Острый лимфобластный лейкоз у детей лечение

На острый лимфоцитарный лейкоз приходится до 80% лейкозов у детей. Большинство оставшихся нозологий включают острый миелоидный / острый нелимфоцитарный лейкоз (ОМЛ/ОнЛЛ). Хронический миелоидный лейкоз и другие миелопролиферативные расстройства встречаются редко.

Клиническая картина лейкоза у детей. Клинические признаки и симптомы следуют из инфильтрации костного мозга или других органов лейкозными бластными клетками.

У большинства детей начало заболевания протекает без выраженных жалоб в течение нескольких недель со следующими симптомами:
• недомогание;
• инфекции;
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• аномальные гематомы;
• гепатоспленомегалия;
• увеличение лимфатических узлов;
• боли в костях.

У некоторых детей болезнь прогрессирует очень быстро.

В большинстве случаев, но не у всех детей, анализ крови бывает с отклонениями (низким содержанием Hb и тромбоцитопенией), а также свидетельством распространения бластных клеток. Исследование костного мозга необходимо, чтобы подтвердить диагноз и идентифицировать иммунологические и цитогенетические характеристики, дающие полезную прогностическую информацию.

Как острый лимфобластный лейкоз, так и ОМЛ классифицируют на основании морфологии. Иммунологическое фенотипирование далее классифицирует ОЛЛ на подклассы. В-клеточный (75%) и Т-клеточный (15%) подтипы — самые распространённые подклассы. Прогноз и некоторые аспекты клинической картины изменяются при других подтипах, и соответственно этому подбирают лечение.

Прогноз острого лимфобластного лейкоза зависит от возраста, опухолевой нагрузки (определяемой количеством лейкоцитов), скорости ответа на начальную химиотерапию и присутствия или отсутствия определённых цитогенетических / молекулярно-генетических отклонений в клетках опухоли. Высокое количество лейкоцитов (>50х109/л), возраст младше 1 года или старше 10 лет с персистенцией бластов в костном мозге и субмикроскопических уровней лейкоза (минимальная резидуальная болезнь) в конце первой фазы (индукции) лечения — важные переменные в определении интенсивности лечения.

Цитогенетические исследования костного мозга при диагностике важны для идентификации определённых прогностических факторов, способных привести к коррекции интенсивности терапии.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Индукция ремиссии острого лимфобластного лейкоза. Перед стартовым лечением болезни анемию корригируют переливанием крови, риск кровотечения сведён к минимуму в случае переливания тромбоцитов. Проводят санацию хронических очагов инфекции.

Дополнительную гидратацию и приём аллопуринола (или уратоксидазы, когда количество лейкоцитов высокое и риск повышен) назначают, чтобы защитить почечную ткань от токсинов, возникающих при синдроме лизиса опухоли. Ремиссия подразумевает отсутствие бластов и восстановление нормальных функций костного мозга. Проводят 4-недельный курс комбинированной химиотерапии, текущей индукции достигают в 95% случаев.

Интенсификация острого лимфобластного лейкоза. Курсы интенсификации химиотерапии назначают, чтобы достичь консолидации ремиссии. Они улучшают показатели эффективности лечения, но за счёт повышенной токсичности.

Цитостатические средства плохо проникают в ЦНС. Поскольку лейкозные клетки в этом месте могут пережить эффективное системное лечение, используют дополнительное лечение с применением введения лекарственных средств под мозговые оболочки, чтобы предотвратить рецидивы в ЦНС. Раньше лечение включало облучение области головы или назначение метотрексата в высоких дозах, но такая терапия приводит к неблагоприятным нейропсихическим эффектам, поэтому оба метода теперь исключены из лечения первой линии.

Продолжение поддерживающей терапии острого лимфобластного лейкоза. Химиотерапию низкой интенсивности продолжают в течение относительно длительного периода времени — до 3 лет после постановки диагноза. Котримоксазол назначают, чтобы предотвратить пневмонию, вызванную Pneumocystis jiroveci (carinii).

Лечение рецидивов острого лимфобластного лейкоза. Химиотерапию высокими дозами, часто с тотальным облучением тела и пересадкой костного мозга, используют в качестве альтернативы обычной химиотерапии после рецидива.

Пример острого лимфобластного лейкоза у ребенка. Четырёхлетняя девочка заболела: была вялой, выглядела бледной, в течение 9 нед периодически возникали подъёмы температуры тела. Два курса антибиотикотера-пии при рекуррентной ангине не оказали положительного эффекта. Её родители вновь обратились к лечащему врачу, когда появилась сыпь.

При обследовании выявлены бледность, петехии, небольшое увеличение лимфатических узлов и умеренная гепатоспленомегалия. Результаты анализа крови таковы:
• содержание Нb — 83 г/л;
• количество лейкоцитов — 15,6×10 9 /л;
• количество тромбоцитов — 44×10 9 /л.

