полностью вылечить заболевание фармакология не в состоянии. Для полного решения проблемы прибегают к хирургическим методам, одним из которых является эндовенозная лазерная облитерация вен.

Операция назначается для прямых и длинных пораженных вен вне подкожных фасций. Венозная лазерная облитерация рекомендована пациентам, которым не подходят склеротерапия или микрофлебэктомия.

• венозный подкожный тромбоз с диаметром устья менее 1 см;
• варикозное расширение магистральных вен и их притоков;
• венозный рефлюкс;
• трофические процессы в голени.

Часто назначаемые уколы от варикоза оказываются неэффективными, не снимают клинические симптомы заболевания или приводят к осложнениям. В таких случаях также рекомендована ЭВЛО.

• извилистые, короткие пораженные вены;
• увеличенный диаметр полой вены более 1,0–1,5 см;
• тромбофлебит;
• нарушения в процессе свертываемости крови (тромбофилия);
• хроническая ишемия или венозный атеросклероз;
• воспалительные или гнойные заболевания в области лазерной облитерации;
• ожирение, другие общие заболевания в стадии обострения или неустойчивой ремиссии;
• беременность и послеродовой период.

Стоимость операции

Короткий реабилитационный период, минимальный риск осложнений и безболезненность венозной лазерной облитерации повышают ее востребованность среди пациентов. Профессиональные врачи, владеющие техникой венозной облитерации, давно не редкость. Но лечение у них доступно пока не всем, даже с территориальной точки зрения. Поэтому на сегодняшний день российские цены на ЭВЛО вен довольно высокие – от 500 до 700 евро.

В стоимость операции входят оборудование для лазерной венозной облитерации, медикаментозная анестезия и белье для реабилитации, работа подготовленного врачебного персонала.

Запущенность заболевания и длина пораженной вены пациента дополнительно увеличивают расценки на анестезию и саму операцию. Также на них могут существенно влиять город, в котором проводится ЭВЛО, и ценовая политика конкретной медицинской клиники. Например, врачи-хирурги в странах Западной Европы и Северной Америки устанавливают планку минимальной стоимости венозной лазерной облитерации в 1000 долларов. В зависимости от сложности и объема работы цена лазерной операции ЭВЛО в иностранных клиниках может достигать 3000 долларов.

Подготовительный этап

При сборе предварительного анамнеза лечащий врач выясняет, какие лекарства или биологические добавки принимает пациент, есть ли у него сопутствующие заболевания. Также определяется аллергия на препараты местной анестезии и контрастные материалы, которые могут вызвать осложнения. За несколько дней до операции ЭВЛО врачи рекомендуют прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов или медикаментов, разжижающих кровь.

Лазерная облитерация малой подкожной вены не является болезненной. Но в день операции желательно надеть свободную, не стягивающую одежду. Она должна быть не синтетической, закрывать область лазерного вмешательства. Обувь выбирают комфортную, не на каблуке и без сильного подъема. Лишние волосы на ногах пациента депилируют, чтобы открыть свободный доступ к пораженной вене. После этого кожу стерилизуют, покрывают полотном перед введением анестезии и самой операцией.

Проведение эндовазальной лазерной облитерации

Оборудование для операции состоит из ультразвукового аппарата, венозного катетера, лазерного электрода и консоли. Длина лазерной трубки варьируется от 36 до 50 см, диаметр – 600 мкм. Процесс операции контролируется врачом посредством дуплексной сонографии и визуального наблюдения за лазерным лучом.

С помощью катетера вводится гибкая лазерная трубка. Раствор для анестезии в объеме 400-500 куб.см проникает в фасциальное пространство, окружающее пораженную вену. Тумесцентная анестезия во время венозной лазерной облитерации выполняет три функции:

1. Уменьшает болевые ощущения.
2. Охлаждает перивенозную ткань.
3. Увеличивает контактную поверхность между лазером и венозной стенкой.

На пораженную вену воздействует лазерный луч, а после полной операции ЭВЛО лазерная трубка извлекается. На ногу надевается стягивающий бандаж или компрессионные чулки. Пациент испробовал один из наиболее эффективных способов избавиться от варикоза.

Реабилитация после операции

Специальное белье уменьшает вероятность осложнений в виде кровоподтеков и сводит к минимуму образование венозных тромбов. По окончании эндовазальной венозной облитерации не требуется ни останавливать кровотечение, ни накладывать швы. При необходимости врач проводит склеротерапию пораженных варикозных притоков пациента в течение нескольких дней после венозной лазерной облитерации. В первые сутки для предотвращения осложнений не желательно долго находиться в сидячем положении, совершать многочасовые поездки на автомобиле или авиаперелеты.

