Содержание:
Почки – это не только главнейший орган мочевыделительной системы, но и один из регуляторов постоянства внутренней среды организма. Любые нарушения в их работе не останутся незамеченными и приведут к системным сдвигам. Цель этого обзора – выяснить, почему развивается почечная гипертензия (ПГ), какие характерные клинические особенности она имеет, как диагностируется и лечится.
Связь больных почек и развития гипертонии неочевидна на первый взгляд, но четко прослеживается при понимании основных процессов регуляции водно-солевого баланса. Высокое артериальное давление – серьезная проблема здравоохранения: оно характеризуется не только тревожащими пациента симптомами, но и повышенным риском развития острых и хронических сердечно-сосудистых патологий. Инфаркт миокарда, мозговой инсульт, атеросклероз, нарушения зрения, метаболический синдром – далеко не полный перечень заболеваний, осложняющих течение гипертонии.
Почечная артериальная гипертензия имеет вторичный механизм развития и связана с повреждением почек или питающих органы мочевыделения сосудов. Она отличается более тяжёлым течением, с трудом поддающимся медикаментозной терапии, и выраженным повышением диастолического («нижнего») давления на фоне относительно стабильного систолического. Такая патология развивается приблизительно в 10-25% всех случаев гипертонии.
Причины патологии
В зависимости от основного причинного фактора выделяют три формы ПГ:
- Паренхиматозная почечная гипертония развивается при заболеваниях, связанных с непосредственным разрушением функционально активной ткани органа – пиелонефрите, гломерулонефрите, поликистозе и других дисплазиях, туберкулёзе почек, сахарном диабете, нефропатии беременных.
- Реноваскулярная (синоним – вазоренальная) ПГ обусловлена сосудистыми изменениями при атеросклерозе, тромбозе или аневризме стенки почечной артерии, пороках развития сосудов.
- При смешанной форме заболевания наблюдается сочетанное паренхиматозное и сосудистое поражение почек.
В настоящее время наблюдается тенденция к «омоложению» почечной гипертензии: все чаще заболевание диагностируется в молодом возрасте (до 40-45 лет). Виной тому – неблагоприятная экологическая обстановка, вредные привычки, низкая приверженность пациентов лечению заболеваний внутренних органов.
Патогенез: как формируется гипертензия при заболеваниях почек
Патогенез почечной гипертонии достаточно сложен и включает ряд последовательных механизмов. Запускает их, являясь главным провоцирующим фактором развития заболевания, снижение поступления крови к фильтрационному аппарату почек.
Скапливающиеся излишки жидкости и натрия в организме вызывают развитие отеков и повышают чувствительность сосудов к компонентам ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Все эти факторы провоцируют сужение сосудов, что в конечном итоге приводит к артериальной гипертензии – повышению давления в артериальной сети организма.
Клинические проявления: чем почечная гипертензия отличается от сердечной
Несмотря на различия в патогенезе, повышение артериального давления любой этиологии имеет схожие клинические симптомы. Почечная гипертония проявляется:
- головной болью, головокружением;
- шумом в ушах;
- мельканием перед глазами темных «мушек»;
- упадком сил, общей слабостью, снижением работоспособности;
- раздражительностью;
- учащением сердцебиения.
Объективный признак заболевания – повышение артериального давления, преимущественно за счёт диастолического компонента.
Отличить такую гипертонию от первичной, связанной с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы, можно по следующим особенностям:
- преимущественное развитие в молодом возрасте (30-40 лет);
- спонтанные приступы артериальной гипертензии: нет связи со стрессами, интенсивной физической нагрузкой;
- отсутствие наследственной предрасположенности заболеваний сердца и сосудов;
- асимметрия артериального давления на правой и левой руке;
- аускультативное выслушивание систолического/диастолического шума в зоне проекции почечных артерий;
- сопутствующие признаки поражения почек – тянущие боли в пояснице, отеки, дизурия и др.;
- развитие ангиопатии сетчатки, которая проявляется гиперемией, истончением, патологической извитостью сосудов глазного дна, кровоизлияниями в сетчатую оболочку глаза, поражением зрительного нерва.
