Причины аутоиммунной гемолитической анемии

• простуда
• головокружение
• тошнота

1. Общие сведения

Анемия (малокровие, досл. греч. «обескровленность») – синдром, сопутствующий множеству заболеваний и патологических состояний. Анемией называют снижение концентрации гемоглобина в крови, что чаще всего связано с дефицитом его носителей, красных кровяных телец – эритроцитов. Вступая, благодаря высокому содержанию железа в химическом составе, в соединение с легочным кислородом и затем распространяя его в связанном виде с током крови, гемоглобин обеспечивает оксигенацию всех тканей и органов. Соответственно, снижение удельного числа эритроцитов и/или недостаток гемоглобина в них, – что и составляет суть анемии, – приводит к нарушениям клеточного дыхания и развитию полиморфной клинической картины. Многообразие симптоматики определяется, в основном, конкретной этиопатогенетической основой анемии как синдрома: это может быть авитаминоз, несбалансированное питание, заболевания кроветворной системы (в частности, костного мозга), массивные одномоментные кровопотери или хронические кровотечения, инфекции, паразитозы и т.д.

Гемолитическая анемия встречается существенно реже прочих анемий (железодефицитная, гемопоэтическая и др.) и, в свою очередь, представляет собой большую группу врожденных и приобретенных заболеваний, общая суть которых состоит в аномально быстром разрушении эритроцитов, – «гемолитическая» означает «вызванная растворением, распадом крови». В разнородной группе таких малокровий наиболее распространены аутоиммунные гемолитические анемии, включающие, опять же, несколько вариантов.

В отношении аутоиммунной гемолитической анемии прояснены пока далеко не все вопросы, и это заболевание изучается сегодня настолько интенсивно, насколько позволяет его относительная редкость. Установлено, в частности, что манифестация может произойти в любом возрасте, что среди заболевающих преобладают лица женского пола, что типы течения и варианты исхода широко варьируют. Большинство исследователей в настоящее время склоняются к гипотезе о полиэтиологическом (многопричинном) характере заболевания.

2. Причины

Само название указывает на то, что в основе аутоиммунной гемолитической анемии лежит сбой т.н. иммунной толерантности: защитными факторами в данном случае атакуются свои же эритроциты, которые по каким-то причинам начинают распознаваться как чужеродные объекты и, в качестве таковых, «приговариваются» к уничтожению.

Аутоиммунные заболевания, вообще говоря, сложны для понимания и этиопатогенетического анализа: всегда есть вероятность, что иммунная система на самом деле впадает в агрессию не к собственным клеткам, а к чему-то на них очень похожему, маскирующемуся, – и бывает очень непросто выявить этого истинного коварного «врага», вместе с которым уничтожаются и здоровые клетки. Изредка регистрируются аутоиммунные гемолитические анемии, при которых в организме появляются антитела, агрессивные по отношению к костномозговым клеткам-эритробластам (один из предшественников зрелых эритроцитов). Однако абсолютное большинство таких анемий каким-то образом связано с температурным фактором, – холодом или, наоборот, жарой. Иммунный сбой заключается в том, что один или несколько видов «термических», тепловых или холодовых антител (агглютинины, гемолизины) открывают систематическую «охоту» на эритроциты.

Такой иммунный сбой в сторону аутоагрессии может быть обусловлен различными причинами. Известно, что гемолитическая анемия этого типа иногда развивается как вторичная, симптоматическая, т.е. в рамках других системных заболеваний с аутоиммунным компонентом (красная волчанка, ревматоидный артрит и т.д.), а иногда возникает на фоне и, возможно, вследствие приема медикаментов (чаще антибиотиков) или других химических соединений (особенно уксусной кислоты, свинца и т.п.), после укуса ядовитых змей, при гиповитаминозе Е, внутриклеточном паразитозе, имплантации одного или нескольких искусственных клапанов, нелеченной сосудистой патологии.

Не менее половины случаев аутоиммунной гемолитической анемии остаются совершенно неясными в плане причин и триггеров; такие варианты относят к идиопатическим анемиям.

3. Симптомы и диагностика

Аутоиммунный лизис эритроцитов может внезапно начаться и так же внезапно, без какого-либо вмешательства, закончиться. В других случаях заболевание развивается исподволь и длительное время протекает бессимптомно.

