Медикаментозная терапия при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда – поражение сердечной мышцы вследствие тромбоза коронарной артерии с развитием некроза. Возникает на фоне ИБС, чаще встречается у мужчин. Заболевание требует немедленного лечения в стационарных условиях (медикаментозного и/или хирургического). Затем длительного восстановительного периода в санаторно-курортных учреждениях и дома, постоянного приема лекарств, изменения образа жизни.

Препараты для лечения инфаркта миокарда

До приезда в больницу не всегда можно определить, точно ли у пациента инфаркт, поэтому часто ставят «рабочий диагноз»: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST или без. Больному необходимо придать положение лежа со слегка приподнятой головой, обеспечить доступ свежего воздуха, помочь успокоиться.

Перечень средств, применяемых для купирования острого состояния при инфаркте миокарда:

«Нитроглицерин» (антиангинальный, сосудорасширяющий эффект) под язык в таблетках по 0,5-1,0 мг или 1-2 дозы в аэрозоле. При необходимости действие повторяют (если давление (АД) не очень низкое) по истечении времени действия предыдущей таблетки (каждые 5-10 минут). При сильном болевом синдроме вводят 2,0 мл 1% раствора «Нитроглицерина», разведя его в 500 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы. Раствор вводят внутривенно капельно под контролем АД и пульса. Инфузию останавливают при систолическом давлении Медикаменты, используемые в условиях стационара

В стационаре больным проводят реперфузию (восстановление нормального кислородного питания сердца), применяя тромболитические средства. Также в первые 12 часов после возникновения симптомов инфаркта больному можно провести чрескожное коронарное вмешательство (стентирование), что считается наилучшим способом лечения в данном случае.

Для проведения тромболизиса используют:

1. «Стрептокиназа» – 1,5 млн ЕД в/в на протяжении 30-60 мин. (противопоказан, если ранее не применялся).
2. «Альтеплаза» – 15 мг в/в болюсно (0,75 мг на кг веса вводят за 30 мин., далее 0,5 мг/кг за 60 мин., общая доза составляет не более 100 мг).
3. «Тенектеплаза» – применяют в/в болюсно: 30 мг при массе пациента меньше 60 кг; 35 мг на 60-69 кг; 40 мг – на 70-79 кг; 45 мг – 80-89 кг; 50 мг, если масса > 90 кг.

Пациенту, которому назначен тромболизис, нужны антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, «Брилинта» или «Клопидогрель», а также антикоагулянты: «Эноксапарин», нефракционированный гепарин. При необходимости врачи продолжают применять лекарства, используемые при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе: нитраты, противоаритмические средства, бета-адреноблокаторы.

Что пить после инфаркта?

Лекарства после инфаркта миокарда, применяемые в качестве длительной или постоянной терапии:

1. Антитромбоцитарная и/или антикоагулянтная терапия. Антиагреганты: «Аспирин» (АСК) должен приниматься ежедневно в дозе 75-100 мг/сутки; «Клопидогрель» – 75 мг/сутки на протяжении 12 месяцев.
2. Если эти препараты противопоказаны, рекомендованы антикоагулянты: «Варфарин» (при условии постоянного контроля анализа на МНО), «Ривароксабан», «Дабигатран». В обязательном порядке их назначают при мерцательной аритмии, тромбе в левом желудочке, наличии искусственных клапанов.
3. Иногда применяют комбинации антикоагулянтов и низких доз АСК, «Клопидогреля».
4. β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ («Периндоприл», «Рамиприл») назначают независимо от уровня артериального давления и состояния левого желудочка.
5. Обязательная гиполипидемическая терапия (снижающая фракции холестерина): «Аторвастатин», «Розувастатин». Лечение статинами начинают сразу при постановке диагноза, начиная с максимально допустимых доз, постепенно их снижая со временем.
6. Мочегонные средства применяют при сердечной недостаточности: «Торасемид» в ежедневной дозе 10 мг.

