Поворот сердца левым желудочком вперед что это

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости (рис. 66).

Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V₆.

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (рис. 56,а) переходная зона, как известно, расположена чаще всего в отведении V₃. В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S.

В отведении V₆ желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs. При этом зубцы q и s имеют очень малую амплитуду. Это, как Вы помните, обусловлено соответствующим пространственным расположением трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с), изображенных на рис. 56,а.

Рис. 56. Форма желудочкового комплекса QRS в грудных отведениях при поворотах сердца вокруг продольной оси ( модификация схемы А.З. Чернова и М.И. Кечкера, 1979. объяснение в тексте.

ак видно на рис. 56, б, при повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) межжелудочковая перегородка располагается относительно параллельно передней грудной стенке, переходная зона смещается несколько влево, в область отведенияV₄. При этом сердце поворачивается таким образом, что направление начального моментного вектора (0,02 с), обусловленного возбуждением межжелудочковой перегородки, оказывается почти перпендикулярным оси отведения V₆, и поэтому зубец q теперь не регистрируется в этом отведении. Наоборот, направление конечного моментного вектора (0,06 с) почти совпадает с осью отведения V₆. Вектор 0,06 с проецируется на отрицательную часть оси отведения V₆, в результате чего на ЭКГ в этом отведении регистрируется выраженный зубец S. Комплекс типа RS фиксируется также в I стандартном отведении, тогда как в III отведении имеется форма qR.

ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке являются:

1) комплекс QRS формы RS в отведении V₆, а также в I стандартном отведении;

2) возможное смещение переходной зоны влево в отведения V₄ — V₅.

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 56,в) межжелудочковая перегородка перпендикулярна передней грудной стенке, поэтому переходная зона может сместиться вправо к отведению V₂. Начальный моментный вектор (0,02 с) оказывается почти параллельным оси отведения V₆, в связи с чем происходит некоторое углубление зубца Q в этом отведении. Зубец Q фиксируется теперь не только в V_5,6, но и в отведении V₄ (реже в V₃). Наоборот, направление конечного моментного вектора (0,06 с) оказывается почти перпендикулярным оси отведения V₆, поэтому зубец S в этом отведении не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRS в I стандартном отведении (qR).

ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки являются:

1) комплекс QRS формы qR в отведении V₆, а также в I стандартном отведении;

2) возможное смещение переходной зоны вправо к отведению V₂.

Следует добавить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки – с горизонтальным положением или отклонением электрической оси сердца влево.

Сердце является источником электродвижущей силы (ЭДС) и рассматривается, как биологический диполь. В процессе возбуждения направления суммарного вектора ЭДС в каждый отдельный момент работы сердца меняется. Вектор ориентирован в сторону положительного полюса диполя (1-го или III-го отведения)

Если возбуждение распространяется по направлению к положительному полюсу диполя, на ЭКГ регистрируется положительный (направленный вверх) зубец. Вектор ЭДС изучается и вычисляется путем сложения его составных частей. За основу ЭДС в I и III отведении берется сумма величин положительных и отрицательных зубцов QRS (со знаками плюс и минус).

Если суммарный вектора ЭДС соответствует или близок к направлению движения ЭДС какого либо отведения ЭКГ, то в данном отведении амплитуда отклонения зубцов будет наиболь-шей. Если результирующий вектор расположен перпендикуляр-но к оси отведения, то вольтаж зубцов будет минимальным.

Вектор ЭДС сердца в грудной клетке определяется в трехмерном пространстве: во фронтальной, горизонтальной и сагитальной плоскостях. Изменения моментных векторов отражается на соответствующих зубцах на ЭКГ в ортогональных отведениях. Значение имеют направления векторов во фронталь-ной плоскости. Используется характеристика суммарного вектора для определения положения сердца в грудной клетке, диагностики перегрузок желудочков, решения иных задач.

В процессе возбуждения сердечной мышцы и распро-странения возбуждения на миокард возникают моментные векторы ЭДС, направление которых в каждую отдельную долю секунды меняется. Любому моменту распространения возбуждения соответствует свой суммарный вектор. Можно графически изобразить последовательность моментных векторов и получить таким способом векторную петлю, векторкар-диограмму. На использовании этого феномена опирается век-торкардиография.

