Искусственная вентиляция легких при инфаркте

Основная цель пребывания пациента с инфарктом миокарда в отделении интенсивной терапии – непрерывный контроль, стабилизация состояния и, при необходимости, проведение реанимационных мероприятий. Также в условиях этого блока осуществляют подготовку к операции. Там же проходит первый этап восстановления после хирургического вмешательства.

Отделения реаниматологии укомплектованы всей необходимой аппаратурой, лекарственными препаратами и опытным персоналом, что позволяет эффективно бороться с осложнениями и при потребности оказать неотложную помощь.

Какую помощь оказывают пациенту в реаниматологии?

Пациента, у которого скорая помощь диагностировала острый коронарный синдром, сразу же доставляют в блок интенсивной терапии. Часто при крупных кардиологических клиниках существуют отдельные специализированные инфарктные реанимационные отделения.

Реанимация при инфаркте в первую очередь заключается в обеспечении поврежденной сердечной мышцы кислородом, купировании развившихся жизнеугрожающих аритмий, коррекции нарушений гемодинамики и тромбообразования.

Для этого применяют такие процедуры:

• кислородотерапия – пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких для борьбы с гипоксией;
• инфузионная терапия – показана для восстановления нормального кровоснабжения тканей, водно-электролитного баланса, используется для обеспечения парентерального (внутривенного) питания;
• седация – при инфаркте очень важно успокоить нервную систему пациента, для чего применяют соответствующие препараты;
• обезболивание – ишемия сердечной мышцы сопровождается интенсивной болью, которая может привести к развитию шока, поэтому ее снимают с помощью наркотических анальгетиков;
• профилактика тромбообразования или растворение образовавшегося тромба – очень важно предупредить повторную атаку или же обеспечить доступ кислорода к ишемизированному участку, для чего назначают антикоагулянты, такие как гепарин или варфарин;
• строгий постельный режим – необходим для максимального уменьшения физической нагрузки и восстановления организма.

Во время нахождения в реанимации пациента могут лечить хирургическим путем:

• стентирование коронарных артерий;
• аорто-коронарное шунтирование;
• ангиопластика лазером;
• баллонная дилатация венечных сосудов.

Пациенты лежат в реанимации после инфаркта под постоянным наблюдением медицинского персонала. Они в круглосуточном режиме подключены к оборудованию, которое автоматически снимает ЭКГ, следит за давлением, дыханием, сердцебиением и другими показателями. В случае, если у больного развивается клиническая смерть, ему в неотложном порядке проводят сердечно-легочную реанимацию, которая заключается в таких действиях:

• непрямой массаж сердца;
• искусственная вентиляция легких;
• дефибрилляция;
• медикаментозная поддержка больного.

Длительность пребывания больного в условиях реанимации после инфаркта

В современной медицине стараются сократить время нахождения пациента в стационаре с целью оптимизации расходов и снижения цен на лечение. Если раньше больной с инфарктом мог лежать в больнице почти целый месяц, то сейчас этот срок значительно сократился.

При неосложненном течении заболевания пациент находится в реаниматологии в среднем трое суток. За это время проводят полное стандартное обследование, добиваются стабилизации жизненных показателей и назначают соответствующее лечение. В большинстве случаев становится необходимым проведение хирургического вмешательства. В такой ситуации продолжительность пребывания пациента в палате интенсивной терапии дополняется перед- и послеоперационным периодом. Но суммарный срок обычно не превышает 7-10 дней.

После этого пациента переводят в кардиологический стационар или же выписывают домой.

От чего зависит срок пребывания человека в отделении интенсивной терапии?

Время, в течение которого пациента держат в реанимации после инфаркта, обуславливается такими факторами:

• локализацией и размером ишемического некроза;
• наличием осложнений (шока, реперфузионного синдрома, комы);
• присутствием сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, сахарного диабета);
• возрастом пациента и его общего состояния;
• объемом оперативного вмешательства.

Совокупность этих обстоятельств создает широкие временные рамки: одних выписывают уже через неделю, других держат в течение месяца и больше. Необходимо понимать, что у пациентов с ишемической болезнью всегда высок риск повторных инфарктов, потому следует в точности выполнять предписания врача и не прекращать лечебный процесс раньше времени.

Выписывают человека при наличии таких критериев:

• восстановлении нормального сердечного ритма;
• отсутствии жизнеугрожающих осложнений;
• отсутствии нарушений сознания.

Как и сроки госпитализации в больнице, значительно сократилось время постельного режима после выписки. Было установлено, что долгое пребывание в лежачем положении увеличивает риск осложнений, таких как тромбозы, эмболии, пролежни. В большинстве случаев пациенты могут начинать полноценно ходить на 3-4 неделе с момента острого эпизода.

После выписки начинается этап реабилитации, который длится несколько месяцев (вплоть до года) и играет очень большую роль в дальнейшем прогнозе для больного.

Длительность больничного листа при инфаркте миокарда

После выписки пациенту дают больничный, который оформляет лечащий врач. Если необходимо продлить его действие – назначается специальная врачебная комиссия. Конкретная продолжительность больничного листа о нетрудоспособности после инфаркта зависит от степени тяжести патологии:

• мелкоочаговый инфаркт без осложнений – 60 дней;
• обширный крупноочаговый и трансмуральный – 60-90 дней;
• осложненный инфаркт – 3-4 месяца.

При наличии следующих состояний больного направляют на медицинско-реабилитационную экспертную комиссию для определения факта стойкой потери трудоспособности:

• повторный (рецидивирующий) инфаркт;
• наличие тяжелых нарушений сердечного ритма;
• хроническая сердечная недостаточность.

Комиссия определяет тяжесть состояния пациента и относит его к одному из функциональных классов. В зависимости от класса врачи решают дальнейшую судьбу больного – продлить ему больничный лист, или дать группу инвалидности.

Существует четыре функциональных класса:

• І – трудоспособность сохранена, но пациентов снимают с ночных смен, дополнительных нагрузок, командировок. В этом случае рекомендуется сменить тяжелую физическую работу на более легкую;
• ІІ – разрешается только легкая работа, без значительных физических нагрузок;
• ІІІ – пациентов признают нетрудоспособными, если их деятельность связана с физической работой или психоэмоциональными стрессами;
• ІV – больные считаются абсолютно нетрудоспособными, им дают группу инвалидности.

Дальнейшая реабилитация

Инфаркт – не диагноз, а образ жизни. После того как пациент оставит больничную койку, ему предстоит длительный период реабилитации, в течение которого он будет восстанавливать здоровье и работоспособность.

Конкретную программу назначает кардиолог и физиотерапевт. Помимо медикаментозной терапии, она включает:

• санаторно-курортное лечение;
• лечебную физкультуру – в соответствии с функциональным классом заболевания;
• соблюдение диеты и контроль за весом – отказ от мучной и жирной пищи, дробное питание;
• отказ от курения и алкоголя, что позволяет значительно снизить риск рецидива;
• избегание стрессов, в том числе проведение психологических тренингов или медитаций;
• постоянный самостоятельный контроль давления и пульса.

Также периодически необходимо проходить профилактические осмотры по такой схеме:

• первый месяц – каждую неделю;
• первые шесть месяцев – раз в две недели;
• следующие полгода – раз в месяц;
• в дальнейшем – раз в квартал.

Выводы

Инфаркт миокарда – опасное неотложное состояние, которое требует принятия экстренных мер для спасения жизни. Чем раньше начаты реанимационные мероприятия, тем больше шансов на успешное выздоровление.

В течение первых трех-семи дней пациента помещают в отделение анестезиологии и реанимации, где есть все необходимые условия для поддержания жизни и лечения ранних стадий инфаркта. В дальнейшем больного переводят в кардиологический стационар. Сроки выписки с блока интенсивной терапии зависят от конкретной ситуации. Длительность больничного также изменяется в соответствии с тяжестью каждого отдельного пациента.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Шунтирование сердца: что это такое?

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Ишемическая болезнь сердца наблюдается у многих людей, и количество пациентов с таким заболеванием ежегодно увеличивается. До определенного момента с нею можно справляться при помощи медикаментозных средств, но в некоторых случаях лекарства прекращают оказывать свое благотворное действие, и для того, чтобы спасти жизнь больного, необходима операция. В таких случаях пациенту назначается аортокоронарное шунтирование, или, как чаще называют это вмешательство обычные люди, «шунтирование сердца».

В этой статье мы ознакомим вас с историей, видами и техникой выполнения этой операции, способами подготовки к ней, особенностями послеоперационного периода, рисках и осложнениях. Эти знания помогут вам составить представление об аортокоронарном шунтировании, и вы будете знать, для чего выполняется это хирургическое вмешательство.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Немного истории

До первой половины XX века больные с ишемической болезнью сердца могли лечиться только при помощи лекарственных препаратов, и те люди, которым они переставали помогать, были обречены на инвалидность и смерть. И только в 1964 году была разработано и проведено первое хирургическое вмешательство по шунтированию коронарных сосудов. Приятно осознавать, что первопроходцем стал россиянин – ленинградский профессор и кардиохирург Колесов Василий Иванович. К сожалению, уже в 1966 году на всесоюзном конгрессе кардиологов было принято решение запретить выполнение этой опасной операции.

Колесов предавался всяческим гонениям, но ситуация в корне изменилась после того, как этой революционной методикой лечения коронарных сосудов заинтересовалось мировое научное сообщество. Масштабные исследования и разработки позволили усовершенствовать эту методику и сократить количество осложнений. Аортокоронарное шунтирование постоянно модернизировалось, и показатели успешно прооперированных пациентов постоянно возрастали. И опять именно благодаря стараниям наших соотечественников-ученых врачам удалось сократить время выполнения вмешательства в два раза. Теперь спасение жизни больного с ишемической болезнью сердца может выполняться за 4-6 часов (в зависимости от сложности клинического случая).

В чем заключается суть аортокоронарного шунтирования?

При ишемической болезни сердца, основным виновником которой валяется атеросклероз коронарных сосудов, может происходить блокирование одной или нескольких артерий сердца. Такой процесс сопровождается выраженной ишемией миокарда, у больного чаще появляются приступы стенокардии и может развиваться инфаркт миокарда. Для восстановления кровообращения в сердечной мышце хирурги создают обходные пути, выполняя анастомоз из вены, иссеченной из-под кожи бедра, или артерии больного, взятой из предплечья или внутренней поверхности грудной клетки. Один конец такого обходного сосуда присоединяется к аорте, а второй вшивается в коронарную артерию ниже места атеросклеротической закупорки или сужения. Если для шунта применяется внутренняя грудная артерия, которая уже соединена с аортой, то к коронарному сосуду пришивается один из ее концов. Такая кардиохирургическая операция и называется аортокоронарным шунтированием.

Ранее для создания анастомоза применялись вены бедра, но теперь хирурги чаще используют именно артериальные сосуды, т. к. они более долговечны. По данным статистики, шунт из венозного бедренного сосуда не подвергается повторной закупорке в течение 10 лет у 65% пациентов, а из артериального сосуда внутренней грудной артерии – исправно функционирует у 98% прооперированных. При использовании лучевой артерии анастомоз безотказно работает на протяжении 5 лет у 83% больных.

Основная цель аортокоронарного шунтирования направлена на улучшение кровотока в участке ишемии миокарда. После проведения операции, испытывающая недостаточность кровоснабжения зона сердечной мышцы начинает получать адекватное количество крови, приступы стенокардии становятся реже или устраняются, а риск развития инфаркта сердечной мышцы существенно снижается. В итоге, аортокоронарное шунтирование позволяет увеличить продолжительность жизни больного и снижает риск развития внезапной коронарной смерти.

Основными показаниями к аортокоронарному шунтированию могут стать такие состояния:

• сужение коронарных артерий более чем на 70%;
• сужение левой венечной артерии более чем на 50%;
• неэффективная чрескожная ангиопластика.

Виды аортокоронарного шунтирования

Существуют такие виды аортокоронарного шунтирования:

1. С искусственным кровообращением и созданием мер для защиты миокарда (кардиоплегии), которые включают в себя остановку сердца, фармакологическую или холодовую кровяную протекцию сердечной мышцы.
2. Без искусственного кровообращения и с использованием специального стабилизатора.
3. Эндоскопические операции при минимальных разрезах с использованием искусственного кровообращения или без него.

В зависимости от используемых сосудистых трансплантатов аортокоронарное шунтирование может быть:

• аутовенозным – для шунта используется венозный сосуд больного;
• аутоартериальным – для шунта используется лучевая артерия больного;
• маммокоронарным – для шунта используется внутренняя грудная артерия больного.

Выбор того или иногда вида аортокоронарного шунтирования определяется индивидуально для каждого пациента.

Подготовка к операции

При принятии решения о проведении аортокоронарного шунтирования врач за 1-2 недели до операции обязательно пересмотрит схему медикаментозной терапии и отменит прием препаратов, которые разжижают кровь. К ним относят: Ибупрофен, Аспирин, Кардиомагнил, Напроксен и др. Также пациент должен сообщить доктору о принимаемых им безрецептурных препаратах и лекарственных травах.

Немаловажное значение имеет и психологический настрой пациента перед аортокоронарным шунтированием. Врач и близкие больного должны помочь больному выработать позитивный настрой на предстоящую операцию и ее результат.

В большинстве случаев пациента, которому показано аортокоронарное шунтирование, госпитализируют за 5-6 дней до операции. За это время проводится его всестороннее обследование и подготовка к предстоящему вмешательству.

Перед аортокоронарным шунтированием больному могут назначаться такие виды инструментальной и лабораторной диагностики:

• анализы крови и мочи;
• ЭКГ;
• Эхо-КГ;
• рентгенография;
• коронарошунтография;
• УЗИ органов брюшной полости;
• допплерографическое исследование сосудов ног и головного мозга;
• и другие виды исследований при сопутствующих патологиях.

За день до операции больного осматривает оперирующий кардиохирург и специалист по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. Хирург информирует своего пациента обо всех деталях предстоящего вмешательства, и больной подписывает необходимые документы.

Общие принципы подготовки к аортокоронарному шунтированию включают в себя такие рекомендации:

1. Последний прием пищи перед аортокоронарным шунтированием должен состояться накануне вечером и не позднее 18 часов. После наступления полуночи больному нельзя принимать воду.
2. Последний прием препаратов должен состояться сразу после ужина.
3. В ночь перед операцией больному проводят очистительную клизму.
4. В ночь и утром перед операцией больной должен принять душ.
5. Перед операцией больному сбривают волосы на груди и в местах взятия трансплантата (ноги или запястья).

Как проводится аортокоронарное шунтирование?

За час до операции больному вводят седативное средство. В операционную пациента транспортируют на каталке и укладывают на операционный стол. После этого врачи налаживают постоянный мониторинг всех жизненно важных функций, вводят катетер в мочевой пузырь, а анестезиологическая бригада выполняет катетеризацию вены. Врач-анестезиолог вводит больного в наркоз и устанавливает эндотрахеальную трубку, которая обеспечит постоянную искусственную вентиляцию легких больного и подачу наркозной газовой смеси.

Аортокоронарное шунтирование может проводиться по разным методикам, выполняется в несколько этапов.

В этой статье мы опишем основные этапы этой операции:

1. Выполняется доступ к сердцу. Обычно для этого проводится продольный разрез средины грудины.
2. На основе предыдущих ангиограмм и после визуальной оценки хирург определяет место установки шунта.
3. Выполняется забор шунта: вена с ноги, лучевая или внутренняя грудная артерия. Для профилактики тромбообразования вводится Гепарин.
4. При выполнении операции на небьющемся сердце выполняется кардиоплегическая остановка сердца и подключение аппаратуры для искусственного кровообращения.
5. При выполнении операции на работающем сердце на область миокарда, где проводится анастомоз, накладывают специальные стабилизирующие устройства.
6. Выполняется наложение шунта: кардиохирург подшивает один из концов артерии или вены к аорте, а другой конец к участку коронарной артерии (ниже места закупорки или сужения).
7. Проводится восстановление деятельности сердца и отключается аппарат искусственного кровообращения (если он применялся).
8. Для прекращения действия Гепарина вводят Протамин.
9. Устанавливается дренаж и ушивается операционная рана.
10. Пациента переводят в отделение реанимации.

Возможные осложнения

Аортокоронарное шунтирование продлевает жизнь больных, но не исключает риск возможных осложнений. Однако правильная предоперационная подготовка и соблюдение всех врачебных рекомендаций существенно снижают вероятность их возникновения.

Как и всякая хирургическая операция, аортокоронарное шунтирование может вызывать ряд специфических и неспецифических осложнений.

Специфические осложнения этой операции связаны с нарушениями работы сердца и сосудов. К ним относят:

• сердечные приступы;
• острую сердечную недостаточность;
• аритмии;
• перикардит;
• инфекционный или травматический плеврит;
• флебит;
• сужение просвета шунта;
• посткардиотомный синдром (ощущение боли и жара в грудной клетке);
• инсульты.

Неспецифические осложнения аортокоронарного шунтирования характерны для любого хирургического вмешательства. К ним относят:

• инфицирование послеоперационной раны;
• пневмонию;
• инфекции мочевыделительной системы;
• массивную кровопотерю;
• ТЭЛА;
• диастаз грудины;
• лигатурные свищи;
• ухудшение мышления и памяти;
• образование келоидного рубца;
• почечную недостаточность;
• легочную недостаточность.

Риск осложнений аортокоронарного шунтирования можно существенно сократить. Для этого врач должен своевременно выявлять больных с отягощенным анамнезом, правильно готовить их к операции и обеспечить пациенту максимально правильное наблюдение после завершения вмешательства. А больной после аортокоронарного шунтирования должен точно выполнять все рекомендации доктора, соблюдать диету и полностью отказаться от курения.

Послеоперационный период в реанимации

После перевода больного из операционной в отделение реанимации персонал продолжает выполнять постоянный мониторинг всех жизненно-важных показателей при помощи аппаратуры и почасовых лабораторных анализов. Искусственная вентиляция легких продолжается до полного восстановления дыхательной функции. После этого эндотрахеальная трубка удаляется, и больной дышит сам. Как правило, это происходит в первые сутки после вмешательства.

Перед операцией врач должен предупредить больного, что он после завершения действия наркоза проснется в отделении реанимации, у него будут привязаны руки и ноги, а во рту будет находиться эндотрахеальная трубка. Такая тактика помогает предупредить излишнее беспокойство больного.

Длительность нахождения в палате кардиореанимации зависит от многих факторов: длительности операции, скорости восстановления самостоятельного дыхания и других индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента. При неосложненных случаях больного переводят в отделение через день после завершения аортокоронарного шунтирования. При переводе в обычную палату пациенту удаляют катетеры из лучевой артерии и мочевого пузыря.

Послеоперационный период в отделении

В первые дни после перевода в отделение из реанимации персонал продолжает непрерывно следить за жизненно важными показателями (ЭКГ, Эхо-КГ, частотой пульса, дыхания и пр.) и больному до 2 раз в сутки проводятся лабораторные анализы. Пациенту назначаются медикаментозные препараты, специальная диета, индивидуально подбирается комплекс лечебных и дыхательных упражнений.

В большинстве случаев больному назначают такие группы препаратов:

• антиагреганты: Аспирин, Тромбо АСС, Кардиомагнил, Кардио-аспирин;
• статины: Вазилип, Зокор, Липримар, Лескол, Крестор;
• ингибиторы АПФ: Эналаприл, Ренитек, Престариум;
• бета-блокаторы: Небилет, Эгилок, Конкор.

Пациентам, перенесшим трансмуральный или распространенный инфаркт миокарда, назначаются диуретики. При совмещении аорто-коронарного шунтирования с заменой клапанов сердца пациентам рекомендуется прием непрямых антикоагулянтов.

Крайне важно, чтобы после проведения аортокоронарного шунтирования больной отказался от курения. Никотиновая зависимость в разы повышает риск повторного развития стенокардии, а отказ от сигарет приведет к снижению артериального давления и существенному замедлению прогрессирования атеросклероза.

При неосложненном аортокоронарном шунтировании послеоперационное наблюдение за больным в стационаре продолжается около 7-10 дней. Швы на груди и руке или ноге удаляются перед выпиской. Если забор шунта выполнялся с ноги, то больному для предотвращения развития отека рекомендуют ношение компрессионного чулка в первые 4-6 недель. Около 6 недель занимает полное заживление грудины. В этот период больному рекомендуется отказаться от тяжелых нагрузок и поднятия тяжестей. Примерно через 1,5-2 месяца пациент может приступать к работе, а полный курс восстановления занимает около 6 месяцев.

Медицинская анимация на тему «Аортокоронарное шунтирование»:

Watch this video on YouTube

Лечение инфаркта миокарда. Проф. Б.И.Воробьев. Ростовский на Дону Государственный Медицинский Институт. Издательство Ростовского Университета. 1978 год.

Профессор Терентьев Владимир Петрович

Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Чесникова Анна Ивановна Доктор медицинских наук, Врач-кардиолог
Прочитать о докторе подробнее

Дюжиков Александр Акимович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки России

Главный кардиохирург МЗ РО

Сафонов Дмитрий Владимирович, заместитель главного врача Ростовской областной клинической больницы по поликлинике, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Ростовской области по амбулаторно-поликлинической работе.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Клиническая смерть при инфаркте миокарда, как правило, возникает в связи с остановкой сердца и практически никогда. не происходит вследствие прекращения дыхания (М. Oliver,.D. Julian, 1970).

По данным Е. И. Чазова и М. Я. Руда (1972), в 30—40%. случаев причиной летального исхода в больничных условиях является нарушение ритма.

Внезапная смерть чаще всего возникает в результате фиб­рилляции желудочков. Если причина остановки сердца не уста­новлена, то следует думать о фибрилляции желудочков и не­медленно произвести дефибрилляцию.

В половине случаев фибрилляция желудочков возникает в- первую неделю заболевания (И. Е. Ганелина, В. Н. Бриккер,.1973).

Остановка сердца в результате асистолии обычно возникает при предвиденной смерти, например, при тяжелом шоке, отеке- легких, разрыве сердца. Реанимационные мероприятия в по­добных случаях практически не дают успеха.

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Наступлению остановки сердца, особенно в результате фиб­рилляции желудочков, нередко предшествуют всевозможные аритмии. Отсюда становится очевидной необходимость проведе­ния мониторного наблюдения в острейшем периоде заболевания.

Борьба с нарушением ритма является важным фактором профилактики фибрилляции желудочков и внезапной остановки, сердца. Успешную профилактику рецидивирующих фибрилля­ций желудочков можно проводить с помощью бета-блокаторов. (3. Аеканас, 1972).

Е. И. Чазов, М. Я. Руда (1973) для профилактики (фибрил­ляции желудочков) рекомендуют применять лидокаин, атропин: при брадикардиях, при предвестниках атриовентрикулярной блокады введение зонда для электростимуляции сердца в по­лость правого желудочка. Для профилактики гликозидных аритмий авторы (рекомендуют вводить поляризующую смесь.

Кардиомониторное наблюдение и проведение профилактиче­ских мероприятий позволило И. Е. Ганелиной, В. Н. Бриккер и др. (1974) снизить летальность от фибрилляции желудочков в три раза.

Предупреждение фибрилляции желудочков достигается вве­дением лидокаина.

Лидоканн вводится внутривенно (лучше капельно) 1 — ;2%-ный раствор 5—10 мл (100—200 мг) в 5%-ном растворе глю­козы в течение 2—4 ч. При повторно возникающих аритмиях лидокаин можно вводить круглосуточно.

Е. И. Чазов (1974), применяя в течение двух лет лидокаин, не наблюдал случаев первичной фибрилляции желудочков. На эффективность лидокаина указывает и М. Я. Руда (1976).

При нарушениях проводимости для профилактики асистолии необходимо вводит 1 мл 0,1%-ного атропина под кожу, преднизолон внутри до 100 мг в сутки.

У больных с атриовентрикулярной блокадой эффективным может быть внутривенное введение изупрела (В. С. Гасилин и др., 1975). Применение же у этих больных атропина, гипотиазида и кортикостероидов мало эффективно.

Остро возникающая блокада ножки пучка Гиса может рас­сматриваться как предвестник нарушения атриовентрикулярной проводимости. В этом случае целесообразно введение в полость правого желудочка зонда для электростимуляции сердца.

Для профилактики гликозидных аритмий может использо­ваться поляризующая смесь: 5% глюкозы — 500 мл, 10% хлорид калия — 15 мл, 25% сернокислая магнезия — 20 мл, инсу­лин — 12 ед.

Как правило, реанимационные мероприятия бывают неэф­фективными у лиц старше 70 лет с обширным поражением мио­карда, при медленно наступающей смерти в результате тяже­лого шока и отека легких, при длительно предшествовавшей не­достаточности кровообращения.

Е. И. Вольперт, Я. Л. Сегал (1970) непосредственный эф­фект при фибрилляции желудочков наблюдали у большинства больных, а стойкий — у 2/3.

П. Е. Лукомский и др. (1970) отмечают, что наиболее бла­гоприятные-результаты достигаются у больных с внезапной смертью, без предшествовавшей сердечно-сосудистой недоста­точности.

А. Г. Пономарева (1973) считает нецелесообразным прово­дить реанимационные мероприятия при предвиденной смерти у лиц старческого возраста с отягощенным течением инфаркта

миокарда, а также при четких признаках разрыва сердца. По мнению автора, не показана реанимация при недостаточности кровообращения ПБ степени, при выраженной легочно-сердеч­ной недостаточности, при наступлении смерти на фоне ареактивного шока в сочетании с отеком легких, при сочетании ин­фаркта миокарда с нарушением мозгового кровообращения, при. наличии в прошлом перенесенных нескольких инфарктов мио­карда.

Е. И. Чазов, М. Я- Руда (1973) считают, что проведение- реанимации малоэффективно у лиц старше 70 лет и в случаях, с длительной недостаточностью кровообращения. Прогноз тем хуже, чем выраженнее была декомпенсация.

Наименее эффективна реанимация при асистолии (Е. И. Ча­зов, 1974).

Реанимационные мероприятия должны начинаться немед­ленно не позже 3—4 мин после наступления клинической смер­ти (М. Oliver, 1970). Через 3—5 мин после остановки сердца уже невозможно полноценно восстановить деятельность мозга (Э. Ш. Халфен, 1972; Е. И. Чазов, 1973). Даже при своевремен­но начатых реанимационных мероприятиях восстановление ра­боты сердца может наступить через несколько десятков минут. Поэтому реанимационные мероприятия должны проводиться до восстановления деятельности сердца не менее 30 мин.

Отсутствие эффекта реанимационных мероприятий в тече­ние первых 1.5—20 мин делает безуспешными дальнейшие по­пытки восстановить деятельность сердца (Е. И. Чазов, М. Я. Ру­да, 1973). Однако Э. Шеклик, А. Шеклик (1974) считают, что не следует отказываться от реанимационных мероприятий даже по истечении часа. У некоторых больных деятельность сердца восстанавливается спустя несколько десятков минут.

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Для проведения реанимации больного необходимо уложить спиной на пол или на какое-либо другое твердое основание. Можно под больного в кровати подложить деревянный щит. В предсердечную область наносится несколько коротких рез­ких ударов кулаком (так иногда удается возобновить работу сердца). Далее, если работа сердца не восстанавливается, на­чинают производить наружный массаж сердца.

Массаж сердца осуществляется путем надавливания на ниж­нюю треть грудины, приближая ее к позвоночнику на 4—5 см. Массаж сердца следует производить с частотой сжатия до 60 раз в мин (3. Асканас, 1972).

Первым, признаком эффективности проведения наружного массажа сердца является сужение ранее расширенных зрачков и появление их реакции на свет.

Для повышения эффективности массажа сердца можно внутрисердечно вводить 0,1% раствор адреналина — 0,5—1 мл или норадреналина 0,2% раствор до 1 мл. Лучше адреналин и норадреналин растворить в 5 мл 5% раствора глюкозы.

При эффективном массаже сердца можно поддерживать артериальное давление, на уровне 70—100 мм рт. ст. При этом прощупывается пульсовая волна, уменьшается цианоз и иногда восстанавливается дыхание. При длительном массаже до 15 мин происходит значительное замедление скорости кровотока (И. Е. Ганелина, В. Н. Бриккер, Е. И. Вольперт, 1970).

В реанимационной палате надо при фибрилляции желудочков (а это наиболее частая причина внезапной остановки сердца) немедленно приступать к электрической дефибрилляции серд­ца. Восстановление деятельности сердца ведет и к самостоя­тельному появлению дыхания.

Если несколько разрядов дефибриллятора не восстанавли­вают синусовый ритм, необходимо для улучшения оксигенации миокарда произвести интубацию и подключить аппаратное ды­хание. Таким больным нужно вводить адреналин внутрисердечно и производить наружный массаж сердца, а затем вновь производить дефибрилляцию. При неэффективной дефибрилля­ции внутривенно следует ввести 150—200 мл 8%-ного раствора бикарбоната натрия (Е. И. Чазов, 1974). Для повышения эф­фективности дефибрилляции можно внутрисердечно вводить 5 мг индерала или обзидана.

Для устранения метаболического ацидоза, возникающего в процессе фибрилляции желудочков, следует внутривенно вво­дить 100—200 мл щелочи (H.-V. Lehmann, 1973).

Е. И. Чазов, М. Я. Руда (1973) подразделяют фибрилляцию желудочков на первичную, которая возникает на фоне удовлет­ворительного состояния больных. Развивается она, как прави­ло, внезапно. В отдельных случаях первичной фибрилляции желудочков предшествует желудочковая экстрасистолия R на Т. Вторичная фибрилляция желудочков возникает на фоне дру­гого осложнения инфаркта миокарда, а также как агональный ритм и может быть ятрогенной (медикаментозной, индуциро­ванной электротоком).

Дефибрилляция обычно эффективна у большинства больных первичной фибрилляцией желудочков и малоэффективна при вторичной фибрилляции (Е. И. Чазов, 1974).

Основными причинами неэффективности электрической дефибрилляции являются гипоксия миокарда и нарушение кис­лотно-щелочного равновесия (Е. И. Чазов, 1973).

У большинства больных после купирования фибрилляции желудочков она имеет тенденцию к рецидивированию. Так, по данным В. Л. Дощицина и др. (1977), повторная фибрилляция желудочков развилась у 40 из 77 временно реанимированных больных.

Ю. М. Ведутов, Г. П. Колесова, Г. Ф. Мамченко (1974) счи­тают, что повторное наступление фибрилляции желудков мо­жет возникать без предвестников.

Для предупреждения повторных фибрилляций желудочков: П. Е. Лукомский, В. Л. Дощицин с соавторами (1970) реко­мендуют вводить лидокаин, новокаинамид, индерал, хлористый, калий.

Повторные фибрилляции желудочков являются основной, причиной летальности реанимированных больных. Особенно- часто они возникают в первые 5 сут. (Е. И. Вольперт, Я. Л. Сегал, 1970).

Е. И. Чазов (1973) рекомендует для профилактики повтор­ной фибрилляции желудочков проводить лечение лидокаином; Н. U. Lehmann (1973) рекомендует таким больным назна­чать бета-блокаторы, изоптин. 3. Асканас (1973) в послереанимационном периоде реко­мендует назначать новокаинамид внутримышечно или внутрь 0,5 г 4 раза в день или хинидин по 0,2 г 4 раза в сутки.

При отсутствии эффекта о г реанимационных мероприятий, продолжая массаж сердца, П. Е. Лукомский, В. Л. Дощицин с соавторами (1970) рекомендуют внутривенно ввести атропин, адреналин или изопропил норадреналин.

Норадреналин, изопротеренол способствуют переходу низ­коамплитудной фибрилляции в крупноамплитудную, в послед­нем случае эффективность дефибрилляции возрастает. С этой же целью можно внутрисердечно вводить 0,5—1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина (Е. И. Чазов, 1973).

Внутрисердечное введение адреналина следует осущест­влять при стойкой фибрилляции желудочков с последующим массажем сердца, под влиянием которого препарат проникает в коронарные сосуды. А затем вновь повторяют дефибрилля­цию. Если в результате этих мер не удается запустить сердце, то дальнейшее проведение реанимационных мероприятий бес­полезно (Е. И. Чазов, М. Я. Руда, 1973).

3. Асканас (1973) считает, что адреналин уменьшает порог возбудимости к электрической дефибрилляции сердца. Адре­налин эффективен и при асистолии. Изопропил норадреналин возбуждает предсердный и антриовентрикулярный узел, улуч­шает проводимость и усиливает систолу желудочков. Автор рекомендует вводить изопропил норадреналин (изопротеренол, изупрел) внутрисердечно или внутривенно по 0,1—0,2 мг. Ме­нее токсичным является алупент, который вводится внутрисер­дечно или внутривенно по 0,25—0,5 мг. Внутривенно препарат вводится капельно на 5% глюкозе — 250 мл.

По мнению H.-V. Lehmann (1973), при фибрилляции желу­дочков бикарбонат калия нужно вводить с помощью катетера в полость правого желудочка.

Искусственное дыхание производят рот в рот через марле­вую салфетку, платок. В реанимационной искусственную вен­тиляцию производят с помощью наркозного аппарата. Если ре­анимационные мероприятия затягиваются, то следует произ­вести интубацию и проводить искусственную вентиляцию смесью с повышенным содержанием кислорода. Если в течение 15— 20 мин не удается восстановить деятельность сердца, то даль­нейшее применение искусственной вентиляции становится бес­полезным.

В случаях наступления клинической смерти в результате аси­столии лечебные мероприятия следует начать с наружного мас­сажа сердца, ввести внутрисердечно 1 мл норадреналина, раз­веденного в 5 мл 5%-ного раствора глюкозы или 10 мл 10%-ного хлористого кальция. Одновременно с этим готовится ап­паратура для электростимуляции сердца. Более эффективна трансвенозная эндокардиальная стимуляция сердца (Е. И. Ча­зов, М. Я. Руда, 1973; В. С. Гасилин, А. И. Романов, А. В. Су­ворова, 1973).

После восстановления деятельности сердца и дыхания нуж­но принять меры для поддержания деятельности жизненно важных органов.

Для поддержания сердечной деятельности в послереанимационном периоде Е. И. Чазов (1973) рекомендует вводить сердечные гликозиды, норадреналин, кордиамин, мочегонные пре­параты, обезболивающие средства.

При снижении артериального давления нужно производить капельное внутривенное вливание 1 мл 0,2%-ного раствора нор­адреналина в 400 мл 6%-ного или 10%-ного полиглюкина. В эту же капельницу добавляется 0,5 мл 0,05%-ного раствора стро­фантина. Проводится оксигенотерапия.

Д. Б. Зальберман, Я. И. Тайк, В. Г. Каминский (1970) и наш сотрудник А. В. Игнатенко (1977) в постреанимационном периоде отмечали снижение в крови уровня калия. Это дает основание назначать этим больным для предупреждения пов­торных аритмий поляризующую смесь, содержащую калий.

Для профилактики повторных аритмий больным нужно на­значать внутривенно капельно лидокаин. При отсутствии пос­леднего можно назначать внутримышечно 10%-ный раствор новокаинамида по 5 мл через 6 ч или внутрь до 4 г в сутки. Мож­но назначать хинидин по 0,2 г через каждые 6 ч, обзидан по .20 мг 3—4 раза в день, оротат калия по таблетке 3 раза в день.

Для устранения возникающего отека мозга необходимо внут­ривенно вводить 30%-ный раствор мочевины в дозе 1—1,5 г на 1 кг веса больного или 2-50 мл 25%-©ого раствора манитола.

Для устранения ацидоза после реанимации необходимо внутривенно вводить бикарбонат натрия 5%-ный раствор до 200 мл или 8,4%-ный до 100 мл.

По данным А. И. Грицюка (1974), на Украине в 1971 г, ус­пешная реанимация в инфарктных отделениях была проведена в 24,4% случаев, в 1972 г. — в 32%. В. С. Гасилину и др. (1975) удалось восстановить кровооб­ращение в 27,6% случаев. Реанимация ‘была успешной в слу­чаях смерти от первичной фибрилляции желудочков и первич­ной асистолии. К. В. Марков (1975) успешную реанимацию отметил в 25,7% случаев. Из 78 стойко реанимированных больных, по данным В. Л. Дощицина, Н. А. Грацианского и др. (1977), многие умер­ли в первые 3 года. Более 3 лет живут 28 человек, 18 вернулись к работе. Отдаленные исходы реанимации описываются в ра­боте Е. И. Вольперт, Я. Л. Сегал (1970),

Совершенствование методов реанимации способствует уве­личению числа больных инфарктом миокарда, возвращенных к жизни (М. F. Oliver, 1969; Д. Б. Зильберман, Я. И. Тайк, В. Г. Каминский, 1970; Л. А. Щербатенко-Лушпинова, 1972;, А. Г. Пономарева, 1973; П. Д. Васильев, 1974).

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

По данным Е. И. Вольперт (1977), из 217 больных с первич­ной фибрилляцией желудочков успешной реанимация была у 163 человек (75%). Выписались из стационара 94 больных, т. е. 58% по отношению к успешно реанимированным.

По нашим данным, из 47 успешно реанимированных боль­ных выписалось из стационара 35 (Б. И. Воробьев, Л. И. Ка­тельницкая, 1976). В первые дни после реанимации у большин­ства этих больных наблюдалась разная степень сердечной не­достаточности и нарушения ритма. Соответственно ухудшались показатели ультразвуковой кардиограммы и поликардиограм­мы. Через 3—5 месяцев эти показатели были такими же, как и в неосложненной группе больных инфарктом миокарда.

В после реанимационном периоде, по данным артерио-венозной разницы, повышалась проницаемость тканевых мембран.

После успешной реанимации, наблюдалось увеличение в веноз­ной крови сиаловых кислот, фибриногена, появлялся С-реактивный белок, увеличивалось содержание аспарагиновой и ала- ииновой трансаминаз, остаточного азота, ускорялась реакция оседания эритроцитов, появлялся лейкоцитоз, анемия.

Таким образом, даже кратковременная клиническая смерть (1—2 мин) приводила к разнообразным изменениям обмена веществ.

По-видимому, следствием нарушения внутримиокардиального обмена является стойкое нарушение ритма у всех больных (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, нарушение проводимости).

У всех больных, в том числе и у гипертоников, наблюдалось в после среанимационном периоде стойкое снижение артериаль­ного давления. У большинства больных происходило расстрой­ство мочеотделения, возникали пневмонии, нарушалась функ­ция печени. Часто- наблюдались диспептические расстройства. У всех больных наблюдалось нарушение в психической сфере.

Таким образом, успешно проведенная реанимация — это толь­ко половина успеха. Необходимо осуществлять дальнейшее со­вершенствование ведения этих больных в постреанимационном периоде.