Как долго пить таблетки

Медикаментозное лечение инфаркта миокарда необходимо продолжать и во время реабилитации после него. Это не дает прогрессировать ишемии, тем самым увеличивая выживаемость и уменьшая смертность. Прием лекарств профилактирует осложнения и повторное возникновение приступов, а такие препараты, как бета-блокаторы и ингибиторы АПФ, даже борются с возникшими последствиями болезни.

Выводы

Фармакология постоянно движется вперед. Методики терапии и препараты при инфаркте совершенствуются, а выживаемость пациентов увеличивается. Правительство регулярно внедряет законопроекты, которые обеспечивают льготы на лечение острой ишемии, поскольку от факта постоянного употребления таблеток зависит риск повторного эпизода. Но следует помнить, что лучший способ борьбы с патологией – ее профилактика, которая включает в себя отказ от вредных привычек, правильное питание, спорт, полноценный сон и отдых, регулярные медицинские обследования.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Лечение инфаркта миокарда в остром периоде и его эффективность напрямую зависят от обширности зоны ишемического некроза и времени начала лечения. Это связано с тем, что клетки миокарда отличаются высочайшим уровнем чувствительности к ишемии и в течение шести часов после развития инфаркта миокарда в очаге ишемического некроза погибают все пораженные кардиомиоциты.

В связи с этим, лечение инфаркта миокарда должно быть начато максимально рано.

Все лечение инфаркта миокарда проводится в стационаре.

Лечение инфаркта миокарда дома недопустимо. При появлении первых признаков инфаркта миокарда (сильные боли в груди, длящиеся более двадцати минут, выраженная одышечная симптоматика, повышенная потливость, тахикардия и т.д.), необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Первая помощь при подозрении на инфаркт

В домашних условиях, пациенту с симптомами инфаркта миокарда может быть оказанная следующая первая помощь:

• пациента необходимо усадить, подложив под спину подушки и расстегнуть воротник, снять шейный платок, шарф, галстук и т.д.;
• открыть окно, обеспечив доступ свежего воздуха;
• дать пациенту полтаблетки Аспирина (таблетку не следует глотать, ее необходимо разжевать и оставить под языком). Пациентам, которым для профилактики тромбообразования планово назначался аспирин, может быть дана одна таблетка;
• дать пациенту одну таблетку Нитроглицерина, при необходимости, через пятнадцать-двадцать минут пациенту дается еще одна таблетка. Пациентам с низким артериальным давлением этот препарат противопоказан. Также, необходимо учитывать, что Нитроглицерин при инфаркте не снимает болевую симптоматику, а назначается для уменьшения выраженности одышки;
• при отсутствии противопоказаний (тяжелые формы застойных сердечных недостаточностей, низкое артериальное давление, снижение частоты сердечных сокращений и т.д.) можно дать больному 20 мг пропранолола;
• при необходимости, можно дать пациенту легкое седативное средство.

Дополнительно рекомендовано каждые пять минут измерять пульс и каждые десять минут артериальное давление.

Тактика – лечение инфаркта миокарда

Лечение инфаркта миокарда включает в себя:

• обезболивающую терапию;
• профилактику развития осложнений ишемического поражения миокарда;
• процедуры, направленные на экстренное устранение ишемии миокарда, восстановление нарушенного кровообращения в пораженной зоне, а также дальнейшее поддержание коронарного кровотока и проходимости пораженной артерии;
• ограничение области ишемического некроза;
• профилактирование развития осложнений, а также дальнейшее лечение.

Стандарты лечения

При малейшем подозрении на развитие инфаркта миокарда пациент должен быть незамедлительно госпитализирован в специализированный кардиологический стационар.

Согласно современным протоколам лечения инфаркта миокарда, в идеале, коронарное кровообращение должно быть восстановлено не позднее, чем через два часа от появления первых симптомов ИМ.

Однако на практике, лечение инфаркта миокарда часто начинается гораздо позднее. Основной причиной позднего начала терапии является то, что многие пациенты (в особенности при инфарктах со стертой болевой симптоматикой) пытаются «переждать» приступ, выпить двойную дозировку Нитроглицерина , принять таблетки от повышенного давления и т.д.

