Тромболизис актилизе при инфаркте миокарда
header ad banner

Тромболизис актилизе при инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

  • адекватное обезболивание;
  • возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
  • поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
  • ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

  • Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
  • ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
  • Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

  • Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
  • Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

  • Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
  • ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
  • Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
  • Нарушения свертывающей системы крови;
  • Расслаивающая аневризма аорты;
  • Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).
  • ТИА менее 6 месяцев назад;
  • Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
  • Беременность, первые 28 дней после родов;
  • Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
  • Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
  • Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
  • Печеночная недостаточность;
  • Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
  • Инфекционный эндокардит;
  • Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.
Читайте также:  Применение нитроглицерина при болях в сердце

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

  • Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
  • Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
  • Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

  • Быстрая регрессия болевого синдрома;
  • Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
  • Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
  • Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму — плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
абсолютные:
— активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
— крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

относительные:
— предполагаемое расслоение аорты;
— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
— свежая травма;
— крупная операция давностью менее 3 недель;
— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
— СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Читайте также:  Атерофликит для понижения холестерина в крови

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

— Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Термином тромболизис обозначают растворение тромба, закупорившего кровеносный сосуд.

В организме человека есть натуральный процесс тромболизиса, который осуществляют ферменты. Они способны растворить только единичные тромбы маленького размера.

Что касается крупных тромбов, они препятствуют прохождению крови по сосудам, могут закупорить их, перекрыв кровоток. В этой ситуации реакцией организма будет реканализация – прокладывание для крови пути сквозь окно в тромбе. Но надеяться, что организм справится самостоятельно с проблемой – нельзя, всегда остается риск перекрытия сосуда, вследствие этого ткани отмирают.

Если некроз затрагивает участки мозга, сердечной мышцы и важных органов, это приводит к инвалидизации, и может закончиться фатально. Поэтому тромболизис при инфаркте миокарда стал процедурой, на которую рассчитывают, как на спасательный круг.

История тромболизиса

Еще в начале XIX в. были открыты свойства крови самостоятельно растворять маленькие сгустки, а в XX веке начались разработки над созданием средств, способных действовать аналогичным образом, но в отношении крупных тромбов. В результате удалось найти такие вещества, это позволило остановить патологию, запустить восстановление ишемизированных клеток, уменьшить зону некротизации миокарда и мозга.

В ходе исследований ученые выявили оптимальный период введения лизирующих средств, сопоставили тромболизис антикоагуляции, выявили побочные реакции, разработали план лечения, синтезировали эффективные препараты и уточнили дозировки. Тромболизис начали использовать в Америке с 1995 г., а в Москве – с 2005 г.

По результатам проведенных анализов, оптимальный результат можно получить, если ввести препарат в течение 3 часов от момента полной закупорки русла кровеносного сосуда. Если препарат ввести спустя 6 часов, эффект будет минимальным. Более отдаленное реагирование нецелесообразно, поскольку эффекта не будет.

Поэтому на врачей скорой помощи возлагается ответственность – доставить пациента в больницу как можно раньше. Разработки по созданию мобильных бригад, оснащенных средствами для процедуры на дому, позволяет улучшить прогноз по спасению людей при инфаркте.

Сложно реагировать в случае, если у пациента подозревается нарушение кровообращения в мозгу. Чтобы выявить ишемию, дифференцировать от кровоизлияния, мало клинических проявлений и анамнеза, нужен осмотр неврологом, УЗИ, МРТ или КТ. Такой набор диагностического оборудования есть в крупных мед. центрах.

Виды тромболизиса

При ишемии тромболизис сокращает время нахождения в стационаре и затраты на реабилитационные процедуры, увеличивает шанс вернуться к трудовой деятельности. С учетом времени, когда проводится процедура, различают тромболизис:

  • селективный – в течение 6 часов от приступа;
  • неселективный – в течение 3 часов от выявления нарушения кровообращения.

С учетом возможности добраться к месту закупорки сосуда, различают тромболизис:

  • системный – лекарства вводятся в вену, если нет данных о месте локализации тромба;
  • локальный – лекарства вводят как можно ближе к тромбу.

Препараты, используемые в ходе процедуры, постоянно дорабатываются, их делят на 4 поколения или класса:

  • природные ферменты (стрептодеказа и стрептокиназа, а также фибринолизин и урокиназа) – применяются при системной терапии. Важно учесть – действие препаратов касается не только тромба, поэтому они приводят к кровотечениям. Возможны аллергические реакции. Перечисленные побочные эффекты ограничивают сферу применения лекарств;
  • фибринселективные вещества, созданные с участием биотехнологий (актилизе, альтеплаза, проурокиназа). Препараты избирательно активизируют фибриноген в тканях тромба, а общего воздействия на организм не оказывают;
  • усовершенствованные препараты, позволяющие продлить действие и сделать его избирательным (ретеплаза, тенектеплаза, ланотелеплаза);
  • комбинированные лекарства (урокиназа-плазминоген и пр.).

Сказать, какой из препаратов лучше справляется с задачей – сложно. Наиболее изучены эффекты от применения лекарств второй группы, остальные применяют по показаниям. Несмотря на то, что скорость действия последних препаратов выше, пока их применение чревато осложнениями, поэтому к ним относятся настороженно.

