Микроваскулярная стенокардия проба с аденозином

Синонимом этой разновидности стенокардии является термин «коронарный синдром Х». Для нее характерно сочетание 3 признаков:

Типичная или атипичная стенокардия напряжения;

Выявление признаков ишемии миокарда по результатам нагрузочных ЭКГ-проб (тредмил, ВЭМ, ЧПЭС) и визуализирующих исследований ((в большинстве случаев – сцинтиграфия миокарда; или — стресс-ЭхоКГ). Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов (с АТФ/аденозином/дипиридамолом/добутамином) или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог Таллия-201);

Выявление при КАГ нормальных или малоизмененных крупных и средних коронарных артерий, при вентрикулографии — нормальной функции левого желудочка.

Причиной микрососудистой стенокардии считается дисфункция мелких коронарных артерий диаметром 100—200 мкм в пре-артериолярном сегменте коронарного русла. Метод КАГ не позволяет выявить поражение артерий, диаметр которых менее 400 мкм. Дисфункция этих артерий характеризуется чрезмерной вазоконстрикцией (микрососудистый спазм) и неадекватной реакцией вазодилатации (сниженный коронарный резерв) в ответ на физическую нагрузку. Ишемические изменения на ЭКГ и дефекты захвата миокардом радиофармпрепарата во время стресс-тестов идентичны у больных с микрососудистой стенокардией (МСС) и обструктивным атеросклерозом эпикардиальных КА, но отличаются отсутствием зон гипокинеза при микрососудистой стенокардии, что обусловлено небольшими объемами очагов ишемии, частой локализацией их в субэндокардиальной зоне.

Микрососудистая стенокардия может сосуществовать с классической стенокардией у больных с атеросклеротическими стенозами (более чем в 70% случаев).

У некоторых пациентов с синдромом стенокардии при «нормальных» крупных и средних коронарных артериях часто выявляют гипертрофию миокарда на фоне артериальной гипертензии. Синдром «гипертонического сердца» характеризуется эндотелиальной дисфункцией коронарных артерий, изменениями ультраструктуры миокарда и коронарного русла с одновременным снижением коронарного резерва.

Диагностические исследования при микрососудистой стенокардии

Нагрузочная ЭхоКГ с физической нагрузкой или внутривенным введением добутамина для выявления сегментарных нарушений сократимости миокарда.

Прогноз при микрососудистой стенокардии

Как показали исследования последнего времени, отдаленный прогноз неблагоприятный: по данным длительных наблюдений сердечно-сосудистые события развиваются у 5-15% больных.

2.6. Общая неинвазивная диагностика

При обследовании всех больных с подозрением на ИБС, а также перед изменением лечения пациентов с доказанной ИБС врач проводит общую оценку здоровья (Таблица 3).

Таблица 3. Диагностические мероприятия при подозрении на хроническую ИБС и при оптимизации лечения у лиц с доказанной хронической ИБС

Сбор анамнеза, анализ документации, оценка качества жизни

Регистрация 12-канальной ЭКГ в покое

Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа болей в грудной клетке

Рентгенография грудной клетки при подозрении на недостаточность кровообращения

Рентгенография грудной клетки при нетипичных симптомах и при подозрении на болезни легких

Эхокардиография трансторакальная 1) для исключения некоронарных причин; 2) для оценки локальной сократимости миокарда; 3) для оценки ОФВЛЖ с целью стратификации риска; 4) для оценки диастолической функции ЛЖ

Амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию

Амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на вазоспастическую стенокардию

Ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза (утолщение стенок, атеросклеротические бляшки) у лиц с подозрением на ИБС

Клинический анализ крови с определение уровня гемоглобина и лейкоцитарной формулы

Скрининг на СД2Т: уровень глюкозы крови натощак и Hb_A1C. При неинформативности – тест толерантности к глюкозе

Уровень креатинина плазмы для расчета клиренса креатинина с целью оценки почечной функции

Липидный спектр крови натощак (уровни ОХС, ХсЛНП, ХсЛВП, ТГ)

При подозрении на заболевания щитовидной железы — лабораторное исследование функции щитовидной железы

У лиц, недавно начавших принимать статины, — исследование функции печени

У лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов, — активность креатинфосфокиназы крови

При подозрении на сердечную недостаточность — уровни BNP/proBNP крови

Примечания: СД2Т – сахарный диабет 2 типа;Hb_A1C. – гликозилированный гемоглобин; ОХС – общий холестерин; ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ – триглицериды;BNP/proBNP– мозговой натрийуретический пептид

