Содержание:
Ишемия миокарда возникает, когда поток крови к сердцу снижается. Это не позволяет органу получать достаточное количество кислорода. Подобная ситуация случается из-за частичной или абсолютной блокировки венечных артерий.
В зависимости от того, какой слой сердца задействован, различают следующие виды патологии:
- субэндокардиальная;
- субэпикардиальная;
- трансмуральная ишемия.
Условия, которые могут вызывать болезнь, включают:
- Атеросклероз. Наиболее распространенная причина. Бляшки, сформированные из холестерина, растут на стенках артерий и ограничивают кровоток.
- Тромб. Сгусток крови блокирует сосуд, что впоследствии приводит к внезапным и тяжелым ишемическим повреждениям. Иногда он способен перемещаться в коронарную артерию из другого места в теле.
- Спазм коронарной артерии — еще одна из возможных причин, но она встречается редко.
Процесс может развиваться медленно, если артерии блокируются с течением времени, или быстро, когда это происходит внезапно.
Субэндокардиальная ишемия
Данный термин обозначает состояние, которое возникает вследствие недостаточного кровоснабжения внутреннего слоя миокарда.
Жалобы, которые могут предъявлять пациенты:
- неприятные или болевые ощущения в области шеи или челюсти;
- парестезия, покалывание в плече или руке;
- быстрое сердцебиение;
- одышка, особенно во время физической активности, чувство нехватки воздуха;
- тошнота и рвота;
- обильное потоотделение;
- усталость, головокружение.
Стоит отметить, что у некоторых людей, страдающих ИБС, нет выраженных признаков или симптомов. Такое состояние называется тихой ишемией. Его опасность заключается в повышении риска внезапных сердечных катастроф, таких как:
- Инфаркт. Если коронарная артерия полностью заблокируется, недостаток крови и кислорода приведет к сердечному приступу. Последствия могут быть смертельными.
- Нерегулярный сердечный ритм (аритмия), который может ослабить сердце и угрожать жизни асистолией.
- Сердечная недостаточность. Уменьшается способность сердца эффективно перекачивать кровь в остальные органы и системы за счет снижения силы сокращений и фракции выброса.
ЭКГ-признаки
Проявлениями данной патологии на электрокардиограмме являются:
- модификация амплитуды, полярности и формы зубца Т;
- отношение сегмента RS — T к изолинии.
В зависимости от того, какая стенка поражена — передняя, верхушечная, задняя или боковая, — результаты ЭКГ будут отличаться.
Волна реполяризации движется внутри, следовательно, вектор быстрой реполяризации передней стенки ориентирован в сторону положительно заряженных электродов на груди, в которых мы регистрируем зубец Т, направленный вверх от изолинии.
При болезни этот процесс затягивается и вектор имеет большую, по сравнению с нормой, величину. Зубец Т становится высоким и широким, называясь коронарным.
ЭКГ-признак такого типа ишемии — депрессия (понижение) сегмента ST. Он является обратимым, если эпизод временный, но сохраняется, если он достаточно серьезный, чтобы вызвать инфаркт.
Ключевое отличие субэндокардиальной ишемии — сглаженный и сниженный зубец Т.
Совет специалиста
Известно, что субэндокардиальная ишемия затруднительна для диагностики и не так часто фиксируется на ЭКГ, поскольку возникает на ранних этапах нарушения кровоснабжения сердечной мышцы и пациент еще не предъявляет никаких жалоб. Более того, необходимо проводить дополнительные обследования, поскольку есть некоторые патологии с такими же признаками на кардиограмме:
- субэпикардиальная ишемия задней стенки миокарда (правые отведения);
- гиперкалиемия (калий в крови выше 6 мэкв/л) — зубцы T острые, укорочен интервал QT;
- алкоголизм (признаки алкогольной кардиомиопатии еще могут не проявляться);
- когда перегружен левый желудочек в диастолу, например при аортальной регургитации, на пленке нередко появляются высокие зубцы T в левых отведениях;
- вариант нормы при ваготонии — асимметричный, высокий T.
Субэпикардиальная ишемия
Патология является следствием нарушения тока крови к внешнему слою сердечной мышцы.
Эта зона страдает гораздо реже, поскольку наружные артерии имеют лучшие адаптационные возможности, чем внутренние. Тем не менее такое бывает, что подтверждает ситуация, изложенная ниже.
Клинический случай
74-летняя женщина, страдающая ожирением, была госпитализирована к нам в отделение с повторными эпизодами боли в груди на протяжении последних нескольких дней. Ниже на фото размещен результат ЭКГ, зарегистрированный после нагрузки. Во время записи пленки пациентка начала жаловаться на возникновение дискомфорта в груди.
После введения «Нитроглицерина» пациентке стало лучше, ей была повторно записана ЭКГ.
Коронарография, проведенная пациентке, показала наличие тяжелого стеноза правой венечной артерии.
Проявления на кардиограмме
Субэпикардиальная ишемия на ЭКГ будет видна отрицательными, симметричными и пиковыми Т-зубцами в отведениях, которые соответствуют расположению пораженной области миокарда.Т-волны могут быть динамическими, проявляющимися только во время боли, а также регрессирующими самостоятельно или после введения «Нитроглицерина».
О чем важно помнить
Лечение ишемии нужно проводить по стандартной схеме, независимо от того, в каком участке миокарда она произошла. Его цели — устранение причин, облегчение симптомов, а также предотвращение некроза. В своей практике мы применяем как медикаментозные, так и оперативные методы терапии.
Мы всегда делаем акцент на модификации образа жизни пациента: отказе от вредных привычек, коррекции рациона питания, аэробных физических упражнениях. Именно сокращение этих факторов риска поможет сохранять стенки артерий эластичными, сильными, гладкими и обеспечивать достаточный кровоток.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
(«коронарный» зубец Т)
(депрессия или элевация сегмента ST)
Ишемия и ишемическое повреждение передней и боковой стенки левого желудочка
Рис. 16. Субэндокардиальная ишемия и ишемическое повреждение.
Рис. 17. Субэпикардиальная ишемия и ишемическое повреждение.
Данные о наличии изменений зубца Т и сегмента ST и виде ишемии и ишемического повреждения занесите в табл. 1.
Если вы нашли признаки очагового поражения миокарда, определите их локализацию по табл. 11.
Локализация очаговых изменений миокарда желудочков
Задняя стенка ЛЖ
Анализ ЭКГ в динамике позволяет определить стадию инфаркта миокарда: острейшая, острая, подострая, рубцовая. Определите стадию инфаркта миокарда по отношению сегмента S-Т к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т (табл. 12).
Стадии крупноочагового инфаркта миокарда
Стадии инфаркта миокарда
Регистрируются признаки ишемического повреждения в соответствующей зоне
(от 2 часов до 2 суток)
(от 2 суток до 2 недель)
(от 2 недель до 2 мес)
Определите глубину поражения миокарда по табл. 13.
Дифференциальная диагностика между крупноочаговым и мелкоочаговым инфарктом миокарда
ЭКГ признаки инфаркта миокарда
Патологический зубец Q
Исчезает или значительно уменьшается по амплитуде
Элевация или депрессия сегмента ST
Отрицательный зубец T
Таким образом, при наличии признаков ишемии и ишемического повреждения миокарда на ЭКГ в виде элевации или депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т, при отсутствии изменений со стороны зубцов Q и R, должно возникнуть подозрение на мелкоочаговый инфаркт миокарда. Диагноз требует подтверждения клинической картиной (клиника ангинозного статуса) и положительными лабораторными признаками повреждения миокарда (тропонины, МВ-КФК).
Если поиск прошел успешно, сформулируйте ЗАКЛЮЧЕНИЕ, например, «подострая стадия крупноочагового инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка».
Выявить признаки диффузного поражения миокарда.
Диффузные изменения миокарда – это сочетание неспецифических ЭКГ-изменений, в основном, реполяризации, связанных с нарушением трофики миокарда и обусловленных расстройством нейроэндокринной регуляции, нарушением метаболизма, электролитным дисбалансом, физической нагрузкой, а также применением некоторых лекарственных препаратов. ЭКГ признаки диффузного поражения миокарда:
сниженный вольтаж (
Нарушения электролитного обмена
депрессия сегмента SТ
сглаженный, отрицательный или двухфазный (-+) зубец Т
увеличение зубца U
увеличение длительности интервала QТ
увеличение амплитуды зубца P (pseudo P-pulmonale)
нарушения сердечного ритма
высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т
постепенное укорочение интервала QТ
уменьшение амплитуды зубца P
расширение комплекса QRS
прогрессирующее удлинение интервала QТ
удлинение и депрессия сегмента ST
снижение амплитуды или отрицательный зубец T
укорочение интервала РQ
зубец U наслаивается на T, образуя комбинированный зубец TU (Хегглин)
укорочение интервала QТ
сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец T
склонность к синусовой брадикардии
замедление АВ проводимости
вероятно возникновение мерцательной аритмии
возможна элевация сегмента ST, имитирующая острый инфаркт миокарда
Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией стремительно растет, приобретая характер эпидемии. Также повышаются показатели смертности от данных проблем, что делает вопрос лечения и особенно профилактики важнейшим в современном обществе. Ишемическая болезнь сердца, как одно из проявлений атеросклероза сосудов, имеет несколько форм. Одна из них носит название субэндокардиальной ишемии. Какое же значение несет в себе замысловатый термин и что делать, если врач поставил такой диагноз?
Понятие «ишемия миокарда» и ее виды
Под ишемией подразумевается несоответствие потребности в кислороде органов или тканей к его поставкам, вследствие чего развивается гипоксия. Кислород к тканям вместе с кровью поставляют артериальные сосуды. Если их проходимость нарушается, приток крови и, соответственно, количество кислорода снижается. Если орган выполняет постоянную механическую работу, как миокард сердца, он нуждается в быстрой ликвидации ишемии, иначе в нем могут возникнуть необратимые изменения (некроз).
- эпикард (внешняя);
- миокард (средняя);
- эндокард (внутренняя).
Исходя из этого ишемия может быть локализована под наружным шаром стенки (субэпикардиально) миокарда, под внутренним (субэндокардиально) или проходить через всю стенку (трансмурально). Субэндокардиальные зоны имеют гораздо большую чувствительность к ишемии, чем другие, вследствие того, что коронарные артерии подходят к сердечной мышце со стороны эпикарда. Под эндокардом расположены артерии самого мелкого калибра. Поэтому субэпикардиальные слои кровоснабжаются более мощно, но и ишемия этих зон всегда более значима. Кроме этого, наружный и внутренний слои миокарда всегда подвергаются большему сдавливанию при сокращениях сердца, чем средние.
Субэндокардиальная ишемия имеет преходящий (транзиторный) характер и ограничена небольшим участком миокарда. Она вызывает появление отрицательного заряда кардиомиоцитов. Процесс формирования и распространения электрического импульса в сердце происходит, благодаря проводящей системе сердца. Во время прохождения этого импульса по миокарду в клетках происходят сложные биоэлектрические процессы:
Субэндокардиальная ишемия затрагивает процессы реполяризации без изменений деполяризации. Субэпикардиальная ишемия распространяется и на эндокард и на эпикард, охватывая более значительную площадь миокарда.
Причины
Основной причиной ишемии в субэндокардиальной зоне является атеросклероз коронарных сосудов, при котором в стенке артерий откладываются липиды. Формируются бляшки, которые суживают просвет. Кроме того, при колебаниях артериального давления, значительных физических нагрузках крышка такой бляшки может надорваться, вследствие чего возникают все условия для развития тромбоза. Это может привести к полной закупорке сосуда.
Еще одним механизмом развития субэндокардиального ишемического процесса может быть временный сосудистый спазм, возникающий при воздействии неблагоприятных факторов:
- эндокринные нарушения;
- сильное болевое воздействие;
- чрезмерные физические нагрузки;
- воздействие холода;
- эмоциональные потрясения.
Большинство процессов в организме, которые способствуют ишемии миокарда, возникают из-за неправильного образа жизни:
- гиподинамия;
- злоупотребление сладкой и жирной пищей;
- курение;
- хронический стресс и нарушения сна.
Кроме атеросклеротического поражения коронарных артерий причиной субэндокардиальной ишемии может быть органическое поражение сосудов, которое развивается вследствие системных заболеваний соединительной ткани, сифилиса или другой сосудистой патологии.
Симптомы
Первым симптомом субэндокардиальной ишемии может быть неприятная тяжесть в грудной клетке за грудиной. Также может появляться боль в загрудинной области давящего, сжимающего или жгучего характера. Она иррадиирует в левую лопатку, левую руку, левую половину шеи и нижней челюсти. Продолжительность болевого приступа не превышает 15 минут. Провоцируется он физическими нагрузками или эмоциональными потрясениями.
Другие симптомы сниженного кровоснабжения субэндокардиальных зон сердечной мышцы:
- одышка;
- появление общей слабости;
- повышенная потливость;
- тошнота.
Существуют также безболевые формы патологии, которые часто наблюдаются у больных сахарным диабетом, так как у них нарушена чувствительность из-за диабетической полинейропатии. Эта форма очень опасна, ведь ее сложно рано выявить. В данном случае следует обращать внимание на так называемые эквиваленты стенокардитической боли — внезапное появление одышки, резкой слабости или потливости.
Диагностика
Диагностировать субэндокардиальную ишемию миокарда можно на ЭКГ. При этом важно снять пленку во время приступа боли, так как в межприступном периоде изменений может не быть. Ввиду этого при типичных жалобах стенокардитического характера врач может назначить холтеровский мониторинг ЭКГ — фиксация суточной электрической активности сердца. Иногда назначают провокационные пробы (велоэргометрия или тредмил-тест) для регистрации скрытых форм болезни и установления степени тяжести стенокардии.
Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ проявляется типичными изменениями зубца Т и сегмента ST, которые отображают процессы реполяризации. Субэндокардиальную ишемию следует отличать от субэндокардиального повреждения. При нем начинаются изменения сегмента ST в виде его депрессии. Если депрессия ST и появляется при ишемии, то она носит преходящий характер.
Исходя из того, какая стенка левого желудочка поражена, на пленке будет разная ЭКГ-картина.
При поражении передних отделов миокарда, которая часть будет ближе к грудной стенке и, соответственно, к электроду, в грудных отведениях будет высокий заостренный зубец Т, направлен вершиной выше изолинии.
Такой Т еще носит название «коронарный».
При поражении задних отделов левого желудочка, которые находятся дальше от грудной стенки и электрода, в грудных отведениях регистрируется позитивный со сниженной амплитудой зубец Т. Иногда он вовсе сглаживается.
Также наблюдается расширение зубца Т из-за замедления прохождения импульса по миокарду.
Лечение и профилактика
Лечение субэндокардиальной ишемии как проявления ишемической болезни сердца сводится к коррекции образа жизни, а также к медикаментозному лечению, которое включает:
- антиагрегантные препараты (Кардиомагнил, Клопидогрел);
- средства, снижающие уровень холестерина — статины (Розувастатин, Аторвастатин);
- антагонисты кальция (Амлодипин, Лерканидипин);
- антиангинальные препараты из группы нитратов (Нитроглицерин, Изокет).
При сопутствующей артериальной гипертензии обязательно назначается антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, сартаны). Эти средства, а также мочегонные показаны и при наличии сердечной недостаточности с целью достижения компенсации заболевания.
Больным желательно провести коронарографию с целью выявления мест органического стеноза артерий. Это поможет решить вопрос необходимости хирургического вмешательства, чтобы предотвратить развитие инфаркта миокарда.
Основными средствами профилактики ишемии сердечной мышцы являются:
- регулярные умеренные физические нагрузки;
- ограничение в рационе жирной и сладкой пищи при увеличении потребления фруктов, овощей, каш;
- отказ от курения;
- регулярные профосмотры.
Раннее выявление недостаточного питания миокарда может предотвратить серьезные осложнения атеросклероза (инфаркт, аритмии, сердечная недостаточность), которые приводят к инвалидизации больного и несут прямую угрозу его жизни.