Проекцию суммарного вектора QRS на фронтальную плоскость называют средней электрической осью сердца (Å QRS). Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопро-вождается различными изменениями позиции электрической оси сердца во фронтальной плоскости и изменениями формы комплекса QRS. Они обнаруживаются в стандартных и уси-ленных отведениях от конечностей. Для изучения суммарного вектора сердца используют систему координат. Координаты основных отведений объединены в треугольнике Эйнтговена.

Координаты усиленных отведений от конечностей направ-лены перпендикулярно соответствующему отведению (aVL – II-му, aVR – III-ему). Соответственно этому построена шестиосевая система координат по Бейли (рис. 4 и рис.58). На координатах обозначаются положительные и отрицательные значения милли-вольт, которые возникают на ЭКГ. Изучается комплекс QRS, зубцы которого имеют соответственно положительные и отрица-тельные значения. В определенный момент возбуждения желу-дочков ЭДС была направлена в сторону положительного или отрицательного полюса данного отведения.

По отклонениям зубцов ЭКГ комплексов в стандартных отведениях от конечностей можно проанализировать на-правление вектора сердца во фронтальной плоскости, а по грудным отведениям – в горизонтальной плоскости. Наиболее важное практическое значение имеет направление вектора во фронтальной плоскости. Анализируется положение и размеры вектора по отношению к осям отведений от конечностей в шестиосевой системе координат по Бейли, когда оси отведений от конечностей проходят через центр треугольника Эинтговена. Для определения вектора в горизонтальной плоскости изучается его ориентация по грудным отведениям.

Проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость называют средней электрической осью сердца. Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси сопровождаются отклонениями оси сердца во фронтальной плоскости и определенными изменениями конфигурации комп-лекса QRS в стандартных и усиленных отведениях от конеч-ностей. Позиция сердца изменена у гиперстеников, при ожире-нии, при искривления позвоночника. Существенно влияет уро-вень диафрагмы, состояние легких и строение грудной клетки.

Суммарный вектор ЭДС и способы определения его. Во время сердечного цикла ситуационный вектор ЭДС постоянно меняется. Он зависит от состояния грудной клетки, позиции диафрагмы, изменений в плевре, легких. При искривлении позвоночника или парезе диафрагмы не удается судить о суммарном векторе сердца.

Суммарный вектор ЭДС, возникающий в результате возбуждения и сокращения сердца, называют электрической осью сердца (ЭОС). В норме она направлена сверху вниз и справа налево. ЭОС не всегда совпадает с физической осью, однако отражает перестройку частей сердца (особенно правого и левого желудочка), их отношение, расположение сердца в грудной клетке. ЭОС приобретает часто важное диагностическое значение.

ЭОС образует угол с осью первого стандартного отведения (его называют углом α и обозначают: 0 .

Различают следующие положения электрической оси серд-ца: 1) горизонтальное, 0 ; 2) нормальное, если 0 до +70 0 ; 3) вертикальное ( 0 — +90 0 ). Эти положе-ния встречаются, как правило, у здоровых людей (рис. 4, 58).

Если 0 , говорят об отклонении электрической оси сердца вправо (если 0 , имеется резкое отклонение ЭОС вправо). Если 0 — -60 0 ), то характерно для отклонения ЭОС влево. При 0 говорят о резком отклонении. Тогда 0 —60 0 .

В большинстве случаев заболеваний миокарда левого желудочка имеет место гипертрофия миокарда. Она является основной причиной резких поворотов сердца влево. При бронхиальной астме ось сердца отклоняется вправо. Этому способствует развивающаяся эмфизема легких. При врожденном пороке отклонение вправо оси сердца бывает при стенозе клапана и устья легочной артерии, наличии не заращения меж-желудочковой перегородки (тетрада Фало) или межпредсердной перегородки (триада Фало).

Определение ЭОС. Оно осуществляется в основном с помощью шестиосевой системы Бейли с учетом положительных и отрицательных частей зубцов Q, R, S в I и III отведениях электрокардиограммы. Эти величины определяют в миллиметрах (от положительных значений отнимают отрицательные). Полу-ченные величины откладывают на соответствующих (I и III) осях шкалы Бейли (в мм). К осям выставляют перпендикуляры. Место перекрестка перпендикуляров является верхушкой ЭОС. Эта точка связывается с центром. Черта от центра до этой точки является ЭОС. Угол альфа измеряется с горизонтальной осью I отведения.

В. Н. Орлов рекомендует пользоваться треугольником Эйнт-говена и нарисованной в нем трохосевой шкалой – шкалой осей основных отведений. Принцип измерения изменений основных зубцов желудочкового комплекса такой же, как отмечено выше, построение графика такое ж самое тоже. Существуют специально приготовленные таблицы для опре-деления электрической оси сердца. Величины размеров зубцов комплексов в I и III отведениях даны в миллиметрах с учетом положительных и отрицательных знаков. Это упрощает и ускоряет работу. В практике терапевта пользуются в основном ориентировочными (приблизительными) данными.

Рис.58. Определение направления ЭОС при помощи координат, I и III отведений. Треугольник Эйнтговена и шестиосевая схема отведений по Бейли в определении ЭОС.

Каждый угол в треугольнике равен 30 0 . Визуально угол между осью I и II отведениями равен 30 0 . Угол между ЭОС и I отведением – около 5 0 . Изменения находятся в положительной части шкалы (+5 0 ). Это – горизонтальное расположение ЭОС.

Рис.59. Положения электрических осей сердца.

Так, если максимальная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и наиболее высокий зубец R наблюдается во II стандартном отведении, а комплекс типа R-S в отведениях aVL, в таком случае угол альфа составляет величину около 60 0 (ось совпадает с осью II-го стандартного отведения и перпен-дикулярная к оси отведения aVL.

В случае вертикального положения электрической оси сердца угол альфа составляет + 90 0 ; максимальная алге-браическая сумма зубцов комплекса QRS и максимальный, положительный зубец R выявляется в отведении aVF, ось этого отведения совпадает с направлением электрической оси сердца. Комплекс RS, где R-S регистрируется в 1-м стандартном отведении, ось которого перпендикулярна направлению электрической оси сердца, в отведении aVL преобладает отрицательный зубец S, а в III-м отведении – положительный зубец R.

При горизонтальном положении электрической оси сердца (угол альфа от 0 0 до +30 0 ) максимальный зубец R будет фиксироваться в I стандартном отведении, а комплекс RS – в отведении aVF; в III отведении регистрируется глубокий зубец S, а в отведении aVL – высокий зубец R.

Повороты сердца могут зависеть от состояния легких. При эмфиземе легких сердце делает сложный поворот вправо и верхушкой кзади. В таком случае на ЭКГ в I отведении формируется зубец s, а в III – зубец R. При высоком стоянии диафрагмы (при ожирении, вздутии кишечника) сердце поворачивает влево, а верхушка вперед. В левых отведениях обнаруживается зубец R.

На характер ЭКГ отражается наличие блокад проводниковой системы Гиса-Пуркинье.

Рис 60. Схема возможных поворотов сердца: вокруг продольной оси (2, 3 изображение), вокруг поперечной оси (4 и 5). Комбинированные повороты – 6 и 7. Изображение 1 – норма, 2-7 – при различных поворотах. ПЗ – переходная зона. ОС – ось сердца. ЭОС – электрическая ось сердца. ОС- сплошная линия, ЭОС- пунктирная линия.

Гипертрофии миокарда.

Таким образом, только повороты сердца в грудной клетке вызывают ряд изменений на ЭКГ. Их следует учитывать при анализе кривой ЭКГ и отличать от гипертрофии миокарда. Сделать это не всегда удается без исследования сердца ультразвуком. Этот метод позволяет более точно определить толщину миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки. Реже удается определить толщину мышцы правого желудочка и предсердий. Но их диаметр измеряется в основном достоверно.

Важно учитывать состояние больного и заболевание сердца, которое у него имеет место. Если изучить данные измерения зубцов желудочкового комплекса в I и III отведениях и сопоставить их с некоторыми клиническими данными, можно допустить, что имеет место резкий поворот сердца или и гипертрофия миокарда (правого или левого желудочка). Такое впечатление создает блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, (при наличии выраженной эмфиземы, пневмосклероза или частых приступов бронхиальной астмы). Кроме того, синдром RV₆ > RV₅ > RV₄ и опущенный интервал S-T в V_5-6 воспринимаются как указания на артериальную гипертензию, свидетельствуют о возможной выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка. При гипертрофии миокарда наблюдается опущение интервала S-T.

У врачей уже выработалась определенная схема поиска возможных гипертрофических изменений при правильной оценке клинической картины и рентгенографических данных.

Рис. 61. ЭКГ больного артериальной гипертензией. АД – 170/110 мм рт. ст. Выявляются признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса и выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка. УЗИ – толщина миокарда левого желудочка -18 мм.

Наиболее часто гипертрофия миокарда левого желудочкавозникает при артериальной гипертензии (гипертрофируется в основном миокард левого желудочка, реже – миокард левого предсердия). В таком случае характерны высокие зубцы R в I, aVL, V_5-6 отведениях.

При пороках сердцагипертрофия миокарда может возникать в разных частях сердца, что зависит от характера порока и особенностей внутрисердечной гемодинамики. В случае митрального стеноза гипертрофией охвачены левое предсердие, легочные вены, легочная артерия и правый желудочек (правое предсердие гипертрофируется относительно поздно). Наиболее характерными являются изменения зубца Р (митральное) и признаки гипертрофии миокарда правого желудочка (P mitrale, R_III, блокада правой ножки пучка Гиса).

Гипертрофируется усиленно (под нагрузкой) функциониру-ющая часть миокарда. Однако эти изменения могут быть слабо заметны на ЭКГ. Не всегда видны признаки гипертрофии миокарда предсердий. Современная диагностическая аппаратура, главным образом ультразвуковая, позволяет получить дополни-тельные и более надежные данные о состоянии миокарда.

Прихроническом обструктивном бронхите гипер-трофируется в основном миокард правого желудочка,правого предсердия и мышечный слой легочной артерии.

Более детально ЭКГ признаки при заболеваниях внутренних органов обсуждены ниже в разделе: ЭКГ диагностика внутренних болезней. Общие данные о гипертрофии отдельных частей сердца позволяют оттенить своеобразные особенности патологии.

Признаки гипертрофии миокарда левого предсердия.Такие изменения возможны примитральном стенозе, митральной недостаточности, пролапсе створок двустворчатого клапана.

Возбуждение миокарда сердца начинается в СА узле. Возбуждением охватывается сначала правое предсердие, затем — левое (с опозданием на 0,01-0,02 с). Волна Р в левых отведениях (особенно в I, II, aVL) может быть несколько длиннее, чем в правых отведениях, и иметь слегка раздвоенную верхушку.

Если миокард этого отдела гипертрофирован, он обладает большей ЭДС. При записи ЭКГ волна левого предсердия на 0,5-1-2 мм выше волны Р правого предсердия. Зубец Р в левых отведениях длиннее нормы и отчетливо двугорбый. Интервал P-Q не увеличивается, если нет признаков АВ блокады. Гипертрофия левого предсердия прослеживается при митральном стенозе, реже – при других митральных пороках.

Признаки гипертрофии миокарда правого предсердия.Гипертрофии правого предсердия обычно совпадает с признаками легочной гипертензии, которая развивается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, тромботических эмболиях легкого. На ЭКГ гипертрофированный миокард (обладающий высокой ЭДС) образует высокие зубцы Р в III, aVF отведениях, а в V1, V2 отведении обнаруживается зубец Р с положительной и отрицательной фазами (±). В норме правое предсердие имеет тонкую стенку, но в условиях патологии она увеличивается вдвое.

Изменения объясняются тем, что электрод в V₁ отведении становится над правым предсердием. Высота зубца Р составляет не 2-3 мм (как в норме), а 4-5 мм и больше. Верхушка зубца часто бывает острой. По продолжительности он может не превышать нормальную величину. Интервал P-Q обычно не изменяется или слегка увеличивается при АВ блокаде (рис. 62).

Большое количество врачей мало знают о возможности гипертрофии миокарда предсердий. Значительное количество очевидных изменений этих частей сердца не учитывается, и в клинике им не придается особого диагностического значения.

Рис. 62. Формирование зубцов Р при различных заболеваниях: верхние два рисунка – наложение ЭДС правого и левого предсердия при формировании нормального и митрального Р (1 и 2). Возникают положительная и отрицательная фазы зубца Р. Р при легочном сердце (3).

Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Ориентировочными признаками являются высокий зубец R в левых отведениях, поворот электрической оси сердца влево, снижение интервала и инверсия зубца Т. Существуют иные критерии Наиболее часто используемыми являются изменения интервала S-T с инверсией зубца Т в левых отведениях. В дальнейшем по мере формирования гипертрофии миокарда обнаруживается высоко амплитудный зубец R₁, R в V₆. Используется правило: зубец R в V₆ отведении больше зубца R в V₅ и в V₄ (R V₆ > R V₅ >R V₄). В правых грудных отведениях (V₁ и V₂) отмечается значительное увеличение зубцов S. Обычно, чем выше вольтаж зубцов R, тем глубже зубцы S в V₁, V₂ отведениях. В некоторых случаях при выраженной гипертрофии в отведениях V₁ и V₂ зубец r вообще становится незаметным, и комплекс QRS приобретает вид QS. Возникают еще следующие количественные признаки: R V₅, R V₆ > или = 25 мм или R V₅ или V₆ + S V₁ > или ≤ 35 мм для лиц старше 40 лет и больше 45 мм для лиц молодого возраста. Переходная зона (R=S) сохраняется в V₃ или переме-щается в V₂ отведение. Повороты сердца в ряде случаев определяются с трудом. Но возможность поворотов сердца надо определять клиническими методами.

Так, например, при ожирении сердце поворачивается левым желудочком вперед и верхушкой даже вверх. При перкуссии сердца в таких случаях левая граница может достигать передней аксилярной линии. Возникает некоторое затруднение в оценке состояния сердца. Следует тщательно исследовать верхушечную пульсацию. Верхушка пульсирует при АГ. Пульсация верхушки сердца отсутствует у больных с жировой дистрофией миокарда, амилоидозом, миокардитом, дилятационной кардиомиопатией. ЭКГ облегчает диагностику общего положения сердца в грудной клетке.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-08; Нарушение авторского права страницы

Добрый вечер, Марина!

Начину с лирики. Есть три общих места:

1. Сердце детское динамично растет и развивается, что неизбежно сопряжено с кардинальными изменениями ЭКГ.

2. Гипердиагностическая заточенность постсоветской медицины. Принято в «наших» пенатах в норме видеть разномастную патологию. Причем иногда на идентичную картинку пишется совершенно разное заключения.

3. Отрыв специалиста по ЭКГ от практической медицины. Специалист по шифровке ЭКГ нередко живет в своем виртуальном мире и штампует заключения лишенные всякого смыслового наполнения.

Теперь по делу:

1. Отклонение оси влево действительно появилось, но на всех ЭКГ, кроме одной оно укладывается в понятие о варианте нормы. На ЭКГ от 18.04.14 ось отклонилась, в степени позволяющей рассуждать о блокаде передней ветви левой ножки. Данная блокада бывает при разных болезнях, но бывает и здоровых детей. Если жалоб нет и на УЗИ сердца норма, то можно считать что блокажа имеет место в здоровом сердце.

2. Неполная блокада правой ножки не появлялась — гримасы гипердиагностики. Дело в том, что в норме в младенческом сердце правый желудочек относительно большой и младенческая и детская ЭКГ имеет блокадную форму без блокады. Истинная блокада предполагает не только блокадную форму комплекса но его уширение, а уширения-то и близко нет! Нет блокады!

3. Тахисистолия – это частый пульс. Ни на одной ЭКГ нет учащенного пульса. Не верите? Тогда, скажите сколько ссылок на руководства по ЭКГ дать, что бы поверили?! ))

4. «Исключить перегрузку правого желудочка» — это спекуляция, писанная на норму, рассуждения об этом в пункте 2.

5. «Поворот сердца правым желудочком вперед». Не думаю, что можно по той ЭКГ говорить о повороте, но даже если усмотреть признаки поворота ничего не меняется. Этот поворот – норма!

6. «Эхо КГ микроаномалия — поперечное крепление хорды в полости лев желудочка» Мда. В каждом втором здоровом сердце человеческом есть аномальные хорды, которые являются нормой!

В сухом остатке:

1. На всех ЭКГ, кроме последней, норма!

2. Отклонение оси на последней ЭКГ требует лишь повтора ЭКГ для наблюдения.

3. Общее впечатление – ребенок по части ЭКГ здоров, повода для тревоги нет.

С уважением, Александр Юрьевич.

Мобильный телефон: +38 (066) 194-83-81
+38 (096) 909-87-96
+38 (093) 364-12-75

Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381
СКАЙП: internist55
ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

Персональный сайт: http://riltsov.kh.ua

Это была не реклама, а подпись к моей консультации. Я не даю рекламу, и не нуждаюсь в ней. Никого на прием не зазываю. Мне работы хватает! Но если возникли вопросы – звоните по телефону или по скайпу!

Не стесняйтесь. Помогу, чем смогу!

Очная консультация возможна для харьковчан и тех, кто может приехать в Харьков.