Определение границ абсолютной тупости сердца

Содержание:

(1) смещение границы относительной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе;
(2) смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.;
(3) смещение границы относительной тупости вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана;
(4) смещение границы относительной тупости в обе стороны ("бычье сердце") может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу;

Уменьшение размеров относительной тупости происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение — висячее или капельное сердце.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.
Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.
Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца.
Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.
Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

определение границ сосудистого пучка

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.
Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево — при расширении легочной артерии.

После определения границ относительной тупости (справа в 4 и 3 межреберьях, слева — в 5, 4 и 3 межреберьях) и сосудистого пучка во втором межреберье все полученные точки соединяют, полученный контур дает представление о конфигурации сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца.
Правый контур образован: до III ребра — верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье — правым предсердием. Левый контур: II межреберье — сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем — легочный ствол); III межреберье — ушко левого предсердия, IV-V межреберье — левый желудочек сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, вершина угла — ушко левого предсердия — это талия сердца.
В норме этот угол тупой. При различных заболеваниях сердца он может быть сглажен, при этом сердце принимает митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии (митральные пороки сердца).
Угол выражен за счет увеличения левого желудочка — аортальная конфигурация (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).
Конфигурация зависит также от телосложения, высоты стояния диафрагмы и от сопутствующих заболеваний легких и средостения.
Полное представление о конфигурации сердца, его размерах и положении можно получить рентгенологическим и эхокардиографическим методами.

Аускультация сердца. Проекция клапанов сердца на грудную клетку и места наилучшего их выслушивания. Тоны сердца и их происхождение. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Добавочные тоны сердца.

У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона:

1) I тон – систолический –лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из:

а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения. Определяется:

1) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон)

2) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы

б) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения.

в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания

г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий.

В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон.

По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

2) II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца, состоит из:

а) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы

б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.

По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.

Отличительные признаки I и II тонов:

Отличительный признак I тон II тон
Место наилучшего выслушивания Верхушка сердца Основание сердца
Отношение к паузам сердца После большой паузы После малой паузы
Продолжительность 0,09-0,12 c 0,05-0,07 c
Соотношение с ВТ Совпадает Не совпадает

3) III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона)

4) IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий.

III и IV тоны в норме выслушиваются только у а) детей б) молодых худощавых людей. Четко регистрируются на ФКГ.

NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.

Дата добавления: 2015-05-16 ; просмотров: 1755 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Сердце — безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.
Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную
и абсолютную тупость.
При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.
Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник
сердца на 15—20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.
Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении — напротив него.
Перкуссия сердца производится по следующей схеме:
• определение границ относительной тупости сердца,
• определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,
• определение границ абсолютной тупости сердца.
Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2 ) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для
определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости
сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым
располагается правый отдел сердца.
Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная
тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.
Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой
границы сердца.
Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной
линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится
на уровне VI ребра).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное — параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.
Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1—1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-
берья вниз до появления притупления перкуторного звука.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией — над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение
левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5—3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4—4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II — легочной артерией, в III — ушком левого предсердия, в IV и V — левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I—II межреберьях — 2,5—3 см, в III — 4,5 см, в IV—V — 6—7 см и 8—9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

— расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12—13 см.
Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45—46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

— сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 — 13 см ± 1 — 1,5 см с поправкой
на конституцию — у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников — увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

— сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый — из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй — из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически — V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10—10,5 см.

Высота сердца

— расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9—9,5 см.

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9—11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5—6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.
При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно
для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения
левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана — вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров
левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.
Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца — “бычье сердце” (cor bovinum) — наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца — это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.
Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.
Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам
топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя — по нижнему краю IV ребра; левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца — наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2 ) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача — напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

При определении границ абсолютной тупости сердца (рис.3.76),дающей абсолютно тупой перку­торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относи­тельной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю гра­ницы отмечают по краю пальца-плессиметра, обра­щенному к более громкому притуплённому (но не к тупому!) перкуторному звуку.

Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 — 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины измене­ний границ и конфигурации сердца даны в таблице

Увеличение размеров относительной тупости серд­ца происходит преимущественно за счет дилатации от­дельных полостей сердца; одна гипертрофия миокар­да (без дилатации), как правило, не изменяет перкутор­ных размеров сердца.

Изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца при наиболее распространенных за­болеваниях сердца представлены на рисунках 3.773.83.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия(митральный стеноз). В результате сужения левого

атриовентрикулярного отверстия (рис.3.77) и за­труднения тока крови из левого предсердия в ЛЖ развиваются гипертрофия и дилатация левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ).

При перкуссии выявляется: 1) смещение правой границы относительной тупости вправо (за счет ди­латации ПЖ), 2) смещение вверх верхней границы (дилатация ЛП), 3) митральная конфигурация серд­ца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) и 4) расширение абсолютной тупости (дилатация ПЖ).

Рис.3.77. Изменение границ сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе). Объяснение в тексте.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца

Изменения границ сердца Причины Заболевания и синдромы
Смещение правой границы относительной тупости сердца Вправо Дилатация правого желудочка 1. Митральный стеноз; 2. Легочное сердце.
Дилатация правого желудочка и правого предсердия. Недостаточность трехстворчатого клапана
Дилатация правого предсердия Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (очень редкое заболевание)
Смещение средостения вправо 1. Левосторонний гидроторакс; 2. Левосторонний пневмоторакс; 3. Правосторонний обтурационный ателектаз;
Влево «Висячее» («капельное») сердце Астенический тип телосложения
Смещение средостения влево 1. Левосторонний обтурационный ателектаз; 2. Правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется)
Смещение левой гра­ницы относительной тупости сердца Влево Дилатация левого желудочка 1. Аортальная недостаточность; 2. Митральная недостаточность 3. Аортальный стеноз (стадия декомпенсации); 4. Артериальные гипертензии; 5. Острое повреждение миокарда; 6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация)
Смещение средостения влево 1. Правосторонний гидроторакс; 2. Правосторонний пневмоторакс; 3. Левосторонний обтурационный ателектаз;
«Лежачее» сердце Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)
Вправо Смещение средостения вправо 1. Правосторонний обтурационный ателектаз; 2. Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется)
Смещение верхней границы относительной тупости сердца Вверх Дилатация левого предсердия 1. Митральный стеноз; 2. Митральная недостаточность;
Конфигурация сердца Митральная Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца 1. Митрачьный стеноз; 2. Митральная недостаточность;
Аортальная Дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца 1. Аортальная недостаточность; 2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации);
Расширение сосудистого пучка Вправо Расширение или аневризма восходящей части аорты 1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
Влево Расширение легочной артерии Высокое давление в легочной артерии
Расширение нисходящей части аорты 1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
Вправо и — влево Расширение, удлинение и разворот дуги аорты 1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
Расширение абсолютной тупости сердца Дилатация правого желудочка 1. Митральный стеноз; 2. Легочное сердце; 3. Недостаточность трехстворчатого клапана;
Экстракардиальные причины 1. Высокое стояние диафрагмы; 2. Сморщивание легочных краев; 3. Опухоль заднего средостения, приближающая сердце к передней грудной стенке;
Уменьшение абсолютной тупости сердца Экстракардиальные причины 1. Эмфизема легких; 2. Левосторонний или правосторонний пневмоторакс; 3. Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у пациентов астенического телосложения)

Недостаточность митрального клапана (рис.3.78).

Неплотное смыкание створок митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что сопровождается гипер­трофией и тоногенной дилатацией ЛП и ЛЖ. При перкуссии выявляется: 1) смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация ЛЖ), 2) смещение верхней границы вверх (дилатация ЛП) и 3) митральная конфигурация сердца со сглаживани­ем талии сердца (дилатация ЛП). Правая граница относительной тупости и ширина абсолютной тупо­сти на этой стадии развития порока не изменяются.

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис.3.79).Неплотное смыкание створок трехствор­чатого клапана приводит к регургитации части кро­ви из ПЖ в правое предсердие (ПП) и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что ведет к их гипертрофии и тоногенной дилатации. При перкус­сии выявляется: 1) смещение правой границы отно­сительной тупости сердца вправо (за счет дилата­ции ПЖ и ПП) и 2) расширение абсолютной тупо­сти сердца (дилатация ПЖ).

Недостаточность клапана аорты (рис.3.80).Неп-­
лотное смыкание створок полулунного клапана аор-­
ты приводит к регургитации крови во время диа-­
столы из аорты в левый желудочек (ЛЖ) и увеличе­-
нию преднагрузки на ЛЖ, что, сопровождается его
гипертрофией и тоногенной дилатацией. При пер-­
куссии выявляется: 1) смещение левой границы от­
носительной тупости сердца влево и вниз (за счет
дилатации ЛЖ) и 2) аортальная конфигурация серд-­
ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации
ЛЖ). , .

Рис.3.79. Изменение границ сердца при недостаточности трехстворчатого клапана. 1 — абсолютная тупость сердца.

Рис.3.78. Изменение границ сердца при недостаточности митрального клапана.

Рис.3.80. Изменение границ сердца при аортальной недостаточности.

Рис.3.81. Границы сердца при стенозе устья аорты (стадия компенсации).

Ри£.3.82. Изменение границ сердца при стенозе устья аорты (стадия декомпенсации).

Аортальный стеноз.Сужение аортального отверстия и затрудне­ние тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной ста­дии компенсации порока не сопро­вождается сколько-нибудь значи­тельной его дилатацией. При этом границы сердца изменяются мало (рис.3.81).

При декомпенсации у больных с длительно существующим аорталь­ным стенозом развивается миоген-ная дилатация ЛЖ, что приводит к существенному изменению границ относительной тупости сердца (рис.3.82):1) смещению левой гра­ницы относительной тупости серд­ца влево (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальной конфигурации серд­ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ). "

При расширении, удлинении и развороте дуги аорты,что нередко наблюдается у больных артериаль­ной гипертензией (с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ) и у пациентов с атеросклерозом аорты, при перкуссии выявляется значи­тельное расширение сосудистого пучка (рис.3.83).

Рис.3.83. Изменение границ сосудистого пучка при расширении, удлинении и развороте дуги аорты. Синими стрелками показано направление разворота дуги аорты при его выраженной гипертрофии.

Из всех основных физических методов исследо­вания наибольшее значение для диагностики болез­ней сердца имеет аускультация.

Основные правила аускультации сердца:

1)При аускультации сердца необходимо соблю-­
дать тишину, помещение должно быть теплым;

2) Аускультация сердца проводится в горизон­-
тальном и вертикальном положении больного, а при
необходимости и после физической нагрузки. Зву-

ковые явления, связанные с патологией митрально­го клапана, лучше выслушивать в положении на ле­вом боку (рис. 3.84а), а аортального — в вертикаль­ном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками (рис.3.84б);

3) Выслушивают сердце как при спокойном по­верхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Для синхронизации звуковых явлений с фазами си­столы и диастолы необходимо одновременно левой ру­кой пропалшировать правую сонную артерию пациен­та, пульсация которой практически совпадает с систо­лой желудочков (рис.3.84в).

Поскольку проекции всех клапанов сердца распо­лагаются близко друг от друга (рис.3.85.),звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекций клапанов:

1) На верхушку сердца (1) лучше проводятся зву­-
ковые явления, связанные с деятельностью митраль-­
ного клапана (М);

2)

Во II межреберье справа от грудины (2) — зву-­
ки, проводящиеся с аортального клапана (А);

3) Во II межреберье слева от грудины (2) — звуки,
проводящиеся с клапана легочной артерии (Р);

4) У основания мечевидного отростка, а также
слева и справа от него (4) лучше определяются зву­-
ковые явления, возникающие на трехстворчатом
клапане (Т);

5) Пятая точка аускультации — точка Боткина —
Эрба, располагающаяся в IV межреберье (5), — слу­-
жит для дополнительного выслушивания аорталь-­
ного клапана.

Рис.3.85. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку, проведение звуков с клапанов и тачки (области) аускультации сердца. 1 — верхушка сердца; 2 и 3 — IIмежреберье справа и слева от грудины’, 4 — основание мечевидного отростка; 5 — точка Боткина-Эрба; А — аортальный, М — митральный, Т — трехстворчатый клапаны; Р — клапан легочной артерии.

Начинают аускультацию сердца с выявления ос­новных и дополнительных тонов сердца.

I (систолический) тонсердца возникает преиму­щественно в фазу изоволюметрического сокраще­ния желудочков (рис.3.86а).

Врезультате быстрого и резкого повышения вну-трижелудочкового давления происходит колебание всей герметически замкнутой кардиогемической си­стемы желудочков. С различной частотой колеблют-

Рис.3.86. Механизм возникновения I тона сердца и его основные компоненты.

а — 1 тон; б — мышечный, клапанный компоненты; в — сосудистый компонент; 1 – фаза асинхронного сокращения желудочков; 2 — фаза изоволюметрического сокращения; 3 — колебания атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 — колебания начальных отделов магистральных сосудов; 6 — сокращение желудочков (мышечный компонент);

М — мышечный, К — клапанный, С — сосудистый компоненты I тона.

ся атриовентрикулярные клапаны, мышечная стен­ка, сосочковые мышцы, хорды, кровь.

Общепринятым является выделение трех компо­нентов I тона сердца: клапанного (рис.3.866,3), мышечного (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения рис.3.866,6) и сосудистого (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале из­гнания крови — рис.3.86 в, 4и 5).

II (диастолический) тонсердца возникает в са­мом начале диастолы желудочков — в протодиасто-лический период (рис.3.87а,1), когда в связи с на­чавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). В результате поток крови в этих сосудах устремляет­ся назад, клапаны захлопываются и в течение корот-

кого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания и образуют II тон сердца.

Различают два компонента II тона: аортальный (рис.3.87б) и пульмональный (рис.3.87в), каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С) (см. рис.3.87б, в).

Запомните:

Аортальный компонент II тона почти всегда (в нор­ме и патологии) предшествует пульмональному компо­ненту, так как аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

Рис.3.87. Механизм возникновения II тона сердца (а) и аортальный (б) и пульмональный (в) его компоненты: 1 — протодиастолический период; А — аортальный компонент; Р -пульмональный компонент; К — колебания полулунных клапанов, С — колебания сосудистой стенки; I, II, III и IV — тоны сердца.

В клинической практике могут встречаться сле­дующие изменения тонов сердца:

1)Изменение громкости основных тонов (I и II);

2) Расщепление (раздвоение) основных тонов;

3) Появление дополнительных тонов: III и IV то-­
нов, тона открытия митрального клапана, дополни-­
тельного систолического тона (щелчка) и так назы-­
ваемого перикард-тона.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8250 — | 7219 — или читать все.

91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Добавить комментарий