Содержание:
Гематома – повреждение, для которого характерно появление ограниченного скопления крови (жидкой или свернувшейся) при разного рода травмах, сопровождающихся нарушением целостности стенки сосуда. В зависимости от локализации варьируются и последствия гематомы.
Внутричерепные гематомы способны осложняться нарушениями мозговых функций вплоть до летального исхода. Субдуральная гематома головного мозга – это скопление крови, локализованное между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Данная разновидность обычно является следствием черепно-мозговых травм.
Иногда разрыв сосуда, ставший причиной возникновения кровоизлияния, происходит при гипертонической болезни, аневризмах и артериовенозных мальформациях головного мозга.
Информация для врачей: по МКБ 10 субдуральная гематома определяется как «травматическое субдуральное кровоизлияние», шифр S06.5.
Классификация
Субдуральные гематомы классифицируют по скорости развития клинических признаков. Существуют следующие виды кровоизлияний:
- острая субдуральная гематома: проявления возникают на протяжении семидесяти двух часов от момента нанесения травмы;
- подострая субдуральная гематома определяется при развитии симптомов в течение четырех – четырнадцати лет после травмы;
- хроническая субдуральная гематома охарактеризована появлением симптоматики через несколько недель или месяцев после получения травмы (обычно больше трех недель).
Подострые и хронические типы кровоизлияний образуются чаще как результат повреждения сосудов под влиянием различных факторов; острые – как итог черепно-мозговой травмы. Субдуральное кровоизлияние с одинаковой частотой возникает как на стороне травмы, так и на противоположной по биомеаническому принципу противоудара (головной мозг смещается в сторону, противоположную удару и может травмироваться, столкнувшись с костным черепом с противоположной стороны).
Симптомы
Симптомы субдуральной гематомы, чрезвычайно вариабельны. Проявления гематомы обусловлены локальными, общемозговыми и стволовыми нарушениями. Характерен «светлый» промежуток – временного отрезка сразу после нанесения травмы, когда проявления отсутствуют. Длительность «светлого» промежутка может колебаться от минут и часов до нескольких суток. При хронических формах этот период может составлять месяцы или годы.
Для субдуральных гематом характерна волнообразность течения, при этом иные пациенты могут внезапно впасть в коматозное состояние.
Очаговые симптомы зависят от локализации кровоизлияния, общемозговые – от ее объема и величины сдавления головного мозга, стволовые симптомы – от характера поражения ствола мозга и от процента его вклинения в затылочное отверстие.
Варианты течения заболевания
Различают три основных варианта клинической картины субдуральных кровоизлияний:
-
Классическая клиника. Изменение состояния сознания происходит в три фазы: потеря сознания на момент травмы, четкий «светлый» промежуток, повторная утрата сознания. В период восстановления больной сообщает о сильных головных болях, тошноте, головокружении, возможна потеря памяти. Очаговая симптоматика проявляет себя позже, в период углубления оглушения. Тогда же происходит резкое усиление головной боли, развивается рвота.
Очаговые симптомы: чаще всего это мидриаз, расстройства чувствительности, контралатеральная пирамидная недостаточность (недостаточность функционирования мозга, отображающаяся на противоположной стороне от стороны поражения). Из стволовой симптоматики: вторичный стволовый синдром (урежение частоты сердечных сокращений, нарушение функции дыхания, тонические судороги).
Трехфазность клиники привычнее для подострой формы, нежели для острой. В этих случаях возможно появление эйфории, снижения критики к своему состоянию.
Последствия субдуральной гематомы
Возникновение субдурального кровоизлияния сопровождается быстрым смещением мозга и ущемлением его стволовых структур. Субдуральная гематома обычно развивается на фоне тяжелых повреждений черепа и мозга, поэтому прогностически неблагоприятна.
Исход и последствия субдуральной гематомы головного мозга зависят от скорости распознавания кровоизлияния и грамотно выбранной методики лечения. В основе прогноза лежат и другие факторы: возраст пациента, объем кровоизлияния, соматическое утяжеление. Статистика на сегодня говорит о высокой летальности среди таких больных и инвалидизации среди выживших.
Лечение
Производится консервативным способом или хирургическим путем, в зависимости от ее вида, объема, а также индивидуальных особенностей пациента. При острой форме чаще показано удаление субдуральной гематомы. Обнаружение смещения и сдавливания мозговых структур – стимул к операции в максимально короткие сроки от момента нанесения травмы (или разрыва сосуда).
