Содержание:
ОНМК подразделяют на основные виды:
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА).
Инсульт,который подразделяется на основные виды:
Ишемический инсульт (инфаркт мозга).
Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает:
внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние
спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК)
спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.
Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК выделяют негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы (синус-тромбоз).
Также в нашей стране к ОНМК относят острую гипертоническую энцефалопатию.
Термин “ишемический инсульт” эквивалентен по содержанию термину “ОНМК по ишемическому типу”, а термин “геморрагический инсульт” термину “ОНМК по геморрагическому типу”.
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
Код рубрики 160 Субарахноидальное кровоизлияние.
Код рубрики 161 Внутримозговое кровоизлияние.
Код рубрики 162 Другое внутричерепное кровоизлияние.
Код рубрики 163 Инфаркт мозга
Код рубрики 164 Инсульт, не уточненный как инфаркт мозга или кровоизлияние.
Вернуться к оглавлению
Этиология и патогенез
Общими для инсультов факторами риска заболевания являются артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, а также ряд факторов, являющихся специфическими для различных типов инсульта.
Перечень заболеваний и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен. В него входят первичная и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний.
Транзиторная ишемическая атака В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при стенозах крупных артерии – сонных на шее или позвоночных. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” ТИА .
Ишемический инсульт В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосуда. В результате развивается гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии. Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 – 55% ишемических инсультов является артерио-артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” ишемического инсульта .
Внутримозговое кровоизлияние Для развития внутримозгового кровоизлиянии, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием тромба), и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В 70 — 80% случаев кровоизлияния в мозг случаются вследствие артериальной гипертензии. Подробнее смотрите раздел“Этиология и патогенез” внутримозгового кровоизлияния .
Субарахноидальное кровоизлияние Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 60 – 85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” САК .
В зрелом и пожилом возрасте наиболее распространенными заболеваниями головного мозга являются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Выделяют три основных вида этого серьезного заболевания энцефалопатия (гипертензивная энцефалопатия), геморрагические и ишемические нарушения мозгового кровообращения. К геморрагическим нарушениям мозгового кровообращения относят: субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияния, среди ишемических – выделяют ишемическую транзиторную атаку и ишемический инсульт.
Для современной медицины диагностика, профилактика и лечение ОНМК является актуальной проблемой.
Ишемические острые нарушения мозгового кровообращения провоцирует локальная ишемия головного мозга. Проявляются ОНМК неврологическими очаговыми нарушениями, иногда расстройством сознания. Развитие локальной ишемии головного мозга вызывает эмболия или тромбоз внутричерепных или внечерепных артерий, а иногда гиперфузия мозга, которая возникает из-за системных гемодинамический нарушений.
Если неврологические нарушения в течение суток проходят, то такое заболевание называется транзисторной ишемической атакой. В тех случаях, когда неврологические нарушения сохраняются более суток, диагностируется ишемический инсульт. На клинический исход ишемического острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта или транзиторной ишемической атаки) влияют несколько факторов: реологические свойства крови, состояние коллатерального кровообращения, скорость и локализация закупорки артерий мозга.
Факторы риска
Основными факторами риска развития ишемических острых нарушений мозгового кровообращения являются: артериальная гипертония, возраст, сердечно-сосудистые болезни (бактериальный эндокардит, миокардиопатии, ревматическое поражение клапанов сердца, искусственный клапан сердца, аневризма левого желудочка, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия), атеросклеротический стеноз сонных артерий, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение. Несколько реже ишемические острые нарушения мозгового кровообращения провоцируют прием оральных контрацептивов, расслоение позвоночных или сонных артерий, мигрень, венозный тромбоз, иммунологические нарушения (антифосфолипидный синдром), гематологические заболевания (тромбоцетамия, лейкоз, эритремия), васкулиты.