При хронических прогрессирующих заболеваниях почечная гипертония формируется медленно. Почти ежедневно пациент испытывает тупые ноющие головные боли, раздражительность, ничем не мотивированные приступы тревоги. Артериальное давление остаётся стабильно высоким, но резких его колебаний не наблюдается.
Приблизительно у трети пациентов определяется злокачественный характер заболевания, при котором уровень диастолического давления достигает критической отметки, а разница между САД и ДАД становится минимальным. Больные жалуются на постоянные интенсивные боли в затылочной области, приступы тошноты, рвоты.
Принципы диагностики
При признаках гипертензии или высоких цифрах артериального давления обратитесь за медицинской помощью как можно раньше. Проводить дифференциальную диагностику, а в дальнейшем и лечить вас будет врач-терапевт. По показаниям проводятся консультации кардиолога, нефролога (уролога) и других специалистов.
Комплекс диагностических мероприятий при подозрении на почечную гипертензию включает:
- сбор жалоб и анамнеза;
- общие лабораторные тесты: ОАК, ОАМ, БАК, пробы по Нечипоренко и Зимницкому;
- УЗИ почек;
- экскреторное урографическое исследование;
- почечную ангиографию;
- радиоизотопную ренографию;
- биопсию почки.
В ходе обследования специалист определяет заболевание, ставшее возможной причиной повышения давления, и составляет дальнейший план лечебных мероприятий.
Лечение патологии
Почечная гипертония обладает высокой агрессивностью и быстро вызывает повреждение сосудов жизненно важных органов – сердца и головного мозга. Стандартные схемы терапии пациентов с повышенным давлением часто бывают неэффективными при данной патологии. Крайне важно начать лечение сразу после постановки диагноза и определения ведущего синдрома. При этом предпочтение отдается инвазивным хирургическим методам, воздействующим непосредственно на причины заболевания.
Всем больным, страдающим нефрогенной гипертензией, назначается специализированная диета с ограничением соли, острых, жирных и пряных блюд, газированных напитков, кофе и алкоголя. Такая схема питания поможет снизить нагрузку на почки и нормализовать давление.
Медикаментозная коррекция состояния проводится одновременно с терапией основного заболевания. Среди препаратов выбора:
- тиазидовые диуретики;
- бета-адреноблокаторы;
- допегит;
- прозерин.
Опасность почечной гипертонии, симптомы, диагностику и лечение которой мы рассмотрели выше, заключается в прогрессирующем течении, недостаточном отклике на проводимое лечение и высоком риске формирования осложнений. Чтобы предупредить развитие заболевания, важно вести ЗОЖ, поддерживать достаточную физическую активность, правильно питаться и беречь почки, которые играют большую роль в нашем организме.
Под синдром почечной артериальной гипертензии понимают артериальную гипертонию, патогенетически связанную с заболеванием почек.
острый и хронический пиело — и гломерулонефрит
системные заболевания соединительной ткани
новообразования и кисты почек
Механизм возникновения почечной гипертонии:
задержка натрия и воды вызвана уменьшением кровообращения в почках, снижением величины клубочковой фильтрации и увеличением резорбции натрия. В результате развивается гиперволемия и увеличивается объём внеклеточной жидкости. Таким образом, происходит увеличение артериального давления за счет увеличения УОС (ударный объём сердца) и возрастания нагрузки на сердце, что при постепенном развитии приводит к значительной гипертрофии, а при быстром – к декомпенсации;
активация прессорных систем. Обусловлено снижением перфузии почек из-за сужения почечных артериальных сосудов на всех возможных уровнях: стеноз почечной артерии, атеросклероз, неспецифические аортоартерииты, тромбозы, сдавление опухолью, перегиб артерии при смещении почек, поражение артерий среднего и малого калибра при узелковом артериите, диффузное сужение артериол и междольковых артерий при заболеваниях почечной паренхимы. Все эти причины вызывают активацию РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система), выброс ренина, образование ангинотензина II, освобождение альдостерона, что приводит к вазоконстрикции и усилению реабсорбции натрия и воды;
уменьшение функции депрессорной системы почек, к которой относятся простогландины и брадикинины. Данные вещества не вырабатываются при гибели почечной паренхимы.
