Тромбоэмболические осложнения в акушерстве

Тромбоэмболические осложнения

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – распространенные явления различных болезней, травм или после хирургических операций.

Под термином ВТЭО подразумевают тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА). ТГВ – это патологическое образование тромбов в глубоких венах, зачастую находящихся в ногах.

Тромбоэмболические осложнения

Проявляется он в основном болями и внезапными отеками конечностей. Опасным осложнением ТГВ является развитие тромбоэмболии – закупорки легочной артерии уже сформировавшимся тромбом.

По экспертной оценке 10% смертей происходят от ТЭЛА.

При неправильном лечении или его отсутствии образуется хроническая венозная недостаточность, которая сопровождается стабильным отеком конечности.

Тромбообразованию способствуют три основных фактора: нарушение кровотока, повышение свертываемости крови и микроскопическое повреждение сосудистой стенки.

На скорость кровотока влияют ограничения активной деятельности у людей, например постельный режим, длительные путешествия, авиаперелеты или езда в автомобиле.

Свертываемость крови происходит в ответ:

На развитие тромбозов, как правило, влияют различного характера травмы, оперативное вмешательство и роды.

ВТЭО в гинекологии и акушерстве

В гинекологии тромбоэмболические осложнения в послеоперационный период крайне распространены. Наиболее опасным считается инфарктная пневмония.

После онкогинекологических операций ТЭЛА становится главной причиной летального исхода. Частота возникновения тромбоэмболических осложнений после различных гинекологических операций составляет 20%.

В таблице приведены степени риска прогрессирования ВТЭО у больных, которым предстоит оперативное вмешательство:

Клинические критерии	Группы риска ВТЭО
Пациенты, возраст которых менее 40 лет, вне зависимости от продолжительности операции.

Пациенты, возраст которых больше 40 лет, при продолжительности оперативного вмешательства до часа времени.

группа низкого риска Пациенты, возраст которых больше 40 лет, с сопутствующей экстрагенитальной патологией при продолжительности хирургического вмешательства более одного часа времени. группа среднего риска Пациенты (независимо от возраста и продолжительности операции), в анамнезе которых имела место тромбоэмболия. группа высокого риска Пациенты, возраст которых больше 60 лет, имеющие хроническую венозную недостаточность (при наличии ожирения, сердечной недостаточности и при длительном хирургическом вмешательстве). группа очень высокого риска

Тромбоэмболические осложнения

В акушерском направлении у беременных и рожениц подчеркивают такие вероятные факторы образования тромбоэмболии:

• возраст выше 35 лет;
• родоразрешение (особенно экстренное кесарево сечение);
• ожирение;
• варикозное заболевание;
• экстрагенитальная патология;
• постельный режим, продолжительное путешествие в машине или самолете (более 6 часов);
• катетеризация магистральных вен;
• онкологические новообразования.

Как правило, эмболия легочной артерии определяется по присущим симптомам. Однако в некоторых ситуациях она протекает бессимптомно или нетипично, а в акушерстве клиническая картина и вовсе стерта.

Актуальные методы исследования при вынашивании ребенка на данный момент зачастую либо невозможно применить, либо они используются в экстренных случаях.

Не все роддома оборудованы необходимой современной аппаратурой и имеют возможность проводить лабораторные исследования.

Для диагностирования эмболии стоит прибегать и к консультации специалистов: хирурга, кардиолога – что не всегда выполнимо.

Поэтому стоит тщательно относиться ко всем переменам в организме, внимательно оценивая каждый симптом и возможные риски ТГВ и ТЭЛА, применяя соответствующие способы профилактики тромбоэмболических осложнений.

Универсальные методы диагностирования

Основные симптомы – тахикардия, отдышка, кашель, после которого в мокроте видны прожилки крови, повышенная температура тела больного.

Для точного подтверждения диагноза используют следующие методы диагностики:

На современном этапе развития медицины компьютерная томография – наиболее объективный способ определения тромба в легочных сосудах по мнению специалистов Европейского медицинского общества.

Пациентам с достаточной степенью риска возникновения тромбоэмболии достаточно использовать однодетекторную КТ, больным же с невысокой вероятностью применяют мультидетекторную КТ, которая позволяет определить диагноз на 100%.

Что же касается магнитно-резонансной томографии, то она соизмерима с монодетекторной КТ, но уступает мультидетекторной компьютерной томографии по своей диагностической значимости.

МРТ часто используется для осмотра беременных, поскольку не осуществляет лучевого облучения.