Встречается и неуклонно прогрессирующее течение, – например, с повышенной чувствительностью пациента к холоду.

Наиболее типичными симптомами аутоиммунной гемолитической анемии выступают «беспричинная» (на самом деле вызванная тканевой гипоксией) утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка, дискомфортное ощущение тяжести в левом подреберье (имеет место спленомегалия, преимущественное уничтожение эритроцитов происходит именно в селезенке).

Иногда отмечаются боли в сердце и/или пояснице, тошнота и частая рвота. При более выраженной патологии наблюдается желтушность. Некоторые патогенетически разные типы заболевания приводят к «синдрому черной мочи», в клинике других формируется ангиоспастическое реагирование на холод и развивается вторичный синдром Рейно, холодовая крапивница или, при наиболее тяжелых нарушениях тканевой трофики в конечностях, – акрогангрена.

Подозрение на гемолитическую анемию возникает, как правило, при наличии соответствующей клиники и жалоб, а также характерного анамнеза (факторы риска см. выше). Однако окончательный диагноз устанавливается и подтверждается тщательным, чаще всего многократным лабораторным исследованием крови (прямая и непрямая пробы Кумбса, общеклинический, биохимический анализ и т.д.).

4. Лечение

Как показано выше, в некоторых случаях аутоиммунная гемолитическая анемия протекает практически бессимптомно или малосимптомно, разрешается спонтанно и потому лечения не требуют. В более выраженных случаях методом выбора являются кортикостероидные гормоны, иногда в сочетании с иммунодепрессантами. Поскольку высвобождаемый при разрушении эритроцитов гемоглобин является токсичным, могут потребоваться дезинтоксикационные меры. Сугубо симптоматическим лечением выступает переливание крови. Крайним средством в некоторых случаях является спленэктомия (удаление селезенки); если же и это, – в совокупности с гормональной терапией, – оказывается неэффективным, назначают цитостатики.

В целом, обычно удается подобрать достаточно действенную терапевтическую схему, однако аутоиммунная гемолитическая анемия – состояние серьезное и опасное, поэтому зачастую прогноз остается неблагоприятным.

Гемолитическая анемия – это группа патологий, при которых сокращается жизненный цикл красных кровяных клеток (эритроцитов) по причине их повышенного разрушения, которое происходит быстрее, чем успевают появляться новые клетки. Среди всех болезней крови доля гемолитической анемии составляет чуть более 5%.

Условно гемолитическая анемия разделяется на два вида:

Врождённая

Врожденная анемия возникает из-за системных нарушений – повышенный уровень распада эритроцитов связан с их генетическим дефектом. Врожденная форма тяжело лечится и обладает неблагоприятным прогнозом. К ней относят:

1. Мембранопатию эритроцитов – эритроциты формируются неправильной формы и полностью распадаются из-за генетического дефекта оболочки. Сильное влияние на разрушение клеток оказывает селезенка. Делится болезнь на:
2. овалоцитарную;
3. акантоцитарную;
4. микросфероцитарную.
5. Ферментопатию – тельца не в состоянии поддерживать свою целостность из-за дефицита определенных ферментов типа глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или пируваткиназы.
6. Гемоглобинопатию – анемия, которая образовывается при изменении или нарушении структуры гемоглобина – белка, который обеспечивает клеткам функцию дыхания.

Приобретённая

При приобретенной форме гемолитической анемии у человека изначально созревают здоровые эритроциты, но под воздействием определенных факторов они преждевременно разрушаются. Тяжесть течения этой формы зависит от того, получится ли убрать провоцирующий анемию фактор. Иногда дефицит гемоглобина – это лишь временное явление, но случается, что изменения несут уже необратимый характер и требуют серьезного радикального лечения.

Приобретенные гемолитические анемии делятся на:

1. Пароксизмальную ночную гемоглобинурию – редкая форма болезни, когда распад кровяных телец происходит во время сна.
2. Внеэритроцитарную патологию. К факторам, которые способны разрушить здоровые кровяные клетки, относят:
3. токсические поражения – например, при воздействии яда;
4. инфекционные поражения – возбудители малярии и токсоплазмоза используют эритроциты для размножения, что в определенный момент становится причиной разрыва мембраны эритроцитов (также болезнь может вызвать вирусный гепатит В);
5. механические поражения вызываются механическим повреждением структуры эритроцитов (например, при протезах сердечных клапанов);
6. анемии, связанные с дефицитом витамина Е;
7. иммуногемолитические – организм вырабатывает антитела против своих же тканей, что впоследствии становится причиной появления злокачественных образований;
8. анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.