Пациент должен вернуться к активной жизни и не укладывать себя надолго в постель. Вероятность развития осложнений после операции на венах увеличивается пропорционально количеству времени, проведенному в горизонтальном положении. Поэтому в ходе реабилитации врачи рекомендуют пешие прогулки не менее 2 часов каждый день. Во избежание негативных осложнений следует воздержаться от употребления алкоголя, посещения бани, солярия, значительных физических нагрузок.

В течение недели пораженная вена окончательно закрывается и это заметно при визуальном осмотре. Через год после венозной лазерной облитерации ультразвуковое исследование показывает исцеление у 98% пациентов без рецидивов заболевания или осложнений.

Возможные последствия

Положительная послеоперационная окклюзия характеризуется отсутствием дуплексного ультразвукового проникновения при обследовании пораженных участков. После венозной лазерной облитерации осложнения не проявляются у подавляющего большинства пациентов. Синие кровоподтеки (экхимоз) вследствие ЭВЛО возникают у трети наблюдаемых, а осложнения в виде венозных уплотнений – у 6%. Все неприятные последствия не перерастают в серьезные заболевания и проходят в течение двух-трех недель при соответствующей реабилитации. Парестезии, поверхностные ожоги и глубокие венозные тромбозы у пациентов практически не встречаются.

Осложнения после ЭВЛО:

• венозные кровоподтеки;
• припухлость и уплотнения;
• болезненность по ходу пораженной вены;
• онемение и краткосрочная потеря чувствительности;
• венозная пигментация;
• кратковременная субфебрильная температура;
• ишемия нижних конечностей;
• тромбофлебит;
• легочная эмболия;
• инфекционные заболевания;
• термическое поражение нервных окончаний.

Проведение эндовенозной лазерной облитерации в КДЦ ГНИЦ: Видео

Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный метод, призванный устранить рефлюкс крови в поверхностных и перфорантных венах с помощью тепловой энергии лазерного излучения. ЭВЛО позволяет обойтись минимумом разрезов и не требует недельной госпитализации пациента в стационар. Международный термин — EVLA (endovenous laser ablation) — ЭВЛА (эндовенозная лазерная абляция).

Содержание

История [ править | править код ]

Сообщения о первых применениях лазеров во флебологии относятся к 1981 году. Anderson R.R., Parrish J.A., используя лазер на красителях с длиной волны 577 нм, вызывали повреждение микрососудов кожи. В основе технологии лежал эффект избирательного поглощения различными компонентами тканей лазерной энергии определённой длины волны, что приводило к их избирательному разрушению.

В 90-х годах XX века с появлением новых полупроводниковых структур стало возможным производить компактные лазеры, с большим ресурсом работы при низкой себестоимости. В 1998—1999 годах появились первые сообщения Boné C. о клиническом внутрисосудистом применении диодного лазера (810 нм) для ЭВЛО при ВРВНК. Метод получил название EVLT (en:Endovenous laser treatment).

В 2001 году Navarro L., Min R.J., Boné C. обобщили и опубликовали свои данные о внутрисосудистом введении лазерного световода для доставки энергии лазерного излучения в БПВ. Авторами был использован диодный лазер с длиной волны 810 нм Американского общества флебологов.

В 2002 году Chang C.J, Chua J.J. опубликовали результаты применения в период с января 1996 года по январь 2000 года Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,064 нм для ЭВЛО большой подкожной вены (БПВ). За время исследования было проведено 252 ЭВЛО БПВ у 149 пациентов.

В 2002 году метод ЭВЛО БПВ запатентован V.Meloni с соавторами.

В 2003 году опубликованы результаты применения новой технологии при наличии рефлюкса крови по малой подкожной вене (МПВ) (Proebstle T.M., Gül D., Kargl A., Knop J., 2003). Механизм тромботической окклюзии после термического воздействия лазерного излучения описан в 2002 году Proebstle T.M. с соавторами.

С момента появления ЭВЛО отметилась тенденция к увеличению мощности энергии, подаваемой в сосуд. Ранние работы были выполнены на 10—15 Вт. После работы Proebstle T.M. с соавторами, показавшим прямую зависимость между объёмом образующихся пузырьков пара и энергией лазерного излучения, появились сообщения о результатах ЭВЛО с большими показателями мощности, иногда достигающими 30—40 Вт. (Proebstle T.M.,2005).

В России технология ЭВЛО пользуется нарастающим интересом, как у хирургов, так и у их пациентов. Растёт количество публикаций по данной тематике. Вышли в свет первые монографии и методические пособия.

Несмотря на накопленный опыт, технология ЭВЛО в наши дни ещё далека от своего совершенства. Поиск идёт в двух направлениях: во-первых в дальнейшей стандартизации её техники, уточнении показаний и противопоказаний на основе всё чаще публикуемых отдалённых результатов. Во-вторых, до сих пор идут споры вокруг оптимальной длины волны лазера, применяемого для ЭВЛО, и в этом вопросе ещё не всё очевидно.