Властные клетки обнаружены в мазке периферической крови. Анализ СМЖ без отклонений. При исследовании костного мозга подтверждён диагноз острого лимфобластного лейкоза.

Острый лимфобластный лейкоз у детей и взрослых – это злокачественное новообразование кроветворной системы. Опухолевый клон представлен клетками лимфоидной ткани, численность которых превышает 25% и более от всех остальных. Статистически определены 2 возрастных пика этого заболевания:

• дети 3-4 лет
• пожилые люди 60-65 лет.

Причины

Причины острого лейкоза у детей до сегодняшнего дня представляют собой тайну, открыть которую до конца еще не удалось. В настоящее время доминирующей является вирусная теория . Она утверждает, что до определенного момента вирус находится в дремлющем состоянии, но затем под действием каких-то факторов (точно не известно, каких) наблюдается его активизация. Это провоцирует бесконтрольное деление клеток крови лимфоидного ростка. До настоящего времени не удалось выделить причинный вирус, который способен вызывать развитие заболевания (как например, при раке шейки матки вирус папилломы). Периодически у больных лейкозом данного типа удается выделить ретровирус, напоминающий ВИЧ.

Помимо вирусов мутагенным свойством могут обладать некоторые химические вещества (в т.ч. и лекарства) и лучевая энергия. Радиационную теорию подтверждают данные о повышенной заболеваемости лейкозом среди населения Японии, где произошел атомный взрыв. Химическая гипотеза подтверждена вспышками лейкозов среди работников лакокрасочной промышленности и других вредных производств.

Сегодня наиболее актуальной точкой зрения является комбинированная . Она заключается в том, что действие внешних факторов (вирус, химические вещества, ионизирующая радиация) реализуется в опухоль только при наличии генетической предрасположенности. Последняя предопределяет дремлющее состояние антионкогенной защиты.

Симптоматика

Когда количество лимфобластных клеток в организме превышает 1 триллион, появляется клиническая симптоматика.

Симптомы острого лейкоза у детей вкладываются в 4 основных синдрома:

• гиперпластический – безболезненное увеличение иммунных органов (селезенка, лимфоузлы, печень). Это связано с их инфильтрацией опухолевыми клетками. При увеличении лимфатических узлов средостения прогноз у пациентов неблагоприятный из-за механического сдавления органов, представляющих важность для поддержания жизни. Это приводит к появлению одышки, отечности и синюшности шеи, а также пульсации шейных вен
• геморрагический , связанный с критическим снижением количества тромбоцитов (тромбоцитарный росток замещается лимфобластными клетками, которые бесконтрольно размножаются) – появляются кровоизлияния различной локализации и размеров. Могут быть и внутримозговые кровоизлияния
• анемический – связан с подавлением размножения клеток-предшественников эритроцитов
• интоксикационный , проявляющийся бессонницей, сонливостью днем, головной болью, слабостью, учащением пульса, повышением температуры тела.

Диагностика

Заподозрить лейкоз можно по общеклиническому анализу крови, в котором определяются незрелые клетки. Однако окончательный диагноз выставляется после биопсии. В онкогематологии – это костно-мозговая пункция. Она берется из грудины, поэтому ее второе название – стернальная пункция.

Главным диагностическим критерием является обнаружение в костном мозге лейкемических клеток в количестве 25% и более. При этом должно быть доказано их лимфоидное происхождение. С этой целью определяется наличие неспецифической эстеразы и миелопероксидазы. Отсутствие этих ферментов подтверждает, что клетки являются лимфоидными. Это важный отличительный признак острого миелобластного лейкоза. Такая дифференциация очень важна, т.к. подходы к лечению различны.

Причем для нелимфобластного лейкоза необходимо установить степень вызревания клеток:

1. М1 – нет признаков вызревания миелобластных клеток
2. М2 – есть признаки их вызревания
3. М3 – опухолевый клон представлен промиелоцитарными клетками
4. М4 – предшественниками опухолевых клеток являются миелобласты и монобласты
5. М5 – только монобласты
6. М6 – предшественники эритроцитов.

В процессе диагностического поиска важно исключить или подтвердить опухолевое поражение нервной системы. Диагноз нейролейкоза устанавливается, если:

• обнаруживаются бласты (незрелые клетки) в спинно-мозговой жидкости
• парез нервов, который не связан с какими-либо другими заболеваниями нервной системы.