Все пациенты с симптомами инфаркта миокарда должны быть незамедлительно госпитализированы в кардиологические блоки интенсивной терапии. В крайнем случае, пациент может быть госпитализирован в общее отделение интенсивной терапии.

Неотложное состояние, которым является инфаркт миокарда, требует срочной госпитализации пациента в отделение кардиологической реанимации. Первоочередной задачей лечения сердечной патологии выступает спасение жизни больного. Прогноз выживаемости при этой болезни во многом зависит от своевременности оказания первой помощи и выявления возникших на фоне заболевания осложнений. На конечный результат принимаемых мер влияет не только профессионализм медицинских работников, но и действия во время приступа самого пострадавшего и окружающих его людей.

Что такое инфаркт миокарда

В медицинской практике термину «инфаркт миокарда» соответствует патологическое состояние, характеризующееся развитием некротических процессов в тканях сердечной мышцы вследствие ишемии. Средний мышечный слой сердца, основной задачей которого является создание ритмических сокращений, называется миокард. В обеспечении непрерывного и жизненно важного процесса движения сердечной мышцы основную роль играет кровоснабжение. Кровь, циркулирующая по кровеносным сосудам миокарда (коронарным), снабжает его кислородом, обеспечивая бесперебойную работу.

При нарушении поступления крови к сердцу нарушается равновесие между метаболическими потребностями сердечной мышцы и коронарным кровотоком, что приводит к ишемии (недостаточности кровоснабжения тканей). Такое состояние называется ишемическая болезнь сердца (ИБС), одной из клинических форм которой и является инфаркт миокарда. Этиология заболевания связана с обтурацией (закупоркой) просветов коронарных артерий, которая происходит в силу различных причин.

Ишемия может развиваться на протяжении длительного времени, и при своевременном лечении этот процесс обратим. Ограничение кровоснабжения сердечной мышцы при некритичном сужении коронарных сосудов приводит к активизации компенсаторных механизмов, которые поддерживают гемодинамику миокарда. Если степень сужения достигает примерно 70% от диаметра артерии, компенсация кровоснабжения становится невозможной, и в миокарде начинаются необратимые изменения – некроз тканей, замещение некротического участка рубцовой тканью с окончательным формированием рубца.

В кардиологии выделяют несколько клинических форм инфаркта, классифицируемых по анатомическим признакам поражения, локализации некротических очагов, стадиям развития патологии и ее течению. Самой опасной формой сердечной патологии, которая имеет неблагоприятный прогноз лечения, является обширный инфаркт миокарда. Этот диагноз устанавливается, если некротические процессы распространены большой площади сердечной мышцы.

Клинические признаки заболевания на каждой стадии отличаются, но основным специфическим симптомом выступает характерная боль за грудиной (ангинозная). О развитии патологического процесса могут свидетельствовать следующие проявления:

• ощущение дискомфорта, сдавливания в области груди;
• боли в животе, спине (могут иррадиировать в лопатку);
• повышенная потливость, пот профузный (липкий);
• одышка;
• внезапные приступы тошноты, рвоты;
• нарушение сердечного ритма;
• непродуктивный кашель (без наступления облегчения после откашливания);
• жжение за грудиной, изжога.

Помимо типичных проявлений инфаркта миокарда, при наличии которых трудностей с установлением первичного диагноза не возникает, существуют нетипичные симптомы, появляющиеся при развитии болезни по атипичному сценарию:

Усиленное нарушение сердечной ритмики.

Резкое снижение артериального давления, обмороки, потемнение в глазах, потливость.

Боль локализуется в нетипичных для сердечных заболеваний местах – в горле, кончиках пальцев левой руки, нижней челюсти.

Образование и быстрое нарастание отеков, асцит (скопление жидкости в брюшине), общая слабость, затрудненное дыхание.

Боль локализуется в верхней части живота, икота, тошнота, рвота, вздутие живота.

Одышка с постепенным нарастанием выраженности, приступы аналогичны астматическим.

