Содержание:
Одна из главных причин внезапной смерти при инфаркте миокарда — фибрилляция желудочков сердца, при которой клеточные структуры сердечной мышцы работают хаотично и аритмично, не выполняя насосную функцию. Смертельно опасное состояние значительно чаще возникает в первые 4 часа после острой кардиальной ишемии, а единственными видами эффективной терапии являются первичная реанимационная помощь и использование дефибриллятора. Но даже своевременно и профессионально выполненные лечебные мероприятия далеко не всегда способны вернуть больного человека к жизни: фибрилляция предсердий и желудочков в подавляющем большинстве случаев (в 90%) приводит к необратимому состоянию – биологической смерти.
Причины желудочковых аритмий
В нормальных условиях мышечная система сердца сокращается одномоментно, ритмично и синхронно, подчиняясь синусовому узлу, который является водителем ритма. Фибрилляция и трепетание желудочков – это всегда асинхронная и непродуктивная работа мышечных волокон и кардиомиоцитов, требующая большого количества кислорода и энергии. Отсутствие слаженного сокращения миокарда прекращает жизненно необходимый кровоток в организме человека. Фибрилляция желудочков, причины которой надо искать в ишемической патологии сердечной мышцы, приводит к гибели человеческого организма. К основным причинным факторам патологии относятся:
- крупноочаговый инфаркт миокарда;
- сердечная недостаточность;
- постинфарктный кардиосклероз;
- кардиомиопатия (дилатационная и гипертрофическая);
- миокардит;
- тяжелые формы нарушения ритма и проведения импульсов;
- острая кислородная недостаточность;
- выраженное переохлаждение организма человека;
- обменные нарушения, связанные с резким дефицитом или избытком минералов калия и кальция;
- токсическое влияние ядов и больших доз алкоголя;
- передозировка лекарственных препаратов.
Отдельно выделяют идиопатический вариант фибрилляции желудочков, когда причину неожиданной клинической смерти у внешне здорового человека выяснить невозможно. Возможным причинным фактором могут быть генетические изменения в кардиомиоцитах, способствующие возникновению желудочковых нарушений.
Риск внезапной гибели, связанный с возникновением ишемии сердечной мышцы и фибрилляцией желудочков, возрастает на фоне предрасполагающих и способствующих факторов:
- отсутствие регулярной физической активности;
- курение;
- переедание с развитием ожирения;
- длительное и чрезмерное употребление крепких спиртных напитков;
- высокое артериальное давление без адекватной коррекции;
- сахарный диабет;
- атеросклероз.
Внезапная смерть – это трагедия, которую можно предотвратить, соблюдая принципы здорового образа жизни и регулярно посещая врача для выявления первых признаков кардиальной патологии.
Стадии смертельно опасного состояния
Механизм развития фибрилляции желудочков обусловлен множественными импульсами из разных отделов сердца, которые запускают серию некоординированных сокращений, проходящих через 4 последовательные и короткие стадии:
- Трепетание предсердий – ритмичные сокращения длительностью не более 2 секунд;
- Крупноволновая фибрилляция желудочков (судорожная стадия) – хаотичные сокращения разных отделов сердца, продолжающиеся около 60 секунд;
- Мерцание миокарда (стадия мелковолновых сокращений) – до 3 минут;
- Атония сердца.
Фибрилляция желудочков, лечение которой полностью зависит от своевременности оказания экстренной помощи, оставляет человеку мало шансов для выживания. Через 30 секунд с момента предсердных трепетаний больной теряет сознание, через 50 секунд возникают типичное судорожное состояние. В конце 2 минуты прекращается дыхание и наступает клиническая смерть. Единственный вариант запустить сердце и восстановить ритм — эффективная реанимационная помощь с применением дефибриллятора в стадию крупноволновых сокращений, что возможно только в больничных условиях.