Для выбора наиболее рациональной лечебной тактики важно выявлять рецидив лейкоза . Он бывает нескольких видов:

• костно-мозговой рецидив – увеличение бластов в костном мозге более 25% при отсутствии поражения нервной системы
• тестикулярный рецидив – увеличение размеров яичек, несопровождаемое болью. В костном мозге количество бластов не более 5%, нейролейкоз отсутствует
• рецидивы особой локализации , для которых характерно поражение любого другого органа, кроме костного мозга, яичек и головного мозга. Во всех случаях требуется проведение биопсии. Выполнить ее невозможно только при поражении сетчатки, но оно имеет характерную клиническую симптоматику при офтальмоскопии.

Лечение

Лечение при остром лимфобластном лейкозе осуществляется с помощью различных комбинаций цитостатических препаратов, оказывающих губительное воздействие на клетки опухоли. эти лекарства можно вводить внутрь, внутривенно или ректально. При поражении нервной системы может потребоваться лучевая терапия (не во всех случаях).

Лечение проводится в несколько этапов:

1. индукционный – активное подавление опухолевых клеток с помощью лекарственных препаратов
2. консолидирующий – поддержка достигнутого эффекта
3. реиндукционный – повторное активное подавление опухоли
4. поддерживающий.

В некоторых случаях может потребоваться проведение трансплантации костного мозга . Показаниями для нее являются:

• невозможность достигнуть ремисси на индукционного этапе с помощью разных схем фармакологических препаратов
• раннее или очень раннее появление рецидивов
• поздние рецидивы с изолированным поражением костного мозга
• любой рецидов острого лимфобластного лейкоза из Т-клеток.

Пациент с лейкозом должен выполнять определенные рекомендации по уходу , которые помогут снизить риск различных осложнений (в первую очередь, инфекционных). Основными советами являются:

1. при уходе за ротовой полостью полоскать ее необходимо 4 раза в день различными антисептическими растворами, дважды в день обрабатывать вяжущими средствами, которые способствуют заживлению микротрещин
2. использование только щеток, имеющих максимальную мягкость
3. если имеется тромбоцитопения, то зубные щетки запрещены (рот обрабатывают вяжущими средствами и хлоргексамедом)
4. зубные щетки также запрещены при различных травмах слизистой
5. для предотвращения запоров и их лечения применяются препараты на основе лактулозы
6. регулярный уход за кожей – ежедневный душ, обработка кожи хлоргексидином, если имеются повреждения, то их обрабатывают раствором бриллиантового зеленого
7. использование в помещении воздухоочистителей
8. тщательное соблюдение гигиенических мероприятий родителями, которые контактируют с ребенком
9. при критическом количестве зрелых лейкоцитов должна производиться ежедневная смена белья (постельного и нательного).

Реабилитация

В процессе лечения и после него ребенку проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований:

• общеклинический анализ крови ежемесячно (на протяжении поддерживающего этапа терапии 1 раз в неделю)
• биохимическое исследование крови – 1 раз в полгода (при проведении поддерживающей терапии – 1 раз в 3 месяца)
• стернальная пункция и/или исследование спинно-мозговой жидкости проводится, если появляется характерная клиническая симптоматика
• ультразвуковая диагностика состояния брюшной полости – 1 раз в полгода.

Прогноз

Прогноз при остром лимфобластном лейкозе у детей от правильности проведенного лечения и его своевременности. При соблюдении этих условий пятилетняя выживаемость пациентов составляет от 60 до 80%.

После клинического и лабораторного излечения ограничений в последующем к деторождению нет. Риск развития лейкоза у детей, рожденных от таких родителей, минимален.

Существуют различные способы лечения пациентов с диагнозом детский острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

Некоторые способы лечения являются стандартными (применяются в настоящее время), а некоторые новые способы лечения проходят клинические испытание. Клиническое испытание — это исследовательское изучение, целью которого является улучшение стандартного способа лечения или получение информации о результатах новых способов лечения онкобольных. Если клинические испытания показывают, что новый способ лечения лучше, чем стандартный способ лечения, новый способ лечения может впоследствии стать стандартным способом лечения.

В некоторых клинических испытаниях могут принимать участия только пациенты, которые не проходили никакого лечения.

Лечение детей с диагнозом ОЛЛ проходит под наблюдением команды врачей, которые являются экспертами высокого класса в области лечения детских лейкозов.

Лечение должно проходить под наблюдение детского онколога, врача, который является специалистом в области лечения детских онкологических заболеваний. Детский онколог работает в команде с другими врачами, которые являются экспертами в лечении детей с лейкозами и специализируются в определенных областях медицины. Это могут быть следующие специалисты:

Пациент постоянно находится под наблюдением врача. Побочные эффекты могут проявляться спустя долгое время после окончания лечения. Это так называемые поздние побочные эффекты. Применение лучевой терапии в области головы может повредить развивающийся мозг ребенка и вызвать изменения в настроении, ощущениях, процессов обучения, памяти, мышления. К поздним побочным эффектам вследствие лечения острого лимфобластного лейкоза относится также риск возникновения другого онкозаболевания (онкологическое заболевание нового вида), в особенности рак мозга. Ранняя диагностика и своевременное лечение вторичного рака может помочь снизить риск развития рака мозга. У детей младше 4 лет риск возникновения побочных эффектов из-за лучевой терапии возтрастает. Родителям необходимо проконсультироваться с врачом и получить как можно более детальную информацию о возникновении возможных поздних побочных эффектов вследствие лечения. Читайте краткую информацию о поздних Побочных эффектах лечения детских онкозаболеваний.

Лечение детского острого лимфобластного лейкоза обычно проходит в три этапа

Этапы лечение детского острого лимфобластного лейкоза:

Аспирация и биопсия костного мозга проводятся на всех этапах с целью контроля эффективности лечения.

Лечебно-профилактическая терапия центральной нервной системы обычно проводится во время каждого этапа терапии. Из-за того, что химиотерапевтические препараты принимаются перорально или делаются инъекции внутривенно, лекарственное вещество часто не может уничтожить лейкозные клетки, попавшие в ЦНС – центральную нервную систему (мозг и спинной мозг). Лейкозные клетки находят «убежище» (прячутся) в центральной нервной системе. Интратекальная химиотерапия и радиационная терапия могут уничтожить лейкозные клетки, попавшие в ЦНС, и тем самым предотвратить рецидив заболевания. Такая терапия называется лечебно-профилактической терапией центральной нервной системы (ЦНС).

На сегодняшний день существует три способа стандартного лечения:

Химиотерапия – способ лечения онкологических заболеваний сильнодействующими химиотерапевтическими препаратами. Химиотерапевтические препараты способны остановить и уничтожить рост раковых клеток, предотвратить их отделение и проникновение в другие ткани и органы. При химиотерапии лекарства могут приниматься перорально (в виде таблеток, капсул) или вводятся внутривенные или внутримышечные инъекции. Лекарственное вещество попадает в кровоток, распространяется по организму и поражает раковые клетки (систематическая химиотерапия). Если химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в позвоночный столб (интратекальная химиотерапия), орган или полость тела (грудную, брюшную), лекарственное вещество поражает главным образом раковые клетки в данных участках (региональная химиотерапия). Комбинированная химиотерапия – лечение, при котором используется более одного противоракового химиотерапевтического препарата. Способ применения химиотерапии зависит от вида онкологического заболевания.

Интратекальная химиотерапия может применяться при лечении ОЛЛ, который имеет тенденцию к распространению (метастазированию) в мозг и спинной мозг. Лечебно-профилактическая терапия ЦНС предотвращает распространению онкозаболевания в мозг и спинной мозг. Интратекальная химиотерапия проводиться в сочетании с обычной химиотерапией, при которой лекарственные препараты принимаются перорально или в виде инъекций.

Лучевая терапия – это способ лечения онкозаболевания, при котором используются жесткое рентгеновское излучение или другие виды радиационных излучений для уничтожения раковых клеток или предотвращения роста раковых клеток. Существует два вида лучевой терапии. Лучевая внешняя терапия – специальный аппарат фокусирует радиационное излучение в области опухоли. Лучевая внутренняя терапия – применение радиоактивных веществ, герметично запакованных в иголки, капсулы, стержни или катетеры, которые размещаются непосредственно в или возле опухоли. Лучевая внешняя терапия может применяться для лечения детского ОЛЛ во избежание распространения и попадания лейкозных клеток в мозг и спинной мозг. Это называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС или ЦНС профилактика.

Поскольку применение лучевой терапии в области головы может повредить растущий и развивающийся мозг, клинические испытания изучают новые способы использования лучевой терапии, которые не имели бы таких серьезных побочных эффектов. Например, низкодозовое и фракционированное (доза радиационного облучения, разделена на более маленькие, равные дозы, облучение которыми проводится в течение нескольких дней) радиационное облучение.

Химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток

Перед трансплантацией стволовых клеток проводят курс химиотерапии. Трансплантация стволовых клеток применяется для замещения аномальных кровообразующих клеток полноценными. Стволовые клетки (незрелые клетки крови) берут из крови или костного мозга пациента или донора, замораживаю и сохраняют. По завершении курса химиотерапии сохраненные стволовые клетки размораживают и вводят пациенту в виде инфузий стволовых клеток. Пересаженные стволовые клетки приживаются и помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови. Трансплантация стволовых клеток пациенту от неродственного донора находится на стадии клинических испытаний.

На сегодняшний день некоторые новые способы лечения проходят клинические испытания.

Данный раздел описывает способы лечения, которые проходят клинические испытания. Невозможно рассказать обо всех новых способах лечения, которые изучаются. Информация о клинических испытаниях доступна на сайте NCI.