Лечение миокардита клинические рекомендации

Лечение миокардита должно быть этиотропным, то есть направленным на устранение причин заболевания, а также лечение его осложнений.

Общие рекомендации по лечению миокардита

Для больных миокардитом показана госпитализация, обеспечивающая постельный режим и покой (в зависимости от степени тяжести – от 1 недели до 1,5 месяца). Больному назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и ингаляции кислорода.

С точки зрения диеты, лечение миокардита заключается в малом потреблении жидкости и соли в случае признаков недостаточного кровообращения. При этом центральным звеном лечения миокардита сердца является этиотропная терапия, направленная на устранение факторов, вызвавших это заболевание.

Лечение вирусного миокардита зависит от его фазы:

1. В первой фазе размножаются возбудители.
2. Во вторую фазу происходят аутоиммунные повреждения.
3. На третьем этапе наступает дилатационная кардиомиопатия – растяжение полостей сердца, которое сопровождается прогрессированием систолической дисфункции.

Лечение вирусного миокардита

При вирусном происхождении миокардита, препараты для его лечения назначают в зависимости от вида возбудителя. Пациентам прописывают:

• Иммунизацию.
• Поддерживающую терапию.
• Значительный или полный отказ от физических нагрузок до тех пор, пока симптомы не исчезнут, функциональные показатели не стабилизируются и сердце не восстановит нормальные размеры. Ведь нагрузка поощряет репликацию вируса, и тем самым делает лечение миокардита препараты менее эффективными.

Если лекарства при миокардите вирусного типа (в виде ингибиторов АПФ, диуретиков, β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов) не избавляют от сердечной недостаточности благодаря активности патологического процесса, то пациенту назначают на второй фазе болезни иммуносупрессивную терапию, давая иммунодепрессанты (циклоспорин А, азатиоприн и пр.) и глюкокортикостероиды (преднизолон).

Видео о симптомах и лечении миокардита:

Лечение бактериального миокардита

При бактериальном миокардите назначаются:

• Антибиотики (диоксициклин, ванкомицин и пр.).
• Приём сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) стабилизирует работу миокарда.
• Показаны также антиаритмические препараты.
• С помощью антиагрегантов и антикоагулянтов (аспирина, курантила, варфарина) избегают тромбоэмболических осложнений.
• Улучшить метаболизм в поражённом миокарде помогут витамины, АТФ и такие препараты, как оротат калия, аспаркам, рибоксин, предуктал, панангин, милдронат.

Лечение аллергического миокардита

При лечении аллергического миокардита, прежде всего, делается подробный анамнез и моментальная ликвидация аллергена.

В данном случае антибиотики заметной роли сыграть не способны, а иногда даже представляют для пациента дополнительную опасность.

Здесь полезнее использовать антигистаминные препараты, такие как Н1-блокаторы.

Лечение других видов миокардита

При ревматическом миокардите назначаются:

• противовоспалительные нестероидные препараты (диклофенак, ибупрофен и прочие);
• глюкокортикостероиды.

Лечение токсического миокардита заключается в устранении вызвавшего заболевание агента и приёме лекарств, которые купируют симптомы болезни.

При ожоговых миокардитах может назначаться лишь симптоматическая терапия, поскольку для них пока не существует специфического лечения.

В лечении миокардита наиболее кардинальной мерой является трансплантация донорского сердца, но к ней прибегают, только когда все возможные терапевтические средства не привели к улучшению клинических и функциональных показателей.

Приходилось ли Вам лечить какой-нибудь вид миокардита? Чем и как Вы его лечили? Поделитесь своей историей в комментариях !

Утверждены на заседании Российского медицинского научного общества терапевтов 12 ноября 2014 года и профильной комиссии по кардиологии 29 декабря 2013 года