Первостепенным средством диагностики считается ЭхоКГ, так называемый распределительный метод обследования, поскольку он не может точно подтвердить эмболию, но способен ее исключить и направить диагностирование в конкретную сторону вовремя.

В ситуациях, при которых противопоказана компьютерная томография, используется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легочных сосудов. У больных, относящихся к группе низкого риска ТЭЛА, при отрицательном результате сцинтиграфии исключается эмболия.

Ангиография легких безошибочно диагностирует ТЭЛА. Недавно этот метод был эталонным, теперь же он уступает мультидетекторной КТ.

Пациентам с ВТЭО не рекомендуется использовать ангиографию, поскольку она увеличивает риск смертности у нестабильных больных и повышает вероятность кровотечений после терапии тромболитиками.

Современная методика лечения

Применение антикоагулянтной терапии существенно понижает вероятность летального исхода и рецидивов эмболии у пациентов с возможной вероятностью ТЭЛА и тех, у кого диагноз уже подтвержден.

Для начальной терапии одобрено использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) и нефракционированного гепарина (НФГ).

В основном назначают НМГ (подкожно), но больным с высокой степенью тромбоэмболического осложнения и при нарушении функции почек рекомендуют применять НФГ (внутривенно).

Преимущество НФГ заключается в быстром действии, что способствует моментальной реакции при развитии кровотечения. Но в то же время он вызывает привыкание.

В период же беременности при высоком уровне венозной тромбоэмболии назначают НМГ (второй и третий триместр) или же эноксапарин, дальтепарин, надропарин.

Прием низкомолекулярных гепаринов до начала родовой деятельности должен быть отменен как минимум за 24 часа до родоразрешения. Использовать эпидуральную анестезию или анестетики желательно только через сутки после введения последней дозы гепарина.

Ниже наглядно описана предварительная схема лечения беременных женщин:

Степень риска ТЭЛА	Возможное лечение:
низкая	антикоагулянты не назначаются, достаточно использовать компрессионное белье
средняя	эноксапарин, дальтепарин
высокая	эноксапарин, дальтепарин
очень высокая	антагонисты витамина К

Обязательно после вынашивания плода, естественного родоразрешения или кесарева сечения с большой вероятностью возникновения тромбоэмболии проводится плановый осмотр у сосудистого хирурга. Не пренебрегайте осмотром и у терапевта, кардиолога, нефролога.

Дополнительное мероприятие при подозрении ТГВ – ношение компрессионного белья (чулок, колготок, гольфов). Компрессионный трикотаж изготавливают из полиамидных микроволокон.

Материал обрабатывают антибактериальной пропиткой, ионами серебра, которые не вызывают аллергию или дерматит и обладают защитной функцией.

Магазины ортопедического направления предлагают большой ассортимент продукции по цвету, размерам и моделям. Они грамотно проконсультируют при выборе трикотажа по поводу степени компрессии и подбора размера.

При высоком уровне подозрения на тромбоэмболию в качестве действенного метода назначают установку кава-фильтра.

На период родоразрешения, оперативного вмешательства или при терапии тромболитиками устанавливают временный противоэмболический фильтр.

При опасности отрыва тромба ставят постоянный кава-фильтр: в таком случае оторвавшийся тромб в сердце не попадет, а задержится установленным фильтром.

Профилактика тромбоза

К сожалению, одним из первых проявлений бессимптомного тромбоза бывает жизнеугрожающая эмболия легочной артерии. Поэтому важно предотвращать его возникновение.

Профилактика – это подвижный образ жизни и правильное питание без переедания, так как ожирение – первостепенный фактор, ведущий к развитию венозной тромбоэмболии.

Это также плановый осмотр, позволяющий вовремя выявить серьезные заболевания или злокачественные новообразования на начальном этапе. Гормональная терапия назначается только врачом-гинекологом, поскольку является одной из причин тромбоза.

И конечно, если болят и отекают ноги, без каких-либо причин возникла отдышка или боль в груди, то не стоит закрывать глаза на свое здоровье, а сразу обратиться к грамотным специалистам.

Только правильный диагноз и продуманное лечение позволят вам избежать тромбоэмболических осложнений.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причинами возникновения тромбоза бывают:

• повреждение эндотелия вен;

• повышение свёртывающей активности крови.

Снижение интенсивности оттока крови по венам нижних конечностей у беременных обусловлено давлением наподвздошные сосуды увеличенной маткой, перегрузкой внутренней и общей подвздошных вен из-за увеличенияоттока крови из межворсинчатого пространства, снижением тонуса венозной стенки, расширением вен, относительнойклапанной недостаточностью.

Повреждение эндотелия вен у беременных и повышение активности системы гемостаза бывает обусловлено действием инфекционных, токсических, иммунных факторов, а также возникает вследствие гипоксии. Повышение активности свёртывающей системы крови при беременности обусловлено увеличением содержания фибриногена, протромбина, факторов VII, VIII, IX, X.

Основными факторами риска тромбоза при беременности считают возраст беременной (старше 35 лет), коллагенозы (в частности, системная красная волчанка, наличие волчаночного антикоагулянта), длительный приём оральных контрацептивов до наступления беременности, наличие более четырёх родов в анамнезе, наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, а также дисфибриногенемии, пароксизмальную ночную гемоглобинурию; тромбоэмболии или травмы (с нарушением целостности эндотелия) в анамнезе; гомоцистинурию; нефротический синдром

Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренный (или офеморальный) тромбоз. Эмболыв лёгочную артерию исходят из этих сосудов в 80–90% случаев ТЭЛА.

Для клинической картины тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерны следующие признаки: стойкий отёкголени или всей нижней конечности, чувство тяжести в ногах, «глянцевый» вид кожи на поражённой конечности с чётко различаемым рисунком подкожных вен (симптом Пратта); распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра), а также в икроножных мышцах, в подколенной ямке, в паху (по ходу сосудистого пучка); увеличение окружности поражённой конечности; признаки интоксикации (частый пульс, повышение температуры тела, головная боль).

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в половине наблюдений и первым из них может быть ТЭЛА.

Диагностика основана на оценке жалоб беременной, данных анамнеза, клинических симптомах.

В анамнезе у беременных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей чаще всего имеют место:

• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

• нарушение жирового обмена;

• нарушения свертывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;

• длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;

• осложнения беременности (гестоз, анемия);

• длительный постельный режим.

Диагностика осуществляется совместно акушером-гинекологом и сосудистым хирургом. Проводят осмотр и пальпациюног.

Выполняют общий анализ крови, при котором обращают внимание на лейкоцитарную формулу.

Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следующие параметры:

• растворимые комплексы мономеров фибрина;

Для подтверждения тромбоза глубоких вен проводят допплерографию, при которой оценивают проходимость вен, выявляют наличие и локализацию тромбов, определяют состоятельность клапанного аппарата. При необходимости уточнения диагноза выполняют флебографию.

Лечение нефракционированным гепарином начинают с дозы 5000–10 000 МЕ (внутривенно струйно), после чего продолжают инфузию со скоростью 1000 МЕ/ч под контролем АЧТВ. Следует добиваться увеличения АЧТВ в 1,5–2 раза по сравнению с контрольным показателем. Результаты рандомизированных исследований показали, что низкомолекулярные гепарины предпочтительнее нефракционированного гепарина в лечении тромбоза глубоких вен.

Терапию продолжают в течение 10–14 дней и более.

В последующем возможен переход к введению низкомолекулярных гепаринов, например надропарина кальция по 0,3 мл (7500 ЕД) подкожно.

Антикоагулянты непрямого действия беременным не назначают.

В рамках лечения также назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,002 г/сут, пентоксифиллин по 200 мг два раза в день; препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, и антибиотики.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — обструкция ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения.

Фактическую распространенность тромбоэмболии легочной артерии установить невозможно. По данным литературы, болезнь обнаруживается у 60% умерших от различных причин и в 1/3 всех случаев внезапной смерти. Тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной смерти послеоперационных больных. После акушерско-гинекологических операций встречается в 14% случаев. В структуре материнской смертности достигает 8-26,3% и занимают 1-3 место.

Беременность повышает риск тромбоэмболических осложнений в 6 раз, так как сопровождается гиперкоагуляцией, особенно в III триместре беременности в связи с уменьшением наполовину скорости кровотока в нижних конечностях (механическое препятствие матки, снижение тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки), увеличением на 200% I, II, VIII, IX, X факторов, одновременным снижением фибринолитической и естественной антикоагулянтной активности антитромбина III, протеина S на 70-75%.

Основными факторами риска развития тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике являются:

• антифосфолипидный синдром (АФС);
• генетически обусловленная тромбофилия;
• эндотоксемия, вирусные инфекции, септические осложнения;
• системные аутоиммунные заболевания;
• оперативные вмешательства (кесарево сечение, операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов);
• осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, обусловленное заболеваниями, протекающими с синдромом ДВС:
• ревматические пороки сердца;
• застойная сердечная недостаточность;
• искусственные клапаны сердца;
• заболевания почек, артериальная гипертензия;
• гестоз;
• гнойно-септические заболевания;
• отслойка плаценты;
• мертвый плод;
• возраст беременных старше 35 лет, а также многорожавшие;
• ожирение, сахарный диабет;
• длительная госпитализация и иммобилизация (например, при длительном токсикозе);
• подавление лактации с применением эстрогенов;
• тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе (в том числе в связи с беременностью или приемом оральных контрацептивов).

Классификация тромбоэмболии легочной артерии (Европейское общество кардиологов, 2000):

I. Массивная ТЭЛА — обструкция более 50% легочного сосудистого русла.

Признаки: потеря сознания, шок, гипотензия, правожелудочковая недостаточность.

II. Субмассивная ТЭЛА — обструкция 30-50% легочного сосудистого русла.

Признаки: одышка, нормальное АД, дисфункция правого желудочка.

III. Немассивная ТЭЛА — обструкция менее 30% легочного сосудистого русла.

Признаки: одышка, нормальное АД, нормальная функция правого желудочка.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии (МКБ-10):

• легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце;
• легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце.

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии складывается из следующих симптомов, расположенных по степени убывания: одышка, тахикардия, боль в груди, обморок, панический страх, кровохаркание, влажные хрипы, цианоз, кашель, коллапс.

Все симптомы разделяют на следующие группы:

I. Легочно-плевральные симптомы — одышка, боли в груди, чаще в нижних отделах, кашель, иногда с мокротой (при немассивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии).

II. Церебральные симптомы — потеря сознания, судороги, головокружение.

III. Абдоминальные симптомы — боли в правом подреберье, незначительная желтуха.

При проведении оперативного вмешательства под наркозом клиника несколько стерта, однако, при массивной тромбоэмболии легочной артерии выявляются: цианоз лица, шеи, набухание вен, признаки легочной гипертензии, жесткое дыхание, хрипы, повышение ЦВД, тахикардия, аритмия, падение АД, нарушения на ЭКГ.

Основными диагностическими мероприятиями профилактики тромбоэмболии легочной артерии являются:

Обязательные стандартные исследования: D-димеров в крови, рентгенография, ЭКГ, эхокардиография.

Верифицирующие исследования (локализация, характер, объем поражения) — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, спиральная компьютерная томография, ангиопульмонография).

Уточняющие исследования (источник) — чреспищеводная эхография, УЗИ вен, плетизмография вен, флебография.

Диагностическими признаками тромбоэмболии легочной артерии на ЭКГ являются:

• отклонение электрической оси сердца вправо или ось SI-SI-SIII;
• неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
• высокий остроконечный зубец Р в отведениях II, III, аVF;
• глубокий зубец S в отведениях I и аVL;
• зубец Q в отведениях III и аVL;
• подъем сегмента ST в отведениях III, аVL, а иногда V1-V3;
• смещение переходной зоны к V5-V6;
• низкий вольтаж QRS в отведениях от конечностей;
• инверсия зубца Т в отведениях III, аVF и V1-V3;
• депрессия сегмента ST в отведениях II, V4-V6;
• синусовая тахикардия, мерцание, трепетание предсердия. На рентгенограмме легких:
• ателектаз или инфильтрация легких;
• подъем купола диафрагмы на стороне поражения;
• полнокровие корней легких;
• плевральный выпад, параплевральный инфильтрат;
• дилатация легочной артерии;
• очаговая олигемия;
• инфаркт легкого;
• увеличение правых отделов сердца;
• внезапный обрыв хода сосудов.

При проведении эхокардиографии сердца (признаки легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка):

• дилатация правого желудочка;
• гипокинезия правого желудочка;
• увеличение отношения диаметров желудочков более 0,5;
• отсутствие гипокинеза верхушечного сегмента свободной стенки правого желудочка;
• парадоксальные движения межжелудочковой перегородки;
• трикуспидальная регургитация;
• дилатация легочной артерии;
• расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе.

Почти достоверным критерием наличия тромбов в организме является повышение уровня D-димеров — продуктов распада организованного фибрина; определяется методом ELISA, диагностическая чувствительность — более 99%, диагностическое значение — выше 500 мкг/л.

Основными направлениями интенсивной терапии тромбоэмболии легочной артерии являются:

• первичное поддержание жизни,
• устранение рефлекторных реакций,
• попытка ликвидации эмбола.

Поддержание жизни — обеспечение проходимости дыхательных путей (О₂-терапия + ИВЛ), массаж сердца (даже при массивной тромбоэмболии легочной артерии непрямой массаж может оказаться эффективным, т.к. способствует дефрагментации тромба).

Для устранения рефлекторных реакций проводятся следующие мероприятия:

• гепарин в дозе 10000-25000 Ед как средство снижающее немедленный эффект БАВ (болюс);
• непрерывная инфузия 1000-2000 ЕД/час в течение 4-6 часов под контролем АЧТВ (удлинение в 1,5-2 раза);
• фрагмин 2500-5000 НЕ;
• нейролептаналгезия (фентанил 1,0 + дроперидол 2,0) снижает страх, боль, катехоламинемию, уменьшает вероятность электрической нестабильности и остановки сердца;
• аэрозоль или внутривенно солумедрол либо преднизолон (2-4 мг/кг/сут) как ингибиторы медиаторов воспаления — профилактика бронхоспазма;
• бронхолитики (эуфилин 1 мг/кг/час титрованием) дезагрегант, уменьшает давление в легочной артерии, непрямой кардиотоник;
• кардиотоники при АД менее 80 мм рт. ст. (добутамин 2-5 мкг/ кг/мин);
• свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг под контролем ЦВД.

Тромболизис и удаление эмбола проводится в первые 24-72 часа. Механизм действия тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа) — активация неактивного комплекса перевода плазминогена в плазмин.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии:

• ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног, электростимуляция мышц;
• декстраны (макродекс);
• антиагреганты;
• препараты, повышающие тонус вен;
• назначение антикоагулянтов.

• фраксипарин (надропарин кальция) — не рекомендуется во время беременности, может переходить с молоком матери, способствует выведению кальция, частота повышенной кровоточивости в 2 раза выше по сравнению с другими НМГ;
• фрагмин (далтепарин натрия) — не изменяет количество кальция в организме, наибольший опыт применения в СНГ и РБ, может применяться на протяжении всей беременности, риск развития геморрагии практически отсутствует, может применяться при искусственных клапанах сердца и шоковых состояниях.

Лабораторный контроль гепаринотерапии включает:
Первичный гемостаз — количество тромбоцитов.
Вторичный гемостаз:

• I фаза (протромбинообразование) — АЧТВ (N — 35-45 сек.);
• II фаза (тромбинообразование) — протромбиновое время — N — 12-14 сек. протромбиновый индекс (N — 0,8-1,0). Международное нормализированное соотношение (МНО) N — 0,7-1,1.
• III фаза — фибриноген N — 1,8-3,0 г/л.
• ТТ — тромбиновое время (ТВ) — 12-17 сек.

Таблица.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Препарат	I триместр	II триместр	Послеродовый период
Фрагмин	2500-5000 МЕ	5000-10000 МЕ	5000 МЕ
Клексан	20-40 мг	40-80 мг	40 мг
Ацетилсалициловая кислота	50-80 мг	50-80 мг
Антиоксиданты	+	+
Фолиевая кислота	4 мг	4 мг
Витамины B6, B12	+	+

Послеоперационная профилактика тромбоэмболии легочной артерии для группы низкого риска (небольшая операция продолжительностью до 30 мин с одним фактором риска, более продолжительная операция без факторов риска), риск летальности от тромбоэмболии легочной артерии около 0,01% — ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног, электростимуляция мышц.

Группа среднего риска (средние гинекологические операции, больные с заболеваниями сердца, легких, ЖКТ, экстренные операции, прием оральных контрацептивов) — риск летальности от тромбоэмболии легочной артерии 1%, НМГ фрагмин (далтепарин натрия) — 2500 МЕ, клексан (эноксапарин) — 20 мг — 1 р/сут. Начинают до операции (2 ч), затем — 7-10 дней.

Группа высокого риска (крупные плановые экстренные операции, кесарево сечение, онкологические заболевания, тяжелые экстрагенитальные заболевания, тромбофилии, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе) — риск тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом 10%, ускорение венозного кровотока, доза антикоагулянтов увеличивается в 2 раза по сравнению с предыдущими данными.

Основными методами хирургического лечения и профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии являются:

• тромбоэмболэктомия, в том числе эндоваскулярными методами;
• перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра);
• пликация нижней полой вены;
• имплантация кава-фильтра.

Имплантация кава-фильтра производится по следующим показаниям:

• наличие противопоказания к антикоагулянтной терапии;
• тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
• протяженный флотирующий илеокавальный тромб;
• высокий риск рецидива ТГВ (тромбоз глубоких вен)/ТЭЛА (беременность);
• рецидив тромбоэмболии легочной артерии или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне антикоагулянтной терапии.

Малевич Ю. К. РНПЦ «Мать и дитя».
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007 года.