Механизм воздействия лазерного излучения на сосудистую стенку [ править | править код ]

Принцип ЭВЛО основан на термическом воздействии энергии лазерного излучения на внутреннюю поверхность вены. Однако, как установили [ обтекаемое выражение ] многочисленные экспериментальные и клинические исследования, лазерный луч воздействует на стенку сосуда опосредованно. Максимум поглощения энергии лазера 1040 нм приходится на содержащуюся в сосуде кровь. Под воздействием светового импульса в крови образуются пузырьки пара. Тепловое воздействие на стенку вены происходит благодаря её контакту с этими пузырьками. При этом происходит прямое повреждение эндотелия и коагуляция белков в субэндотелиальных слоях.

Именно деструкция эндотелия имеет ведущее значение в исходе лечения. В случае сохранения островков жизнеспособных эндотелиоцитов, последние могут стать источником регенерации с последующим возникновением кровотока и развитием реканализации. Для того чтобы при ЭВЛО деструкция эндотелия была полной, необходимо создать в просвете сосуда достаточную плотность энергии лазерного излучения. Термическое повреждение внутренней стенки сосуда, при этом, должно привести к её «обугливанию». Чёрный цвет карбонизированной интимы начинает максимально интенсивно поглощать энергию лазера и ещё более разогреваться. Однако при более интенсивном или длительном воздействии стенка вены может перфорироваться. Последнее поколение лазеров для ЭВЛО имеет длину волны 1,47 мкм. При такой длине волны лазерное излучение больше поглощается водой крови и венозной стенки. Прямое воздействие на венозную стенку позволяет уменьшить мощность излучения, образование угля на световоде и нагревание его излучающей поверхности. Меньше вероятность перфорации стенки вены и болей в послеоперационном периоде. Такая длина волны подходит для наиболее крупных венозных стволов диаметром более 10 мм. Применение новых радиальных световодов увеличивает площадь лазерного излучения и уменьшает разогрев кончика световода. Круговое пятно излучения уменьшает риск осложнений и действует в основном на венозную стенку. Болевые ощущения после ЭВЛО такими световодами минимальны.

После проведённой ЭВЛО, вызванные ожогом процессы альтерации продолжают формировать некрозы в стенке вены вплоть до конца первой недели. Кроме интимы, в этот процесс могут вовлекаться и другие слои венозной стенки. При недостаточном тепловом воздействии на 4–8 сутки могут возникнуть явления тромбофлебита с субфебрилитетом, болезненностью и гиперемией по ходу коагулируемой вены. Этого, как правило, не возникает, если тепловое воздействие было адекватным. В дальнейшем, описанные процессы сменяются процессом организации. При этом тромб, обтурирующий просвет вены замещается соединительной тканью. Через год при правильно проведённой ЭВЛО вена приобретает вид соединительнотканного шнура. [ источник не указан 1669 дней ]

Показания и противопоказания [ править | править код ]

Показания [ править | править код ]

• Приустьевое расширение БПВ не более 10 мм. Более широкие в просвете вены возможно «закрывать» при помощи ЭВЛО, однако методики проведения процедуры в этих случаях ещё остаются нестандартизироваными, а результаты — часто неудовлетворительными.
• Незначительное количество варикозно расширенных притоков. При выраженной варикозной трансформации большого количества подкожных вен объём операции может настолько возрастать, что травма, полученная пациентом за счёт стриппинга БПВ (МПВ) становится уже несущественной.
• Ровный ход ствола БПВ (МПВ). Бывают ситуации, при которых магистральный ствол делает изгиб, который невозможно пройти эндовазально ни проводником, ни зондом, ни катетером. В данной ситуации можно ввести два световода ниже и выше изгиба. Тем не менее, во время предоперационного ангиосканирования следует оценить ситуацию и взвесить все «за» и «против» ЭВЛО в данном случае.
• Трофические расстройства голени. Данное показание следует выделить особо для отдельной манипуляции — эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен (ЭВЛОПВ). Данный способ ликвидации горизонтального рефлюкса по своей надёжности практически не уступает открытой перевязке и эндоскопической диссекции, выгодно отличаясь от них малой травматичностью и возможностью многократного повторения. ЭВЛОПВ может выполняться в сочетании практически со всеми видами хирургической ликвидации рефлюкса по БПВ и МПВ.

Противопоказания общего характера [ править | править код ]

• Установленная тромбофилия. Поскольку метод ЭВЛО подразумевает образование тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены и активацию свертывающей системы крови, у таких пациентов существует угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах и тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА).
• Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК). Поскольку одним из этапов технологии ЭВЛО является обязательная компрессия в послеоперационном периоде, у пациентов с ХИНК она может значительно усугубить имеющеюся ишемию.
• Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. Не вызывает сомнений, что наличие у пациента не связанного с варикозным расширением вен нижних конечностей (ВРВНК) заболевания, требующего незамедлительного лечения, позволяет отложить плановое вмешательство по поводу ВРВНК.
• Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов, страдающих ожирением — является относительным противопоказанием для проведения ЭВЛО. Наличие значительных жировых отложений на бедрах, придающих им конусообразную форму, делает невозможным ношение ни компрессионного трикотажа, ни эластичных бинтов так, чтобы поддерживать необходимый уровень давления на бедре. Сюда же следует отнести отказ пациента (явный или нет) от ношения компрессионного трикотажа.
• Невозможность активизации больного после вмешательства. Лучший способ профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений — ранняя активизация больного. В идеале технология ЭВЛО требует, чтобы больной сам вставал с операционного стола и ходил в течение определённого времени после вмешательства. У пациентов, которых по разным причинам невозможно активизировать в ранние сроки, безопаснее с этой точки зрения выполнять стриппинг.

Противопоказания местного характера [ править | править код ]

• Значительное расширение ствола БПВ. В литературе можно найти указания на выполнение данного вмешательства при диаметре вены до 18 мм включительно.
• Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства. Небольшие по размерам очаги воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки под влиянием операционного стресса могут спровоцировать развитие раневой инфекции.

Подготовка больного к проведению ЭВЛО [ править | править код ]

Как правило, специальной подготовки пациента данная методика не требует. Пациенту требуется пройти стандартный скрининг для госпитализации. Перед вмешательством необходимо побрить конечность.

Разметка на коже больного проводится под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством. Вначале определяется нижняя граница рефлюкса по БПВ (МПВ). Как правило, эта граница находится в месте впадения крупного притока. В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 3-4 см дистальнее первой, в этом месте будет производиться пункция вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечаются все места впадения притоков — это делается для того, чтобы при ЭВЛО в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения и «закрыть» устья притоков. Дальше маркируются все варикозно расширенные притоки, независимо от способа, которым они будут удаляться.

Техника выполнения ЭВЛО [ править | править код ]

Методика проведения ЭВЛО складывается из пяти последовательно выполняемых шагов:

Шаг 1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение световода. Шаг 2. Позиционирование рабочей части световода. Шаг 3. Создание тумесцентной анестезии. Шаг 4. Проведение эндовазальной лазерной облитерации. Шаг 5. Наложение компрессионного бандажа.

Особенности послеоперационного периода [ править | править код ]

Сразу после надевания компрессионного трикотажа пациенту рекомендуют походить около 40 минут. Непрерывная (круглосуточная) компрессия составляет 5 суток. В дальнейшем пациент носит компрессионный трикотаж только в дневное время. Общая продолжительность ношения компрессионного трикотажа составляет 2 месяца. Первый осмотр проводится на 2-3 сутки. При этом обязательно выполняется ультразвуковое ангиосканирование с оценкой состояния сафено-феморального (поплитеального) соустья. Следует исключить переход тромба в бедренную (подколенную) вену. Также оценивается состояние подвергшегося ЭВЛО венозного ствола. Надлежит убедиться, что ЭВЛО прошла удачно и кровоток в вене отсутствует.

Как любое хирургическое вмешательство, ЭВЛО имеет свой послеоперационный период. К нормальным проявлениям послеоперационного периода следует отнести:

• Довольно редко, преимущественно у пациентов с низким болевым порогом, в первые сутки после ЭВЛО отмечается болезненность в оперированной конечности. Необходимо помнить, что часто такой болевой синдром связан не с операционной травмой, а с неправильно наложенным компрессионным бандажом, который может сильно сдавливать конечность.
• Появление кровоподтёков по ходу коагулированной вены. Причина появления кровоподтеков кроется как в перфорациях вены при ЭВЛО, так и в чрезмерно выполненной тумесцентной анестезии, когда «ползущий» инфильтрат под давлением разрывает подкожные ткани.
• Чувство «хорды» вдоль бедра (при ЭВЛО БПВ). При полном разгибании конечности в коленном суставе пациент ощущает натяжение в месте расположения БПВ, мешающее до конца разогнуть конечность. Как правило, данное ощущение исчезает в сроки до 1,5 месяцев.
• Кратковременный подъём температуры до субфебрильных цифр после проведения ЭВЛО. Этот подъём обусловлен пирогенным действием образовавшихся после ЭВЛО продуктов деградации белков. При необходимости купируется приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
• Примерно у 20 % пациентов, на 4-6 сутки после ЭВЛО могут появиться тянущие ощущения вдоль коагулированной вены. Неприятные ощущения купируются приёмом НПВС.

Лечение варикозной болезни с помощью лазера

Надежный и безболезненный способ, гарантирующий предсказуемо надежный результат. Операция занимает считанные минуты, при этом отсутствует длительный восстановительный период и, как правило, какие – либо значимые побочные эффекты.

Ни для кого не секрет, что варикозная болезнь нижних конечностей (на языке обывателя «варикоз») – серьезное, постоянно прогрессирующее заболевание, сопровождающееся поражением клапанного аппарата вен нижних конечностей, в запущенных случаях становится причиной развития тромбозов и трофических язв. Количество методов лечения, предлагаемых в современных клиниках, огромно. Это и склеротерапия и классическая хирургия, различные варианты механохимической облитерации, применение цианакрилатного клея. Несмотря на это, именно эндовазальные методы, лазерная коагуляция в частности, на данный момент является золотым стандартом в лечении варикозной болезни. Данное утверждение длительное время оспаривалось консервативными хирургами, предлагающими радикальную операцию в условиях наркоза, однако последние исследования доказали надежность и безопасность лазерного лечения. Эти работы легли в основу современных клинических рекомендаций, где лазерная коагуляция фигурирует как «метод выбора», «золотой стандарт» (Management of Chronic Venous Disease Clinical Practice Guidelines of the
European Society for Vascular Surgery (ESVS). 2015, Российские Рекомендации Министерства Здравоохранения (I83.9), 2017 г.

Чем же так замечательная методика лазерной облитерации? Что позволяет рекомендовать именно ее большей части пациентов?

Оказывается, есть целый ряд значимых ее преимуществ:
• лазер воздействует избирательно именно на внутренний слой венозной стенки, при этом окружающие ткани остаются не задетыми;
• сама процедура эндовазальной лазерной коагуляции абсолютно безболезненна, незначительный дискомфорт определяется проведением местной анестезии;
• низкий риск рецидива – вероятность того, что в будущем произойдет восстановление некорректной работы обработанной вены ничтожно мала и сопоставима с лучшими результатами самых радикальных хирургических;
• быстрый результат – проведение любого вмешательства может сопровождаться формированием точечных проколов и гематом («синяков»). Разрешение этих незначительных последствий при лазерном лечении происходит в считанные дни, контурирующиеся извитые узлы при этом исчезают;
• послеоперационный период не требует длительного восстановления – уже через пару часов после вмешательства больной может покинуть клинику, а спустя пару дней вернуться к привычному ритму жизни, при этом сразу после операции нет необходимости отказываться от походов в магазин, вождения машины или пользования общественным транспортом;
• отсутствие побочных эффектов в виде шрамов – методика предполагает точечные проколы тонкой иглой и не требует выполнения разрезов или наложения швов;

• наркоз не требуется – действительно, вся процедура выполняется в условиях местной анестезии (обкалывание тончайшей иглой с введением анестетика), никакой общей или спинальной анестезии не требуется;

Как происходит лечение варикоза лазером (ЭВЛК)

Лазерная облитерация проводится в условиях местной анестезии и занимает около 20-30 минут. Через прокол кожи, выполненный в области предварительно обезболенного участка, в просвет вены вводится лазерное волокно, головка последнего под контролем ультразвука позиционируется в области устья (начала) пораженной вены. Предварительно обезболив (обколов вокруг) область расположения вены, на кончик волокна подается необходимой мощности лазерное излучение, которое разогревает венозную стенку, при этом внутренняя выстилка вены «сгорает», а сама вена перестает быть проходимой для крови. Ее функция принимается здоровой глубокой венозной сетью (перед операцией работа глубоких вен обязательно оценивается специалистом). В отдельных случаях процедура дополняется устранением наиболее крупных узлов, что достигается склеротерапией или минифлебэктомией.
Немаловажную роль в надежности результата играет применяемый расходный материал, техническое оснащение операционной и профессионализм флеболога. Только сочетание указанных факторов делает данный вид вмешательства действительно надежным. Поэтому лазер варикоз вылечит.

Реабилитационный период

После операции накладывается повязка и, при необходимости, компрессионный трикотаж. Ношение чулка обычно необходимо в течение 1-5 дней. Больному разрешены умеренные физические нагрузки. Уже на следующий день возможен прием душа, перевязки не требуются.

Оценка результатов лечения производится, как правило, на первом контрольном осмотре, выполняемом на 2-5 сутки. При выполнении ультразвукового обследования оценивается надежность закрытия вены, адекватность перераспределения нагрузки на глубокие вены. Спустя 6-12 месяцев обработанная вена полностью исчезает из организма (съедается специальными клетками), не определяется при выполнении контрольных ультразвуковых исследований. Клиническое же улучшение пациент ощущает уже с первых дней после операции.

Почему же в некоторых клиниках воздерживаются от выполнения эндовазальной лазерной коагуляции.

Ни для кого не секрет, что любая методика имеет как своих приверженцев, так и людей, негативно к ней относящихся. Именно поэтому часто приходится слышать заявления врачей о малой эффективности ЭВЛК, преимуществах классической операции по удалению вен.

Дело заключается в том, что эндовазальная лазерная коагуляция – метод, претерпевший значительные изменения с 2001 г., именно тогда Benē было сообщено о возможностях доставки энергии лазера в вене. Операция сегодня – это сложный процесс с использованием самых передовых технических устройств и расходных материалов. От достаточности оснащения клиники зависит и результат. В Центре Флебологии кб РАН есть ВСЕ для надежного и безопасного закрытия сосуда. Накопленный опыт более 3 тысяч операций позволяет выполнять эффективные вмешательства даже в тех случаях, когда другие сомневаются в самой возможности процедуры.

НАДЕЖНЫЙ СОВРЕМЕННЫЙ РАСХОДНЫЙ МАТЕРИАЛ – ЗАЛОГ УСПЕХА.

СВЕТОВОД. ТОЛЬКО ОДНОРАЗОВЫЙ РАДИАЛЬНЫЙ!

Изначально для ЭВЛК использовался торцевой световод. Светил он только вперед, излучение поглощалось сначала кровью, и лишь потом нагретая кровь отдавала это тепло венозной стенке, повреждая ее внутреннюю выстилку — эндотелий. С этим механизмом связаны значительные потери энергии, снижавшие в начале 2000х эффективность проводимого оперативного лечения.

Шло время и на замену слабоэффективного торцевого световода пришло радиальное волокно. Особенность последнего заключается в рассеивании излучения кольцом, обращенным непосредственно к венозной стенке. При эффективно созданной тумесцентной подушке (прослойке анестетика, сдавливающей вену перед процедурой), никакой потери энергии не происходит, излучение отдается вене в полном объеме, надежно повреждая стенку, вызывая гарантированное закрытие сосуда с его последующим рассасыванием через 6-12 месяцев. На данный момент насчитывается более 10 производителей радиальных волокон, представленных в России. В своей повседневной деятельности мы применяем только лучшие сертифицированные одноразовые радиальные световоды, обеспечивающие безопасность и надежность проводимого лечения.

ДЛИНА ВОЛНЫ. ТОЛЬКО 1470 НМ!

Еще одной проблемой раннего этапа лазерной хирургии явилось использование излучения с длиной волны 980 Нм. Это излучение поглощается преимущественно кровью. При использовании торцевого световода на кончике волокна создавалась температура 700-1300 С. Поглощающая энергию кровь вскипала, образуя пар, «обваривающий» сосудистую стенку изнутри. Энергия, необходимая для работы такой длиной волны, достигалась далеко не каждым генератором. Кроме того, сама венозная стенка, сморщиваясь в ходе анестезии (важно крепко прижать световод к венозной стенке для надежной передачи энергии), формировала «микрокармашки» — завороты, в которых содержалась небольшое количество крови. Закипание крови в этих кармашках — лакунах вызывало интенсивное ее расширение, формирование микровзрывов, повреждавших венозную стенку с формированием перфораций – разрывов стенки. Да и сам, раскалившийся до высоких температур, кончик световода фактически разрезал контактирующую с ним венозную стенку вдоль. Такое грубое повреждение сосуда определяло выраженную болезненность в послеоперационном периоде. На месте перфорированной вены оставались грубые уплотнения, длительно не рассасывающиеся, приносящие дискомфорт. Изменилось все после внедрения длины волны 1470 Нм – 1500 Нм, поглощающейся преимущественно водой венозной стенки. Именно таким оборудованием мы работаем в Центре Флебологии кб РАН. Это «золотой стандарт» выполнения процедуры, к которому, к сожалению, пришли не пока все клиники. Указанная длина волны поглощается непосредственно стенкой, при этом никакого закипания крови не происходит. Дозированный, плавный, неинтенсивный нагрев сосуда обеспечивает его надежное повреждение, не затрагивая окружающие ткани. С внедрением длины волны 1470 Нм существенно снизилась болезненность в послеоперационном периоде, частота пигментации (потемнения кожи). Наши пациенты непосредственно после процедуры возвращаются к обычному образу жизни, а надежность операции значительно возросла (до 98% безрецидивного течения при пятилетнем наблюдении– показатель выше, чем при стандартном удалении вены).

КАЧЕСТВЕННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ТОЛЬКО ПОМПА!

При проведении операции одним из ключевых параметров является безопасность. При воздействии на венозную стенку лазерным излучением, последняя значительно нагревается. Для создания тепловой изоляции между веной и окружающими тканями вокруг сосуда формируется специальная подушка из анестетика – тумесцент. От того, насколько качественно вена обжата раствором, зависит эффективность передачи энергии вене, а, следовательно, надежность операции. Особенное значение тумесцент приобретает при работе с сосудами крупного диаметра, когда вводимое количество раствора превышает 500-600 мл. Очень тяжело добиться качественного обжатия вены при использования обычного шприца. Раствор постепенно рассасывается, а большой объем вводимой жидкости требует выполнения нескольких десятков уколов. Сами по себе уколы провоцируют дополнительную травматизацию окружающих тканей, в том числе – повреждение рядом расположенных нервов. В нашей клинике мы применяем специальное устройство – помпу – насос, подающий раствор под давлением, это позволяет создать качественную подушку из анестетика всего в несколько уколов, обеспечить безболезненность и безопасность самого вмешательства.

КОНТРОЛЬ ДОСТАТОЧНОСТИ ЭНЕРГИИ. ТОЛЬКО ЭКСТРАКТОР!

Воздействие лазерной энергии на венозную стенку будет эффективным только в том случае, если волокно качественно отдает энергию сосуду, а извлечение его производится со строго определенной скоростью. Быстрое извлечение световода не позволит надежно проварить венозную стенку, медленное – спровоцирует прикипание к стенке с формированием на поверхности инструмента налета угля (карбонизацию), что существенно снизит надежность операции. Указанные обстоятельства заставили нас задуматься о строгом соблюдении дозирования энергии. Это достигается использованием специального аппарата – экстрактора. Рассчитанная на основании специальной формулы энергия передается вене с помощью установки точной скорости извлечения волокна (тракции). Робот способен четко поддерживать это значение в заданном промежутке от 0.5 мм/с до 4 мм/с. Только такая педантичность позволяет обеспечить дозированное проваривание сосуда, не превращая его в уголь и не оставляя необработанных участков. Современные национальные рекомендации регламентируют показатель линейной плотности энергии – т.е. количество энергии, отданное каждому сантиметру сосуда. Благодаря качественному расходному материалу и специальным техническим средствам в нашей клинике этот показатель всегда поддерживается на уровне 70±5 Дж/см. Подобный подход обеспечивает низкий процент рецидивов после выполненной операции.

НАДУМАННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭВЛК.

КРУПНЫЙ ДИАМЕТР ВЕН

Еще 3-5 лет назад диаметр сосуда более 10 мм считался противопоказанием к лазерному лечению. В Рекомендация по лечению варикозной болезни 2013 г. данный параметр обозначался как «техническое противопоказание». На данный момент в нашем центре накоплен достаточный опыт, свидетельствующий об эффективности и надежности лечения лазером вен диаметром до 3.6 см. Безусловно, подобные случаи редки и заслуживают особого внимания. Но применение всего арсенала технических средств современной операционной, специализирующейся на ЭВЛК, в том числе радиальных световодов и помпы, создающей плотную подушку вокруг сосуда, сужающей крупную вену фактически до диаметра волокна, позволяют отдать сосуду значительное количество энергии и при этом не вызвать карбонизацию инструмента. Даже значительный опыт вмешательств на венах не позволит выполнить такую операцию без должного оснащения, с этим же связано большое количество рецидивов, полученных на заре лазерной эры. Сегодня вена диаметром 1-2 см рассматривается как обычная. Расширение операции до кроссэктомии – разреза в паху с перевязкой сосуда, рассматривается нами как тактическая ошибка, увеличивающая травматичность вмешательства, но не влияющая при правильном проведении ЭВЛК на риски рецидива. За последние более чем 2000 операций мы ни разу не шли на перевязку вены в связи с ее размером. Полученные результаты наблюдения говорят о надежности лазерного вмешательства даже в запущенных стадиях варикозной болезни.

ПОВЕРХНОСТНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ

Действительно, расположенная поверхностно вена создает трудности для оперативного лечения. Дело в том, что в норме, если можно так сказать, вена расположена между двумя листками специальной ткани – фасции. Создавая тумесцентную подушку анестетиком, мы заполняем это пространство раствором, туго сдавливая сосуд. В том случае, когда сосуд находится поверхностно, близко к коже, вне этих листков (речь идет о передних притоках основного ствола), создание подушки анестетиком затруднительно. Ограниченного объема вокруг вены нет, раствор быстро рассасывается в окружающих тканях. Для подобных ситуаций нами была разработана специальная методика «ползущей подушки», при которой инфильтрационная подушка (тумесцент) поддерживается только в той области, где в данный момент идет коагуляция. Подушка поддерживается работающей помпой, раствор какое-то время не рассасывается в зоне излучения. Этого времени хватает для надежного проваривания стенки. Особый энергетический режим, используемый при таких анатомических случаях — большая мощность излучения при высокой скорости извлечения волокна, определяет более глубокое повреждение венозной стенки, что снижает частоту возникновения пигментации кожи в послеоперационном периоде – самого частого осложнения при таком анатомическом варианте. Полученные нами результаты неоднократно докладывались на профильных форумах и конференциях, внедрены в работу современных клиник, специализирующихся на лечении варикозной болезни.

На фото участок вены (между отметок маркера) с поверхностным (менее 2 мм под кожей) расположением сосуда. На послеоперационном фото небольшая гематома без какой-либо видимой пигментации.

ВЫРАЖЕННАЯ ИЗВИТОСТЬ, УДВОЕНИЕ СОСУДА

Классическая анатомия, описываемая в учебниках, в жизни встречается достаточно редко. Каждый человек имеет индивидуальные особенности. Выявление их – важная задача предоперационного обследования. Ультразвуковое сканирование проводится всем пациентам при уточнении показаний к операции, повторяется в день вмешательства. Достаточно часто приходится встречаться с выраженной извитостью вены, затрудняющей проведение лазерного волокна. Отмечая заблаговременно подобные участки, мы устанавливаем в сосуд 2-3, а иногда и больше рабочих инструментов, достигая тотальной обработки вены на всем протяжении. Этот же прием используется при операциях у пациентов с поражением стволов Большой и Малой подкожных вен одновременно (это около 5% всех случаев варикозной болезни), при истинном удвоении стволов и наличии рефлюкса (неправильного кровотока) в каждом из них, при несостоятельности основного и добавочного ствола БПВ или МПВ. Недостаточное внимание, уделенное этому аспекту вмешательства, создает предпосылки к рецидиву заболевания в ранние сроки. Именно по этой причине картированием (разметкой) пациента перед операцией в нашей клинике занимается сам хирург, дополняя данные, полученные в ходе предварительных обследований, составляя оптимальный план вмешательства.

ФИНАНСОВЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Интересным аспектом, порой отпугивающим пациентов от выполнения ЭВЛК, является цена лечения. Действительно, выполнение операции классическим способом в рамках полиса ОМС декларируется как бесплатное. Стоит в то же время учесть фактические финансовые потери, связанные с длительностью послеоперационного периода, действующим 20-30 дней листом нетрудоспособности. Условия нахождения в стационарах программы ОМС не всегда соответствуют ожиданиям пациентов. На самом деле цена проведения лазерного вмешательства вполне сопоставима с ценой классического удаления вены. Дело в том, что около половины стоимости вмешательства при классической комбинированной флебэктомии (удалении через разрезы) идет на оплату анестезиологического пособия – наркоза или спинальной анестезии, около 1/5 – на оплату проведенных в стационаре койко-дней, перевязок, а в последующем речь будет идти и о перевязках и о снятии швов. В отличии от комбинированной флебэктомии, лазерная операция выполняется в условиях местной анестезии с минимальной стоимостью 500-1000 р. Значительная часть цены расходуется именно на качественные расходные материалы, от которых зависит результат и безопасность вмешательства. Пребывание в дневном стационаре – 2-3 часа в день операции – также незначительные издержки, но они позволяют создать достаточный комфорт в предоперационном и послеоперационном периоде. Не стоит отдельно обсуждать экономию на компетентности специалиста и стабильности организации.

Таким образом, при соизмеримости цены, выполняемая лазерная операция позволяет быстро восстановить трудоспособность, снизить затраты на послеоперационное ведение, лечение больших по частоте осложнений классического хирургического вмешательства. В то же время, крайне низкие цены на ЭВЛК могут свидетельствовать о скрытых подвохах – использовании некачественного оборудования и расходного материала, создающих предпосылки к рецидиву. Стоимость лечения в нашей клинике составляет в среднем 26-35 тысяч рублей, в эту цену уже включены все расходы, связанные с оперативным лечением в клинике, нахождением в дневном стационаре, оплата анестезии, расходного материала для лазерной операции, перевязок, наблюдения специалиста после вмешательства, в том числе в восстановительном периоде.

Одним из удобных способов решения вопроса планового оперативного лечения является использование для лечения ДМС. Большая часть компаний оформляет на своих сотрудников полис дополнительного медицинского страхования, который покрывает обследование, плановое оперативное лечение, послеоперационное наблюдение. Центр Флебологии кб РАН работает со ВСЕМИ ключевыми (более 30) страховыми компаниями. Оформление полиса на себя и членов семьи позволяет получать любую медицинскую помощь в больнице РАН абсолютно БЕСПЛАТНО.