Рис.2 Механизм артериальной гипертонии
Обозначения: Р — ренин; АТI – ангиотензин I; АТII – ангиотензин II; АЛЬД – альдостерон; ПГ – простагландины; АД – артериальное давление; Na – натрий.
беспокоит головная боль, головокружение, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, ухудшение зрения и др.
стойкое повышение АД, особенно диастолического.
При пальпации: напряженный пульс. Разлитой верхушечный толчок.
При перкуссии: расширение границ сердца влево.
При аускультации: акцент II тона над аортой.
ОАМ: гематурия, цилиндрурия, гипостенурия (удельный вес менее 1018).
ОАК: увеличение мочевины, креатинина, остаточного азота.
На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.
Глазное дно – спазм, извитость артерий и артериол, склерозирование вен сетчатки, очаги отека и дистрофии сетчатки, отёк сосочка зрительного нерва.
Синдром почечной эклампсии
Эклампсис – вспышка, судороги. Именно судороги манифестируют при синдроме почечной эклампсии.
острый диффузный гломерулонефрит
В патогенезе основное значение отводится увеличению внутричерепного давления, церебральному ангиоспазму и отеку мозговой ткани.
В развитии данных состояний не последнюю роль играют гемодинамические нарушения, связанные со снижением ОЦК, среди гемодинамических нарушений стоит выделить изменение реологических свойств крови с нарушением микроциркуляции. К уменьшению ОЦК приводит нарушение водно–электролитного баланса, увеличение гидрофильности ткани и уменьшения онкотического давления плазмы крови.
Выделяют 3 стадии эклампсии.
Первая стадия: период мелких фибриллярных сокращений лица и верхних конечностей (30 с — 1,5 мин), сознание сохранено;
2) Вторая стадия:период тонических судорог. Сокращается вся скелетная мускулатура. Происходит задержка дыхания, вплоть до его полной остановки. Лицо бывает резким цианотичным, местные вены расширены, может отсутствовать сознание (20 – 25 с); АД повышено, пульс напряженный.
Третья стадия: период клонических судорог мышц туловища, верхних и нижних конечностей, происходит восстановление дыхания, изо рта вытекает пена, зрачки расширены и на свет не реагируют, пульс редкий. Весь приступ длится 2,5 – 3,5 минуты. После приступа больной некоторое время находится в состоянии оглушенности, глубокого сопора. Иногда сохраняется афазия (расстройство речи), амавроз (слепота центрального происхождения).
Высокое артериальное давление – серьезная проблема века, так как именно давление крови отражает функциональные возможности сердца и сосудов. Почечной гипертензией (гипертонией) называют артериальную гипертензию, имеющую патогенетическую связь с почечной недостаточностью. Заболевание относят к вторичному типу гипертензий.
Патология встречается в 10-30% от всех диагностируемых случаев гипертензии.
Кроме высокого артериального давления (140/90 мм рт. ст. и выше), синдром артериальной почечной гипертензии сопровождается характерными симптомами: устойчивым повышением диастолического АД, молодым возрастом пациентов, высокой вероятностью злокачественной формы болезни, слабой эффективностью медикаментозной терапии, негативными прогнозами.
Сосудистая форма – это 30% всех случаев быстро прогрессирующих болезней, в 20% консервативное лечение малоэффективно.
Классификация ПГ
Виды нефрогенных гипертензий:
- Паренхиматозная ПГ возникает при болезнях, связанных с повреждениями почечной ткани. В группе риска по почечной гипертонии – больные с пиело- и гломерулонефритами, сахарным диабетом, поликистозом почек, туберкулезом, нефропатией у беременных.
- Реноваскулярная (вазоренальная) гипертония обусловлена повышенным давлением, связанным с изменением артерий при атеросклерозе, пороках сосудистой системы, тромбозе и аневризме. Эта форма ПГ часто встречается у детей (90% в возрасте до 10 лет), у пожилых пациентов доля вазоренальной ПГ составляет 55%.
- Смешанная форма ПГ предполагает сочетание паренхиматозного поражения почек с артериальным. Диагностируется у пациентов с нефроптозом, новообразованиями и кистами, врожденными проблемами почек и аномальными сосудами.
Механизм развития болезни
Нефрогенная гипертензия проявляется устойчивым ростом АД, связанным с проблемами мочевой системы. Каждый третий больной с высоким давлением имеет почечные проблемы. С возрастом процент вероятности развития патологии увеличивается.
Основная функция почек – это фильтрация крови с выводом натрия и воды. Механизм понятен из школьной физики: давление фильтрации создается благодаря различиям в сечении сосудов, которые приносят кровь и тех, которые ее выносят. Чистая кровь снова попадает в артериальную систему.
Пусковым крючком, обеспечивающим старт ПГ, является уменьшение поступления крови к области почек. Скапливаются излишки жидкости, появляются отеки. Натрий вызывает увеличение сосудов, повышается их восприимчивость к сужающим сосуды компонентам (альдостерон, ангиотензин).
Одновременно активизируется РААС (ренин-ангиотензин-альдостерон — система). Ренин, выделяемый для расщепления белков, самостоятельно давления не повышает, но вместе с белком синтезирует ангиотензин, под влиянием которого и активизируется альдостерон, способствующий накоплению натрия.
Параллельно с выработкой веществ, провоцирующих рост АД, уменьшается количество простагландинов, способствующих его понижению.
Все описанные нарушения влияют на нормальную работу сердца и сосудов. ПГ нередко сопровождается серьезными осложнениями, провоцирующими инвалидность, и даже смертельный исход.
Причины ПГ
Причины повышенного почечного давления бывают двух типов.
- дисплазия, гипоплазия, тромбозы и эмболия;
- артериовенозная фистула почки;
- травмы сосудов;
- аномалии аорты и отделов мочевой системы.
- атеросклероз артерии;
- артериовенозная фистула;
- нефроптоз;
- аневризма;
- аортоартериит;
- сдавленная опухоль, гематомы или кисты артерий.
Патогенез развития ПГ до конца не исследован. Во многих случаях он связан со стенозом артерий, особенно это актуально для пациентов старше 50 лет.
Симптоматика заболевания
Комплекс формируется из симптомов АГ и основного заболевания почек. Проявление признаков зависит от формы болезни: доброкачественная развивается постепенно, злокачественная – стремительно.
Первый вариант характеризуется стабильностью АД с преимущественным ростом диастолического давления. Жалобы на одышку, упадок сил, дискомфорт в сердце.
Второй вариант отличается повышенным давлением, резким ослаблением зрения (вплоть до полной его потери). Это связано с плохим кровообращением в сетчатке. Жалобы на острую головную боль, сопровождающуюся рвотой и головокружением.
Типичные признаки патологии сходны с симптомами артериальной гипертонии: тахикардия, головокружения и головные боли, панические атаки, уменьшение мозговой активности (проблемы с памятью, снижение концентрации внимания).
Почечная гипертензия обычно проявляет себя на фоне повреждения почек при некоторых заболеваниях (пиелонефрит, сахарный диабет, гломерулонефрит), поэтому ее симптомы всегда связаны с основной болезнью.