Типичная симптоматика
Вне зависимости от причин, все симптомы фибрилляции сердечной мышцы проявляются признаками быстро развивающейся клинической смерти:
- утрата сознания;
- тонические сокращения мышц тела (судороги) с непроизвольным мочеотделением и дефекацией;
- цианоз кожных покровов;
- расширение зрачков при отсутствии реакции на свет;
- прекращение пульсации артерий;
- частое и шумное дыхание, которое через 2 минуты от начала приступа прекращается.
Классификация смертельно опасной аритмии желудочков разделяет патологию 2 вида:
- первичная (идиопатическая);
- вторичная (возникающая на фоне кардиальной патологии).
В первом случае клиническая смерть возникает неожиданно, во втором – симптомы заболевания сердца указывают на риск внезапной гибели, что позволяет проводить эффективную профилактику и помогает предотвратить приступ. Однако своевременная кардиореанимация идиопатической фибрилляции предсердий и желудочков более эффективна (иногда вполне достаточно единственного импульса дефибриллятора для восстановления кардиального ритма), чем экстренная помощь при остановке исходно больного сердца.
Диагностические критерии
Кроме типичных симптомов, в стационарных условиях состояние клинической смерти определяют ЭКГ признаки фибрилляции желудочков:
- при трепетании предсердий на мониторе врач увидит частые и ритмичные волны с частотой сокращений, достигающей 300 в минуту;
- на фоне судорог во 2 стадию возникают крупные неритмичные волны с частотой около 600 сокращений;
- мерцание проявляется на ЭКГ мелкими волнами, частота которых может достигать 1000;
- в конечную стадию происходит стремительное затухание волн и прекращение сердечной деятельности.
Электрокардиографические признаки помогают быстро оценить ситуацию и принять решение по оказанию эффективной помощи, но только в условиях стационара. В обычной жизни следует ориентироваться на внешние симптомы, чтобы сразу начать неотложные мероприятия. Раннее проведение сердечно-легочной реанимации и применение дефибриллятора являются важнейшими и обязательными методами терапии клинической смерти.
Экстренные мероприятия
Алгоритм действий в больничных условиях состоит из последовательно выполняемых реанимационных мероприятий:
- Первичные
- оценить состояние человека (пульс на сонных артериях, наличие дыхания, реакция зрачков);
- позвать на помощь персонал, который подготовит реанимационное оборудование;
- подготовить дыхательные пути;
- провести вдувание воздуха в легкие (искусственное дыхание);
- обеспечить кровообращение (непрямой массаж сердца);
- выполнить дефибрилляцию (3 разряда).
Отсутствие эффекта указывает на стойкие изменения в сердечной мышце, требующие проведения интенсивной терапии.
- Вторичные
- интубация легких с проведением искусственной вентиляции;
- введение в сосудистую систему лекарственных средств;
- повторные разряды.
Электрические удары дефибриллятора оптимально проводить в первые 5 минут реанимационной помощи. Промедление резко снижает эффективность метода: каждая минута задержки снижает шансы на выведение из обратимой гибели на 10-15%. Через 10 минут с момента начала фибрилляции любые неотложные мероприятия бесполезны.
Видео
Рекомендуем посмотреть полезное видео по теме статьи:
Фибрилляция предсердий и желудочков, возникающая в первые часы крупноочагового инфаркта миокарда, является основной причиной гибели человека, потому что вне лечебного учреждения оказание эффективной помощи практически невозможно. При обнаружении клинической смерти в стационаре шанс сохранить жизнь больному человеку минимален (не более 10%): далеко не всегда проведение профессиональной реанимационной помощи с применением дефибриллятора помогает вернуть нормальный ритм сердца.
При остром инфаркте миокарда (ИМ) непосредственной причиной смерти в 90% случаев служит фибрилляция желудочков (ФЖ). Частота возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ) максимальна в первый час после начала ангинозного приступа и затем прогрессивно снижается. 40% летальных исходов приходятся на первый час заболевания. Таким образом, многие больные умирают еще до того, как им может быть оказана медицинская помощь.