Еще недавно проблема исключения диагноза ИБС решалась только по данным коронароангиографии – достаточно было выявить неизмененные или малоизмененные коронарные артерии (стенозы менее 50%). Ишемические изменения по данным ЭКГ при холтеровском мониторировании или нагрузочных тестах рассматривались в этих случаях как ложноположительные. К сожалению, такой «упрощенный» подход в интерпретации болевого синдрома и изменений на ЭКГ в отсутствие гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек в коронарных артериях выводил из поля зрения кардиологов достаточно объемную популяцию больных с истинной ИБС — по данным различных исследований у 10-40% больных с синдромом стенокардии при коронароангиографии выявляются неизмененные или малоизмененные КА (Cannon R.O; Humphries K.; Borgulya G.).

Обсуждение проблемы «быть или не быть ИБС при неизмененных КА?» длилось последние 30 лет и выносилось на страницы авторитетных международных изданий и конгрессов кардиологов. В результате в 2013г. сформированы критерии диагностики так называемой «Микрососудистой стенокардии» (МСС) (ранее Кардиальный синдром Х) в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Помимо наличия болевых приступов по типу стенокардии, ишемических изменений ЭКГ в виде депрессии сегмента ST по результатам нагрузочных тестов, в качестве еще одного диагностического критерия МСС принято выявление дефектов перфузии миокарда по данным методов визуализации ( однофотонной эмиссионной томографии сердца, либо мультиспиральной компьютерной томографии сердца, либо МРТ сердца). Патофизиологическим феноменом развития дефектов перфузии миокарда левого желудочка, при ангиографически неизмененных эпикардиальных артериях является снижение резерва коронарного кровотока на уровне сосудов микроциркуляции.

Отделом ангиологии (рук. проф. Карпов Ю.А.) совместно с отделом томографии (рук. академик РАН, проф. Терновой С.К.) проводятся научные исследования перфузии миокарда в фармакологической пробе с АТФ, позволяющие выявить нарушения перфузии миокарда ЛЖ в том числе обусловленные снижением резерва сосудов микроциркуляции. Исследования проводятся с помощью объемной мультиспиральной компьютерной томографии (оМСКТ) на приборе Aquilion ONE, Toshiba с высокой временной и пространственной разрешающей способностью, которая позволяет получать одновременно 640 срезов толщиной 0,5 мм за один сердечный цикл, захватывая всю область сердца, определять анатомическое расположение зоны дефектов перфузии миокарда ЛЖ (субэндокардиальные, трансмиокардиальные). Исследования выполняются с кардиосинхронизацией, одновременной с определение дефектов перфузии позволяют выявить начальные изменения коронарных артерий, оценить структуру и размер атеросклеротических бляшек. Общая продолжительность одного исследования (покой/нагрузка) составляет около 25-30 мин. При этом время каждого сканирования занимает не более 10-15 сек. Таким образом, количественные параметры и анатомическая локализация дефектов перфузии, дополненные фармакологическим тестом с вазодилататором, позволят дифференцировать ишемию миокарда ЛЖ, вызванную атеросклеротическими бляшками, и обусловленную нарушениями микроциркуляции. Помимо этого немаловажным моментом является преимущество метода в виде снижения получаемого пациентом дозы облучения при выполнении оМСКТ (около 7-12 мЗв). На слайде приводятся изображения перфузии миокарда ЛЖ в покое (рис.1) и в фармакологическом тесте с АТФ (рис.2). У больной Микрососудистой стенокардией в покое определяются зоны сниженного контрастирования в базальных сегментах заднеперегородочной и задненижней стенок ЛЖ (участки сине-фиолетовой гаммы), которые в пробе с АТФ контрастируются более интенсивно (участки желто-розовой гаммы), что может быть расценено как наличие в этих зонах артефактов контрастирования в покое, которые исчезают на нагрузке. При пробе с АТФ определяются зоны сниженного контрастирования во всех сегментах боковой стенки ЛЖ (участки сине-фиолетовой гаммы), которые в покое не определялись, что может быть расценено как дефект перфузии миокарда ЛЖ.

Рис.1 Объемная мультиспиральная компьютерная томография сердца, исследование в покое. Многополярная карта контрастирования миокарда ЛЖ, 16-сегментная модель ("бычий глаз"): от периферии к центру располагаются базальные, средние и верхушечные сегменты миокарда ЛЖ.

Рис.2 Объемная мультиспиральная компьютерная томография сердца, исследование на фоне введения АТФ. Многополярная карта контрастирования миокарда ЛЖ, 16-сегментная модель ("бычий глаз"): от периферии к центру располагаются базальные, средние и верхушечные сегменты миокарда ЛЖ.

Представленное исследование в сочетании с ОМСКТ-коронарографией позволяет не только верифицировать ишемию миокарда у больных при неизмененных коронарных артериях, но и расширить наши представления о патофизиологии этого заболевания, оптимизировать подбор эффективной медикаментозной терапии.

Вед.н.с. отдела ангиологии д.м.н. Соболева Г.Н.

Н.с. отдела томографии к.м.н. Гаман С.А.

Стенокардией называют патологию, при которой у пациента возникают болевые ощущения в грудной клетке, появляется чувство дискомфорта, приступ начинается в тот момент, когда сердце перестает получать нужное количество крови и кислорода. Патология развивается из-за поражения стенок крупных коронарных артерий.

Образование атеросклеротических бляшек приводит к затвердению и сужению крупных сосудов. В своей практической деятельности врачам-кардиологам приходится сталкиваться с пациентами, страдающими от классических приступов стенокардии, происходящих без поражения крупных коронарных сосудов. Такая патология получила название «микроваскулярная стенокардия» или «стенокардия х». Заболевание имеет некоторые отличия от классического варианта приступа стенокардии, в чем же они заключаются?

Недуг является одним из проявлений ишемии, который возникает как классический приступ патологии (боли в сердце, одышка, учащенное сердцебиение). Отличие заболевания проявляется в том, что крупные коронарные сосуды остаются незатронутыми, тогда как микрососуды подвергаются различным изменениям.

Болевой синдром может длиться от пары часов до нескольких суток. При этом таблетки нитроглицерина, помогающие быстро снять болевые ощущения в области сердца, практически не действуют. Обычный приступ стенокардии часто бывает спровоцирован физическими или эмоциональными нагрузками, а микроваскулярная стенокардия или синдром х может начаться в тот момент, когда человек находится в полном покое.

Почему развивается

Такое состояние появляется из-за патологических процессов в коронарных микрососудах. Мелкие сосуды перестают сужаться или расширяться в тот момент, когда увеличивается или снижается нагрузка на сердечную мышцу. В идеале любые коронарные сосуды (крупные и мелкие) должны расширяться в том случае, если возрастает потребность миокарда в насыщении кислородом, и становиться уже, когда потребность снижается. При высоких физических нагрузках сердцу просто необходимо большее количество кислорода.

При развитии патологии ухудшается микроциркуляция в мелких сосудах, они неспособны вовремя расширяться или становиться уже, что и вызывает длительный болевой синдром в области сердца. Процесс развивается из-за неравномерного утолщения внутренних стенок сосуда.

В медицинском сообществе до сих пор ведутся споры о том, что является причиной развития патологических процессов в мелких сердечных артериях. Установлено, что поражение возникает во внутренней оболочке артерий, известны и факторы, способствующие развитию патологического процесса.

• наличие в анамнезе пациента сахарного диабета;
• начало менопаузы у женщин;
• заболевания, связанные с нарушением обмена веществ;
• чрезмерная масса тела, неправильное питание, вредные привычки, малоподвижный образ жизни;
• повышенная активность в симпатической нервной системе.

Проявления

Микрососудистая (микроваскулярная) стенокардия характеризуется клиникой, присущей обычному течению патологии, но существует и ряд нетипичных симптомов, проявляющихся именно при этой форме недуга:

• пролонгированные боли в области груди, длящиеся до нескольких суток;
• чрезмерная потливость;
• тремор конечностей;
• приступы тошноты;
• появление чувства тревожности, раздражительности;
• развитие депрессивного состояния.

1. Приступы боли возникают как при движении, так и в состоянии полного покоя.
2. Болевые приступы практически не поддаются купированию с помощью нитроглицерина.
3. Их локализация: в области груди, боль может отдавать в левую конечность, под левую лопатку.
4. Спусковой механизм: физические нагрузки, эмоциональные стрессы, холод. В некоторых случаях патология развивается без видимых внешних причин.

Постановка диагноза

Для диагностирования патологического состояния следует проводить общую диагностику на наличие стенокардии. При подозрении, что пациент страдает заболеванием под названием «микроциркуляторная стенокардия», назначаются дополнительные обследования, позволяющие выяснить, поражены ли крупные или мелкие коронарные сосуды.