Среди распространенных жалоб:
- боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;
- частые позывы к мочеиспусканию;
- двойное увеличение суточной нормы мочи;
- периодическое повышение температуры;
- быстрая утомляемость, общее недомогание.
Болезнь начинается внезапно, повышение давления сопровождается болью в поясничном отделе. Склонность к ПГ можно унаследовать от родителей-гипертоников. Обычные лекарства, предназначенные для понижения давления, в таких ситуациях не работают.
Клиническая картина ПГ зависит от степени изменения АД, первоначальным состоянием почек, осложнениями (сердечной недостаточностью, инфарктом, поражением сетчатки глаз и сосудов мозга).
Диагностика почечной гипертонии
Болезнь диагностируют лабораторными методами, урографией, радиоизотопной ренографией, биопсией почки.
При первичном обращении назначают общее обследование. Среди обязательных исследований – анализы мочи и крови из вен почки для выявления энзима, провоцирующего повышение АД.
По результатам анализов выбирают оптимальную схему лечения, включая необходимость оперативного вмешательства.
Для детального изучения причин заболевания и степени повреждения органов проводят УЗИ (данные о размерах и строении почек, возможных опухолях, кистах, признаках воспаления), при подозрении на злокачественные изменения назначают МРТ.
Симптом вазореальной ПГ при прослушивании зоны выше пупка – систолический шум, отдающий назад, к позвоночнику и по бокам живота. Контролируются изменения рисунка сосудов глаз: сетчатка отекает, сосуды уже нормы, наблюдаются кровоизлияния. Падает зрение. Диагностика почечной недостаточности – очень важный этап терапии. Реальная помощь больному возможна только после выявления всех причин повышения АД.
Методы лечения нефрогенной гипертензии
Медикаментозное лечение почечной гипертонии направлено на восстановление нормального АД с параллельной терапией основной болезни. Симптомы почечной АГ говорят о наличии осложнений, вызванных какими-то нарушениями. Для стабилизации АД используют:
- Тиазидовые диуретики и адреноблокаторы. Лечение продолжительное и непрерывное, с обязательным соблюдением диеты, ограничивающей количество употребляемой соли. Степень проявления почечной недостаточности оценивается по размерам клубочковой фильтрации, которую надо учитывать при разработке схемы лечения.
- Функции почек укрепляют гипотензивные средства. При вторичной ПГ наиболее эффективны допегит и празорин, защищающие органы до восстановления их нормального функционирования.
- На терминальной фазе ПГ необходим гемодиализ, в промежутках между процедурой назначают гипотензивное лечение. Курс содержит и средства для укрепления иммунной защиты.
Почечные АГ быстро прогрессируют, выводя из строя не только почки, но и мозг, сердце, поэтому так важно начать лечение сразу же после постановки диагноза.
При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, при возникновении кисты и других аномалий рекомендуют оперативное и инвазивное лечение, например, баллонную ангиопластику.
Сосуды расширяются, раздувая баллон с катетером, который вводится в артерию. Вместе с микропротезом таким способом сосуд предохраняют от дальнейшего сужения.
Хирургические методы показаны при сохранении функций почек. Назначают при серьезных стенозах, перекрытых просветах артерий, недостаточной эффективности ангиопластики. При необходимости проводится нефрэктомия. В дальнейшем необходима трансплантация почки.
Профилактика почечной гипертензии
Профилактика болезни направлена не только на нормализацию АД, но и на предупреждение развития почечной патологии. При хронических заболеваниях рекомендуют препараты для поддержки в рабочем состоянии внутренних органов и для восстановления нормального обмена веществ.
При лечении народными средствами надо соблюдать особую осторожность. Некоторые «популярные» рецепты способны спровоцировать волну обострений болезни.
Больным с почечной недостаточностью важно внимательно контролировать симптомы почечной гипертензии, избегать неадекватных нагрузок и переохлаждения. Методы современной медицины позволяют поддерживать АД в нормальном состоянии.