Однако у тех пациентов, которые все же поступают в клинику, фибрилляция желудочков (ФЖ) и другие аритмии возникают довольно часто. Это диктует необходимость непрерывного мониторирования ЭКГ в течение 24-48 ч в отделении, где имеются все условия для немедленного оказания реанимационной помощи, т.е. в кардиологическом отделении реанимации и интенсивной терапии.
Фибрилляция желудочков (ФЖ) развивается у 3-10% больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) во время их пребывания в таком отделении. Чем меньше времени проходит до госпитализации, тем выше вероятность развития у пациента ФЖ. Чаще всего ФЖ инициируется желудочковой экстрасистолой типа «R на Т».
Трепетание желудочков. Трепетание желудочков представляет собой очень частый желудочковый ритм, при котором наблюдаются постоянные изменения формы волн, а разделение комплексов QRS и зубцов Т становится невозможным. С практической точки зрения трепетание желудочков и ФЖ следует считать равноценными.
Желудочковая экстрасистола, инициирующая фибрилляцию желудочков (ФЖ). 
Желудочковая экстрасистола, инициирующая фибрилляцию желудочков (ФЖ).
Лечение фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда
В отделении реанимации и интенсивной терапии дефибриллятор всегда должен быть доступен, чтобы время до начала сердечно-легочной реанимации было минимальным. В 90% случаев эффективной оказывается дефибрилляция двухфазным разрядом мощностью 150-200 Дж. Если ФЖ сохраняется после первой дефибрилляции, эффективными могут оказаться новые разряды той же мощности.
При отсутствии эффекта можно попытаться прекратить фибрилляцию желудочков (ФЖ) серией последовательных разрядов, наносимых при помощи двух дефибрилляторов с раздельными парами электродов.
В прошлом после восстановления нормального ритма сердца с целью профилактики рецидива фибрилляции желудочков (ФЖ) назначалась инфузия лидокаина, однако доказательств того, что лидокаин или другие антиаритмические препараты эффективны в такой ситуации, явно недостаточно. Лидокаин лучше всего оставить в резерве для единичных случаев рецидивирующей ФЖ. При неэффективности лидокаина желаемый результат может быть достигнут при помощи альтернативных средств, включая БАБ и амиодарон.
Если фибрилляция желудочков (ФЖ) развивается в сердце, функция которого при синусовом ритме была относительно удовлетворительной, ее называют первичной, в то время как фибрилляция желудочков (ФЖ), развившаяся на фоне сердечной недостаточности или кардиогенного шока, именуется вторичной. Шансы на успех дефибрилляции при вторичной ФЖ ниже.
а — Частая монофокусная желудочковая экстрасистолия.
б — Частая многофокусная желудочковая экстрасистолия.
Источники первой и последующих экстрасистол различаются. После 4-го синусового комплекса можно видеть парную экстрасистолу.
Профилактика фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда
Общепринято считать, что частые многофокусные групповые желудочковые экстрасистолы, экстрасистолы типа «R на Т» (так называемые угрожающие аритмии) являются предвестниками фибрилляции желудочков (ФЖ) или ЖТ. В таких случаях для подавления экстрасистол часто использовали антиаритмические препараты.
Однако в результате анализа непрерывных записей ЭКГ было показано, что желудочковая экстрасистолия встречается почти у всех больных с острым инфарктом миокарда (ИМ), причем угрожающие аритмии примерно с одинаковой частотой регистрируются как у пациентов с развитием ФЖ, так и у пациентов без развития ФЖ. Более того, угрожающие аритмии могут не предшествовать развитию ФЖ, а персонал даже лучших отделений интенсивной терапии и реанимации часто не успевает их заметить.
Поскольку угрожающие аритмии, как оказалось, на деле угрожающими не являются, высказывалась точка зрения, что все пациенты с острым инфарктом миокарда (ИМ) должны получать лидокаин. В нескольких современных исследованиях, выполненных в эру тромболизиса, было показано, что лидокаин позволяет снизить вероятность развития ФЖ, однако смертность от острого ИМ при этом не уменьшается (фактически была выявлена противоположная тенденция — некоторое увеличение летальности при использовании лидокаина).
Общее мнение заключается в том, что профилактическое применение лидокаина при остром инфаркте миокарда (ИМ) не рекомендуется. Показано, что применение мексилетина (перорального антиаритмического препарата класса IB, к которому относится и лидокаин) ведет к увеличению смертности при остром ИМ.
а — Желудочковая экстрасистола типа «R на Т».
б — Третья по счету желудочковая экстрасистола типа «R на Т» инициирует желудочковую тахикардию (ЖТ).
Фибрилляция желудочков — самая частая непосредственная причина смерти больных острым ИМ. Фибрилляция желудочков представляет собой полную дезорганизацию работы сердца как органа и обусловливает практически немедленное прекращение кровообращения.
Симптомы фибрилляции желудочков — это симптомы остановки сердца, иными словами, симптомы клинической смерти: сознание исчезает, пульс и АД не определяются, тоны сердца не выслушиваются. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Атональное дыхание может сохраняться иногда довольно долго. В редких случаях, когда фибрилляция желудочков имеет характер коротких пароксизмов, она может проявляться приступами Адамса — Стокса — Морганьи.
Форма остановки сердца (фибрилляция желудочков, асистолия, терминальная брадиаритмия) может быть установлена лишь на основании ЭКГ, на которой фибрилляция желудочков имеет характерную картину. По мере нарастания гипоксии миокарда и углубления нарушений метаболизма фибрилляция желудочков из крупноамплитудной в течение ближайших минут переходит в мелкоамплитудную и в таком виде может продолжаться очень долго, иногда часами.
Чрезвычайно важно знать, что фибрилляция желудочков особенно часто возникает в первые дни и особенно часы заболевания. Она может возникать без предвестников, но часто ей предшествует желудочковая экстрасистолия, особенно политопная и групповая.
Еще более определенный предвестник фибрилляции — желудочковая тахикардия. В обычных условиях энергии одиночной экстрасистолы, даже появившейся в «ранимый» период, недостаточно для развития фибрилляции желудочков. Однако при ИМ создаются условия, во много раз уменьшающие пороговую энергию возникновения фибрилляции желудочков. Еще меньше энергии нужно при этом для развития желудочковой тахикардии (так называемая желудочковая тахикардия «ранимого» периода), (Lown et al., 1967), которая в 75% случаев затем переходит в фибрилляцию желудочков.
С клинической точки зрения необходимо различать «первичную» и «вторичную» фибрилляцию желудочков. Под «первичной» фибрилляцией желудочков следует понимать те случаи, когда она развивается на фоне относительно удовлетворительного состояния гемодинамики при так называемом неосложненном ИМ. «Первичная» фибрилляция желудочков возникает вследствие нарушения электрофизиологических функций сердца при сохранной сократительной способности миокарда и практически нормальном состоянии других внутренних органов.
По современным представлениям, «первичная» фибрилляция желудочков — механизм остановки сердца в значительном большинстве случаев «внезапной» смерти коронарных больных. «Вторичная» фибрилляция желудочков в своей основе обычно имеет тяжелые поражения сократительной функции миокарда или других жизненно важных органов или развивается под влиянием посторонних патогенных воздействий.
«Вторичную» фибрилляцию желудочков мы подразделяем на:
Типичный пример такой ситуации — фибрилляция желудочков при широко, к сожалению, используемом до настоящего времени введении солей кальция на фоне сердечных гликозидов для лечения отека легких. При этом резко повышается чувствительность миокарда к сердечным гликозидам, а если еще принять во внимание, что у больных ИМ она и так повышена, то опасность такой комбинации становится очевидной. Фибрилляция желудочков лишь в крайне редких случаях спонтанно переходит в нормальный ритм. Обычно же без немедленных энергичных лечебных мероприятий она заканчивается летально.