• осмотр пациента врачом-кардиологом для выявления сердечных шумов, измерения артериального давления;
• составление анамнеза, выявление сердечных заболеваний у родственников пациента;
• назначение общего анализа крови для исключения воспалительного процесса в организме;
• проведение биохимического анализа крови, определяющего уровень сахара, выявляющего образование атеросклеротических бляшек;
• назначение анализа мочи;
• проведение анализа на свертываемость крови;
• назначение электрокардиограммы, обследование позволяет обнаружить перегрузку левого предсердия, определить его размер;
• проведение УЗИ сердца, обследование дает возможность выявить поражение в тканях сердца;
• назначение мониторинга с применением холтера, обследование позволяет выявить отдельные эпизоды ишемической болезни;
• проведение ангиографии сердечно-сосудистой системы, метод дает возможность выявить суженные сосуды и обнаружить характер поражения;
• назначение КТ, современное обследование, проводимое с применением контраста, позволяет подробно определить состояние миокарда и всех коронарных сосудов.

Микроваскулярная стенокардия: лечение

Из-за сложностей с диагностикой заболевания и не до конца изученных факторов его развития, терапия назначается каждому пациенту в индивидуальном порядке. Лекарственные препараты врач подбирает в зависимости от симптоматики и клинических проявлений.

После диагностирования заболевания кардиолог назначает больному комплексное лечение, которое включает в себя два этапа:

1. Комплекс мер, направленных на общее укрепление организма:

• Занятия спортом.

Больному рекомендуется ежедневно заниматься спортом, при этом физическую нагрузку подбирает врач. Спортивная ходьба, плавание в бассейне или велосипедные прогулки помогут укрепить сердечную мышцу.

Больному назначается специальная диета, полностью исключающая жирное, жареное, сладкое и копченое. В рацион питания вводится список продуктов, способствующий улучшению самочувствия.

Пациенту следует полностью изменить жизненную позицию, постараться избегать стрессов, нормализовать сон.

1. Лечение с помощью медикаментозных средств:

Врач назначает пациенту лекарства, которые стимулируют работу сердечной мышцы, их можно подразделить на несколько видов:

• препараты, снижающие свертываемость;
• лекарства, назначаемые при ишемии, нужные для уменьшения потребности сердечно-сосудистой системы в кислороде;
• антагонисты кальция, лекарства для расширения сосудов и уменьшения частоты сердцебиения;
• адреноблокаторы, необходимые для снятия болевого синдрома, нормализующие сердцебиение, способствующие расширению сосудов (аденозин);
• препараты, снижающие уровень холестерина в крови;
• средства для нормализации показателей АД.

Комплексная терапия помогает быстро снять тревожные симптомы, улучшить общее самочувствие, избежать хирургического вмешательства.

Осложнения, прогноз

Данный недуг относится к серьезным заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Без своевременной постановки диагноза и назначения адекватного лечения заболевание станет развиваться дальше и приведет к серьезным осложнениям.

Заболевание впоследствии может привести:

• к сердечной недостаточности (развитию слабости, повышенной утомляемости организма);
• к развитию инфаркта (в острой форме);
• к нарушениям в сердечном ритме.

Очередной приступ может стать причиной смерти пациента.

Комплексное лечение и соблюдение профилактических мер способны значительно повысить качество жизни пациента, страдающего от данного заболевания. Прогноз является благоприятным в том случае, если больной неукоснительно соблюдает все назначения, предписанные доктором.

Профилактические меры

Из-за того, что недуг не изучен до конца, медики рекомендуют уделять повышенное внимание профилактическим мерам, позволяющим избежать развития заболевания.

Микроваскулярная стенокардия или синдром х, имеет следующие рекомендации по профилактике:

• бросить курить;
• максимально сократить прием алкогольных напитков;
• изменить рацион питания, исключив из меню всю пищу, способствующую образованию холестериновых бляшек (острые, соленые жареные блюда);
• сбросить лишний вес;
• ввести в рацион питания как можно больше свежих фруктов и овощей, морепродуктов;
• ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе;
• регулярно заниматься спортивными упражнениями, тренирующими сердечную мышцу (бег трусцой, скандинавская ходьба, плавание, велосипедные прогулки).;
• следить за показателями АД;
• избегать стрессов;
• регулярно проходить обследование у кардиолога.