При аускультации сердца в норме выслушиваются

Сердечные тоны и шумы – это звуки, издаваемые бьющимся сердцем в результате турбулентного (изменяющего направление, скорость и давление) потока крови по его камерам через клапанный аппарат. Для их изучения используется метод аускультации (выслушивания), который проводится врачом с помощью фонендоскопа. Аускультация сердца помогает в ранней диагностике патологии сердца и его клапанов. Ежедневно в истории болезни пациента фиксируются изменения характеристик сердечных звуков.

В сердце находятся четыре клапана: два пропускающих кровь из предсердий в желудочки (левый — двустворчатый митральный, правый — трехстворчатый трикуспидальный) и два — из желудочков в крупные сосуды (аортальный — из левого желудочка в аорту, легочный — из правого желудочка в легочную артерию ). При их ритмичном открытии и закрытии и возникают звуковые феномены сердца — тоны. У здоровых людей в области сердца выслушивается два основных сердечных тона — первый и второй.

Первый (систолический) тон складывается из звуков, возникающих в сердце во время сокращения (систолы) и появляется из-за колебаний миокарда обоих желудочков (мышечный компонент), закрытия створок митрального и трикуспидального клапанов (клапанный компонент ), «дрожания» стенок аорты и легочной артерии в момент мощного поступления в них объема крови из желудочков (сосудистый компонент ), сокращения предсердий (предсердный компонент). Громкость этого звукового феномена определяется скоростью нарастания давления в желудочках во время сокращения. Второй (диастолический) тон возникает из-за быстрых колебаний клапанов аорты и легочной артерии при их закрытии во время начала расслабления сердца (диастолы). Его громкость определяется скоростью, с которой захлопываются створки двух- и трехстворчатого клапанов. Герметичность захлопывания створок клапанов является гарантией сохранения нормальной громкости этих двух тонов.

У детей и подростков в норме могут выявляться тихие низкочастотные дополнительные третий и четвертый тоны, что не является признаком заболевания.

Происхождение третьего тона обусловлено колебаниями стенок преимущественно левого желудочка при чрезмерно быстром их наполнении кровью в начале расслабления сердца, четвертого — за счет сокращения предсердий в конце диастолы.

Шумом называется патологическое звуковое явление, формирующееся в сердечных отделах и в крупных сосудах при турбулентном течении крови. Шумы могут быть как функциональными, возникающими в норме и при внесердечных заболеваниях, не обусловленных изменениями структуры сердца, и патологическими, которые могут указывать на органическое поражение сердца и его клапанного аппарата. По отношению к времени появления они могут быть систолическими и диастолическими.

При аускультации сердца в норме выслушиваются два тона, которые обусловлены движением клапанов сердца и колебаниями стенок желудочков и предсердий. При аускультации сердца следует придерживаться определенных правил. Выслушивание сердца можно проводить в разных состояниях: в положении лежа, стоя, после физической нагрузки. Звуковые явления, которые связаны с патологией митрального клапана, хорошо выявляются в положении больного лежа на левом боку; поражение клапанааорты лучше определяется при аускультации больного в положении стоя или лежа на правом боку. Лучше выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и следующего глубокого выдоха. В этом случае аускультации не мешают дыхательные шумы.

Аускультацию всегда проводят в соответствующей последовательности. В первую очередь выслушивают митральный клапан в верхушке сердца, затем последовательно клапан аорты — во втором межреберье справа от грудины, клапан легочной артерии — во втором межреберье слева от груди ны, трехстворчатый клапан — у основания мечевидного отростка грудины и снова аортальный клапан в точке Боткина — Эрба (рис. 5).

Рис. 5. Проекция клапанов сердца на грудную стенку и точки их выслушивания:

А — аортальный клапан;

Р — клапаны легочной артерии; М — митральный клапан;

Т — трехстворчатый клапан

У здоровых людей первый тон возникает во время систолы — систолический, во время диастолы — диастолический. Первый тон состоит из нескольких компонентов: клапанного, мышечного, сосудистого и предсердного.

Второй тон образуется за счет колебаний, которые возникают в начале диастолы при закрытии полулунных створок клапана аорты и легочного ствола. Кроме первого и второго тонов сердца, иногда у детей и молодых худых людей удается выслушать еще два тона — третий и четвертый.

Изменение звучности сердечных тонов зависит от условий проведения звуковых колебаний. Например, чрезмерное развитие мускулатуры грудной клетки, подкожной жировой клетчатки, эмфизема легких, накопление жидкости в плевральной полости и другие процессы приводят к ослаблению тонов сердца. Звучность тонов зависит и от состава крови, протекающей через сердце. Так, при анемии звучность тонов увеличивается за счет уменьшения вязкости крови. В диагностике заболеваний сердца изменение тонов имеет большое значение, поскольку оно обусловлено какими-либо сердечными заболеваниями.

Ослабление обоих тонов наблюдается при снижении сократительной способности миокарда, у больных дистрофией миокарда, при кардиосклерозе, коллапсе, перикардите.