Показания к тромболизису

К общим показаниям для проведения процедуры относят различные сосудистые патологии, в результате которых образуются тромбы. Часто тромболизис применяют при:

  • остром инфаркте миокарда;
  • эмболии и тромбозе легочной артерии;
  • ишемическом инсульте;
  • закупорке периферических артерий, установленного шунта.

Противопоказания к тромболизису

Среди побочных эффектов от применения, растворяющих тромбы, препаратов отмечают кровотечения в желудке, кишечнике, легких и почках. Речь идет о возобновлении в организме кровотечения, если оно имело место в предшествующие 6 месяцев.

Читайте также:  Лакунарный инфаркт в области базальных структур

Другими противопоказаниями будут:

  • обострение хронических недугов, сопровождающихся кровотечением;
  • черепно-мозговые травмы за последние 14 дней;
  • перенесенные в предшествующие инфаркту 6 месяцев реанимационные мероприятия;
  • наличие язвы в желудке;
  • гипертония выше 200 мм рт. ст.;
  • нарушенная свертываемость крови на фоне геморрагического диатеза и тромбоцитопении;
  • прием антикоагулянтов;
  • аневризма аорты с расслоением, злокачественная опухоль, острый панкреатит и хронические болезни с кровоизлияниями.

Тромболизис выполняют в любом возрасте до 75 лет, абсолютным противопоказанием является аллергия к действующим веществам.

Как выполняется процедура?

По международным стандартам, от поступления больного в клинику до введения препарата проходит не больше часа – это максимум времени, за которое врачи успевают провести диагностику и составить план лечения. Пациента располагают в реанимационном отделении. Сотрудники клиники должны помнить о правилах:

  • при необходимости установки мочевого катетера или назогастрального зонда это делают до тромболизиса, далее любая травма может вызвать кровотечение;
  • от внутримышечных уколов следует отказаться за сутки до и сутки после процедуры;
  • в первые 24 часа от начала тромболизиса катетер в крупные вены не ставят.

Препарат для процедуры подбирается индивидуально, как дозировка. По стандарту струйно вводят 10% от максимального объема дозы, потом остаток в течение 60 минут капельно. Прочие препараты в это время не вводят.

Пациенту можно обеспечить дыхание кислородной смесью. В течение суток состояние пациента мониторят – проверяют давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела.

Осложнения после тромболизиса

Помимо кровотечений, как говорилось выше, процедура чревата другими осложнениями, это:

  • озноб и повышение температуры (5% случаев);
  • понижение давления (10-15% случаев);
  • сыпь на коже (35% случаев).

Каждая из побочных реакций знакома врачам, изучена и может быть устранена в кратчайшие сроки.

Нюансы процедуры при разных патологиях

При остром коронарном синдроме у пациентов выявляют нестабильную стенокардию в тяжелой форме, острый инфаркт миокарда. Несмотря на то, что оптимальным временем процедуры считаются первые 6 часов, рекомендуется проводить тромболизис даже на протяжении 12 часов.

Процедуру нельзя считать бесполезной в этом случае, даже поздний тромболизис способен снизить летальность при инфаркте. Процедура выполняет задачи:

  • благотворно сказывается на работе левого желудочка в сердце;
  • способствует заживлению окружающих тканей;
  • предотвращает аритмию;
  • стимулирует развитие коллатерального кровоснабжения;
  • сокращает область некроза мышцы.

При состоянии тромбоэмболии в легочной артерии тромболизис проводят по стандартной и ускоренной схеме. Стандартная процедура предполагает введение большой дозы препарата в первые 30 минут, затем оставшейся дозы в течение суток через капельницу.

Ускоренная процедура подразумевает быстрое введение препарата через капельницу (в течение 2 часов).

Насколько эффективно растворение тромба

Начать стоит с того, что организовать процедуру не просто, не в каждом медицинском центре есть необходимое диагностическое оборудование.

Поэтому, стоит напомнить, что она напрямую зависит и от времени реагирования, и от оснастки клиники. Наилучший эффект достигается при сроках реагирования в течение 3-4,5 часов от начала развития неприятных симптомов.

Эффективность проведенной процедуры можно оценить с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии при ишемическом инсульте, с помощью коронарограммы при инфаркте миокарда. Даже уменьшение боли может говорить об успешности проведенных лечебных манипуляций. Коронографию проводят примерно через 1,5 часа от начала процедуры. На ней будет заметно, как просвет сосуда становится шире, наблюдается распад тромба.

Для оценки эффективности тромболизиса применяют шкалу степеней:

  • 0 – контрастное вещество не проникает сквозь тромб;
  • 1 – контраст слабо просачивается за границы тромба;
  • 2 – кровоток просматривается, но пока замедлен;
  • 3 – русло кровеносного сосуда заполняется, проходимость восстановлена.

Единственной проблемой остается организация тромболизиса, для этого нужно оборудование, средства, обучение врачей. По статистике ограниченное применение позволяет уменьшить показатель смертности от инфаркта на 51% у тех, кто получил помощь в течение первого часа, а у тех, кто получил помощь в течение 3 часов – летальность снизилась на 25%.

Ведущие мировые специалисты продолжают работать над разработкой таблетированных форм лекарств с аналогичным действием, которые можно применять в домашних условиях.

ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

Последние вопросы специалистам:

Комментарии

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по акции бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector