Физическая активность при инфаркте миокарда

Принципиальным вопросом является определение функциональных возможностей пациента и соответствующего двигательного режима.

Наилучшие результаты достигаются при ранней, широкой и комплексной реабилитации.

Общепринятые программы физической реабилитации, действующие в настоящее время, предусматривают постепенное (поэтапное) расширение физической активности больных инфарктом миокарда.

Госпитальный этап реабилитации

Современные подходы в реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) предусматривают, в среднем, 3-5-недельный госпитальный этап восстановительного лечения. Программа физической реабилитации больного ИМ в госпитальную фазу строится с учетом принадлежности его к одному из 4 классов тяжести.

Класс тяжести определяется на 1-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Эта программа предусматривает назначение больному объема физической нагрузки в виде лечебной гимнастики. Основная задача лечебной физической культуры (ЛФК) на стационарном этапе — активизация экстракардиальных факторов кровообращения, снижение отрицательного влияния госпитальной гиподинамии, подготовка пациента к бытовым физическим нагрузкам.

Период стационарного этапа реабилитации

Весь период стационарного этапа реабилитации делится условно на 4 ступени с подразделением каждой из них на подступени для индивидуализации подбора ежедневного уровня нагрузки и постепенного ее увеличения.

1-я ступень активности охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) проводят в и.п. лежа в постели. Применяют комплекс лечебной гимнастики № 1. В паузы отдыха выполняются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении. Продолжительность занятия 10-12 мин.

Нагрузка считается адекватной в том случае, если учащение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не превышает 20 ударов в мин, учащение дыхания — не более 6-9 в мин, САД повышается не более 20-40 мм рт. ст., ДАД — не более 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным).

Возможно урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение артериального давления (АД) не более 10 мм рт. ст. При адекватной реакции организма на комплекс лечебной гимнастики, отсутствии приступов стенокардии и новых осложнений, отрицательной динамики ЭКГ больного переводят на 2-ю ступень.

На 2-й ступени активности больному разрешается присаживание к столу, прием пищи за столом, ходьба вокруг кровати и по палате. Нагрузка выполняется в рамках комплекса ЛГ № 2. Основное назначение комплекса — щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице.

Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в и.п. лежа — сидя -лежа. Постепенно увеличивается число упражнений, выполняемых сидя. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются упражнениями в проксимальных отделах с вовлечением крупных суставов и мышечных групп в движение.

После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упражнения комплекса ЛГ № 2 рекомендуются пациентам для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятия 10-15 мин.

Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента ST, нарушение ритма или развитие тахикардии свыше 100 ударов в минуту, исключают из программы или подбирают более щадящий вариант. Показаниями к переводу больного на 3-ю ступень активности являются адекватная реакция пульса и АД, ортостатической пробы, приближение сегмента ST к изолинии, формирование коронарного зубца Т.

Противопоказаниями к переводу на 3-ю ступень активности являются частые приступы стенокардии, признаки недостаточности кровообращения На стадии и выше, частые пароксизмальные нарушения ритма и проводимости с выраженными гемодинамическими сдвигами.

3-я ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на улицу. Больному разрешают ходьбу по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту), по лестнице в пределах 1 пролета.

Основные задачи лечебной гимнастики на 3-ей ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, выходу на прогулку на улицу, дозированной ходьбе в тренирующем режиме. ЛГ проводят в исходном положении сидя и стоя, постепенно расширяя объем нагрузок в рамках комплекса лечебной гимнастики № 3.

Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ускорением, общей продолжительностью до 20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики (УГГ) или во второй половине дня. Первый выход в коридор и первый подъем по лестнице рекомендуется осуществлять под контролем телемониторирования.

При адекватной реакции на нагрузку разрешаются прогулки по коридору без ограничения расстояния и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени больные полностью обслуживают себя, им разрешено принимать душ.

4- я ступень (последняя для стационарного этапа) предусматривает в рамках свободного режима увеличение физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для больных инфарктом миокарда кардиологического санатория.

Больному разрешается выход на улицу и прогулки в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние 500-900 м в 1-2 приема.

На 4-й ступени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4.

Основные задачи ЛГ 4-й ступени подготовить пациента к переводу в местный санаторий для прохождения 2-го этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.

В занятиях используются движения в крупных суставах конечностей с постепенным нарастанием амплитуды и усилия, а также упражнения для мышц спины и туловища. Упражнения для рук и плечевого пояса следует выполнять с малым числом повторений. Темп выполнения упражнений медленный и средний.

Продолжительность занятия до 30 мин. Моторная плотность занятий составляет 8085%. Паузы отдыха обязательны после выраженных усилий или упражнений, вызывающих головокружение.

При выполнении упражнений допустимо повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки до 110 ударов в течение 3-6 мин, что соответствует уровню тренирующего воздействия. Темп ходьбы возрастает с 70-80 до 80-100 шагов в минуту, а пройденное расстояние с 500-600 м до 23 км в 2-3 приема. Разрешены прогулки 2 раза в день.

При отсутствии противопоказаний больному проводится велоэргометрия для определения пороговой мощности нагрузки, на основании которой рассчитывается оптимальный для больного темп ходьбы (см. ниже).

Следует отметить, что далеко не все больные могут преодолеть все ступени рекомендуемого комплекса физических нагрузок. При неблагоприятном течении начального периода инфаркта миокарда (появлении различных форм аритмий) частота последующих осложнений и летальных исходов повышается.

Раннее хождение по палате таких больных может сопровождаться нарастанием поздних осложнений и летальных исходов по сравнению с аналогичными по тяжести состояния больными, активизированными в более поздние сроки.

Лечебная физкультура у больных инфарктом миокарта, осложненным сердечной недостаточностью

В 2002г. разработана, апробирована и предложена к использованию в дополнение к существующей схеме программа реабилитации больныхинфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.

Противопоказаниями к использованию программы являются: сердечная недостаточность III класса и выше по Killip , стеноз аорты выше средней степени, острое системное заболевание, неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 ударов/мин, АВ-блокада 3-й степени без пейсмейкера, активный перикардит или миокардит, эмболия, острый тромбофлебит, сахарный диабет, дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.

В классической схеме изменение двигательного режима базируется на календаре заболевания и динамике клинических данных и параметров ЭКГ. Проведение велоэргометрии в ранние сроки (5-10-й день) от начала заболевания можно проводить лишь у небольшого числа больных, при небольшой площади поражения сердечной мышцы и без тяжелых осложнений.

У больных с трансмуральным инфарктом миокарда, протекающим с осложнениями, проведение велоэргометрии в столь ранние сроки невозможно. В целях индивидуализации и более гибкого управления двигательным режимом больного, а также стимуляции функциональных резервов после определения класса тяжести состояния больного программа предусматривает проведение простых функциональных проб.

В целях соблюдения принципа адекватности и безопасности тестирующей нагрузки простые функциональные пробы выполняются в строгой последовательности. Только после получения адекватной реакции на предыдущую, более простую пробу переходят к следующей. Порядок тестирования: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, 6-минутный тест — ходьба (таблица 9).

Например, в результате первичного функционального тестирования пациента получают данные, позволяющие определить ему двигательный режим выше первой ступени. Тогда в занятиях лечебной гимнастикой в 1 -й день используется комплекс двигательного режима 1а, на 2-й день — комплекс двигательного режима 16, на 3-й день — комплекс двигательного режима 2а, соответственно под контролем данных артериального давления и ЧСС.

Таблица 9. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности

Функциональные классы ХСН

6-минутная дис­танция (м)	Потребление кислорода (мл/мин/кв.м)
0	>551			>22,1
1	426-549			18,1-22,0
2	301-25			14,1-18,0
3	151-300			10,1-14,0
4

Широкий диапазон применения средств ЛФК определяется ведущим значением двигательного аппарата во всей жизнедеятельности человека. Физические упражнения главным образом влияют на ЦНС и сердечно-сосудистую систему, воздействие на которые осуществляется через мышечную систему (локомоторный аппарат&.

Снижение толерантности к физическим нагрузкам — основной клинический симптом у кардиологических больных и основная причина их обращения за медицинской помощью. Степень ограничения физической активности развитием приступа стенокардии или одышки положена в основу классификации тяжести ИБС (классификац.

По последним медицинским данным, физические нагрузки после инфаркта миокарда уже не являются противопоказаниями. Наоборот, физическая активность и упражнения после перенесенного недуга выступают реабилитационной программой и профилактикой дальнейшего разрастания ишемической болезни сердца, препятствуют повторному инфаркту. Тем более что по медицинской статистике у 70% пациентов повторный приступ наблюдается в течение 2-3 лет после первого.

Долой гиподинамию

Развитие медицинской науки в XXI в корне изменило профилактические методики и реабилитацию больных в постинфарктном периоде. Если раньше больной после перенесенного инфаркта обязан был соблюдать постельный режим, направленный на абсолютный отдых и покой физического и душевного состояния, то сегодня данные методы уступили место гимнастике и подвижному образу жизни. Это объясняется тем, что длительный постельный режим и гиподинамия провоцируют риск появления таких осложнений, как:

• нарушение сердечного ритма;
• нарушение в подвижности суставов;
• острая сердечная недостаточность;
• перикардит;
• тромбоз вен;
• кардиогенный шок.

По данным мировой статистики сердечно-сосудистых заболеваний, пациенты постинфарктного периода, которые приступили к реабилитационным физическим нагрузкам, гораздо реже — в 7 раз — подвержены повторному возникновению инфарктного очага в сердце и в 5-6 раз реже их настигает летальный исход по сравнению с теми, кто отказался от соответствующих тренировок. Упражнения, направленные на укрепление сердечных мышц и борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями способны:

• увеличить сократительную работу сердца;
• укрепить его мышцы;
• усилить циркуляцию крови;
• снизить холестериновый уровень и тромбообразование.

Тем не менее гимнастика и физнагрузки должны быть строго регламентированы и проводиться по рекомендациям и под контролем лечащего врача дозированно и целенаправленно, поскольку в этом случае учитывается степень тяжести инфаркта. Гимнастические упражнения можно проходить как в реабилитационных и кардиоцентрах, кабинетах ЛФК при поликлиниках, так и в домашних условиях согласно лечебным предписаниям. Увеличивать нагрузки рекомендуется только постепенно и при условии, что предыдущий пройденный комплекс упражнений не был тяжел для неокрепшего сердца и сосудистой системы пациента.

О застойной сердечной недостаточности читайте здесь.

Принципы выполнения лечебной гимнастики

Выполнять все физические упражнения следует, соблюдая умеренный темп и производя периодические перерывы на 10-20 минут. Стоит запомнить всем пациентам, перенесшим инфаркт, что выполнять упражнения необходимо только те, которые получается делать столько, сколько организм может вынести, а не сколько хочется сделать. При производимой тренировке не должны появляться слабость, сильная одышка и учащенное сердцебиение и тем более приступы стенокардии.

Приступая дома к физическим нагрузкам после инфаркта миокарда, пациенты должны взять на обязательный контроль следующие аспекты:

• соблюдать меры при физических нагрузках, избегая поднятия тяжестей;
• соблюдать пищевую диету;
• отказаться от курения и алкоголя;
• следить за общим состоянием и самочувствием;
• постоянно контролировать артериальное давление и пульс.

Людям в постинфарктном восстановительном периоде запрещены силовые нагрузки с сопротивлением и быстрый бег. Поднятие тяжестей для таких пациентов регламентировано медицинскими показаниями: для мужчин не более 10 кг, для женщин не более 5 кг.

На начальном этапе проведения тренировок основополагающим лечебно-реабилитационным действием выступает ходьба. Ее рекомендуется начинать в плавном темпе с постепенным увеличением времени проведения до 10 минут. Ходьба в первые недели реабилитации способна нивелировать последствия лежачего состояния во время лечения инфаркта в стационаре. При хорошей переносимости упражнений и сохранения благоприятного самочувствия гимнастику стоит продолжать самостоятельно уже без наблюдений медперсонала.

Само начало реабилитационной программы всегда проводится под руководством реабилитолога, который в полной мере контролирует степень нагрузки, безопасность проведения и положительную динамику в самочувствии пациентов.

Интенсивность проведения тренировок и степень тяжести нагрузок рассчитывается по отношению к частоте сердечных сокращений в покое и их приросту за время физнагрузки. Значение прироста в норме не должно превышать 20 ударов в минуту.

Необходимый контроль при физнагрузках

Тест на возможность интенсивности физической нагрузки проводят в дальнейшем на велотренажере, бегущей дорожке. Как правило, такие упражнения рекомендуются уже через 6 недель восстановительного периода после инфаркта миокарда. Далее уже включаются в работу упражнения с напряжением крупных мышц. Они выполняются по 3-4 раза в неделю совместно с разминочной гимнастикой в течение 20-30 минут.

При нормальной переносимости нагрузок и положительной динамике рекомендуется увеличение времени проведения нагрузок на 5 минут и повторения до 6 раз в неделю. Введение в группу упражнений по реабилитации плавания возможно как вторичное физическую тренировку, поскольку плавание подразумевает высокие энергозатраты для еще не окрепшего после инфаркта сердца. Через 2 месяца врач обязан вновь провести проверку реакции сердца пациента на выполнение лечебной гимнастики и наметить следующий этап тренировок либо при необходимости их прекратить.

Общие рекомендации по реабилитационной гимнастике постинфарктного периода должны быть учтены всеми пациентами. Во избежание дополнительных нагрузок на сердечную мышцу физические упражнения и любая другая работа не должны проводиться после приема пищи, на жаре при открытом солнце, на холоде, а также в положении вниз головой. Тренировку необходимо прекратить, если пациент чувствует малейшее недомогание, боли в груди, интенсивное сердцебиение.

Выполняя все врачебные предписания, регламентируя нагрузки и соблюдая здоровый образ жизни в дальнейшем, можно избежать повторного инфарктного рецидива. Контроль лечащего врача позволит выявить все возможные нарушения в реабилитации и скорректировать лечение.

Инфаркт миокарда (ИМ) – последствие длительной ишемии сердечной мышцы, которое приводит к некрозу из-за тромбоза коронарной артерии атеросклеротической бляшкой. Чаще возникает у мужчин. Различают Q-ИМ и не Q-ИМ. Адекватные физические нагрузки после инфаркта миокарда сокращают период госпитализации и уменьшают риск смерти.

Когда можно заниматься ЛФК после перенесенного инфаркта?

Комплекс упражнений после инфаркта миокарда (ЛФК — лечебная физическая культура) включает последовательное исполнение реабилитационных программ в кардиологическом стационаре, отделении реабилитации местного санатория, поликлинике по месту жительства.

В связи с этим выделяют три этапа:

1. Стационарный.
2. Санаторно-курортный.
3. Поликлинический.

Больных ИМ на стационарном этапе делят на 4 класса.

У основании этого:

• течение болезни;
• тяжесть ИМ;
• осложнения;
• венечная недостаточность.

Время назначения физических нагрузок при инфаркте миокарда обусловлено классом тяжести, который определяется после устранения боли и осложнений, примерно на 1-3 день (немного позже у больных что перенесли аортокоронарное шунтирование).

Сроки назначения больным на инфаркт миокарда лечебной физической культуры в зависимости от класса тяжести заболевания (дни после начала болезни)

Степень активности	Классы тяжести
	1-й	2-й	3-й	4-й
1 А	1	1	1	1
1 Б	2	2	3	3
2 А	3 – 4	3 – 4	5 – 6	7 – 8
2 Б	4 – 5	6 – 7	7 – 8	9 — 10
3 А	6 – 10	8 – 13	9 – 15	Каждому отдельно
3 Б	11 – 15	14 – 16	16 – 18	Каждому отдельно
4 А	16 – 20	17 – 21	19 – 28	Каждому отдельно
Б и В	с 21 до 30	с 31 до 45	с 33 до 45	Каждому отдельно

Показания и противопоказания к упражнениям

ЛФК показана всем больным с инфарктом миокарда, состояние которых стабилизировалось и не несет угрозы жизни. В таком случае физические нагрузки будут иметь эффект восстановления и большую пользу для больного.

Абсолютные противопоказания:

• аневризма левого желудочка;
• частые приступы стенокардии;
• ФП;
• политопная, груповая, частая ЭКС;
• ПТ;
• АГ с диастолическим АТ > 110 мм.рт.ст.;
• склонность до тромбоэмболических осложнений.

Каким спортом и как заниматься?

Первая степень активности (строгий постельный режим, выполнять медленно, после исчезновения боли и осложнений):

1. Легкие движения конечностями.
2. Напряжение мышц конечностей и туловища.
3. Статическое дыхание.

1. Увеличение Ps не > чем на 20 уд/мин.
2. Дыхания не > чем на 6-9 р/мин.
3. Систолического АД на 20-40 мм. рт. ст., диастолического на 10-12 мм.рт.ст.
4. Уменьшение Ps на 10 уд/мин., снижение АД не > чем на 10 мм.рт.ст.

Вторая степень активности (режим палатный, 2А – лежа на спине, 2Б – возле кровати, затем по палате):

1. Утренняя гимнастика.
2. Разрешается есть, сидеть за столом.
3. Дыхательные упражнения.

Третья степень активности (первый выход в коридор до выхода на улицу):

1. 50 – 200 шагов в 2-3 захода, медленно (70 за минуту) по коридору (3А), пользование общим туалетом).
2. Неограниченные прогулки по коридору.
3. Полное самообслуживание.

Четвёртая степень активности (подготовка к переводу в санаторий, адаптация к быту):

1. Движения в больших суставах, мышцах спины, туловища (30 – 35 минут, медленно, с паузами, что занимают 25% времени занятия).

Рекомендуемые виды спорта

На санаторном этапе больному надо рекомендовать, в первую очередь, оздоровительную лечебную гимнастику. При ней используют: гимнастические палки, мячи, гантели, лавка, обручи, элементы игр, а также некоторые виды спорта: плаванье, ходьба на лыжах, гребля, дозированный бег, спортивные игры, велоэргометр. Если пациент в бывшем спортсмен, тренировки в прежнем интенсивном режиме ему теперь противопоказаны.

Гимнастика в домашних условиях

На диспансерно-поликлиническом этапе подходят длительные нагрузки. К ним можно приступать через 3-4 мес. после ИМ. Перед началом обязательно нужно определить возможности человека, используя: велоэргометрию, спирографию, клинические данные. Относительно их результатов, больного можно отнести к определённому функциональному классу: 1 – 2 сильная группа, 3 – слабая.

Лечебная физкультура после инфаркта в домашних условиях:

І этап (2-2,5 мес.):

• отдельные упражнения 6-8 раз;
• ходьба на сторонах стоп, пятках, носках (15-20 с.);
• ходьба (120 шагов/мин., 4 мин.);
• бег 120-130 шагов/мин;
• лыжный шаг, ходьба с высоким подъемом колен 1 мин;
• элементы спортивных игр.

Подобная лечебная физкультура после инфаркта миокарда выполняться в домашних условиях 3 раза в неделю, длится до 10 минут. Если больной ощущает дискомфорт он должен отдохнуть некоторое время либо совсем прекратить нагрузку.

Увеличение ЧСС у сильной группы допустимо на 65-70%, у слабой на 55-60% от граничной нормы. В среднем показатель составляет 135 уд/мин. (120-155 уд/мин.).

ІІ этап (5 мес.):

• бег в медленном и среднем темпе (3 мин.), волейбол (8-12 мин., с отдыхом в 1 мин., каждые 4 минуты) с запретом скачков;
• ЧСС — 75% от граничной в слабой и 85% в сильной группе. ЧСС 130-140 уд/мин.;

ІІІ этап (3 мес.):

• физические нагрузки как на ІІ этапе, увеличивается только их длительность до 15-20 мин. ЧСС в слабой группе – 135 уд/мин., в сильной – 145 уд/мин.

Тренироваться надо 3 раза в неделю. Не стоит забывать, что утренняя гимнастика после инфаркта обязательна в домашних условиях на всех этапах, так как она помогает организму адаптироваться после сна и медленно перейти в режим повседневной работы.

Зарядка утренняя после инфаркта в домашних условиях (описание методики):

• руки вдоль тела, ноги немного расставлены → руки вытянуть вверх делая вдох → опустить, выдохнуть (5 раз);
• руки на пояс, носки в разные стороны → поворот влево → выдох; то же самое в право;
• сесть на стул, вытянуть ноги → прогиб в спине, вдох, назад голову → выдох, первоначальное положение.

Людям пожилого возраста не рекомендуется делать наклоны, а так же силовые нагрузки. Пример оптимальных упражнений представлен на иллюстрации:

Физкультура после инфаркта на фоне аритмии

Физкультура при аритмии назначается только следом за тщательным осмотром профильного кардиолога. В некоторых случаях полностью противопоказана:

• нарушения ритма и приступ ангинозной боли при небольших нагрузках;
• СН ІІ-ІІІ степени;
• сахарный диабет;
• пороки сердца;
• почечная и печеночная недостаточность;
• давление > 160/90 мм.рт.ст.;
• аневризма сердца и аорты.

Памятка для пациентов с экстрасистолией (ЭКС)

Пациент с ЭКС должен помнить, что ему желательно иметь пульсометр и следить за частотой пульса, а также прекратить любые нагрузки при плохом самочувствии и появление экстрасистол. Особенно внимательно надо отнестись к желудочковым ЭКС, так как по сравнению с синусовыми они более опасны и могут привести к развитию жизнеугрожающих аритмий. Заниматься спортом при экстрасистолии и фитнесом не рекомендуется. Однако есть разрешенные упражнения после инфаркта в домашних условиях:

• ежедневные пешие прогулки;
• утренняя разминка (15 минут);
• можно заниматься плаваньем и катанием на велосипеде при этом обязательно нагрузки ограничиваются во времени;
• дыхательная гимнастика.

Критерии эффективности ЛФК

Реабилитационный период после ИМ, процесс, который требует грамотной врачебной тактики, желания и исполнительности больного, длится годы в зависимости от тяжести состояния. Восстановительные центры способны обучить пациента всем нужным ему методикам ЛФК и подобрать наиболее подходящую каждому больному. Важно оценивать критерии эффективности. Об адекватности нагрузок свидетельствует способность переходить на высшие уровни соответственно времени, прошедшему после заболевания. Учитываются положительные результаты тестов (велоэргометрии, спирометрии).

Выводы

Каждый человек, перенёсший инфаркт, должен изменить свой образ жизни и быть крайне внимательным к своему здоровью, вовремя проходить медицинские осмотры. Физические нагрузки должны быть адекватны состоянию. Так же не нужно забывать о постоянной медикаментозной терапии.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

«>