Усиление обоих тонов может наблюдаться в случае лучшей проводимости их в фонендоскоп. Так бывает у астеников стойкой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы, резком похудании, тиреотоксикозе, тяжелой физической нагрузке, нервном возбуждении идр.

Ослабление первого тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности митрального и аортального клапанов, сужении устья аорты, диффузных поражениях миокарда. Усиление первого тона на верхушке сердца возможно при уменьшении наполнения левого желудочка кровью во время диастолы. Более частой причиной этого явления считается сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

Ослабление второго тона над аортой наблюдается при недостаточности аортального клапана и сужении устья аорты, значительном снижении артериального давления. Усиление второго тона определяется над аортой и легочной артерией при гипертонической болезни, тяжелой физической нагрузке, нефрите, митральном пороке сердца.

Шумы сердца — звуковые явления, которые возникают в результате нарушения целостности клапанного аппарата сердца, дефектов перегородок сердца и других причин. Выделяют внутрисердечные (эндокардиалъные) и внесердечные (экстракар- диалъные) шумы. Первые чаще всего возникают в результате разных нарушений функции клапанного аппарата сердца, а вторые обусловлены трением перикарда и плевроперикарда.

Необходимым условием возникновения шума является переход ламинарного (спокойного, слоистого) тока крови в неламинарный, или турбулентный (с завихрениями). Кроме того, шумы могут возникать при снижении вязкости крови, ее разжижении, склерозе сосудов и др.

Внутрисердечные шумы могут быть органическими и неорганическими. Первые свидетельствуют о наличии анатомических поражений клапанов сердца или закрываемых ими отверстий; вторые возникают при нормальных сердце и сосудах, но при изменении гемодинамики. К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем, уремии, инфаркте миокарда и др. Плевроперикардиальный шум трения вызывается вовлечением в воспалительный процесс участка плевры, прилегающего к сердцу, и напоминает собой шум трения перикарда.

Все внутрисердечные шумы в зависимости от фазы деятельности сердца делятся на систолические и диастолические. Систолический шум появляется в тех случаях, когда во время систолы кровь переходит из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречая на своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты, легочного ствола, недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, при склерозе аорты. Диастолический шум возникает при наличии сужения на пути кровотока в фазе диастолы или обратном движении крови. Он выслушивается при сужении левого и правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности аортального клапана или клапана легочного ствола.

Во время аускультации сердца определяют ритмичность сердечных сокращений, нарушения ритма. В неко торых случаях проводят аускультацию брюшной полости для выслушивания шумов на сосудах брюшного отдела аорты. Выявляющиеся при этом неясные звуки, не имеющие означенной периодичности, обусловлены перистальтикой кишечника. При тяжелых заболеваниях брюшной полости, когда перистальтика кишечника резко ослабевает или отсутствует, эти звуки не прослушиваются. Обычно это характерно для кишечной непроходимости, воспаления брюшины (перитонит). Иной раз выслушиваются звуки, обусловленные трением брюшины, которая покрывает селезенку. Это явление называется шумом трения селезенки и возникает при инфарктах селезенки, реактивном воспалении брюшины в ее области.

Аускультация представляет собой выслушивание сердечных тонов с помощью фонендоскопа как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Направлен этот метод исследования на первоначальную диагностику врождённых пороков сердца, миокардитов и т. д.

Что такое аускультация сердца

Во время работы сердца происходит периодическое сокращение отдельных его частей и перераспределение крови по полостям. В результате такого процесса возникают звуковые колебания, которые распространяются по внутренним тканям на поверхность грудной клетки.

Процессы, происходящие при кровообращении в сердце, хорошо прослушиваются при аускультации

Таким образом, специалист имеет возможность прослушать их с помощью фонендоскопа (медицинского прибора для выслушивания сердца и лёгких). Этот метод позволяет оценить частоту, ритмичность звуков, их тембр, наличие шумов, сердечные тоны и мелодичность звучания сердца.

Фонендоскоп — прибор для выслушивания сердца и лёгких

Аускультацию проводят для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности:

• миокардитов;
• ишемической болезни сердца;
• врождённых или приобретённых пороков сердца;
• гипертрофии желудочков;
• ревматической болезни сердца.

Благодаря данному физическому методу можно уже на догоспитальном этапе заподозрить проблемы с сердцем и отправить пациента на дальнейшее обследование в кардиологический диспансер.

Методика проведения и точки аускультации

Аускультацию сердца обычно проводят в положении стоя. Для того чтобы шумы при дыхании не мешали обследованию, пациента просят периодически задерживать дыхание на 4–6 секунд (предварительно больной должен глубоко вдохнуть).

Для выслушивания используют 5 точек аускультации сердца (номера соответствуют последовательности выслушивания тонов).

Первая точка — область так называемого верхушечного толчка, которая позволяет оценить работу митрального клапана и атриовентрикулярного отверстия слева. Находится на 1–2 см внутри от соска в V межреберье. Сначала определяется тон после длинной паузы, а затем — после короткой. В норме по громкости первый тон в области верхушечного толчка всегда сильнее второго.

Иногда на этом месте выслушивается добавочный III тон, что может свидетельствовать о наличии какой-либо патологии сердца или о молодом возрасте пациента. В последнем случае появление третьего тона считается нормой.

Основные точки аскультации: места выслушивания аортального, лёгочного, трёхстворчатого и митрального клапанов

Важно отметить, что после прослушивания трёх вышеперечисленных точек рекомендуется повторить процесс. Все три тона должны быть одинаковыми по громкости и звучанию.

Пятая точка, или точка Боткина — Эрба, является дополнительным местом для выслушивания клапанов аорты

Приёмы, облегчающие обследование

В некоторых случаях диагностика тонов сердца затруднена, поэтому следует использовать ряд приёмов по устранению проблемы.

1. Положение больного на боку позволяет лучше выслушать III и IV тоны сердца, а также шумы на митральном клапане, особенно при митральном стенозе. Кроме того, необходимо использовать стетоскоп без мембраны.
2. Положение пациента стоя со слегка наклонённым туловищем вперёд (больной должен выдохнуть и задержать дыхание) позволяет более детально выслушать тоны аортального клапана. Применять стоит фонендоскоп с мембраной.

Это интересно! Фонендоскоп, в отличие от стетоскопа, имеет мембрану, которая усиливает восприятие звука.

Необходимо знать, что при наличии на поверхности грудной клетки обильного волосяного покрова, следует перед проведением аускультации смочить место выслушивания сердечных тонов водой, смазать жирным кремом или в крайнем случае сбрить. Так как посторонние шумы могут помешать проведению аускультации.

Расшифровка результатов

Патологические тоны и шумы, наличие которых определили с помощью аускультации, в дальнейшем подвергаются оценки кардиолога. Таким образом, фиксируют время их появления, локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.

Трактовка тонов

Тон — это отрывистые звуки, возникающие в здоровом сердце во время его работы. Различают 3 вида тонов:

• постоянные I и II;
• непостоянные III и IV;
• добавочные.

В норме над каждой точкой аускультации выслушиваются два основных тона. По своим характеристикам первый всегда немного продолжительнее, чем второй, и ниже по тембру. Дополнительных звуков между ними быть не должно. В патологических же случаях можно выслушать появление расщеплённых основных тонов, добавочных звуков и более протяжённых сердечных шумов.

Во время аускультации первоначально необходимо выделить сердечные тоны и только потом дифференцировать сердечные шумы.

Патологические изменения тонов сердца

Существует ряд заболеваний, при которых нормальное звучание становится патологическим.

Заболевания, диагностируемые с помощью выслушивания — таблица

Тон	Изменение тонов	Заболевания
I	ослабление	недостаточность АВ-клапанов; застойная сердечная недостаточность; увеличение мышечной массы сердца; блокада сердца.
	усиление	митральный стеноз; стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия; тахикардия.
II	ослабление	аортальная недостаточность; снижение артериального давления.
	усиление	гипертоническая болезнь; митральная недостаточность.

Трактовка шумов — таблица

Виды шумов	Заболевания
Диастолические	стеноз АВ отверстия; митральный стеноз.
Органические систолические	стеноз устья аорты; дефект перегородки сердца; недостаточность митрального клапана.
Функциональные систолические	недоразвитие мышечного аппарата сердца; анемия (малокровие); пролапс митрального клапана.
Экстракардиальные	сухой перикардит

Особенности проведения обследования у детей

При интерпретации шумов необходимо принимать во внимание возраст пациента. Например, для детей младше 7 лет специфично выслушивание третьего и четвёртого тонов, что в их возрасте является нормой. В то же время данное отклонение у взрослого населения говорит о тяжёлом заболевании.

Обследование у малышей проводят в положении стоя или лёжа по определённым точкам на грудной клетке с помощью детского фонендоскопа.

Аускультация у малышей проводится с помощью специального детского фонендоскопа

Главное отличие детской аускультации — это выслушивание II тона, который гораздо громче, чем у взрослых. Кроме того, у новорождённых считается нормой одинаковая длина паузы между I, II тонами и последующим вновь первым, то есть они следуют друг за другом так же, как удары маятника.

Наличие же шумов у детей в первые дни жизни зачастую говорит о врождённых пороках сердца. Если посторонние звуки появились после 3–5 лет, то это говорит о ревматических поражениях сердца.

Помимо этого, в подростковом возрасте могут регистрироваться акцидентальные шумы, или «кошачье мурлыканье». В большинстве случаев они не несут угрозы и являются следствием возрастных изменений организма.

Методика аускультации сердца — видео

Аускультация не потеряла своей актуальности со времён Гиппократа. Метод используется как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, позволяет на ранних стадиях выявить возникшую патологию сердечно-сосудистой системы.