Причины возникновения ишемических нарушений мозгового кровообращения
К ишемическим инсультам относятся: лакунарный, гемодинамический, эмболический, атеротромботический инсульты.
Лакунарный инсульт вызывает артериосклероз пенетрирующих мелких ветвей артерий мозга, который возникает на фоне сахарного диабета, артериальной гипертонии.
Гемодинамический ишемический инсульт развивается в районах смежного кровообращения задней, средней и передней артерии головного мозга из-за мозговой гипоперфузии, которая обусловлена гиповолемией или шоком, ортостатической гипотензией, аритмией, острой сердечной недостаточностью.
Развитие эмболического инсульта обусловлено эмболией из крупных внутри- или внечерепных артерий и аорты (артеро-артериальная эмболия) или кардиогенной эмболией (кардиоэмболический инсульт), реже эмболией из вен (парадоксальная эмболия).
Атеротромботический инсульт провоцирует тромбоз, который обычно развивается на месте атеросклеротической бляшки во внутри или внечерепной артерии.
Как правило, ишемический инсульт развивается за несколько минут или даже секунд (иногда в течение часов или дней). Проявляется речевыми, двигательными или/и другими неврологическими очаговыми нарушениями.
Исход и протекание инсульта зависят от выраженности отека мозга, локализации и объема его инфаркта, наличия сопутствующих заболеваний, возникновения осложнений (уросепсис, пролежни, пневмония).
В остром периоде ишемического инсульта смертность составляет около двадцати процентов. Две тритии оставшихся в живых остаются инвалидами. Если неврологические нарушения в течение первых трех недель регрессируют, то диагностируется малый инсульт.
Нарушение мозгового кровообращения относится к сосудистым заболеваниям, начальными проявлениями которых являются нарушение памяти, головная боль, шум в ушах и головокружение. Часто повторяющиеся симптомы говорят о развитии патологии. Первопричиной нарушений кровообращения головного мозга может стать ряд заболеваний. К таким болезням относятся атеросклероз, артериальная гипертензия или гипотония, воспаление стенок сосудов (ревматическое, сифилитическое и т.д.), болезни кроветворной системы.
Заболевание подразделяется на:
- острое (инсульты, гипертоническая энцефалопатия);
- хроническое (дисциркуляторная энцефалопатия);
- транзиторные ишемические атаки.
Преходящие нарушения кровообращения
Преходящее нарушение мозгового кровообращения возникает в результате ишемической атаки. Характерным признаком патологии является острое развитие неврологических симптомов и их стихание в течение суток. Патология вызвана временной закупоркой сосудов головного мозга оторвавшимся тромбом, который сформировался в сердце или в крупном сосуде мозга. В редких случаях транзиторные инсульты возникают в результате выраженного сужения крупных сосудов. Обычно это состояние возникает при резком падении артериального давления.
Таким образом, преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают по трем основным причинам:
- болезни сердца;
- стеноз сосудов;
- тромбообразование.
Основные симптомы при нарушении кровотока в бассейне сонной артерии:
- паралич половины тела;
- нарушение чувствительности половины тела;
- нарушение речи и зрения.
Все патологические процессы происходят на противоположной поражению стороне. То есть, если возникли нарушения головного кровообращения на правой стороне, страдает левая сторона тела. У больного при транзиторных ишемических атаках могут возникать и другие признаки:
- тошнота;
- рвота;
- двоение в глазах;
- нарушение речи;
- нарушения движений в конечностях;
- слепота.
Эта симптоматика обусловлена патологией в вертебробазилярном бассейне.
Продолжительность симптомов при транзиторных атаках редко превышает несколько десятков минут. При гипертоническом кризе у больного резко возникает головная боль, оглушение, шум в ушах и боль в глазах. В редких случаях могут быть эпилептические припадки или психомоторное возбуждение. При ишемических атаках на фоне гипертонического криза у больного краснеет лицо, наблюдается повышенная потливость.
Причины ишемической атаки могут иметь отношение к дегенеративным заболеваниям позвоночника. Основной фактор — нарушение кровотока в позвоночных артериях. При такой патологии, как остеохондроз, любое длительное неудобное положение или резкий поворот головы может вызвать кратковременное нарушение мозгового кровообращения.
Позже функции организма восстанавливаются, но остаются небольшие очажки выпадения нервных клеток или участки некроза. Однако такое состояние говорит о том, что у больного вскорости может произойти инфаркт миокарда или инсульт. При несвоевременном обращении к врачу и отсутствии проведения диагностики последующая ишемическая атака может закончиться опасной мозговой катастрофой (инсультом).
Мозговой инсульт
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, возникает внезапно с развитием стойких неврологических симптомов. По течению патологии выделяют прогрессирующие и завершившиеся инсульты. Для прогрессирующего течения характерно нарастание симптомов. Завершившиеся инсульты головного мозга характеризуются стабилизацией симптомов после пика их развития.
Геморрагический инсульт
Иначе геморрагический инсульт называется кровоизлиянием в вещество или в оболочки головного мозга. По статистике геморрагический инсульт в 90% случаях возникает в больших полушариях мозга. Остальные 10% приходятся на мозговой ствол и мозжечок. Выделяют также смешанные формы кровоизлияний. Основными причинами кровоизлияния является гипертоническая болезнь и разрыв аневризмы. В редких случаях патология развивается на фоне лейкозов, заболеваний крови, инфекций (эндокардит), опухолей головного мозга.
Часто во время кровоизлияния при разрыве сосуда образуется полость, заполненная кровью. Возникновение такой полости приводит к сдавливанию соседних участков головного мозга, изменению размеров борозд, уплощению извилин. В редких случаях происходят кровоизлияния по типу пропитывания кровью всего вещества мозга. Характерное отличие такой патологии — отсутствие границ и слияние множества мелких очагов.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения в результате кровоизлияния возникают в основном днем, когда человек находится в активном состоянии. Нередко перед инсультом человек физически нагружает себя, находится в состоянии стресса или переживает сильные эмоции. Такие причины способствуют повышению артериального давления.
При кровоизлиянии больной резко теряет сознание и падает. В тех случаях, когда человек остается в сознании, он жалуется на сильную головную боль. Уже в первую минуту после инсульта может появиться рвота. Лицо больного становится красным, дыхание нарушено, пульс в большинстве случаев замедлен.
Нарушения мозгового кровообращения приводят к гемипарезу и гемиплегии. Степень поражения мозга при этом намного больше, чем при ишемических инсультах. Клиническая картина зависит от таких факторов:
- величина гематомы;
- локализация;
- степень отека головного мозга;
- вовлечение в патологический процесс других мозговых структур.
В большинстве случаев кровоизлияние приводит к коматозному состоянию. У больного нарушаются функции жизненно важных органов. При неглубокой коме у пациента сохраняется реакция зрачков на свет, сухожильные и глоточные рефлексы, наблюдаются патологические рефлексы, изменения мышечного тонуса. Глубокая кома, как правило, заканчивается летальным исходом.
Ишемический инсульт
Ишемические нарушения мозгового кровообращения вызывают тромбозы и эмболии мозговых сосудов. Инсульт, вызванный тромбами, возникает чаще в ночное время, во сне. Больной утром просыпается уже с неврологическими патологиями (нарушение речи, парез). При развитии патологии в дневное время наблюдают постепенное прогрессирование неврологических симптомов. Нередко ишемическому инсульту предшествуют транзиторные нарушения мозгового кровообращения.
При эмболическом инсульте неврологическая симптоматика развивается быстро. У больного появляется головная боль, потеря сознания, парез. Клиническая картина зависит от того, какой участок мозга оказался пораженным. Основные признаки поражения бассейна сонных артерий:
- слабость конечностей;
- опущение уголка рта;
- смещение языка в парализованную сторону.
У больных могут возникать нарушения ориентации в пространстве и речи, выраженный паралич и парез. Поражение затылочных долей сопровождается нарушением зрения, слепотой, гиперчувствительностью. При ишемии ствола мозга наблюдают затруднение глотания, двоение в глазах, косоглазие, парезы. Закупорка базилярной артерии приводит к развитию комы.
В случаях закупорки мелких сосудов, которые питают глубокие ткани мозга, наблюдается медленное нарастание следующих симптомов:
- гемипарез;
- нарушение согласованных движений;
- нарушение речи.
У пациентов может возникнуть отек мозга на 3-й день после инсульта. Нарастание симптомов может быть связано с кровоизлиянием в зону инфаркта, дисфункциями органов, инфекционными осложнениями выделительной и дыхательной систем. Примерно четверть больных после ишемического инсульта умирает в течение месяца. В 90% выжившие пациенты становятся инвалидами.
Лечебные мероприятия
Лечение больных происходит в стационаре. В тяжелых случаях при нарушении функции важных органов, нарушении глотания, эпилептическом статусе пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Острые нарушения мозгового кровообращения лечат в соответствии со степенью поражения мозга.
Задачами базисной терапии являются:
- Поддержание дыхания.
- Поддержание гемодинамических показателей (артериальное давление, пульс).
- Предупреждение отека мозга.
- Поддержание водно-электролитного баланса.
- Поддержание нормального уровня сахара в крови.
- Профилактика инфекционных осложнений.
- Поддержание температуры тела.
Кроме терапии медикаментозными препаратами, в комплексное лечение включают профилактику пролежней, мышечных контрактур и питание. Если у пациентов нарушено глотание, питание проводится через зонд. При нарушении моторики ЖКТ проводится парентеральное питание. С первого дня инсульта больному обрабатывают кожу дезинфицирующими средствами. Складки кожи смазывают пастами с цинком (Деситин, Судокрем).
Важную роль в реабилитации пациентов играют мероприятия для предотвращения контрактур. В остром периоде проводится лечение положением. Со второго дня вводят пассивные движения и специализированный массаж. После нормализации состояния рекомендуют (при отсутствии противопоказаний) мобилизацию пациента. Адекватная терапия и ранние реабилитационные мероприятия улучшают исход мозговых инсультов. После выписки домой можно проводить лечение народными средствами.
Лечение преходящих нарушений
Преходящие нарушения мозгового кровообращения начинают лечить после определения основной причины патологии. В межприступном периоде пациентам, склонным к низкому артериальному давлению, назначают тонизирующие препараты в первой половине дня. Можно лечиться народными средствами — настойкой лимонника, элеутерококка или женьшеня. При гипотензии разрешают выпить с утра чашку кофе.
Если у больного диагностируют артериальную гипертензию, лечение транзиторного нарушения головного кровотока заключается в назначении препаратов, стабилизирующих давление, и спазмолитиков. Основной задачей является не только снижение давления, но и предупреждение резкого его падения. Если у пациентов повышена свертываемость крови, есть предрасположенность к тромбообразованию, назначают антиагреганты и антикоагулянты (Фенилин, Синкумар) под контролем свертываемости крови.
При лечении нарушений кровотока головного мозга, вызванных атеросклерозом, не назначают препаратов для расширения сосудов. Консервативная терапия заключается в назначении антикоагулянтов. При ослаблении сердечной деятельности применяют Коргликон или Строфантин. По показаниям назначают Кордиамин, Камфору. При резком падении давления вводят Кофеин, Мезатон. Лечение подбирают строго индивидуально для каждого пациента.
Когда преходящие нарушения не поддаются медикаментозной терапии, ставят вопрос об операции для восстановления кровотока и устранения источника тромбоэмболии. Такие оперативные вмешательства носят профилактический характер. Показаны хирургические операции больным без стойких очаговых неврологических симптомов.