а) При МРТ без контрастирования на снимке определяются очаги скопления жидкости указанные белыми стрелками — подострые субдуральные гематомы.
б) При МРТ визуализируются очаги повышенной интенсивности сигнала (указаны стрелками белого цвета), а также очаги пониженной интенсивности МРТ-сигнала (указаны черными стрелками), данные признаки характерны для острых субдуральных гематом.
Абсолютным показанием для оперативного лечения субдуральной гематомы является толщина скопившейся крови более одного сантиметра, определяемая на визуализирующем исследовании (МСКТ, МРТ). Послеоперационный период должен сопровождаться поддерживанием жизненных функций, контролем внутричерепного давления.
Операция показана и при подостром субдуральном кровоизлиянии, если отмечается усиление очаговой симптоматики, появление признаков внутричерепной гипертензии.
Субдуральная гематома — ограниченное внутричерепное скопление крови, локализующееся между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. В большинстве случаев является следствием травмы. Проявляется вариативными по форме и длительности нарушениями сознания и психики, головной болью, рвотами, очаговым неврологическим дефицитом (мидриаз, гемипарез, экстрапирамидные расстройства). Решающую роль в диагностике имеют данные КТ или МРТ. В легких случаях достаточным является консервативное лечение (антифибринолитическое, противоотечное, симптоматическое), но чаще требуется хирургическое удаление гематомы.
Общие сведения
Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. В преобладающем большинстве наблюдений субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет. Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.
Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель). Согласно МКБ-10, выделяют нетравматическое и травматическое субдуральное кровоизлияние с наличием/отсутствием проникающей в череп раны. В клинической практике субдуральная гематома является предметом изучения для специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.
Причины
Субдуральная гематома формируется преимущественно вследствие возникающего в результате ЧМТ разрыва интракраниальных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Гораздо реже она возникает вследствие сосудистой церебральной патологии (артерио-венозных мальформаций и аневризм церебральных сосудов, гипертонической болезни, системного васкулита) и нарушений свертывания крови (коагулопатии, терапии антикоагулянтами). Отличием от эпидуральной гематомы является возможность двустороннего образования субдуральной гематомы.
Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого контакта черепа с травмирующим фактором. Это может произойти при резкой остановке или перемене направления движения. Например, во время езды в транспорте, при падении на ягодицы или на ноги. Происходящее при этом резкое встряхивание головы обуславливает смещение полушарий мозга внутри черепной коробки, влекущее за собой разрыв интракраниальных вен.
Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта. Контрлатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус. Намного реже гематомы субдурального пространства обусловлены непосредственным травмированием вен и артерий мозговой коры, происходящем при разрыве твердой церебральной оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы, что связано с одновременным приложением нескольких механизмов травмирования.
Острая субдуральная гематома формируется преимущественно при тяжелой ЧМТ, подострая или хроническая — при легких формах ЧМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется спустя неделю после травмы благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга. Ее клинические проявления обусловлены нарастающим увеличением объема.
Симптомы
Общемозговые симптомы
Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко. Если субдуральное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.
Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.
Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.
Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения. Острые субдуральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов.
Очаговые симптомы
Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.
Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности. В ряде случаев имеет место экстапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.
Диагностика
Вариабельность клинической картины затрудняет распознавание субдуральных кровоизлияний. При диагностике неврологом учитываются: характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие светлого промежутка, проявления «лобной» психики, данные неврологического статуса. Всем пациентам в обязательном порядке проводится рентгенография черепа. В отсутствие других способов распознаванию гематомы может способствовать Эхо-ЭГ. Вспомогательным методом диагностики хронических гематом выступает офтальмоскопия. На глазном дне офтальмолог зачастую определяет застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией. При проведении ангиографии церебральных сосудов выявляется характерный «симптом каймы» — серповидная зона аваскуляризации.
Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга, которая в таких случаях выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму. С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед. она перестает отличается по плотности от окружающих тканей. В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавления бокового желудочка.
При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2 режиме. В затруднительных случаях помогает МРТ с контрастированием. Интенсивное накопление контраста капсулой гематомы позволяет дифференцировать ее от арахноидальной кисты или субдуральной гигромы.
Лечение
Консервативная терапия осуществляется у пациентов без нарушений сознания, имеющих гематому толщиной не более 1 см, сопровождающуюся смещением церебральных структур до 3 мм. Консервативное лечение и наблюдение в динамике с МРТ или КТ контролем показано также пациентам в коме или сопоре при объеме гематомы до 40 мл и внутричерепном давлении ниже 25 мм рт. ст. Схема лечения включает: антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные, противорвотные).
Острая и подострая субдуральная гематома с признаками сдавления головного мозга и дислокации, наличием очаговой симптоматики или выраженной внутричерепной гипертензии являются показанием к проведению срочного хирургического лечения. При быстром нарастании дислокационного синдрома проводится ургентное эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие. При стабилизации состояния пациента нейрохирургами осуществляется широкая краниотомия с удалением субдуральной гематомы и очагов размозжения. Хроническая гематома требует хирургического лечения при нарастании ее объема и появлении застойных дисков при офтальмоскопии. В таких случаях она подлежит наружному дренированию.
Прогноз и профилактика
Число смертельных исходов составляет 50-90% и наиболее высоко у пожилых пациентов. Следует отметить, что летальность обуславливает не столько субдуральная гематома, сколько травматические повреждения тканей мозга. Причиной смерти также являются: дислокация мозговых структур, вторичная церебральная ишемия, отек головного мозга. Угроза смертельного исхода остается и после хирургического лечения, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека. Наиболее благоприятные исходы отмечаются при проведении операции в первые 6 ч. с момента ЧМТ. В легких случаях при успешном консервативном лечении субдуральная гематома рассасывается в течение месяца. Возможна ее трансформация в хроническую гематому.
Профилактика субдуральных кровоизлияний тесно связана с предупреждением травматизма вообще и травм головы в частности. К мерам безопасности относятся: ношение шлемов при езде на мотоцикле, велосипеде, роликах, скейте; ношение касок на стройке, при восхождении в горах, занятии байдарочным спортом и другими видами экстрима.
Гематома головного мозга – это ограниченный участок скопления крови в полости черепа. По отношению к головному мозгу и его оболочкам различают несколько видов гематом. У каждого вида имеются свои клинические признаки. Образование гематом происходит в результате разрывов кровеносных сосудов, проходящих внутри черепа. Гематома головного мозга является очень опасным состоянием, требующим немедленного медицинского вмешательства. Лечение может быть консервативным и оперативным. Из этой статьи Вы сможете узнать о разновидностях гематом и способах их лечения.
Причины
Гематома головного мозга представляет собой кровоизлияние, которое имеет относительно четкие границы. Кровоизлияние происходит в результате разрыва сосуда, причинами чего могут быть:
- травма черепа с повреждением сосудов;
- аномалии строения сосудов (аневризмы, артериовенозные мальформации);
- гипертоническая болезнь;
- нарушение свертываемости крови (например, гемофилия или лейкемия, прием антикоагулянтов);
- заболевания сосудов аллергической и инфекционно-аллергической природы (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит и другие);
- злокачественные новообразования.
Наиболее часто причинами возникновения гематом являются травмы, гипертоническая болезнь и аномалии сосудов головного мозга. Особенно часто черепно-мозговая травма сопровождается возникновением гематомы у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Симптомы гематомы головного мозга
Симптомы гематом головного мозга зависят от их разновидности. По месту возникновения выделяют следующие виды гематом:
- эпидуральные: располагаются между наружной оболочкой мозга (твердой) и костями черепа;
- субдуральные: располагаются под твердой мозговой оболочкой (между твердой и паутинной оболочками);
- внутримозговые: локализуются непосредственно в толще мозговой ткани.
По времени возникновения гематомы бывают:
- острые: формируются и дают о себе знать приблизительно в первые 3-е суток с момента начала образования гематомы (до образования капсулы);
- подострые: клиническая симптоматика появляется во время формирования капсулы гематомы. Это промежуток от 4 суток до 15 дней;
- хронические: признаки гематомы появляются через 15 дней и более от воздействия причинного фактора.
По размеру гематомы (эпи- и субдуральные) бывают:
- малые: объем излившейся крови до 50 мл;
- средние: от 51 мл до 100 мл;
- большие: свыше 100 мл.
Гематомы головного мозга могут быть единичными и множественными, одно- и двусторонними, причем комбинации могут быть самыми разнообразными. Например, левосторонняя малая эпидуральная гематома и правосторонняя средняя субдуральная гематома у одного и того же больного в результате черепно-мозговой травмы.
Если гематома образуется в результате черепно-мозговой травмы, то она может располагаться не только в зоне удара, но и с противоположной стороны – зоне противоудара.
Эпи- и субдуральные гематомы оказывают непосредственное сдавление головного мозга, чем и определяются симптомы. Внутримозговые гематомы вызывают пропитывание ткани мозга кровью, пораженные участки утрачивают свои функции, что тоже проявляется клиническими признаками.
Эпидуральная гематома
Этот вид гематом образуется в месте действия травмирующего фактора: удара по голове каким-либо предметом, падения на твердую поверхность. Чаще локализуются в височной и теменной областях (60-70%), значительно реже в затылочной и лобной.
Поскольку эпидуральная гематома образуется между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, то область ее распространения ограничивается костными швами, к которым прикрепляется твердая мозговая оболочка. Это сагиттальный, венечный, ламбдовидный швы. Из-за таких анатомических особенностей эпидуральная гематома имеет форму двояковыпуклой линзы с максимальной толщиной посередине. «Затекание» крови дальше мест прикрепления твердой мозговой оболочки к костям из одной области в другую просто невозможно, то есть, возникнув в височной области с одной стороны, эпидуральная гематома не может распространиться на другую височную область. По этой же причине эпидуральные гематомы не образуются на основании мозга, так как там твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями черепа.
Симптомы эпидуральной гематомы зависят от объема и темпа развития кровоизлияния. При артериальных повреждениях эпидуральная гематома образуется быстро, обычно большого размера, что и становится причиной развития бурной симптоматики. Если повреждаются венозные сосуды, то темп кровотечения невелик, гематома формируется медленнее, поэтому клиническая картина не столь яркая и развивается постепенно.
Эпидуральные гематомы бывают преимущественно острыми. Подострые и хронические очень редко встречаются, в основном у пожилых людей с возрастными атрофическими изменениями мозга.
Наиболее характерными для всех эпидуральных гематом являются следующие признаки:
- светлый промежуток: время от воздействия травмирующего агента до появления симптомов. Обычно нанесение травмы сопровождается потерей сознания, которое затем полностью восстанавливается, может беспокоить умеренная головная боль, легкое головокружение, тошнота и слабость. А затем начинается прогрессирующее ухудшение состояния, то есть светлый промежуток заканчивается;
- на стороне гематомы развивается расширение зрачка и опущение века;
- на противоположной стороне тела появляются признаки пирамидной недостаточности (повышаются сухожильные рефлексы, появляются патологические симптомы по типу Бабинского, возможно развитие мышечной слабости).
Симптомы возникают из-за сдавления ткани мозга излившейся кровью. Давление оказывается на непосредственно прилежащие структуры, а другие участки мозга подвергаются смещению. Возникает гипертензионно-дислокационный синдром, то есть повышается внутричерепное давление с одновременным смещением некоторых частей мозга. Это проявляется возникновением психомоторного возбуждения, которое сменяется угнетением сознания и постепенным развитием комы. Пока больной в сознании, его беспокоит выраженная головная боль, может быть неукротимая рвота. Постепенно в результате смещения структур мозга повышается артериальное давление, учащается дыхание, замедляются сердечные сокращения (брадикардия), на стороне поражения расширяется зрачок, на противоположной – появляется пирамидная недостаточность. Нарастающее сдавление ствола мозга может привести к возникновению резких нарушений дыхания и кровообращения, в результате которых больной может погибнуть.
Время от возникновения первых симптомов гематомы до комы с нарушением дыхания и сердцебиения может быть самым разным: от нескольких часов до нескольких дней. Это зависит от объема излившейся крови и места локализации.
Субдуральная гематома
Эта разновидность является наиболее частой среди всех клинических форм гематом. В отличие от эпидуральных гематом, субдуральные не ограничены в своем распространении и могут располагаться над двумя и тремя долями или над всем полушарием головного мозга. Ввиду такой своей способности «растекаться», чтобы оказывать давление на мозг, субдуральная гематома должна иметь больший объем по сравнению с эпидуральной. Обычно имеет серповидную форму. Часто формируется две гематомы: в месте действия травмирующего агента и с противоположной стороны (в результате противоударной волны).
Острые субдуральные гематомы обычно формируются без светлого промежутка, или он может быть практически незаметным. Общее состояние больного постепенно ухудшается. Нарастает нарушение сознания, возникают вегетативные нарушения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, что свидетельствует о сдавлении ствола мозга. Вначале у больного появляются общемозговые симптомы в виде выраженной головной боли, тошноты и неоднократной рвоты. К ним присоединяются симптомы поражения вещества мозга: разница в размерах зрачков, нарушение чувствительности, речевые расстройства, пирамидная недостаточность. Возможны судорожные припадки из-за раздражения коры головного мозга гематомой. По мере нарастания симптомов сдавления мозга повышенное артериальное давление и учащенное дыхание, замедленный пульс сменяются падением артериального давления, неритмичным дыханием, ускорением сердцебиения.
Подострые субдуральные гематомы ведут себя коварно. В момент разрыва сосуда и излития крови происходит потеря сознания на несколько минут. Затем сознание восстанавливается (или наблюдается оглушение), и наступает светлый промежуток, который может длиться до 14 дней. В течение этого времени неврологические симптомы могут полностью отсутствовать, больные жалуются на умеренную головную боль, общую слабость и повышенную утомляемость, возможно незначительное повышение артериального давления и несколько замедленное сердцебиение. По истечении некоторого промежутка времени у больного развивается психомоторное возбуждение, появляются судороги с потерей сознания. Возможно появление симптомов нарушения речи, мышечной слабости в противоположных очагу локализации гематомы конечностях. На стороне гематомы расширяется зрачок и перестает реагировать на свет, появляется неукротимая рвота, повышается артериальное давление, замедляется пульс. Глубина нарушения сознания нарастает до комы. Если сдавление мозга достигает ствола, то могут возникнуть несовместимые с жизнью нарушения дыхания и сердечной деятельности, и больной погибнет.
Хронические субдуральные гематомы возникают через несколько недель или даже месяцев после травмы. Чаще так бывает у людей старше 50 лет. В течение всего светлого промежутка больных периодически беспокоит головная боль, слабость и утомляемость. Больные продолжают вести обычный образ жизни, ходят на работу. А затем, по их мнению, ни с того ни с сего, возникают признаки очагового поражения головного мозга. Это могут быть нарушение силы в конечностях, неразборчивость или утрата речи, судорожные приступы, что напоминает картину инсульта. Больные могут даже не акцентировать внимание на факте черепно-мозговой травмы, полученной несколько недель назад. Ухудшение состояния прогрессирует, возникает нарушение сознания, изменения сердечной деятельности и дыхания. Диагноз выставляется на основании данных анамнеза и дополнительных методов исследования (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография).
Внутримозговая гематома
Этот вид гематом означает накопление крови в толще мозговой ткани, то есть при пропитывании кровью какого-то участка мозга. Обычно около 1/3 гематомы составляет жидкая часть и 2/3 – сгустки крови. Чаще локализуются в височной и лобной долях, чуть реже в теменной. Имеют округлую шарообразную форму.
Травматические гематомы располагаются ближе к коре больших полушарий, а сосудистого генеза (при гипертонии, атеросклерозе) – в глубине мозга.
Симптомы внутримозговой гематомы обычно возникают практически сразу после кровоизлияния, поскольку нервная ткань сразу же пропитывается кровью. Это грубые очаговые признаки: потеря способности воспроизводить и понимать речь, утрата силы в конечностях (парез), перекашивание лица, утрата чувствительности в какой-то части тела, выпадение полей зрения, нарушение критики к своему состоянию, внезапное психическое расстройство, резкое нарушение координации. Симптомы определяются местом локализации гематомы, выпадает функция пораженной нервной ткани.
Характерной особенностью внутримозговых гематом является то, что они даже при малых размерах вызывают сдавление мозговой ткани. Поэтому для них существует своя классификация относительно размеров (малая гематома – до 20 мл, средняя – 20-50 мл, большая – больше 50 мл).
Кроме очаговых симптомов развиваются признаки повышения внутричерепного давления и дислокации мозга (смещения структур). Смещение мозга вниз приводит к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, сдавлению продолговатого мозга. Клинически это проявляется нистагмом (непроизвольные дрожательные движения глазных яблок), двоением и косоглазием, а затем плавающими движениями глазных яблок, затруднением глотания, нарушением ритма дыхания и сердечной деятельности.
Если кровь прорывается в желудочки мозга, то состояние резко ухудшается. Повышается температура тела до фебрильных цифр (38-40°С), сознание угнетается до комы. Возникает горметония – периодическое судорожное сокращение мышц. Кровоизлияние в желудочки мозга часто приводит к смерти больного.
Диагностика
Диагностика гематом головного мозга основывается на данных анамнеза заболевания, клинических симптомах (особую роль играет наличие светлого промежутка, после которого развивается прогрессирующее ухудшение состояния) и данных дополнительных методов исследования: эхоэнцефалографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Эхоэнцефалография (эхоэнцефалоскопия) с помощью ультразвука позволяет выявить смещение срединных структур мозга при наличии любой разновидности гематом. КТ и МРТ позволяют определить вид гематомы, ее локализацию, объем. Эти данные становятся основополагающими для определения тактики лечения.
Лечение гематомы головного мозга
Лечение гематом головного мозга может быть консервативным и оперативным.
Консервативному лечению подлежат гематомы малого размера при условии отсутствия сдавления мозговой ткани и отсутствия прогрессирования размеров гематомы, то есть когда нет признаков нарастания внутричерепного давления и дислокации ствола мозга. Такие больные подлежат строжайшему медицинскому наблюдению. Вначале применяют лекарственные препараты, останавливающие кровотечение из поврежденного сосуда (гемостатики), а несколько позже — способствующие рассасыванию гематомы. Показаны мочегонные (Диакарб, Лазикс), вызывающие снижение внутричерепного давления. При необходимости проводят профилактику тромбоэмболии и коррекцию артериального давления.
При появлении признаков ухудшения состояния, нарастании внутричерепного давления, ухудшении сознания больного тактика ведения пересматривается в сторону хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение показано больным со средними и большими гематомами, признаками сдавления мозговой ткани. В большинстве случаев нейрохирургические операции проводятся в ургентном (наискорейшем, немедленном) порядке, чтобы успеть спасти жизнь больному и вывести его из патологического состояния с минимальными последствиями.
Виды хирургических вмешательств:
- транскраниальное удаление (с помощью трепанации черепа);
- эндоскопическое удаление гематомы.
В ургентных условиях чаще проводится трепанация черепа. Она может быть костно-пластической (когда кусочек кости оставляют соединенным с мягкими тканями и после окончания операции укладывают на место) и резекционной (когда часть кости черепа удаляется безвозвратно; в этом случае остается дефект, который может потребовать пластики в дальнейшем). После вскрытия полости черепа гематому удаляют (отсасывают), проводят ревизию раны, находят кровоточащий сосуд и коагулируют его. Причем, при удалении эпидуральной гематомы целостность твердой мозговой оболочки не нарушают, что уменьшает риск послеоперационных инфекционных осложнений. После удаления сгустков крови используют перекись водорода, гемостатическую губку, чтобы наверняка остановить кровотечение. В ране оставляют дренаж.
Эндоскопическое удаление гематомы производится через небольшое фрезевое отверстие в черепе. Для проведения таких операций требуется специальное оснащение. Такие операции отличаются меньшей травматичностью и более быстрым выздоровлением по сравнению с обычной трепанационной методикой. Однако их проведение не всегда возможно, ведь через небольшое отверстие трудно произвести ревизию раны, удалить все сгустки и тем более обнаружить источник кровотечения. Тактика проведения оперативного лечения определяется в каждом случае индивидуально.
Эффективность оперативного лечения во многом зависит от сроков проведения хирургического вмешательства. Наличие длительного сдавления ткани мозга и его дислокации значительно ухудшает прогноз, потому что в таких случаях удаление гематомы не приводит к полному расправлению ткани мозга, подвергшейся сдавлению. Иногда в пораженных областях развиваются вторичные ишемические изменения, которые необратимы. Поэтому имеется прямая зависимость между результатами лечения и сроками проведения операций.
Иногда после оперативного лечения возникает рецидив гематомы и тогда приходится проводить повторное оперативное вмешательство.
После успешного проведения оперативного лечения больному проводится антибиотикотерапия, восстанавливающая медикаментозная терапия, направленная на улучшение метаболизма мозговой ткани, возобновление утраченных функций. Обычно для этого достаточно 3-4-х недель. При грамотном и своевременно проведенном лечении возможно полное восстановление всех нарушенных функций и выздоровление без последствий. В противном случае человек может утратить трудоспособность и стать инвалидом.
Таким образом, гематома головного мозга – это довольно тяжелое неврологическое заболевание. Может проявиться различными симптомами сразу после своего возникновения, а может «затаиться» и дать о себе знать только через несколько недель или даже месяцев. В большинстве случаев гематома головного мозга требует оперативного лечения в ургентном порядке, что позволяет спасти жизнь больному и избавить его от инвалидности.