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ

1. Молниеносный (фульминантный) миокардит

Хронический активный миокардит

Хронический персистирующий миокардит

2.3.1. При системных заболеваниях соединительной ткани

2.3.2. При других состояниях

III. ПАТОГЕНЕЗ МИОКАРДИТОВ

3.1. Повреждающие механизмы

IV. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

V. ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ

5.1. Рутинные лабораторные исследования

5.2. Иммунологические методы диагностики миокардита

5.3. Дополнительные тесты для определения этиологического характера

5.6. Магнитно-резонансная томография

VI. ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ

6.1. Осложнения эндомиокардиальной биопсии

6.2. Показания к проведению эндомиокардиальной биопсии

7.1. Специфическая терапия

7.2. Особенности лечения сердечной недостаточности у больных с

7.3. Особенности применения отдельных групп лекарственных препаратов

7.3.1. Ингибиторы АПФ и БРА

7.3.4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

7.3.5. Отношение к использованию сердечных гликозидов

7.3.6. Антагонисты кальция

7.3.7. Мнение по поводу обоснованности применения нестероидных

противовоспалительных средств и колхицина

7.4. Физическая активность у больных с миокардитом

7.5. Имплантация электрокардиостимулятора и дефибриллятора

7.6. Показания к применению устройств для механической поддержки

гемодинамики и трансплантации сердца

7.7. Экспериментальные подходы к лечению

7.7.1. Иммуносупрессивная терапия

7.7.2. Применение иммуноглобулина

7.7.3. Применение метода иммуноадсорбции

7.7.4. Возможная роль иммуносупрессивной терапии

7.7.5. Роль противовирусной терапии

Под миокардитом понимают совокупность клинических и морфологических изменений тканей сердца (кардиомиоциты, клетки проводящей системы, соединительнотканной структуры и т.д.) в случаях, когда доказано или обосновано предполагается наличие воспалительных изменений миокарда инфекционной или аутоиммунной природы. Воспалительный процесс может быть как острым, так и хроническим и является следствием воздействия различных этиологических факторов, поражающих миокард непосредственно и/или опосредовано через аллергические и иммунные механизмы.

Необходимым и абсолютно показанным у всех пациентов с миокардитами является выявление доказательств воспалительного повреждения (клинические, гистологические, иммунологические и иммуногистохимические признаки), этиологических повреждающих факторов и локализации воспалительного процесса.

За счет значительной вариабельности клинических проявлений, точные данные об эпидемиологии миокардитов неизвестны. Наиболее репрезентативные данные можно получить на основании материалов аутопсий. Известно, что при вскрытии молодых пациентов, погибших от внезапной сердечной смерти, миокардит выявлялся в 8,6-12% случаев. При изучении причин внезапной смерти у 1,5 млн новобранцев военновоздушных сил США, показано, что миокардит явился причиной гибели 5 из 19 человек, то есть более чем в 25% случаев. Вместе с тем, при аутопсии ВИЧ-инфицированных больных, этот показатель составлял уже 50%. По результатам специальных исследований с использованием различных диагностических критериев заболевания, частота фатального миокардита варьировала от 0,15 до 0,46 на 100000 человеко-лет наблюдений. Распространенность наиболее тяжелой формы, гигантоклеточного миокардита, невелика и составляет 0,0002-0,007%.

Выявление вирусного генома в миокарде не всегда автоматически подразумевает наличие миокардита. В частности до сих пор не решен вопрос о характере поражения миокарда (или его наличии) у лиц с выявленным в тканях сердца парвовирусом В19. Таким образом, эпидемиологические данные, ориентированные только на частоту нахождения вирусов в миокарде, могут получить искаженные сведения и не дают представления об общем характере проблемы.

I. КЛАССИФИКАЦИЯ МИОКАРДИТОВ

Вопрос классификации миокардитов достаточно сложен, в настоящее время специалисты не могут прийти к общему мнению и выработать единую классификацию миокардитов.

Основываясь на морфологической картине заболевания, все миокардиты, согласно Далласским критериям, можно разделить на активные миокардиты , при которых выявляется воспалительная инфильтрация миокарда с некротическими или дегенеративными изменениями, не характерными для ИБС, и пограничные миокардиты , характеризующиеся малым количеством воспалительных инфильтратов или отсутствием признаков повреждения кардиомиоцитов.

На сегодняшний день в международной классификации МКБ-10, принятой в 1999 году, заболевания миокарда разделены на миокардиты и кардиомиопатии. К сожалению, рубрика «Миокардиты» предполагает лишь острое течение заболевания, в то время как хронические миокардиты могут быть отнесены к рубрикам I 41.0 – миокардиты при бактериальных болезнях; I 41.2 – миокардиты при инфекционных и паразитарных инфекциях; I 41.8 — миокардиты при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

В нашей стране Палеевым Н.Р. была предложена классификация, которая предусматривала деление миокардитов по этиологическому фактору, по патогенезу патологического процесса, по морфологии,

распространенности, а также клинической картине заболевания, но, с практической точки зрения, она оказалась неудобной для применения.

Во всем мире наиболее часто используется клинико-морфологическая классификация, изначально предложенная Liberman, которая в дальнейшем была дополнена различными экспертами. Она включает в себя шесть разделов:

1. Молниеносный (фульминантный) миокардит .