Головокружения, утрата способности осознавать происходящие вокруг события.

Общая слабость, отсутствие болей.

Может сочетать одновременно несколько атипичных симптомов.

Причины инфаркта миокарда

Основным патогенетическим звеном процесса развития инфаркта миокарда являются атеросклеротические изменения сосудов, которые приводят к тромбозу коронарных артерий (закупорке атеросклеротическими бляшками). К другим причинам сердечного заболевания относятся:

• закрытие просвета артерий при хирургическом вмешательстве;
• закупорка коронарных артерий внутрисосудистыми субстратами (тромбом, жиром, гноем, лекарственными масляными средствами, другими инородными телами);
• непроизвольное сокращение коронарных сосудов (ангиоспазм).

Атеросклероз лидирует среди возможных причин сердечной патологии по частоте встречаемости, но не является единственным провоцирующим ее фактором. Наличие следующих обстоятельств предрасполагает к возникновению патологических изменений в сердечной мышце:

• возраст старше 65 лет;
• генетически обусловленная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям (наследственность);
• нарушения липидного обмена, вследствие которых уровень жиров в крови существенно превышает норму;
• стойкое повышение артериального давления (гипертензия);
• ожирение;
• нарушение работы одной или нескольких эндокринных желез (сахарный диабет, гипертиреоз);
• хирургические манипуляции, связанные с перевязыванием артерий (например, при ангиопластике);
• ревматизм (одно из клинических проявлений заболевания приводит к развитию воспалительного процесса в сердце);
• низкое содержание в крови липопротеидов высокой плотности («хорошего» холестерина);
• курение (активное и пассивное);
• гиподинамия;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• алкогольная или наркотическая токсикомания;
• инфицирование организма бактериями (стрептококками или стафилококками).

Диагностика

Ввиду специфичных клинических проявлений инфаркта миокарда, это заболевание нетрудно идентифицировать, но некоторые патологии имеют схожую с ним симптоматику, поэтому требуется проведение дифференцированной диагностики. Межреберная невралгия (воспаление или защемление нервных окончаний) и приступы стенокардии (начальная стадия ИБС) зачастую воспринимаются пациентами, как признаки инфаркта, особенно если эти болезни проявили себя впервые. Диагностика, предваряющая лечение инфаркта миокарда, осуществляется поэтапно, и включает следующие методы:

• Сбор анамнеза – важный этап диагностики, подразумевающий опрос больного. На основании жалоб определяется первичный диагноз, выносятся предположения относительно формы болезни и распространенности поражения.
• Физикальное обследование – производится бригадой скорой помощи, включает такие методы, как осмотр внешнего вида больного, пальпацию артериального пульса, измерение центрального венозного и артериального давления, осмотр, пальпацию и перкуссию (простукивание) области сердца, аускультацию (выслушивание) сердечных тонов.
• Электрокардиография (ЭКГ) – один из самых информативных и точных методов для диагностики патологий сердечной мышцы. Электрокардиограмма помогает определить локализацию некротических изменений, их величину и глубину, стадию инфаркта и наличие осложнений. Расшифровка результатов исследования основывается на изучении характера зубцов и уровня отдельных сегментов. ЭКГ может проводиться ежечасно до того момента, пока данные не станут стабильными.
• Эхокардиография – с помощью ультразвукового датчика кардиолог получает визуализированную картину сердца, сосудов и оценивает их функциональность.
• Лабораторные исследования (анализ крови на кардиотропные белки) – выявление изменений в составе крови, свидетельствующих о развитии некроза. На наличие патологических процессов указывают повышение уровня лейкоцитов, холестерина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), тропонина и фибриногена. Определение содержания этих показателей осуществляется каждые 6-8 ч. после развития приступа.
• Сцинтиграфия – визуализация органа с применением радиоактивных веществ. Метод применяется для выявления рубцовых изменений, оценки сократительной способности сердечной мышцы.
• Рентгенография – самыми распространенными рентгенографическими методами, применяемыми в кардиологии, являются коронарография и мультиспиральная компьютерная томография сердца, с помощью которых определяется локализация суженного участка и характер сужения.

Лечение при инфаркте миокарда

Пациенты с подозрением на развитие ишемии нуждаются в срочной госпитализации, где в течение 20 мин. после поступления больного происходит регистрация электрокардиограммы и подключение аппарата для мониторинга ритмов сердца. После оценки клинических данных врач определяет характер и объем необходимых терапевтических мер. При развивающемся инфаркте миокарда обосновано проведение мероприятий, направленных на быстрое и полное возобновление кровотока по окклюзированному (закупоренному) коронарному сосуду.

Другие методы терапии относятся к симптоматическим, и преследуют цель предупреждения развития осложнений и улучшения прогноза заболевания. Лечение острого инфаркта миокарда осуществляется в реанимационном отделении. На прогноз влияет скорость предпринимаемых мер, которые в зависимости от показаний могут подразумевать медикаментозную или радикальную терапию. Протокол лечения инфаркта миокарда предполагает следующий алгоритм действий:

• экстренная врачебная помощь;
• ранняя диагностика (в т.ч. в динамике);
• определение объема необходимых мероприятий и способов лечения;
• купирование болевого синдрома;
• кислородотерапия;
• выявление осложнений с последующим лечением.

Первая помощь при инфаркте

От своевременности и адекватности мер, предпринятых в острый период заболевания, зависит дальнейшее течение и прогноз болезни. Первая медицинская помощь при инфаркте миокарда включает специально разработанный комплекс мер, направленный на поддержание жизнеспособности организма в условиях дисфункции важных органов. Направление неотложных действий отличается в зависимости от ситуации, в которой оказался больной в момент приступа:

Приступ произошел в тот момент, когда больной находится один

1. Вызвать скорую помощь.
2. Обеспечить поступление свежего воздуха.
3. Принять таблетку нитроглицерина (положить под язык) и таблетку антиагрегантного препарата (самый распространенный антиагрегант — Аспирин, таблетку следует разжевать).
4. Принять полусидячее положение, согнув ноги в коленях.

Приступ случился у другого человека

1. Вызвать скорую помощь.
2. Успокоить больного.
3. Положить пострадавшего на спину, подняв верхнюю часть туловища выше нижней.
4. Расстегнуть стесняющую дыхание одежду.
5. Открыть окна для обеспечения хорошей вентиляции воздуха.
6. Дать больному нитроглицерин и Аспирин.
7. При панических атаках у пациента следует дать ему успокоительные препараты (Корвалол, Валокордин).
8. При отсутствии сознания у больного необходимо срочно приступать к сердечно-легочной реанимации (нанести удар в грудь ребром ладони, сжатой в кулак, после чего прощупать пульс на сонной артерии, при отсутствии пульсации переходить к непрямому массажу сердца).

Действия бригады скорой помощи

Помощь оказывают больным во время транспортировки в отделение реанимации. Последовательность действий заключается в следующем:

1. Снижение интенсивности болевых ощущений путем внутривенного введения морфина (10 мг), наркотических анальгетиков (Фентанил – 0,5-1 мг), нейролептиков Дроперидол – 2,5-10 мг).
2. Проведение реанимационных мероприятий в случае остановки сердца, потери сознания, отсутствия дыхания (осуществляется с применением дефибриллятора).

Медикаментозная терапия

Острый инфаркт миокарда предполагает лечение в кардиореанимационном отделении, где в течение 10 мин. с момента прибытия пациента производятся необходимые диагностические мероприятия, после которых предпринимаются экстренные меры по восстановлению кровообращения. С этой целью зачастую применяется тромболитическая терапия, которая способствует быстрой нормализации коронарного кровотока.

Тромболизис проводится в течение 12 ч. с момента развития заболевания. Процедура заключается во внутривенном введении ферментов (стрептокиназы) в дозировке 1,5 млн МЕ, разведенных в 100 мл раствора хлорида натрия (0,9%) или белка (альтеплазы). К другим медикаментозным средствам, с помощью которых может осуществляться лечение инфаркта миокарда, относятся: