Противопоказания к проведению тромболизиса

Ишемический инсульт является критической патологией, при которой страдает мозговое кровообращение и, как следствие, нарушается питание определенных отделов мозга (в зависимости от локализации сосудистой проблемы). Причиной ишемического удара является закупорка мозговой артерии оторвавшимся тромбом. Чтобы исправить ситуацию, современная медицина применяет тромболизис при ишемическом инсульте. Что представляет собой метод, и в каких случаях проводится, разбираем в нашем материале.

Показания к использованию тромболизиса при ишемическом инсульте

Тромболизисом называют введение в просвет артерии специальных препаратов-тромболитиков, которые призваны растворить образовавшийся тромб и тем самым восстановить кровоснабжение мозга.

В основе такой процедуры лежит усиленная активация в крови пациента плазминогена и последующий его активный перевод в состояние плазмина. Именно это вещество активно нейтрализует поперечные связи всех имеющихся молекул фибрина, который и обеспечивает целостность образовавшегося тромба.

Показаниями к проведению процедуры тромболизиса при инсульте являются:

• Подтвержденный с помощью КТ или МРТ мозга ишемический инсульт.
• Временной интервал между началом апоплексии и поступлением больного в стационар не более 4 часов.
• Проведение тщательной диагностики организма больного.
• Отсутствие у пациента абсолютных противопоказаний к проведению терапии.

Важно: если тромболизис ошибочно провести при геморрагическом инсульте, это приведет к летальному исходу за счет усилившегося на фоне введения препаратов кровотечения.

Основы тромболизиса

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте проводится при условии соблюдения всех перечисленных ниже принципов и основ:

1. Поступление в стационар пациента с предполагаемым ишемическим инсультом не позднее чем через 2–3 часа от начала удара. Еще один час выделяется на точную диагностику.
2. Наличие в клинике специальной палаты интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.
3. Проведение всех необходимых диагностических мероприятий для постановки точного диагноза.
4. Осмотр пациента неврологом и оценка всех функций организма.
5. Обследование пациента с применением шкалы инсультов NIH. При суммарном итоге 25 баллов по заданной шкале тромболизис больному категорически противопоказан.
6. Проведение общего и биохимического анализов крови на свертываемость, глюкозу и прочие параметры.
7. Медленное введение тромболитических препаратов в бассейн перекрытого тромбом сосуда.

Важно: при быстром введении лекарственного средства у пациента наступает регресс одного или нескольких неврологических факторов. То есть проявляются цереброваскулярные расстройства. У больного могут пострадать речь, зрение, мышечный тонус, чувствительность и пр.

В зависимости от возможности локализации тромба в сосудистом русле мозга медики могут применять один из видов тромболизиса:

• Селективный (он же локальный, катетерный, внутриартериальный). Препарат при таком методе проведения процедуры вводится с помощью катетера в непосредственную зону локализации тромба. Процедура длится около двух часов. Все это время препарат-тромболитик медленно вводится в сосуд под контролем церебральной ангиографии. То есть врач отслеживает состояние тромба и сосудов с помощью рентгена. У селективного метода имеется ряд преимуществ: отсутствие необходимости рассечения тканей, высокая точность и локальное воздействие на тромб. За счет локального введения лекарства его доза значительно снижается. А это снижает риск дополнительных кровотечений.
• Системный. Применяется в том случае, если место локализации сгустка крови определить не удается. Лекарство вводят в сосудистое русло с помощью постановки капельницы. Препарат действует по всему кровотоку, растворяя все попадающиеся на пути тромбы. Длительность процедуры составляет около часа. Однако слишком высок риск дополнительных кровотечений за счет того, что лекарство работает масштабно, циркулируя с током крови по всему организму.

Препараты-тромболитики

При проведении тромболизиса чаще используют такие препараты-тромболитики:

• «Анистреплаза», «Тенектеплаза» или «Метализе». Лекарственные средства третьего поколения, которые допустимо вводить в сосудистое русло струйным способом.
• «Стрептокиназа» и «Урокиназа». Старые препараты, которые на сегодняшний день применяются крайне редко. В качестве последствий от приема таких лекарств отмечают выраженные аллергические реакции в организме пострадавшего от инсульта.
• «Проурокиназа». Эффективный и при этом быстродействующий препарат. Но может в некоторых случаях провоцировать мозговое кровоизлияние.
• «Алтеплаза» и «Актилизе». Позволяют достичь быстрого положительного эффекта.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Стоит знать, что тромболизис имеет показания и противопоказания при инсульте. При этом все противопоказания делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят:

• Геморрагический инсульт (в том числе и субарахноидальный).
• Незначительные симптомы неврологических расстройств и скорое улучшение состояния больного.
• Повторный ишемический инсульт.
• Кома.
• Выявление в организме пациента новообразований, кист, абсцессов.
• Остановка сердца в анамнезе, которая случилась минимум за 10 дней до приступа апоплексии.
• Эпилепсия в анамнезе пациента.
• Патология церебральных вен, при которых определяется их соединение.

К относительным противопоказаниям проведения тромболизиса относят такие состояния и патологии:

• Варикоз вен пищевода.
• Оперативные вмешательства в анамнезе, проведенные в течение последних 14 дней (включая биопсию, пункцию и иные малоинвазивные операции).
• Нахождение пациента на гемодиализе.
• Черепно-мозговые травмы, перенесенные пациентом за 3 месяца до апоплексии.
• Беременность, период лактации и срок две недели после родов.
• Печеночная недостаточность в стадии компенсации и декомпенсации.
• Почечная недостаточность острая и хроническая.
• Диатез геморрагический.
• Сниженная свертываемость крови (гипокоагуляция).
• Выход за пределы нормы показателя глюкозы в крови в большую или меньшую стороны.
• Острые внутренние кровотечения в анамнезе, имевшие место быть в последние 20 суток.

Во всех этих случаях врач оценивает состояние больного и принимает решение о проведении манипуляции или о запрете на нее. Родственники больного должны быть проинформированы на предмет возможных исходов тромболизиса, проведенного на фоне относительных противопоказаний.

При соблюдении всех основ и принципов манипуляции благоприятный прогноз для пациента обеспечен. Важно лишь вовремя доставить больного в стационар и настоять на срочном обследовании.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

• Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
• ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
• Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
• Нарушения свертывающей системы крови;
• Расслаивающая аневризма аорты;
• Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).

• ТИА менее 6 месяцев назад;
• Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
• Беременность, первые 28 дней после родов;
• Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
• Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
• Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
• Печеночная недостаточность;
• Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
• Инфекционный эндокардит;
• Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

• Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
• Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
• Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

• Быстрая регрессия болевого синдрома;
• Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
• Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
• Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

ОСНОВНОЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Купирование болевого синдрома

Наркотические аналгетики

Sol. Morthini 1% 1,0 внутримышечно или внутривенно в разведении 1:20 на физиологическом растворе (можно дробно). Начало эффекта через 10-15 минут, длительность — 3-5 часов.

Нейролептаналгезия

Фентанил 2 мл 0,05% раствора вводится в одном шприце с дроперидолом.

При систолическом артериальном давлении более 169 мм рт.ст. добавляется 3-4 мл 0,25% раствора дроперидола, при 140-160 мм рт.ст. — 2-3 мл, 100-120 мм рт.ст. — 1-1,5 мл, 95-100 — 0,5-1 мл.

При давлении менее 95 мм рт. ст. дроперидол применять не следует.

Для больных с массой тела 50-60 кг, старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы доза фентанила снижается до 1 мл (0,05 мг).

Препараты растворяют в 20 мл физиологического раствора, вводят внутривенно медленно.

Длительность анальгетического эффекта — 40 мин — 1 час.

Кратковременность эффекта фентанила, с одной стороны, является недостатком, с другой — позволяет точнее управлять обезболиванием.

При выраженном двигательном возбуждении вместо дроперидола рационально применить седуксен в дозе 1-2 мл.

Фентанил + дроперидол = Таламонал — содержит в 1 мл 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.

Sol. Fentanyli 0,005% — 1мл (0,05 мг) в/мышечно 1-2 мл.

Sol. Droperidoli 0,25% — 1 мл (2,5 мг) в/мышечно 1-2 мл.

Sol. Thalamonali 1 мл в/мышечно.

Ненаркотические аналгетики

Трамадол (трамал, маброн)

Sol. Tramadoli 1 мл (50 мг) в/мышечно 1-2 мл.

Диклофенак (диклоберл, вольтарен)

Sol. Diclofenaci 3 мл (75 мг) в/мышечно.

Нестероидные противовоспалительные препараты могут использоваться у больных инфарктом миокарда тодько однократно.

Sol. Analgini 50% — 2 мл в/мышечно.

Если болевой синдром не купируется, следует применить закись азота.

В начале введения в наркотический сон концентрация закиси азота должна быть 60-80%, как только достигается наркотическая стадия, концентрация закиси азота снижается до 40-50%.

Если боль сохраняется, можно применить и другие виды наркоза (оксибутират натрия, гексенал).

Потенцирование обезболивающего эффекта может достигаться введением анальгина (2-4 мл 50% раствора), новокаина (добавление в капельницу 20 мл 0,5% раствора).

Усиление обезболивающего эффекта может достигаться сочетанием электроанальгезии и нейролептанальгезии. Иногда это позволяет предупредить или избежать угнетения дыхания и пролонгировать обезболивание.

Восстановление коронарного кровотока

Тромболитическая терапия

Неспецифическое ферментативное лекарственное средство против фибриногена, способное превращать плазминоген (циркулирующий и связывающийся с тромбом) в плазмин, что приводит к системному фибринолизу.

Pulveris Streptokinasae 1,5 млн.МЕ in flaconis

Стрептокиназа вводится внутривенно медленно под прикрытием предварительного (за 30 мин) введения 30 мг преднизолона для снижения риска развития аллергических реакций. Снижение этого риска необходимо потому, что стрептокиназа является антигеном стрептококка, на который у человека (особенно у больных ИБС) имеется достаточно высокий титр антител. Первая доза равна 0,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического раствора NaCl, вводимой внутривенно капельно за 30 мин (так обеспечивается меньшее развитие последующей гипотонии). Затем дробно вводится еще 1 млн ЕД стрептокиназы в течение 30—60 мин.

Повторное применение стрептокиназы возможно только через 2 года.

Урокиназа (пуролаза) — рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека.

1 флакон — 2 000 000 МЕ.

Начальная доза составляет 2 000 000 МЕ болюсно в 20 мл физиологического раствора.

Поддерживающая доза – 6 000 000 МЕ (3 флакона) применяется в виде в/в капельной инфузии на протяжении 90 мин.

Альтеплаза (актилизе (Actilyse)) – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека

Лиофилизированный порошок для приготовления раствора: 50 мг во флаконе в комплекте с растворителем.

Ретеплаза — тромболитик третьего поколения.

Период полувыведения препарата значительно больше по сравнению с предшественниками, что позволяет вводить его внутривенно струйно в два приема (по 10 МЕ с интервалом 30 мин).

Тенектеплаза — тромболитик третьего поколения.

Обладает высокой избирательностью, повышенной устойчивостью к антиактиватору плазминогена-1 большим периодом полувыведения. Благодаря этим свойствам тенектеплазу можно вводить однократно струйно. Доза тенектеплазы зависит от веса и составляет 30—50 мг.

Показания к проведению тромболизиса:

• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм;

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Нопри сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ.

Противопоказания к проведению тромболизиса

• Абсолютные

Внутричерепные кровоизлияния в анамнезе (независимо от давности).

Внутричерепные объемные образования.

Кровотечение любой локализации (за исключением менструации).

Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

Крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях.

• Относительные

Тяжелая, не поддающаяся коррекции артериальная гипертензия при поступлении (АД>180 и 110 мм рт.ст.) или длительная тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе.

Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе или внутричерепные патологические процессы, не относящиеся к абсолютным противопоказаниям.

Прием антикоагулянтов в терапевтических дозах (МНО > 2).

Недавняя травма (в последние 3 недели), в том числе травма головы и травматическая или продолжительная (> 10 мин) сердечно легочная реанимация или небольшая операция (в последние 3 недели).

Недавняя пункция крупных сосудов, если кровотечение из места пункции нельзя будет остановить прижатием.

Множественные повторные инфаркты миокарда с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом .

Внутреннее кровотечение в последние 3 недели.

Обострение язвенной болезни.

Сахарный диабет с тяжелой ангиоретинопатией.