Молниеносный миокардит имеет внезапное начало и четкую хронологическую взаимосвязь с перенесенной острой вирусной инфекцией. Как правило, с момента перенесенной вирусной инфекции и манифестации заболевания проходит около 2 недель. Характеризуется значительным снижением сократительной способности сердца при относительно небольших его размерах. При гистологическом исследовании выявляются множественные очаги воспалительной инфильтрации, также возможны очаги некроза. Данный вид заболевания может завершиться полным выздоровлением, но возможны и варианты быстрого прогрессирования сердечной недостаточности, гипотонии, которые часто приводят к летальному исходу в случае отсутствия систем вспомогательного кровообращения.

2. Острый миокардит.

Менее стремительное начало заболевания, тем не менее, манифестирует данный вид миокардитов также с явлений сердечной недостаточности. Для данной формы заболевания характерно расширение полостей сердца и снижение сократительной способности миокарда. В биопсийных образцах выявляются активные или умеренно активные воспалительные инфильтраты. Как правило, в дальнейшем острый миокардит переходит в дилатационную кардиомиопатию.

3. Хронический активный миокардит.

Начало заболевания настолько размытое, что пациент обычно не может точно сказать о сроках болезни. Характерно умеренное снижение

сократительной способности миокарда, что приводит к ХСН средней тяжести. При гистологическом исследовании, наряду с воспалительными инфильтративными изменениями различной степени выраженности, отмечается выраженный фиброз. Так же как и острый миокардит, часто приводит к формированию дилатационной кардиомиопатии.

4. Хронический персистирующий миокардит.

Как и хронический активный миокардит, данный вид миокардита начинается постепенно. Гистологически отмечаются длительно существующие воспалительные инфильтративные очаги с некротическими и фиброзными изменениями. Значимой дилатации полостей сердца, снижения ФВ ЛЖ не отмечается, что и определяет благоприятный исход заболевания.

5. Гигантоклеточный миокардит.

Этот вид миокардитов характеризуется наличием гигантских многоядерных клеток (видоизмененных макрофагов, внутри которых можно обнаружить сократительные белки – остатки фагоцитированных фрагментов разрушенных кардиомиоцитов) с признаками активного воспаления и, возможно, рубцовой тканью. В клинической картине данного вида миокардита отмечается прогрессирующая рефрактерная сердечная недостаточность, а также устойчивые нарушения ритма и проводимости сердца. В анамнезе у таких пациентов могут быть указания на различные аутоиммунные заболевания. Прогноз при данном виде крайне неблагоприятный.

6. Эозинофильный миокардит.

Еще одна форма миокардитов – эозинофильный миокардит. В клинической картине заболевания, кроме явлений сердечной недостаточности при незначительном снижении сократительной способности сердца, характерно образование тромбов в полостях сердца, приводящих к тромбоэмболическим осложнениям. В анамнезе у таких пациентов существуют указания на прием каких-либо лекарственных препаратов. В общем анализе крови может быть выявлена эозинофилия. В образцах

биопсийного материала, наряду с очагами некроза кардиомиоцитов, можно выявить эозинофильное преобладание в воспалительном клеточном инфильтрате.

Кроме того, все миокардиты по этиологическому фактору могут быть классифицируемы на инфекционные и неинфекционные.

К инфекционным миокардитам могут быть отнесены:

вирусные (энтеровирусы, вирусы Коксаки, ECHO-вирусы, вирусы гриппа, парвовирус В-19, герпесвирусы, аденовирусы, краснухи, кори, гепатита В

и С, цитомегаловирус, ВИЧ);

бактериальные (Chlamydia, Corynebacterium diphtheria, Legionella, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma, Staphylococcus,Streptococcus A, Streptoccocus pneumoniae);

грибами (Actinomyces, Aspergillus, Candida, Cryptococcus)

глистной инвазией (Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis)

простейшими (Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi-Болезнь Чагаса)

риккетсиями (Coxiella burnetti, Rickettsia typhi)

спирохетами (Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema pallidum).

К неинфекционным миокардитам относятся :

миокардиты при болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, полимиозит, склеродермия, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит)

миокардиты при системных заболеваниях (саркоидоз, болезнь Кавасаки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, узелковый периартериит)

миокардиты, вызванные гиперчувствительностью к некоторым препаратам (пенициллин, сульфаниламиды, тетрациклин, метилдопа)

миокардиты, вызванные применением кардиотоксических средств (амфетамины, катехоламины, кокаин, стрептомицин, противоопухолевые препараты)

миокардиты, вызванные воздействием различных ядов (мышьяк, железо, свинец, кобальт, талий)

миокардиты на фоне тиреотоксикоза, курсов лучевой терапии, ионизирующего облучения

II. ЭТИОЛОГИЯ МИОКАРДИТОВ

2. 1. Инфекционно-токсические

В Европейской популяции и среди жителей США и Канады самой

частой этиологической причиной миокардитов являются вирусы: аденовирусы и энтеровирусы, включая вирусы Коксаки. В течение последних десятилетий было показано, что поражение миокарда может возникнуть после воздействия практически всех инфекционных возбудителей, патогенных для человека. Тем не менее, частота выявления отдельных возбудителей различна. Так, в последние годы в Европейской популяции самым частым вирусным геномом выявленным в миокардиальных биоптатах, был парвовирус B-19 и вирус герпеса человека — 6. В эти же годы в популяции коренных жителей Японии резко возросла частота выявления генома вируса гепатита С. Интересно отметить, что в Европейской популяции частота встречаемости цитомегаловируса, вируса herpes simplex и вируса Epstein-Barr снизилась, зато ассоциация 2-х и более вирусов возросла до 25%.

Частота возникновения миокардита у пациентов, пораженных вирусом иммунодефицита, в эпоху до внедрения высокоэффективной антивирусной терапии составила 50%, после применения препаратов этой группы частота развития миокардитов значительно снизилась.

Сегодня установлено, что бактериальные миокардиты развиваются значительно реже, чем вирусные. Тем не менее, практически любой бактериальный агент может вызвать развитие клинической картины миокардита. В эксперименте на животных было доказано, что комбинация вирусов простого герпеса с другими возбудителями вызывает более выраженные воспалительные реакции.

Значимое влияние на частоту возникновения миокардитов оказывают различные виды Chlamydia, Corynebacterium diphtheria, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus A., и др.

Помимо бактериальных и вирусных агентов к развитию миокардитов приводит прямое токсическое действие на миокард препаратов и обусловленная лекарственными препаратами реакция гиперчувствительности, которая реализуется в эозинофильный миокардит. Из препаратов, применяемых в клинике внутренних болезней, к миокардитам может привести терапия аминофиллином, хлорамфениколом. Для лекарственных миокардитов характерен быстрый рост уровня эозинофилов, сочетающийся с картиной поражения миокарда.

2.3.1. При системных заболеваниях соединительной ткани

В ряду причин, приводящих к возникновению миокардита, особое место занимают миокардиты у пациентов, страдающих системными заболеваниями. Развивающийся синдром Чардж-Стросса, онкологический процесс любой локализации, гиперэозинофильный синдром, глистная инвазия, паразитарные инфекции приводят к развитию эозинофильного миокардита. Такой же эозинофильный миокардит может развиваться при вакцинации против столбняка.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Национальное общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Миокардит — воспалительное заболевание миокарда, определяемое по гистологическим, иммунологическим и иммуногистохимическим критериям:

• Далласские морфологические: воспалительный инфильтрат с дегенерацией и некрозом миоцитов неишемического генеза;
• Иммуногистохимические: ≥ 14 лейкоцитов/мм², до 4 моноцитов/мм² с CD3+ Т-лимфоцитов ≥ 7 клеток/мм²

Воспалительная кардиомиопатия — миокардит, ассоциированный с систолической и/или диастолической дисфункцией миокарда. Критерии такие же.

Дилатационная кардиомиопатия — клиническая форма, характеризующаяся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого или обоих желудочков, не связанная с ИБС или повышенной нагрузкой.

1.2 Этиология и патогенез

Вирусы — наиболее частый этиологический фактор.

1.3 Эпидемиология

Частота от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний сердца.

На аутопсии воспалительное поражение миокарда — 3–5% случаев.

У умерших до 35 лет миокардит выявляют в 42% случаев.

В кардиобиоптатах часто обнаруживают:

• в Европе — парвовирус PVВ19,
• в Северной Америке — аденовирус,
• в Японии — вирус гепатита С.

Наиболее частые возбудители:

• в 1950 — 1990 гг энтеровирусы с преобладанием Коксаки типа В;
• в 1995 – 2000 гг — аденовирусы;
• с 2000 года — парвовирус PVВ19.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Острый миокардит (I40):

• 0 — Инфекционный миокардит
• Септический миокардит. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).
• 1- Изолированный миокардит
• 8 — Другие виды острого миокардита
• 9 — Острый миокардит неуточненный
• Миокардит при болезнях, классифицированных в других

.