Истинная полицитемия продолжительность жизни

Сегодня мы поговорим о таком заболевании крови, как истинная полицитемия. Данная болезнь представляет собой патологию, при которой в циркулирующей крови повышенной количество красных кровяных телец. Полицитемия несет большую, порой необратимую опасность для жизни и здоровья человека, поэтому важно распознать заболевание по первым его признакам для своевременной медицинской помощи и компетентного лечения. Обычно данный синдром характерен для людей в возрасте после 50 лет, при чем более часто диагностируется у представителей мужского пола. Рассмотрим подробнее болезнь во всех ее аспектах: этиологию, виды, диагностику и основные способы излечения полицитемии.

Общие сведения о заболевании

В современной медицине полицитемия имеет несколько названий, например, болезнь Вакеза, также иногда ее называют эритроцитозом. Патология относится к разделу хронических лейкозов и представляет активное увеличение концентрации в крови эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, чаще всего специалисты данное заболевание относят к редкому типу лейкемии. Медицинская статистика говорит, что истинная полицитемия ежегодно диагностируется только в 5 случаях на 1 млн. пациентов, обычно развитие патологии характерно для пожилых мужчин (от 50 до 65 лет).

К самым опасным осложнениям заболевания относят риск развития тромбозов и геморрагических инсультов, а также перехода полицитемии в острую стадии миелобластного лейкоза или в хроническую стадию миелолейкоза. Такое заболевание характеризуется рядом причин, которые мы рассмотрим ниже. Все причины эритремии делят на два вида: первичные и вторичные.

Причины заболевания

В современной медицине к первопричинам данной патологии относят следующие:

• генетическая предрасположенность к повышенному производству эритроцитов;
• сбои на генетическом уровне;
• онкозаболевания костного мозга;
• кислородная недостаточность также влияет на повышенное производство клеток крови.

Чаще всего эритремия имеет опухолевый фактор, характеризующийся поражением стволовых клеток, вырабатываемых в красном костном мозге. Результатом разрушения указанных клеток является увеличение уровня эритроцитов, что напрямую ведет к нарушению работы всего организма. Заболевание имеет злокачественный характер, тяжело диагностируется и длительно лечится, и не всегда с положительным эффектом, сложная терапия обуславливается тем, что никакие методы лечения не могут влиять на стволовую клетку, подвергшуюся мутации, которая имеет высокую способность к своему делению. Истинная полицитемия характеризуется наличием плеторы, это обуславливается тем, что в сосудистом русле повышена концентрация эритроцитов.

У пациентов с полицитемией наблюдается багрово-красная кожа, часто больные жалуются на кожный зуд.

Ко вторичным причинам заболевания специалисты относят такие факторы, как:

• патологии легких обструктивного характера;
• легочная гипертензия;
• сердечная недостаточность в хронической форме;
• нет достаточного питания почек кислородом;
• резкая смена климата, также развитие этого синдрома характерно для населения, проживающего в высокогорных районах;
• различные инфекции, ведущие к высокой интоксикации организма;
• вредные условия работы, особенно это касается работ, проводимых на высоте;
• также заболеванием страдают люди, проживающие в экологически грязных районах, либо в непосредственной близости с производствами;
• чрезмерное курение;
• специалисты выявили, высокий риск развития полицитемии характерен людям с еврейскими корнями, это обусловлено генетической особенностью функции красного костного мозга;
• ночное апноэ;
• синдромы гиповентиляции ведет к полицитемии.

Все эти факторы приводят к тому, что гемоглобин наделяется способностью активно присоединять к себе кислород, при этом практически нет отдачи его тканям внутренних органов, что, соответственно, приводит к активному производству красных кровяных клеток.

Стоит отметить, что некоторые онкологические заболевания также могут провоцировать развитие эритремии, например опухоли следующих органов влияют на производство эритроцитов:

Некоторые кисты почек и обструкция этого органа может увеличить секрецию клеток крови, что ведет к развитию полицитемии. Иногда встречается полицитемия у новорожденных детей, данное заболевание передается через материнскую плаценту, происходит недостаточное поступление кислорода к плоду, вследствие чего и развивается патология. Далее рассмотрим течение полицитемии, ее симптомы и лечение, какие есть осложнения полицитемической болезни?

Симптоматика полицитемии

Данное заболевание опасно тем, что истинная полицитемия на начальной стадии протекает практически бессимптомно, у пациента нет каких-либо жалоб на ухудшение здоровья. Чаще всего патологию выявляют при исследовании крови, иногда первые «звонки» полицитемии связывают с простудными заболеваниями или просто с общим снижением работоспособности у людей пожилого возраста.

К основным признакам эритроцитозов относят:

• резкое падение остроты зрения;
• частые мигрени;
• головокружение;
• шум в ушах;
• проблемы со сном;
• «ледяные» пальцы рук.

Когда патология входит в развернутую стадию, то при полицитемии могут наблюдаться:

• мышечные и костные боли;
• на УЗИ часто диагностируются увеличение селезенки, или изменение контуров печени;
• кровоточивость десен;
• например, при удалении зуба может долго не останавливаться кровь;
• пациенты часто обнаруживают у себя на теле новые синяки, происхождение которых они не могут объяснить.

Также врачи выделяют специфические симптомы указанного заболевания:

• сильный кожный зуд, который увеличивается после принятия водных процедур;
• ощущение жжения кончиков пальцев;
• появление сосудистых «звездочек»;
• кожа лица, шеи и грудной клетки может приобретать багрово-красный оттенок;
• губы и язык, наоборот, могут иметь синеватый оттенок;
• глазные белки имеют склонность к покраснению;
• пациент постоянно чувствует слабость.

Если говорить о заболевании, поражающих новорожденных, то полицитемия развивается через несколько дней после рождения. Чаще всего патология диагностируется у близнецов, к основным признакам относятся:

• кожа малыша приобретает красный цвет;
• при прикосновении к кожному покрову ребенок испытывает неприятные ощущения, поэтому начинает плакать;
• кроха рождается маловесным;
• при исследовании крови обнаруживается повышенный уровень лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов;
• на УЗИ наблюдаются изменение размеров печени и селезенки.

Стоит отметить, что при несвоевременной диагностики полицитемии, можно пропустить развитие заболевания, а отсутствие терапии может привести к летальному исходу новорожденного.

Диагностика заболевания

Как упоминалось выше, чаще всего истинная полицитемия обнаруживается при профилактической сдаче крови на анализ. Специалисты ставят диагноз эритроцитоз, если при исследовании крови показатели показывают уровень выше нормы:

• уровень гемоглобина повышен до 240 г/л;
• уровень эритроцитов повышен до 7,5х10 12 /л;
• уровень лейкоцитов повышен до 12х10 9 /л;
• уровень тромбоцитов повышен до 400х10 9 /л.

Для исследования функции красного костного мозга используют процедуру трепанобиопсии, ведь именно нарушение выработки стволовых клеток провоцируют развитие полицитемии. Чтобы исключить другие заболевания специалисты могут использовать такие исследования, как УЗИ, анализ мочи, ФГДС, УЗДГ и прочее. Также пациенту назначают консультации с узкими специалистами: неврологом, кардиологом, урологом и т.д. Если пациенту диагностирована полицитемия каково лечение данного заболевания, рассмотрим основные способы.

Лечение эритроцитоза

Данное заболевание относятся к тем видам патологии, которые лечатся миелосупрессивными препаратами. Также лечение истинной полицитемии производится методами кровопускания, данный вид терапии может назначаться пациентам, которые не достигли 45-летнего возраста. Суть процедуры заключается в том, что у больного берут до 500 мл крови в день, пожилым людям с полицитемией также производят флеботомию, только забор крови происходит не более 250 мл в день.

Если у больного с данным заболеванием наблюдается сильный кожный зуд и гиперметаболический синдром, тогда специалисты назначают миелосупрессивный метод терапии истинной полицитемии. В него включаются следующие препараты:

• радиоактивный фосфор;
• анагрелид;
• интерферон;
• гидроксимочевина.

В случае ремиссии при полицитемии больному назначаются повторные анализы крови не чаще раза в 14 дней, потом исследование проводится раз в месяц. Когда уровень эритроцитов приходит в норму, то препараты начинают постепенно отменять, происходит чередование медикаментозной терапии с отдыхом от лекарств, при этом строго наблюдается течение заболевания. Но стоит отметить, что применение миелосупрессивных препаратов при полицитемии может привести к развитии лейкоза, поэтому их назначение специалисты производят после длительных детальных исследований. Иногда встречаются такие побочные эффекты, как кожные язвы, нарушение работы ЖКТ, лихорадка, если такое происходит, то медикаменты сразу же отменяются.

Также больной ежедневно должен принимать Аспирин, чтобы снизить риск развития тромбоза, который часто осложняет течение указанного заболевания.

Еще пациенту с полицитемией показана такая процедура, как эритроцитофорез, который заключается в том, что аппарат выкачивает у больного кровь, при этом одновременно удаляя из нее лишние эритроциты. После, чтобы восстановить прежний объем пациенту вливают физраствор, данная процедура является современным видом кровопускания, но проводится она не чаще раза в 2-3 года. Лечение полицитемии не застрахует больного от возможный осложений, которые могут развиться на фоне данной патологии.

Осложнения при полицитемии

Специалисты отмечают следующие осложнения, которые сопутствуют развитию истинной полицитемии:

• моча может приобретать резкий и неприятный запах;
• часто больных полицитемией мучает подагра;
• при полицетемии могут образовываться камни в почках;
• почечные колики переходят в хроническую стадию;
• нередко эритроцитоз сопровождает язва желудка или 12-перстной кишки;
• нарушение функции кровообращения могут привести к образованию кожных язв;
• часто данное заболевание провоцирует тромбоз;
• кровоточивость десен, частые носовые кровотечения.

Профилактические меры

Развитие такого заболевания, как полицитемия можно предотвратить, необходимо придерживаться следующих профилактических мер:

• полностью отказаться от вредных привычек, в особенности от курения сигарет, именно никотин наносит вред организму и провоцирует данное заболевание;
• если район неблагоприятен для проживания, то лучше сменить место жительства;
• тоже самое касается и работы;
• регулярно сдавать профилактические анализы крови, которые и могут показать наличие у пациента полицитемии;
• необходимо ответственно отнестись к своему питанию, лучше ограничить потребление мяса, включить в свой рацион те продукты, которые стимулируют функцию кроветворения, отдавать предпочтение кисломолочным и растительным продуктам.

Помните, что своевременная диагностика и грамотная терапия полицитемии могут предотвратить развитие осложнений при указанном заболевании, но, к сожалению, при данной болезни нет гарантии полного излечения.

Автор — М. Дж. Денхэм
Перевод — И. Чанарин

Полицитемия, впервые описанная в начале XIX столетия, характеризуется увеличением числа эритроцитов, уровня гемоглобина и общего объема эритроцитов (ООЭ). Существует две основные формы полицитемии — истинная и относительная. Масса эритроцитов увеличивается только при истинных полицитемиях. Это явление наблюдается в двух ситуациях: при первичной истинной полицитемии и при вторичной полицитемии. Последняя обычно возникает в результате повышения активности эритропоэтина, что может быть следствием как соответствующей физиологической реакции на сниженное насыщение крови кислородом, так и неадекватной продукции гормонов. При относительной полицитемии масса эритроцитов не превышает нормальный уровень, а увеличение ООЭ является следствием аномального снижения объема плазмы или же увеличения числа эритроцитов и снижения объема плазмы в пределах нормальных значений этих параметров.

хроническое заболевание легких

заболевание почек — например, опухоли, кисты (единичные или множественные), гидронефроз

опухоли — например, гемангиома мозжечка, фиброма матки

другие причины — например, подъем на высоту, аномальные гемоглобины, курение

Относительная полицитемия (называется также ложной, стрессовой, псевдоцитемией, синдромом Гайсбека)

Истинная полицитемия — хроническое прогрессирующее миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется абсолютным увеличением массы эритроцитов; у 2/3 больных наблюдается также увеличение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Заболевание возникает в результате мутации полипотентной стволовой клетки. Исследования костного мозга in vitro, а также изучение вариантов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у женщин, больных истинной полицитемией, указывают на присутствие при этом заболевании двух популяций эритроидных клеток-предшественников. Клетки одной из популяций автономны и пролиферируют даже в отсутствие эритропоэтина, тогда как другая популяция ведет себя нормально, оставаясь эритропоэтинзависимой. Таким образом, первая популяция скорее всего представляет собой автономный мутантный клон [Adamson, 1970; Golde, 1977].

Уровни эритропоэтина в моче и плазме больных истинной полицитемией колеблются от нормальных величин до нуля, увеличиваясь соответствующим образом после кровопускания. Низкие уровни эритропоэтина обусловлены ингибицией его выработки по типу обратной связи вследствие увеличения эритроцитарной массы.

Истинная полицитемия — редкое заболевание. Американские исследователи показали, что ежегодно регистрируется 4—5 новых случаев на 1 млн населения [Modan, 1965]. Болезнь поражает людей среднего и пожилого возраста, пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50—60 лет. Средний возраст впервые заболевших постепенно увеличился с 44 лет в 1912 г. до 60 лет в 1964 г. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (1,5: 1). Влияние расовых факторов спорно. Modan (1965) обнаружил, что среди евреев заболеваемость выше ожидаемой, а среди негров ниже, однако эти наблюдения не были подтверждены.

Симптомы этой болезни обусловлены отчасти избыточной продукцией эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к увеличению вязкости крови и сосудистым тромбозам, а отчасти увеличением объема циркулирующей крови, которое приводит к повышению кровенаполнения различных органов.

Болезнь развивается исподволь, причем настолько медленно, что диагноз может быть поставлен случайно при обследовании пациента по поводу совсем другой болезни. Симптомы часто неспецифичны, например головная боль, головокружения, шум в ушах, рассеянность, раздражительность, ухудшение зрения, их легко можно объяснить преклонным возрастом или другими, чаще встречающимися у пожилых заболеваниями. Однако полицитемия может быть заподозрена по внешнему виду пациента — красный цвет кожи и слизистых оболочек с цианотичным оттенком в холодную погоду, телеангиэктазии на лице, гиперемия склер и сетчатки. Селезенка в большинстве случаев умеренно увеличена, печень, как правило, увеличена незначительно. Иногда отмечается болезненность в области грудины.

Основные признаки болезни проявляются при возникновении тромбозов или, что бывает реже, кровотечений. Чаще всего поражаются сосуды центральной нервной системы, что приводит к возникновению транзиторных ишемических нарушений, цереброваскулярных катастроф и нарушений зрения в виде скотомы, диплопии и временной слепоты. В результате поражения сердечно-сосудистой системы могут возникать одышка при физической нагрузке, стенокардия и инфаркт миокарда. Поражения периферических сосудов проявляются эритромелалгией, артериальными и венозными тромбозами, феноменом Рейно и даже гангреной. При нарушении кровоснабжения желудочно-кишечного тракта возникают изменения пищеварения, метеоризм, а у 1 из 10 больных — пептические язвы. Тромбоз системы портальных вен приводит к портальной гипертензии и кровотечениям из варикозных вен пищевода.

Примерно у 1 из 10 больных, обычно мужчин, обнаруживаются клинические признаки подагры, тогда как гиперурикемия наблюдается у 1/3 всех больных и обусловлена усиленным синтезом и разрушением нуклеопротеидов. Частота этих осложнений возрастает по мере увеличения длительности заболевания. В почках могут образовываться камни, а в суставах — подагрические отложения. В семейном анамнезе таких больных подагра отмечается редко.

Примерно 2/3 больных страдают генерализованным зудом, который возникает, по-видимому, в результате выделения гистамина из базофильных гранулоцитов. Особенно мучителен зуд кистей рук и стоп, он усиливается после мытья и в теплой постели.

Число эритроцитов увеличено до 6,5—7,5·10 12 /л. Уровень гемоглобина повышен до 180—240 г/л. ООЭ обычно выше 0,52. Поскольку на основании измерения гемоглобина, ООЭ и числа эритроцитов точно рассчитать массу эритроцитов невозможно, ее следует измерять прямым способом с применением радионуклидной метки. Масса эритроцитов, превышающая 36 мл/кг у мужчин и 32 мл/кг у женщин указывает на наличие полицитемии.

В мазке периферической крови эритроциты имеют нормальную морфологию, однако из-за часто встречающегося дефицита железа, обусловленного повторными кровопусканиями или кровоточивостью, может наблюдаться микроцитоз. Число лейкоцитов увеличено до 12—30·10 9 /л примерно у 2/3 больных, более высокий лейкоцитоз встречается на поздних стадиях болезни.

Иногда наблюдается незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, изредка в периферической крови обнаруживаются метамиелоциты, миелоциты или даже клетки более ранних стадий.

Активность щелочной фосфатазы лейкоцитов (ЩФЛ) увеличена. У 70—90 % больных активность ЩФЛ достигает 100—350, однако в некоторых случаях, особенно на ранних стадиях болезни, она остается в пределах нормы.

Содержание тромбоцитов в момент постановки диагноза повышено у 65 % больных и достигает 400—800·10 9 /л. Очень редко наблюдаются и гораздо более высокие величины. Иногда обнаруживаются морфологические и функциональные аномалии. Тромбоциты могут быть увеличены в размерах и иметь причудливую форму; иногда наблюдаются фрагменты мегакариоцитов. Функциональные нарушения тромбоцитов, вероятно, являются основной причиной геморрагических осложнений, встречающихся при этой болезни. Содержание витамина Bj₂ в сыворотке и ее способность связывать этот витамин часто повышены.

Костный мозг гиперплазирован. Эритропоэз нормобластный. Края нормобластов могут быть зазубрены, а цитоплазма вакуолизирована, что особенно часто встречается у пациентов, леченных кровопусканиями, и свидетельствует о дефиците железа. Выявляемое методами окраски свободное железо может совершенно отсутствовать. Иногда обнаруживается гиперплазия и предшественников гранулоцитарного ряда, а также увеличение числа мегакариоцитов. Основные гематологические признаки истинной полицитемии суммированы в табл. 48.

Гематологические изменения при истинной полицитемии

Мужчины	Женщины
Гемоглобин	>180 г/л	>170 г/л
ооэ	>0,55	>0,52
Число эритроцитов	>6,5-10 12 /л	>6,0-10 12 /л
Число лейкоцитов	12—30-10 9 /л	12—30-10 э /л
Число тромбоцитов	400—800-10 9 /л	400—800·10 9 /л
Масса эритроцитов	>36 мл/кг	>32 мл/кг

У больных истинной полицитемией описаны хромосомные аномалии, которые, однако, встречаются нечасто. Кроме того, многие пациенты получают миелодепрессивную терапию, и поэтому трудно определить, в какой мере эти аномалии обусловлены лечением и в какой — самой болезнью.

Течение и прогноз

В течении заболевания различают три фазы. В начальной фазе, длящейся несколько лет, симптомы отсутствуют или выражены слабо. В следующей эритремической фазе развиваются классические симптомы и основные осложнения. Именно в этой фазе, которая также может продолжаться несколько лет, умирает большая часть больных. Затем наступает третья фаза, характеризующаяся возникновением миелосклероза или реже — лейкоза. Частота лейкозов выше среди больных, получавших алкилирующие препараты, и, возможно, также у леченных радиоактивным фосфором.

Срок выживаемости при адекватном лечении значительно удлинился, особенно это касается молодых пациентов. Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составляет 13 лет. Основной причиной смерти остаются сосудистые осложнения. Независимо от вида терапии прогноз наиболее неблагоприятен у больных пожилого возраста, а также в случаях возникновения тяжелых осложнений.

Целью лечения является уменьшение вероятности возникновения сосудистых осложнений путем снижения ООЭ и поддержания его на оптимальном уровне, а также борьбы с сопутствующим тромбоцитозом. Существующие способы достижения этой цели противоречивы и будут оставаться таковыми до тех пор, пока не удастся решить вопрос о том, что в картине заболеваний обусловлено самим его течением, а что является следствием ранее проводившегося лечения.

Быстрое симптоматическое улучшение достигается в результате кровопускания. Эту процедуру у больных пожилого возраста следует проводить с большой осторожностью, помня о том, что такие больные часто страдают цереброваскулярными и сердечно-сосудистыми болезнями. Рекомендуется дважды в неделю удалять по 200—300 мл крови до тех пор, пока ООЭ не снизится до желаемого уровня. Поскольку риск возникновения сосудистых поражений сохраняется и при незначительном увеличении ООЭ, следует добиваться снижения этого показателя до 0,45. В тех случаях, когда уменьшение объема крови представляется опасным, вместо удаленной крови можно ввести равный объем высокомолекулярного декстрана. Проведя начальный курс лечения, необходимо наблюдать за скоростью роста ООЭ. Если она невелика, и больной лишь изредка нуждается в кровопусканиях, то вплоть до возникновения проблем, связанных с тромбоцитемией, никакого иного лечения не требуется. Следует иметь в виду, что кровопускания приводят к развитию железодефицитной анемии, которая сама по себе сопровождается соответствующими симптомами и увеличением содержания тромбоцитов.

Поддерживать на необходимом уровне количество эритроцитов с помощью кровопусканий удается не всегда, поскольку они не подавляют продукцию этих клеток в костном мозге. В таких случаях приходится прибегать к миелодепрессивной терапии. К сожалению, проведение лекарственной терапии у пожилых может быть связано со значительными трудностями практического порядка, а также с проблемами, касающимися соблюдения больными назначенного лечения. В связи с этим желательно начинать лечение с внутривенного введения 32 Р в дозе 185— 259 МБк. Для достижения максимального эффекта такого лечения требуется от 2 до 3 мес, поэтому в этот промежуточный период необходимо бывает делать кровопускания. Иногда для достижения полной ремиссии спустя 3 мес приходится вводить вторую, меньшую, дозу 32 Р. Лечение с помощью 32 P позволяет удовлетворительно контролировать состояние более чем 75 % больных, а ремиссия может продолжаться 2 года или даже дольше.

Применение радиоактивного фосфора является методом выбора при лечении пожилых пациентов, однако больных, длительно находящихся в лечебных учреждениях закрытого типа, можно лечить и алкилирующими препаратами; в этих условиях проще решать проблемы, связанные с соблюдением назначенного лечения и наблюдением за состоянием больного. Используют разные препараты, в том числе миелосан, хлорбутин и циклофосфан, причем препаратом выбора является хлорбутин, поскольку он вызывает меньше побочных эффектов. Миелосан способен снижать уровень тромбоцитов, благодаря чему его целесообразно применять у больных с выраженным тромбоцитозом. Его вводят в дозах 4—6 мг/сут до тех пор, пока содержание лейкоцитов и (или) тромбоцитов не снизится на 50 %. После этого дозу уменьшают вдвое, а затем, при падении числа тромбоцитов до 250-10 9 /л или лейкоцитов до 10·10 9 /л, миелосан вообще отменяют. ООЭ снижается медленнее, поэтому в начале курса химиотерапии необходимо проводить регулярные кровопускания. Миелосан может вызывать необратимые повреждения стволовых клеток и как следствие этого — стойкую тяжелую нейтропению и тромбоцитопению, поэтому его следует применять с большой осторожностью. Лечение миелосаном сопровождается большой смертностью. Достигнутая ремиссия может длиться несколько месяцев и даже лет. Курс миелосана не должен быть слишком длительным, иначе могут возникнуть необратимые панцитопения, кожная пигментация и пневмофиброз. Мельфалан в первые 5 дней назначают в дозе 4—8 мг, затем дозу снижают до 2 мг трижды в неделю в течение 4 нед. Если спустя 1 мес от начала лечения уровни лейкоцитов и тромбоцитов остаются высокими, месячный курс повторяют, и такую терапию продолжают до нормализации уровней тромбоцитов и лейкоцитов. При лечении мельфаланом рецидив часто возникает в течение 5—6 мес, т. е. гораздо быстрее, чем после лечения миелосаном. Хлорбутин используют в дозе 2—4 мг/сут, продолжая курс до нормализации содержания клеток крови.

Больным с симптомами гиперурикемии назначают аллопуринол в дозе 300 мг/сут. Его следует также назначить с профилактической целью после лечения 32 Р или химиотерапии. Острый приступ подагры следует лечить нестероидными противовоспалительными препаратами.

Особенно сложна борьба с зудом. Обычно он стихает, когда удается взять под контроль полицитемию. Антигистаминные вещества не очень эффективны, а ответ на другие препараты, например холестирамин и циметидин, непостоянен и скорее неудовлетворителен. Однако при мучительном зуде имеет смысл прибегнуть к этим лекарствам. Больным с зудом рекомендуется избегать воздействий, усиливающих его, например высоких температур.

Как только удается поставить полицитемию под контроль, транзиторные симптомы поражений периферических сосудов быстро стихают, что позволяет избежать хирургических вмешательств. Необходимость в операции возникает при стойком характере симптомов, даже если достигнут надежный контроль гематологических параметров.

Вторичные полицитемии обычно являются следствием повышения активности эритропоэтина, что в свою очередь обусловлено либо соответствующей реакцией на сниженное насыщение крови кислородом, либо неадекватно высокой продукцией этого гормона. Причины этих явлений довольно многочисленны (табл. 47), однако большинство из них очень редко встречается у пожилых.

Наиболее частой причиной возникновения вторичной полицитемии у лиц старших возрастных групп является хроническое заболевание легких. Однако полицитемия возникает не во всех случаях хронической гипоксии. У многих больных с заболеванием легких и снижением парциального давления кислорода в артериальной крови ООЭ находится в пределах нормы, причем у большинства из них повышен уровень эритропоэтина. Удовлетворительного объяснения этому факту нет. Высказывалось предположение, что эритропоэз может быть снижен вследствие хронической инфекции. Спленомегалия отсутствует. Показано, что кровопускание способствует улучшению состояния больных с хроническим легочным заболеванием, имеющих чрезвычайно высокий ООЭ (выше 0,70). Вместе с тем лечение должно определяться причиной, обусловившей развитие вторичной полицитемии.

Семейная полицитемия встречается редко и обычно обусловлена присутствием аномального гемоглобина с высоким аффинитетом к кислороду. Нормальная величина Р₅о составляет 3,3— 3,6 кПа. Для аномальных гемоглобинов этот показатель равняется примерно 1,6 кПа.

Типичные признаки истинной полицитемии, вторичной полицитемии при гипоксии и относительной полицитемии

. или: Эритремия, болезнь Вакеза

Истинная полицитемия — опухоль системы крови, возникающая из клетки-предшественницы миелопоэза (предшественница всех клеток крови, кроме лимфоцитов – особого вида лейкоцитов (белые клетки крови)), сохранившей способность развиваться в зрелые эритроциты (красные клетки крови), лейкоциты и тромбоциты (кровяные пластинки). Истинная полицитемия – это вариант хронического лейкоза (опухоли из зрелых или практически зрелых клеток крови с первоначальным расположением опухоли в костном мозге) и наиболее доброкачественно протекающая опухоль крови (то есть длительно существующая, поздно приводящая к осложнениям опухоль).

Симптомы истинной полицитемии

Все симптомы истинной полицитемии объединены в два синдрома (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

• Плеторический синдром(полнокровный – связанный с усилением кровенаполнения органов):

• головные боли;
• головокружение;
• давящая, сжимающая боль за грудиной при физической нагрузке;
• тяжесть в голове;
• эритроцианоз (покраснение кожных покровов с синюшным оттенком);
• « кроличьи глаза» (покраснение глаз, возникающее за счет расширения их сосудов);
• тяжесть в левой верхней части живота вследствие увеличения селезенки;
• кожный зуд, усиливающийся после водных процедур (возникает за счет раздражения нервных окончаний кожи продуктами распада эритроцитов – красных клеток крови);
• повышение артериального давления, незначительно понижающегося при помощи стандартного лечения, но снижаемого при помощи кровопускания (удаление из организма некоторого количества крови с лечебной целью);
• эритромелалгия – острые жгучие боли в кончиках пальцев, уменьшающиеся после приема препаратов, разжижающих кровь. Может проявляться своеобразным отеком с покраснением нижней трети голени или стопы, сопровождающимся резкой болезненностью.

• Миелопролиферативный синдром (связанный с повышенным образованием эритроцитов (красных клеток крови), тромбоцитов (кровяных пластинок) и лейкоцитов (белых клеток крови)):

• боли в костях;
• тяжесть в верхней части живота слева за счет увеличения селезенки;
• тяжесть в верхней части живота справа за счет увеличения печени;
• общая слабость;
• утомляемость;
• повышение температуры тела.

Формы

Выделяют несколько стадий истинной полицитемии:

• I – начальная стадия.

• Длится 5 лет и более.
• Умеренные проявления плеторического синдрома (то есть полнокровного, связанного с усилением кровенаполнения органов).
• Селезенка не увеличена.
• В общем анализе крови наблюдается умеренное повышение количества эритроцитов (красных клеток крови), в костном мозге – усиление образования эритроцитов или всех клеток крови, кроме лимфоцитов (особый вариант лейкоцитов – белых клеток крови).
• Осложнения возникают редко.

II A – полицитемическая (то есть с повышением количества всех клеток крови) стадия.

Длится 5-15 лет.

Выраженный плеторический синдром, увеличение печени и селезенки, тромбозы (закрытие просвета сосуда тромбом – сгустком крови) артерий и вен, кровотечения.

Увеличение селезенки обусловлено ее повышенным кровенаполнением и разрушением в ней увеличенного количества клеток крови.

Участков опухолевого роста в селезенке нет.

Кровотечения могут привести к дефициту железа (металла, использующегося для образования гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород).

В общем анализе крови выявляется нарастание количества эритроцитов, тромбоцитов (кровяных пластинок), лейкоцитов (кроме лимфоцитов).

В костном мозге — усиление образования всех клеток крови, кроме лимфоцитов, появляются рубцовые изменения костного мозга.

II Б – полицитемическая с миелоидной метаплазией селезенки (то есть повышение количества всех клеток крови, кроме лимфоцитов, и появление опухолевого роста в селезенке) – нарастающее увеличение печени и селезенки.

Доказательство опухолевого роста в селезенке – пункция (взятие кусочка ткани на исследование) селезенки и гистологическое исследование биоптата (взятого при пункции кусочка органа).

В клинической картине появляются тромбозы, истощение, кровоточивость и др.

Наибольшую угрозу во II А и Б стадиях представляют тромбозы.

В общем анализе крови наблюдается повышение содержания всех клеток крови, кроме лимфоцитов, появляются эритроциты разных размеров и формы, а также незрелые клетки крови.

В костном мозге – нарастание рубцовых изменений.

III – анемическая (то есть со снижением уровня гемоглобина) – исход заболевания.

В крови нарастает снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов.

Выраженное увеличение печени и селезенки.

В костном мозге – обширные рубцовые изменения и остаточное образование клеток крови.

Эта стадия развивается через 15-20 лет после начала болезни.

Часто присоединяется другая опухоль крови – острый лейкоз (опухоль из незрелых клеток крови) или хронический лейкоз (опухоль из зрелых клеток крови).

Причины

Причинывозникновения заболевания неизвестны.

• Единой теории, объясняющей возникновение истинной полицитемии, как и других гемобластозов (опухолей крови), не существует.
• Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория.

• Согласно ей, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета, проникают внутрь незрелых клеток костного мозга или лимфоузлов.
• После этого незрелые клетки лимфоузлов вместо созревания начинают часто делиться с образованием новых клеток.
• Роль наследственности в возникновении гемобластозов не вызывает сомнений, так как эти заболевания чаще встречаются в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носители наследственной информации).

Предрасполагающие факторы.

• Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи).
• Химические:

• производственные – лаки, краски и др. (они могут проникать в организм человека через кожу, при вдыхании или поступать с пищей и водой);
• лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении заболеваний суставов, некоторых антибиотиков и др.).

• Биологические:

• вирусы;
• кишечные инфекции;
• туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
• хирургические вмешательства;
• стрессы.

Врач гематолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, одышка, головокружение, боли и тяжесть в левом и правом подреберье, боли в кончиках пальцев, покраснение глаз, кровотечения и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими веществами.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможно покраснение с синюшным оттенком, появление кровоизлияний). При пальпации (прощупывании) и при перкуссии (простукивании) выявляется увеличение печени и селезенки. Пульс может быть замедленным, артериальное давление — повышенным.
• Анализ крови. Может определяться повышение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 4,0-5,5х10 9 г/л), уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 130-160 г/л). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10 9 г/л) может быть повышенным, нормальным или сниженным. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови) вначале остается нормальным, затем повышается и вновь снижается (норма 150-400х10 9 г/л). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови) обычно снижается.
• Анализ мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии (заболеваний). В моче может появляться кровь при развитии почечного кровотечения или кровотечения из мочевыводящих путей.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простой углевод), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов. Наиболее характерно для истинной полицитемии повышение уровня мочевой кислоты за счет распада большого количества клеток крови.
• Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывание с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра). Выявляет усиленное образование эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (кроме лимфоцитов – особого вида лейкоцитов), а также развитие рубцовой ткани в костном мозге.
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже), с помощью специального приборы – трепана. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов оценивает размеры печени и селезенки, их структуру на предмет поражения опухолевыми клетками и наличия кровоизлияний.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
• Возможна также консультация терапевта.

Лечение истинной полицитемии

• Кровопускания (гемоэксфузии, флеботомия) – удаление определенного количества крови с лечебной целью. Обычно извлекают 200-400 мл крови, а в пожилом возрасте или при наличии заболеваний сердца – 100 мл крови с интервалами 2-3 дня, обычно на курс 3 процедуры. Кровопускания выполняют с целью нормализации количества клеток крови и снижения ее вязкости. Процедуру нельзя проводить при наличии недавних тромбозов (закрытие просвета сосудов тромбами – сгустками крови). До проведения кровопускания назначают лекарственные препараты, улучшающие текучесть крови и снижающие ее свертываемость.
• Экстракорпоральные методы лечения (методы очистки крови вне организма с помощью специальных приборов). Из аппаратных методов лечения применяется эритроцитаферез – удаление избытка эритроцитов (красных клеток крови) и тромбоцитов (кровяных пластинок) крови. Выполняется с интервалами 5-7 дней.
• Химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Показания:

• II Б стадия,
• увеличение количества всех клеток крови,
• осложнения со стороны сосудов и внутренних органов,
• тяжелое состояние больного,
• неэффективность и плохая переносимость кровопусканий.

Существуют специальные схемы химиотерапии. При присоединении другой опухоли крови на III стадии заболевания проводится химиотерапия присоединившейся опухоли крови, но эффективность низкая.

• Симптоматическая терапия, то есть лечение отдельных проявлений заболевания.