Код по МКБ-10

По международной классификации болезней десятого пересмотра гемолитическая анемия входит в класс болезней крови и содержит в себе следующие блоки:

• D55 – анемия вследствие ферментных нарушений;
• D56 – талассемия;
• D57 – серповидно-клеточные нарушения;
• D58 – другие наследственные гемолитические анемии;
• D59 – приобретенная гемолитическая анемия.

Причины

При врождённых гемолитических анемиях основными причинами развития болезни становятся такие:

• дефектный ген передается от родителей по наследству;
• мутация генов происходит спонтанно во время внутриутробного развития.

Если дефектный ген располагается в обоих локусах хромосомы, то говорят о гомозиготной форме наследственной анемии. При таком типе заболевания больные крайне редко доживают до взрослого возраста.

К причинам приобретенных гемолитических анемий относятся следующие:

• воздействие ядов;
• ожоги;
• чрезмерное воздействие химических веществ;
• гемолиз при воздействии холодовых агглютининов;
• бактериальные и паразитарные инфекции;
• некоторые лекарственные средства (Хинин, Фенацетин, антималярийные препараты, Фенилгидразин, Ацетанилид);
• иммунные причины, как выработка защитных антител к своим же кровяным тельцам (реакция на сбой иммунитета) или групповая несовместимость при переливании крови.

Симптомы

Гемоглобин отвечает за поступление кислорода к клеткам и если его количество резко уменьшилось, то организм страдает от гипоксии разной степени. Симптомы анемии любого вида включают в себя:

• слабость;
• бледность кожных покровов, слизистых оболочек;
• желтуху;
• тахикардию;
• спленомегалию;
• гепатомегалию;
• повышение температуры тела;
• повышенную вязкость крови, из-за чего образовываются тромбы, и нарушается кровообращение организма;
• расстройства сознания;
• головокружение;
• судороги;
• покалывание в конечностях;
• одышку;
• темную мочу.

Такие симптомы, как желтуха, увеличение печени, появляются из-за того, что при распаде эритроцитов в крови повышается уровень непрямого билирубина. Желтый цвет коже придает как раз таки билирубин.

Симптомы анемии в случаях врожденной формы могут проявиться не сразу, иногда это происходит уже в период подросткового возраста.

Опасность

Гемолитическая анемия может привести к ряду осложнений и последствий, среди которых отмечают следующие:

1. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который характеризуется образованием тромбов в сосудах вместе с несвертываемостью крови, что приводит к массивным и множественным кровоизлияниям.
2. Анемический шок – один из видов гипоксической комы, которая наступает при анемии тяжелой степени. Клеточное дыхание резко ухудшается из-за недостатка кислорода или блокировки дыхательных ферментов.
3. Арегенераторный криз – резкое ухудшение функций костного мозга с преимущественным поражением эритроидного листка кроветворения.
4. Острая почечная недостаточность.
5. Гемосидероз внутренних органов – нарушение обменных процессов в организме из-за чрезмерного содержания пигмента гемосидерина в клетках ткани. Образование этого пигмента зависит от распада гемоглобина.
6. Разрыв и инфаркт селезенки.
7. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности.

Прогноз

Протекание и исход заболевания зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов и полноты патогенетической терапии. В большинстве случаев приобретенная анемия при устранении причин и полноценном лечении заканчивается полным выздоровлением.

С врожденной гемолитической анемией немного сложнее – её полного излечения добиться нельзя, но можно прийти к длительной ремиссии. В случае развития почечной недостаточности и других осложнений прогноз неблагоприятен.

Диагностика

Врачи рекомендуют в обязательном порядке, даже при отсутствии симптомов, сдавать общий анализ крови, который помогает выявить ряд заболеваний и анемию в том числе. А уже дальше при помощи дополнительных анализов определить тип и причину болезни.

Первый этап

Гемолиз эритроцитов делится на внутриклеточный и внутрисосудистый. Крайне важно определить, какой именно вид болезни прогрессирует, чтобы доктор понимал, в каком направлении искать причину разрушения эритроцитов.

Внутриклеточную гемолитическую анемию исследуют при помощи таких лабораторных анализов:

• гемоглобинемия – помогает определить уровень свободного гемоглобина в крови;
• гемоглобинурия – определяет уровень наличия в моче неизменённого гемоглобина;
• гемосидеринурия – показывает наличие в почках продукта окисления – гемосидерина.

Внутрисосудистую анемию выявляют такими лабораторными анализами:

• общий анализ крови – определяет снижение количества эритроцитов или гемоглобина;
• мазок периферической крови – показывает аномалии строения эритроцитов;
• биохимический анализ – помогает отслеживать увеличение общего билирубина.

Второй этап

Определение причины появления болезни может занять огромное количество времени, поэтому врачу следует собрать анамнез – выяснить места, в которых бывал больной, в каких условиях он живёт, где работает и какие симптомы у себя наблюдал. Если данная информация отсутствует, то назначается ряд анализов:

1. Циркулирующие иммунные комплексы.
2. Электрофорез гемоглобина – проводят для исключения качественных и количественных гемоглобинопатий.
3. Прямой и непрямой тест Кумбса – реакция на определение антител к эритроцитам.
4. Осмотическая резистентность эритроцитов – при врожденной форме анемии можно наблюдать снижение осмотической резистентности. При талассемии, наоборот, можно увидеть увеличение показателя.
5. Исследование активности ферментов эритроцитов – помогает найти искомые ферменты. Количественное определение ферментов помогает отследить их снижение по отношению к нормальным значениям.
6. Проба Хема и проба Хартмана – определяют продолжительность существования эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, если разрушается более 4% эритроцитов, а Хема – более 5%.
7. Исследование «толстой капли» крови – выявляет возбудителей малярии, жизненный цикл которых связан с разрушениями эритроцитов.
8. Проба на тельца Гейнца – помогает обнаружить в мазке крови нерастворимый гемоглобин. Анализ осуществляется для подтверждения дефицита Г-6-ФДГ.
9. Проба на серповидность эритроцитов – определяет изменение формы эритроцитов по мере снижения парциального давления кислорода в крови. Если тельца принимают форму серпа, то диагноз считается подтвержденным.
10. Бактериологический посев крови – определяет виды циркулирующих в крови инфекционных агентов, которые связываются с тельцами и вызывают их разрушение.
11. Миелограмма – результат пункции головного мозга. Позволяет обнаружить злокачественные заболевания. Также определяет разрастание эритроидного ростка, что свидетельствует о высоких темпах компенсаторной продукции эритроцитов.

Способы лечения

Лечение гемолитической анемии делится на два способа – при помощи медикаментов и оперативного вмешательства:

1. Серповидноклеточная анемия лечится при помощи переливаний эритроцитарной массы и кровезаменителей. Важно, чтобы пациент не спровоцировал гемолитический криз.
2. Аутоиммунная гемолитическая анемия – в первую очередь, следует определить фактор, который привел к этой форме болезни. Сделать это удается нечасто, поэтому назначают препараты, которые смогут притормозить выработку антител и предупредить разрушение красных кровяных телец.
3. Гемолитическая анемия новорожденного – отслеживают наличие у матери ребёнка антител в качестве мер профилактики. Женщины, у которых резус-фактор отрицательный, должны на постоянной основе делать анализ крови, чтобы своевременно выявлять появление антител и вводить антирезусные иммуноглобулины.

Медикаменты

Для лечения гемолитической анемии назначают препараты из следующих групп:

1. Глюкокортикостероиды снимают воспаление. Обладают побочными эффектами, поэтому для профилактики назначают также витамины группы В и препараты, которые понижают кислотность желудочного сока.
2. Иммунодепрессанты подавляют аутоиммунные реакции. Назначают на последней линии лечения.

Рассмотрим, какие препараты назначаются:

1. Преднизолон – глюкокортикоидный гормон. Принимают внутривенно или через капельницу по 1-2 мг/кг/сутки. В зависимости от того, как показатели будут приходить в норму, дозу медленно понижают до 20-30 мг в сутки. Такое лечение длится месяца 3-4, после чего дозу понижают до 5 мг каждые 2-3 дня, пока полностью не отменят.
2. Надропарин – коагулянт длительного действия. Назначают больным в стабильном состоянии для профилактики тромбоэмболических осложнений. Вводят препарата 0,3 мл/сутки подкожно под контролем коагулограммы.
3. Фолиевая кислота – витамин, который назначают для восполнения его запасов в организме. Для начала назначают по 1 мг/сутки, а потом увеличивают до появления стойкого клинического эффекта (максимум – 5 мг).
4. Гепарин – прямой коагулянт короткого действия (4-6 часов). Его назначают в качестве профилактики ДВС или при нестабильном состоянии пациента для контроля свертываемости. Вводят по 2 500-5 000 МЕ подкожно каждые 6 часов.
5. Пентоксифиллин – периферический вазодилататор, который помогает увеличить доступ кислорода к периферическим тканям. Способ применения – по 400-600 мг/сутки по 2-3 раза внутрь на протяжении 2-х недель. Сроки лечения – 1-3 месяца.
6. Витамин В12 назначают для восполнения этого витамина в организме из-за хронического гемолиза, который истощает его запасы. Вводят 100-200 мкг/сутки внутримышечно.
7. Хлористый калий восполняет ионы калия, которые из организма выводятся из-за лечения глюкокортикоидами. Применяют 2-3 г в сутки под контролем ионограммы.
8. Азатиоприн – иммунодепрессант. Применяют по 100-200 мг/сутки на протяжении 2-3 недель.
9. Ранитидин снижает воздействие Преднизолона на слизистую желудка. Принимают по 300 мг в сутки в 1-2 приема внутрь.
10. Циклоспорин А – иммунодепрессант, который назначают в качестве последней линии лечения, когда прием глюкокортикоидов и спленэктомия являются неэффективными. Применяют по 3 мг/кг/сутки внутривенно капельно. При наличии побочных эффектов переходят на другой препарат.
11. Циклофосфамид – иммунодепрессант. Применяют по 100-200 мг/сутки на протяжении 2-3 недель.
12. Винкристин – иммунодепрессант. Используют 1-2 мг/неделю в течение 3-4 недель.

Операция

В случае отсутствия эффекта от лечения медицинскими препаратами назначают хирургическое вмешательство – операцию по частичному или полному удалению селезенки (спленэктомию).

Показаниями к данной операции являются:

• гемолитическая анемия;
• эритроцитопатия;
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
• лимфома;
• миелолейкоз;
• миелофиброз;
• апластическая анемия.

Селезенка помогает формировать иммунную систему человека, бороться с микробами и инфекциями, фильтровать кровь и регулировать её поступление к печени. В случае повреждения органа или поражения её болезнью может появиться надобность в операции.

Проводят спленэктомию под общим наркозом и используют для этого инструмент с камерой и лампочкой на конце (лапароскоп). На брюшной полости делается надрез, через который хирург и вводит лапароскоп, а через другие надрезы вводятся иные инструменты. После спленэктомии, которая была проведена при помощи лапароскопа, восстановление происходит гораздо быстрее, чем после открытой, которая предполагает большой надрез в центре или слева от брюшной полости.

Селезенка удаляется через надрез, после чего пациенту накладывают швы. Самым частым осложнением, связанным со спленэктомией, является развитие внутренней бактериальной инфекции, которая способна поразить весь организм.

После удаления селезенки организм хуже справляется с функцией фильтрации крови от вирусов и бактерий. Помочь организму можно при помощи вакцинации против определенных инфекций.

Из других осложнений спленэктомии выделяют:

• тромбообразование;
• негативную реакцию на анестезию;
• значительную потерю крови;
• проблемы с дыханием.

Полное восстановление после операции занимает около 4-6 недель, в больнице пациент находится около недели.

Меры профилактики

Предупредить развитие гемолитической анемии помогают следующие профилактические мероприятия:

• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• правильное и сбалансирование питание;
• еще на стадии планирования беременности выяснить резус-фактор обоих партнеров;
• питание по 5-6 раз небольшими порциями;
• консультирование семей с наличием наследственных гемолитических анемий;
• употребление поливитаминов;
• не принимать бесконтрольно лекарственные препараты;
• проведение вакцинации.

Гемолитическая анемия у детей

Гемолитическая анемия у ребёнка может быть наследственной или приобретенной. Наследственная гемолитическая анемия у детей проявляется из-за нарушения мембраны эритроцитов, их ферментопатии или нестабильности гемоглобина. К этой группе относится микросфероцитарная анемия, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется:

• гемолизом различной активности;
• сфероцитозом;
• снижением осмотической стойкости эритроцитов;
• спленомегалией.

Несфероцитарные анемии, возникающие из-за дефицита ферментов, сопровождаются:

• базофилией;
• гемолизом с неспецифическими изменениями морфологии эритроцитов;
• полихромазией;
• сфероцитозом.

Причины изоиммунных гемолитический анемий у детей следующие:

• аутоиммунная гемолитическая анемия у матери;
• гемолитическая болезнь у новорожденных;
• несовместимость эритроцитов по системе АВО и резус-фактору.

Дети легко поддаются таким заболеваниям, так как их органы кроветворения ещё не сформировались до конца. У детей, которых кормят грудью, анемия проявляется гораздо реже, чем у детей на искусственном вскармливании. Также на процесс кроветворения влияет нехватка в пище нужных микроэлементов.

У грудных детей из-за анемии может развиться ядерная желтуха, у детей в возрасте от 1-го месяца – хронический гепатит, цирроз или желчнокаменная болезнь. У детей с тяжелым протеканием болезни может также возникнуть гемосидероз.

Диагностируют анемию у детей благодаря тесту на содержание в крови эритроцитов и гемоглобина – его в артериальной крови должно быть меньше, чем в венозной. Также возможно проведение лабораторных исследований для выявления макроцитоза эритроцитов, ретикулоцитоза. Фиксируют снижение осмотической стойкости и повышенное содержание билирубина в сыворотке крови. Проводят прямую и непрямую пробу Кумбса.

К элементам комплексного лечения анемии относятся:

• правильное питание;
• продукты антиоксидантного действия;
• фитопрепараты.

Меры профилактики при гемолитической анемии у детей заключаются в следующем:

• регулярные осмотры у педиатра;
• полноценное питание;
• прогулки;
• режим сна;
• закаливание;
• массаж;
• гимнастика.

Гемолитическая анемия представляет собой разрушение циркулирующих в крови эритроцитов, что может привести к серьезным последствиям в организме больного. Если болезнь была диагностирована, следует прибегнуть к адекватному лечению. А для предупреждения гемолитической анемии соблюдайте нужные меры профилактики.

Генуинная аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами, выделяемая по специальной характеристике аутоантител, клинически отличается от формы с холодовыми антителами, тем не менее она весьма похожа на хроническую гемолитическую анемию микросфероцитного типа. Этот факт был отмечен Widal и Abramie уже в начале их наблюдений и назван ими приобретенная хроническая гемолитическая желтуха. Показатель частоты заболевания одинаков для женщин и для мужчин, хотя по отдельным статистикам оно преобладает среди женщин (55—60%), в частности после менопаузы.

С клинической точки зрения аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами представляется как гемолитическая анемия, иногда с резким острым началом, с признаками тяжелой анемии, желтухой и даже гемоглобинурией. В иных случаях болезнь развивается медленно, почти незаметно, в связи с чем — так же медленно — появляются признаки желтухи и анемии, характерные хронической гемолитической анемии и микросфероцитозу: на фоне хронического течения наблюдаются острые приступы гемолиза, которым способствуют инфекции, физическое усилие, утомление, травма, эмоциональный стресс и определенное физиологическое состояние, в том числе менструация и беременность у женщин.

В период острой деглобулинизации за несколько дней гемоглобин достигает 4—5 г, при этом развивается желтуха, за счет роста показателя прямого билирубина, моча и испражнения окрашиваются в связи с выделением большого количества уробилина и стеркобилина. В межприступные хронические периоды анемия умеренная, легкая или даже не отмечается, в этих случаях преобладающим признаком болезни — желтуха и резко окрашенные моча и испражнения. У отдельных больных наблюдается развитие тромбофлебита — как и при микросфероцитозе —, желчнокаменная болезнь отмечается реже, причем в принципе без клинических признаков желчнопузырной колики.

Сплено- и гепатомегалия развиваются спустя определенный период, по меньшей мере у половины больных. Резко выраженная и быстро развивающаяся спленомегалия признак злокачественного лимфопролиферативного заболевания, в отдельных случаях ЛС или PC с исходным поражением селезенки. В порядке микротромботического осложнения наблюдаются венечная боль, ЭКГ сдвиги и даже некоторые расстройства головного мозга с изменениями ЭЭГ.

Следует отметить, что, вообще, а в частности у детей, начало острое, с признаками внутрисосудиетого гемолиза, повышением температуры, шоковым состоянием, которое может перейти в кому. Развивается гемоглобинурия, причем если она продолжается несколько дней — прогноз зловещий, хотя в отдельных случаях ремиссия наступает даже спустя 14 дней (Dacie). Известны формы с острыми, повторяющимися ряд лет приступами и чередующимися периодами полного здоровья.

Во время острых приступов чрезмерная бледность сопровождается акроцианозом, видимо за счет тромбоза капилляров в результате агглютинации эритроцитов, подобно формам с холодовой агглютинацией. В единичных случаях акроцианоз ведет к гангрене пальцев.

Длительность и течение гемолитической анемии с тепловыми антителами предусмотреть не представляется возможным. Во многих случаях заболевания выздоровление наступает самопроизвольно после острого приступа, в других же приступы повторяются независимо от наличия или отсутствия видимых на то причин. Формы хронического течения продолжаются долгое время, причем развиваются они независимо от того было ли резкое или медленное начало.

Гематологическая картина аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами выявляет изменения гемолитической анемии регенеративного характера с признаками восстановления в периферических эритроцитах и крупным ретикулоцитозом, достигающем 50— 70% в острые периоды. Красные кровяные тельца уменьшаются до 1—2 млн., причем в отдельных случаях приобретают аспект макросфероцитов.

На мазке они размещаются в виде валиков, в связи с самопроизвольной агглютинацией; агглютинация наблюдается и в свежих препаратах в капиллярной посуде или на стекле — в отобранной на антикоагулянт крови. Агглютинация не подвергается воздействию инкубации при 37° — как наблюдается в гемолитической анемии с Холодовыми антителами —, также дефибринизации. Путем микрокапилляроскопии можно четко проследить процесс агглютинации в конечностях.

Осмотическая глобулярная устойчивость в норме, равно как и аутогемолиз. Однако в периоды обострения болезни, одновременно с ростом ретикулоцитов повышается и клеточная хрупкость. Тест осмотического расплавления отражает пониженную устойчивость со свежими красными кровяными тельцами, однако он убедительнее спустя сутки. Положительный результат спустя сутки дает и реакция аутогемолиза, однако под воздействием глюкозы этот процесс не исправляется, а наоборот обостряется. Подобно микросфероцитозу корригируется АТФ и инозином.

По мнению отдельных авторов пробы на механическую устойчивость более чувствительны при аутоиммунной гемолитической анемии, чем при микросфероцитозе, при том число положительных результатов много больше, чем при использовании метода осмотической устойчивости.

После маркирования Cr51 продолжительность жизни красных кровяных клеток стойко занижена, что составляет основной признак хронического расплавления крови. Понижение носит предельный характер в течение острого периода, достигая 5—10 дней, а при Т 1/2 — менее 5 дней, когда показатель гематокрита понижается до менее 10% и гемоглобина — до 3—4 г. Полезное показание к проведению спленэктомии дает сцинтиграмма, выявляющая наличие процесса секвестрации в селезенке. В результате чрезмерного запроса, предъявляемого организмом к процессу эритропоэза, как на острых, так и на хронических фазах болезни наблюдается, наряду с периферическими эритробластами появление сидероцитов в размере от 2 до 30%.

В принципе лейкоциты и тромбоциты укладываются в физиологические пределы, при этом их аспект нормальный. На острых фазах, равно как и при иных гемолитических явлениях лейкоцитоз повышается до показателя лейкемии. В отдельных случаях с комплексными иммунологическими нарушениями развивается тяжелая лейкопения, или, чаще, тромбоцитопения, составляющие синдром Эванса, который рассматривается как аутоиммунный процесс с антителами на эритроциты и тромбоциты. Лейкопения появляется в результате развития аутоантител, но может возникнуть и как следствие вторичного эффекта агглютинации лейкоцитов, сопровождающего процесс агглютинации эритроцитов.

В костном мозге наблюдаются признаки повышенного восстановления эритробластов, тем не менее в длительных формах или на острых фазах существует возможность мегало- или макробластического отклонения. В отдельных случаях нами были определены характерные мегалобластические реакции ошибочно диагностированные как мегалобластическая анемия Бирмера.

Наряду с гиперпластическим эритроидным костным мозгом, составлющих отличительную черту большинства заболеваний, отмечаются также случаи, в которых эритробластопения носит харакрет апластической или гипопластической анемии, развивающейся на периодах острого расплавления крови. Это «апластические приступы» (Dacie), наблюдаемые и при других гемолитических анемиях, о которых говорят многие авторы (Gasser, Eiseman и Dameshek, Lee). Механизм еще не выяснен тем более что появляются микросфероцитозы. Не исключается возможность антиэритробластического влияния антиэритроцитных аутоантител, подобно тому как доказано в эксперименте иммуными антиэритроцитными гетероспецифичными сыворотками.

К тому же установлено, что эритробласть костного мозга страдающих АИГА «обвернуты» неполными антителами, которые смываются как и с красных кровяных клеток.

Независимо от патогенетического объяснения в периоды апластического приступа количество регикулоцитов уменьшается, вплоть до полного их исчезновения, что рассматривается как серьезный признак восстановительной неполноценности при анемии. Это состояние может продолжаться долгое время, в связи с чем показано применение энергичных терапевтических мероприятий, в отдельных случаях удаление селезенки.

Впрочем высказано мнение, по которому эритробластопения при гемолитической анемии эффект гиперспленизма, поскольку непосредственно угнетается эритропоэз, хотя имются и данные, опровергающие такую гипотезу.

Вторичные аутоиммунные гемолитические анемии с тепловыми антителами

Вторичные формы аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами характеризуются полиморфной клинической и биологической картинами в связи с взаимодействием с признаками и симптомами первичного заболевания, обусловливающегося патогенез аутоиммуного гемолиза: лимфопролиферативная, колагенная болезни, в частности РКВ, синдром Sjogren, дерматомиозит, РСЕ, РАNV, аутоиммуная тромбоцитопения (синдром Ewans).

Реже наблюдаются в иных болезнях с аутоиммунными последствиями, в том числе аутоиммунный тиреоз, агрессивный хронический гепатит, множественный склероз, хронический гломерулонефрит, отдельные хронические грануломатозные инфекции или дисглобулинемии, с парапротеинемией и преобразующимся в амилоидоз течением.

При хронической лимфоцитной лейкемии и ЛС развитие АИГА наблюдается довольно часто — 10—20% случаев (Dameshek). Обычно, в таких условиях, гемолитическая болезнь приобретает аспект хронического гемолиза колеблющейся интенсивности с активными приступами лимфопролиферации, притом полностью исчезает в межриступные периоды и дает резкий рецивид — иногда как признак острого заболевания — при возвратном течении.

В отдельных случаях о начале лимфопролиферации и возвратном течении этого процесса дает знать гемолитическое явление, которое, в то же время управляет им. Долгое время гемолитическая болезнь носит генуинный характер, при этом в костном мозге отмечается наличие небольших лимфоидных инфильтратов, рассматриваемых как признак реактивной лимфоидной аутоиммунной пролиферации (Duhamel). Позже развиваются гематологическая и гистопатологическая клинические картины злокачественной лимфоидной пролиферации в виде ХЛЛ или ЛС.

В нескольких, находящихся под нашим наблюдением случаев начало ЛС было отмечено признаками острого расплавления крови с деглобулинизацией до 1 млн. Примерно одинаковые но более редкие случаи были выявлены нами и при проявлении недифференцированной или лимфобластической острой лейкемии, равно как и при обретающей аспект костномозговой аплазии PC, но с наличием признаков гемолиза, в которых, в дальнейшем, был обнаружен сакроматозныи процесс с костномозговой и периферической инвазиями.

При многих заболеваниях, за счет иммунодефицита, отмечена сопутствующая аутоиммунная гемолитическая анемия в качестве вторичного синдрома. Так, она развивается при агаммаглобулинемии типа Bruton или швейцарского типа, также при отдельных, менее характерных формах дисгаммаглобулинемии (Берчану). По статистике Пировского в развивающейся у взрослого приобретенной агаммаглобулинемии наблюдается ассоциирование аутоиммунной гемолитической анемии с иными аутоиммуными заболеваниями, такими как болезнь Хашимото, ДКВ и пр.

Со временем, в среднем спустя 36 месяцев, появляются признаки злокачественной лимфопролиферации, скрытого течения или быть может как последствие злокачественно преобразованной реактивной лимфопролиферации (Берчану, Шварц).