• Гипотензивные (снижающие артериальное давление препараты) применяются при повышении артериального давления. Снижение давления при применении гипотензивных препаратов менее значительно, чем при кровопусканиях. Преимущественно используются препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), так как они дополнительно обладают способностью защищать внутренние органы и сосуды.
• Антигистаминные (противоаллергические) препараты (снижающие выраженность избыточного проявления защитных реакций организма) применяются для уменьшения кожного зуда.
• Дезагреганты – группа препаратов, ухудшающих свертываемость крови за счет нарушения склеивания тромбоцитов (кровяных пластинок).
• Антикоагулянты (препараты, ухудшающие свертывание крови) применяются для снижения риска тромбозов (закрытия просвета сосудов тромбами (сгустками крови)).
• Гемостатические (кровоостанавливающие) препараты применяются при кровотечениях.
• Мочегонные препараты категорически запрещены в связи с высоким риском развития осложнений за счет дополнительного сгущения крови.

• Лучевая терапия (использование ионизирующего облучения в лечебных целях) на область селезенки проводится во IIБ стадии, при выраженном увеличении селезенки за счет опухолевого роста в ней.
• Переливание компонентов крови выполняется в III стадии заболевания, при снижении содержания нормальных клеток крови.

• Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови) по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы жизни пациенту). Угрозой жизни пациенту с анемией являются два состояния:

• анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
• тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови).

Переливание тромбоцитарной массы выполняется при значительном снижении количества тромбоцитов и наличии кровотечений.

Осложнения и последствия

• Тромбозы (закрытие просвета сосудов тромбами (сгустками крови)). Могут возникать в различных участках тела. Например:

• тромбозы кончиков пальцев,
• нарушения зрения за счет тромбозов сосудов глаз,
• инфаркты органов (гибель участка органа за счет прекращения кровотока к нему. Возможны инфаркты селезенки, мышцы сердца, почек и др.).

Тромбозы обусловлены нарушениями кровотока по мелким сосудам за счет повышения вязкости крови, замедления кровотока, увеличения количества эритроцитов (красных кровяных клеток) и тромбоцитов (кровяных пластинок).

Кровотечения возникают при любых, даже малых, оперативных вмешательствах. Обычны длительные кровотечения после удаления зубов. Спонтанные (то есть не имеющие известной причины) кровотечения возникают редко, но могут появиться, особенно из сосудов желудочно-кишечного тракта и геморроидальных узлов (расширенных сосудов в области заднего прохода).

Мочекаменная болезнь (появление камней в почках) и подагра (отложение солей мочевой кислоты в различных органах) связаны с распадом большого количества клеток крови.

Без лечения половина больных с истинной полицитемией умирает в течение 18 месяцев после установления диагноза. Терапия позволяет увеличить продолжительность жизни, в среднем, на 7-15 лет. Наиболее частая причина смерти – тромбозы, реже – кровотечения и развитие второй опухоли крови.

Профилактика истинной полицитемии

Дополнительно

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

• Авторы

Longo L.D. Harrison’s Hematology and Oncology. McGraw-Hill Medical, 2010, 768 p.
Абдулкадыров К.М. Гематология. М.: ЭКСМО, СПб.: Сова, 2004. – 928 с.
Алексеев Н.А. Анемии. СПб.: Гиппократ, 2004. — 512 с.
Альпидовский В.К. и др. Миелопролиферативные заболевания. Москва: РУДН, 2012. — 32 с.
Андерсон Ш., Поулсен К. Атлас гематологии. М.: Логосфера, 2007. — 608 с.
Булатов В.П., Черезова И.Н. и др. Гематология детского возраста. 2-е изд., доп. и перераб. – Казань: КГМУ, 2005. – 176 c.
Воробьев А.И. (ред.). Руководство по гематологии. Том 3. М.: Ньюдиамед, 2005.- 416 с.
Дроздова М.В. Заболевания крови. СПб, Звезда, 2009. – 408 с.
Кобец Т.В., Бассалыго Г.А. Курс лекций по детской гематологии. Симферополь: КМУ им. С. И. Георгиевского, 2000. – 77 с.
Козинец Г.И. (ред.) Практическая трансфузиология. М.: Практическая медицина, 2005. –544 с.
Кузнецова Е.Ю., Тимофеева Л.Н. (сост.) Внутренние болезни: гематология. Красноярск: КрасГМУ, 2010. — 114 с.
Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас. Тверь: Триада, 2004. – 242 с.
Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2008. – 543 с.
Основы клинической гематологии. Ермолов С. Ю., Курдыбайло Ф. В., Радченко В. Г., Рукавицын О. А., Шилова Е. Р. – Под ред. Радченко В. Г. Справочное пособие. — М.: Диалект, 2003. – 304 с.
Соловьев А.В, Ракита Д.Р. Гематология. Рязань: РязГМУ, 2010. — 120 с.
Телевная Л.Г., Грицаева Т.Ф. и др. Интерпретация результатов автоматизированного гематологического анализа (клинико-лабораторные аспекты). Омск: ОГМА, 2008. — 37 с.
Тимофеева Л.Н. Клинические синдромы в гематологии. Методические рекомендации. – Красноярск: КрасГМА, 2006. – 38 с.

Что делать при истинной полицитемии?

• Выбрать подходящего врача гематолог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации