Микро и макроангиопатии при сахарном диабете

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №9-10’99 »» Новая медицинская энциклопедия

• Установлено, что патогенез абдоминального (андроидного) типа ожирения, сочетающегося с гипергликемией, инсулинорезистентностью (ИР) и гиперинсулинемией (ГИ), обусловлен снижением sex-стероид связывающего глобулина, повышением активности андрогенов, что приводит к увеличению размеров адипоцитов и их инсулинорезистентности.
• Артериальная гипертензия (наблюдается у 40-60% больных СД) является ведущим фактором в развитии диабетической нефропатии, что приводит к нарушению элиминации атерогенных фракций липопротеидов и ускоряет атеросклероз.
• Длительное использование некоторых гипотензивных средств может оказывать отрицательное действие на липидный и углеводный обмен.
• У больных СД отмечается гипертриглицеридемия и снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), что является наиболее сильным и независимым фактором кардиоваскулярной патологии.
• Диабетические макроангиопатии (МА) в соответствии с локализацией и клиническими проявлениями подразделяются на следующие группы:

• поражения сосудов сердца (ИБC, инфаркт миокарда);
• поражения сосудов мозга (острое и хроническое нарушения мозгового кровообращения);
• поражения периферических артерий, в том числе нижних конечностей (гангрена).

Частота развития МА у больных СД в 2-3 раза выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.

Ривен (Reaven) впервые отметил частое сочетание гиперинсулинемии, андроидного ожирения, артериальной гипертензии, гипертриглицеридемии у больных с нарушенной толерантностью к углеводам. Совокупность этих нарушений принято называть метаболическим синдромом "X".

Частота развития ИБС у мужчин, страдающих СД, в 2 раза, а у женщин — в 3 раза превышает частоту ИБС у лиц без нарушений углеводного обмена.

Смертность больных диабетом от ИБС в возрасте до 55 лет составляет 35%.

Около половины всех нетравматических ампутаций нижних конечностей производится у больных СД.

Схема. Факторы, ведущие к развитию макроангиопатий у больных СД

Хроническая гипергликемия
неферментативное гликозилирование	образование свободных радикалов	повреждение эндотелия
Окислительный стресс
конечные продукты гликозилирования	склонность к тромбозам	окисление липидов
Макроангиопатия

Диабетические макроангиопатии (МА) являются довольно частой патологией у больных сахарным диабетом (СД), основной причиной их смертности и инвалидизации. В настоящее время эту группу осложнений принято называть "диабетической макроваскулярной болезнью".

Этиология и патогенез

Повышенный риск развития кардиоваскулярных заболеваний у больных диабетом обусловлен рядом причин. Их принято делить на неспецифические — артериальная гипертензия (АГ), ожирение, курение, гиподинамия, гиперлипидемия и наследственность — и специфические — хроническая гипергликемия, гиперинсулинемия, изменение реологических свойств крови и архитектоники сосудов, микроальбуминурия и нарушение адаптационного ответа клеток в условиях ишемии. Очевидно, что взаимодействие факторов обеих групп существенно ускоряет развитие атеросклероза, являющегося морфологическим субстратом МА.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития МА до конца не выяснены.

Хроническая гипергликемия (см. схему), по-видимому, является важным компонентом для формирования ангиопатий. Известно, что гипергликемия вызывает неферментативное гликозилирование белков с образованием промежуточного соединения, названного продуктом Амадори. В дальнейшем продукт Амадори подвергается медленному и необратимому преобразованию в сложные соединения, которые обнаруживаются в соединительной ткани сосудов, фосфолипидном компоненте ЛПНП и в составе утолщенных базальных мембран. При этом образуются свободные радикалы, обладающие мощной окислительной активностью. Все это ведет к повышению проницаемости и снижению эластичности сосудов, изменению функции энзимов и обмена липопротеидов. Гликозилированные ЛПНП легко окисляются и имеют большое сродство к макрофагам, что приводит к образованию "пенистых клеток", являющихся основным элементом атерогенеза.

Нарушается и свертывающая система крови, что проявляется в повышении активности тромбоцитов, гиперфибринемии и увеличении факторов V, VII, VIII, снижается фибринолитическая активность крови. Существенно нарушается баланс между соотношением вазодилататоров (NO, PG12) и вазоконстрикторов (ТхА2). Перечисленные механизмы приводят к образованию микротромбов, вызывая нарушения микроциркуляции и окклюзии артерий.

Особенности клинической картины

Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов у больных диабетом приводит к патологии соответствующей локализации.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смертности у больных диабетом. Клинические проявления ИБС при СД имеют свои особенности:

• одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин;
• высокая частота развития "атипичных" форм ИБС (безболевые, аритмические и другие варианты) и инфаркта миокарда, и как следствие — высокий риск "внезапной коронарной смерти";
• высокая частота постинфарктных осложнений: кардиогенный шок, тромбоэмболическне осложнения, образование острых и хронических аневризм, нарушение ритма и проводимости, застойная сердечная недостаточность;
• высокий риск возникновения повторных инфарктов миокарда;
• увеличение смертности от инфаркта миокарда в 2 раза по сравнению с больными, не страдающими диабетом.

Ишемическая болезнь мозга наблюдается у 40-50% больных ИНСД и несколько реже — у пациентов с ИЗСД. Наиболее часто у больных СД наблюдаются ишемические инфаркты головного мозга. Важная роль в возникновении церебральных осложнений отводится артериальной гипертензии и микроальбуминурии. У таких больных риск развития инсультов возрастает в 2-3 раза.

Поражение периферических сосудов нижних конечностей — частое и выраженное проявление СД, клинически проявляющееся перемежающейся хромотой и ишемической стопой. Частота перемежающейся хромоты у больных диабетом мужчин в 4 раза, а женщин — в 6 раз превышает таковую в общей популяции. Обструкция артерий нижних конечностей вызывает сильную боль в икрах, бедрах и иногда в ягодицах, провоцируемую физической нагрузкой. При резком нарушении кровотока может наступить некроз тканей стоп и голеней, что ведет к развитию гангрены. Менее выраженные нарушения кровотока сочетаются с диабетической нейропатией и инфекцией, что ведет к хроническому изъязвлению, приводящему к деструкции костей и мягких тканей.

Таблица 1. Цели лечения больных ИНСД (рекомендации европейской группы по изучению ИНСД, Consensus, 1993)

Диабетическая макроангиопатия представляет собой нарушения генерализованного и атеросклеротического характера, которые развиваются в средних или крупных артериях при длительном течении сахарного диабета 1 и 2 типа.

Подобное явление ни что иное, как патогенез, оно становится причиной появления ишемической болезни сердца, также у человека нередко наблюдается артериальная гипертензия, окклюзионные поражения периферических артерий, нарушается мозговое кровообращение.

Диагностируют заболевание путем проведения электрокардиограммы, эхокардиограммы, ультразвуковой допплерографии, исследуются почки, сосуды головного мозга, артерии конечностей.

Лечение заключается в контроле артериального давления, улучшении состава крови, коррекции гипергликемии.

Причины макроангиопатии при сахарном диабете

Когда человек болеет длительное время сахарным диабетом, мелкие капилляры, стенки артерий и вены при воздействии повышенного количества глюкозы начинают разрушаться.

Так происходит сильное истончение, деформация или, наоборот, это уже утолщение кровеносных сосудов.

По этой причине нарушается кровоток и обмен веществ между тканями внутренних органов, что приводит к гипоксии или кислородному голоданию окружающих тканей, поражению многих органов диабетика.

• Чаще всего поражению подвергаются крупные сосуды нижних конечностей и сердца, это происходит в 70 процентах случаев. Эти части тела получают наибольшую нагрузку, поэтому сосуды наиболее сильно подвергаются изменению. При диабетической микроангиопатии обычно поражается глазное дно, что диагностируется в виде ретинопатии, это также частые случаи.
• Обычно диабетическая макроангиопатия поражает церебральные, коронарные, почечные, периферические артерии. Это сопровождается стенокардией, инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, диабетической гангреной, реноваскулярной гипертензией. При диффузном поражении кровеносных сосудов в три раза увеличивается риск развития ишемической болезни сердца, инсульта.
• Многие диабетические нарушения приводят к атеросклерозу сосудов. Такое заболевание диагностируют у больных сахарным диабетом людей 1 и 2 типа на 15 лет раньше, чем у здоровых пациентов. Также болезнь у диабетиков способна прогрессировать намного быстрее.
• Заболевание утолщает базальные мембраны средних и крупных артерий, в которых позднее образуются атеросклеротические бляшки. Из-за кальцификации, изъявления и некроза бляшек локально образуются тромбы, закрывается просвет сосудов, в результате у диабетика нарушается кровообращение в пораженной области.

Как правило, диабетическая макроангиопатия поражает венечные, мозговые, висцеральные, периферические артерии, поэтому врачи делают все, чтобы не допустить подобных изменений путем применения профилактических мер.

Особенно велик риск патогенез при гипергликемии, дислипидемии, инсулинорезистентности, ожирении, артериальной гипертензии, повышенной свертываемости крови, эндотелиальной дисфункции, окислительном стрессе, системном воспалении.

Также атеросклероз чаще развивается у курящих людей, при наличии гиподинамии, профессиональных интоксикациях. В зоне риска находятся мужчины более 45 лет и женщины от 55.

Нередко причиной заболевания становится наследственная предрасположенность.

Диабетическая ангиопатия и ее виды

Диабетическая ангиопатия является собирательным понятием, которое представляет собой патогенез и подразумевает нарушение кровеносных сосудов – мелких, крупных и средних.

Такое явление считается результатом позднего осложнения сахарного диабета, которое развивается примерно через 15 лет после того, как появилась болезнь.

Диабетическая макроангиопатия сопровождается такими синдромами, как атеросклероз аорты и коронарных артерий, периферических или церебральных артерий.

1. Во время микроангиопатии при сахарном диабете наблюдается ретинопатия, нефропатия, диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
2. Иногда при поражении кровеносных сосудов диагностируется универсальная ангиопатия, в ее понятие входит диабетическая микро макроангиопатия.

Эндоневральная диабетическая микроангиопатия становится причиной нарушения периферических нервов, это в свою очередь вызывает диабетическую нейропатию.

Диабетическая макроангиопатия и ее симптоматика

При атеросклерозе аорты и коронарных артерий, который вызывает диабетическая макроангиопатия нижних конечностей и иных частей тела, у диабетика можно диагностировать ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, стенокардию, кардиосклероз.

Ишемическая болезнь сердца в данном случае протекает в нетипичной форме, без боли и в сопровождении аритмии. Такое состояние является очень рискованным, так как может вызвать внезапную коронарную смерть.

Патогенез у диабетиков нередко включает такие постинфарктные осложнения, как аневризм, аритмия, тромбоэмболия, кардиогенный шок, сердечная недостаточность. Если врачи выявили, что причиной инфаркта миокарда является диабетическая макроангиопатия, необходимо сделать все, чтобы инфаркт не повторился, так как риск очень велик.

• Согласно статистике, у диабетиков 1 и 2 типа заболевания в два раза чаще происходит смерть при инфаркте миокарда, чем у людей, не болеющих сахарным диабетом. Около 10 процентов больных страдают атеросклерозом церебральных артерий по причине диабетической макроангиопатии.
• Атеросклероз у диабетиков дает о себе знать путем развития ишемического инсульта или хронической ишемии головного мозга. Если у пациента имеется артериальная гипертензия, риск развития сосудисто-мозгового осложнения возрастает в три раза.
• У 10 процентов больных диагностируется облитерирующее атеросклеротическое поражение периферических сосудов в виде облитерирующего атеросклероза. Диабетическая макроангиопатия сопровождается онемением, зябкостью стоп, перемежающей хромотой, гипостатическим отеком конечностей.
• У пациента учащаются сильные боли в области мышечных тканей ягодиц, бедер, голени, которые усиливаются при любых физических нагрузках. Если резко нарушается кровоток в дистальном отделе конечности, это приводит к критической ишемии, что в итоге нередко становится причиной некроза тканей стоп и голени в виде гангрены.
• Кожные покровы и подкожная клетчатка могут некротировать самостоятельно, без дополнительного механического повреждения. Но, как правило, некроз наступает при предшествующем нарушении кожи – появлении трещин, грибковых поражений, ран.

Когда нарушения кровотока менее выражены, диабетическая макроангиопатия вызывает появление хронических трофических язв при сахарном диабете на ногах.

Как диагностируют диабетическую макроангиопатию

Диагностику проводят для выяснения, насколько сильно поражены коронарные, церебральные и периферические сосуды.

Чтобы определить необходимый метод обследования, пациент должен пройти консультацию у врача.

Осмотр проводит эндокринолог, диабетолог, кардиолог, сосудистый хирург, кардиохирург, невролог.

При диабете 1 и 2 типа назначаются следующие виды диагностики, чтобы выявить патогенез:

1. Проводится биохимический анализ крови, чтобы выявить уровень глюкозы, триглицеридов, холестерина, тромбоцитов, липопротеидов. Также проводится анализ крови на свертываемость.
2. Обязательно обследуют сердечно-сосудистую систему при помощи электрокардиограммы, суточного мониторинга артериального давления, нагрузочных тестов, эхокардиограммы, ультразвуковой допплерографии аорты, перфузионной сцинтиграфии миокарда, коронарографии, компьютерной томографической ангиографии.
3. Неврологическое состояние пациента уточняется при помощи ультразвуковой допплерографии церебральных сосудов, также проводится дуплексное сканирование, ангиография сосудов головного мозга.
4. Чтобы оценить состояние периферических кровеносных сосудов, конечности исследуют путем использования дуплексного сканирования, ультразвуковой допплерографии, периферической артериографии, реовазографии, капилляроскопии, артериальной осциллографии.

Лечение диабетической микроангиопатии

Терапия заболевания у диабетиков в первую очередь заключается в оказании мер для замедления прогресса опасного сосудистого осложнения, которое может грозить пациенту инвалидностью или даже смертью.

Трофические язвы верхних и нижних конечностей лечатся под присмотром врача хирурга. В случае острой сосудистой катастрофы проводят соответствующую интенсивную терапию. Также врач может направить на хирургическое лечение, которое заключается в эндартерэктомии, устранении цереброваскулярной недостаточности, ампутации пораженной конечности, если это уже гангрена при сахарном диабете.

Основные принципы терапии связаны с коррекцией опасных синдромов, к которым относятся гипергликемия, дислипидемия, гиперкоагуляция, артериальная гипертония.

• Чтобы компенсировать углеводный обмен у диабетиков, врач назначает инсулинотерапию и регулярный контроль за уровнем сахара в крови. Для этого пациент принимает гиполипидемические препараты — статины, антиоксиданты, фибраты. Дополнительно необходимо следовать специальной лечебной диете и ограничением употребления продуктов с повышенным содержанием животных жиров.
• Когда существует риск развития тромбоэмболического осложнения, назначают антиагрегантные препараты — ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, пентоксифиллин, гепарин.
• Гипотензивная терапия в случае выявления диабетической макроангиопатии заключается в достижении и поддержании показателей артериального давления на уровне 130/85 мм рт. ст. С этой целью больной принимает АПФ-ингибиторы, диуретики. Если человек перенес инфаркт миокарда, ему назначаются бета-адреноблокаторы.

Профилактические меры

Согласно статистическим данным, при сахарном диабете 1 и 2 типа из-за сердечно-сосудистого осложнения у пациентов показатели летального исхода составляют от 35 до 75 процентов. У половины таких пациентов смерть наступает при инфаркте миокарда, в 15 процентах случаев причиной становится острая ишемия головного мозга.

Чтобы избежать развития диабетической макроангиопатии, необходимо предпринимать все меры профилактики. Пациент должен регулярно следить за уровнем сахара в крови, измерять артериальное давление, следовать лечебной диете, контролировать собственный вес, выполнять все врачебные рекомендации и максимально отказаться от вредных привычек.

В видео в этой статье рассмотрены методы лечения диабетической макроангиопатии конечностей.

Диабетическая ангиопатия — генерализованное поражение сосудов при сахарном диабете, распространяющееся как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на артерии крупного и среднего калибра (макроангиопатия). Это поздние осложнения сахарного диабета, развивающиеся через несколько лет (в среднем 10-15) после манифестации заболевания.

Диабетическая макроангиопатия — поражение артерий крупного и среднего калибра у больных сахарным диабетом в виде атеросклероза и реже — кальцифицирующего склероза Менкеберга или диффузного фиброза интимы.

Диабетическая микроангиопатия — специфическое для сахарного диабета распространенное поражение мелких сосудов (капилляров, прекапилляров, артериол, венул). Она характеризуется следующими гистологическими особенностями:

• утолщением базальной мембраны капилляров, что связано с избыточным синтезом коллагена IV типа, протеогликанов, фибронектина и ламинина (Sternberg, 1985);
• пролиферацией эндотелия;
• отложением в стенку сосуда PAS-положительных веществ (гликогена, гликопротеинов, гликозаминогликанов);
• гиалинозом стенок артериол с последующим их запустеванием;
• микротромбами в микроциркуляторном русле в связи с повышенной агрегацией тромбоцитов;
• развитием микроаневризм.

Поражение базальной мембраны является важнейшим патоморфологическим проявлением диабетической микроангиопатии. В состав базальной мембраны входят белки коллагена IV и V типов, протеогликаны: гепарансульфат, дерматансульфат, хондроитинсульфат; ламинин; энтактин; фибронектин.

Коллаген IV типа является основным структурным компонентом базальной мембраны, он обусловливает ее стабильность и селективную проницаемость. Ламинин прилежит к эндотелию, имеет отрицательный заряд (за счет сиаловых кислот), обусловливающий проницаемость базальной мембраны. Ламинин обеспечивает также адгезивную функцию эндотелиальных клеток и участвует в образовании подоцитов базальной мембраны. Фибронектин располагается в базальной мембране в том же слое, что и ламинин, имеет отрицательный заряд, что обусловливает селективную проницаемость.

Энтактин участвует в процессах адгезии клеток. Протеогликаны, большая часть которых представлена гепарансульфатом, обусловливают барьерную функцию базальной мембраны и задерживают фильтрацию плазменных белков.

При сахарном диабете нарушается функциональное состояние названных компонентов базальной мембраны, что резко увеличивает ее проницаемость. Именно этот факт является важнейшим патофизиологическим проявлением диабетической микроангиопатии.

Диабетические ангиопатии классифицируются в зависимости от локализации и клинических проявлений.

1.1. Атеросклероз аорты и коронарных артерий (ИБС, инфаркт миокарда).
1.2. Атеросклероз церебральных артерий (острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия).
1.3. Атеросклероз периферических артерий, в том числе нижних конечностей.

2.1. Ретинопатия
2.2. Нефропатия
2.3. Микроангиопатия нижних конечностей.

Универсальная ангиопатия — сочетание макро- и микро- ангиопатии.

Диабетическая макроангиопатия

Основным морфологическим проявлением диабетической макроангиопатии является атеросклероз артерий крупного и среднего калибра. Механизмы его развития аналогичны таковым у лиц, не имеющих сахарного диабета (см. "Атеросклероз"). Особенностью следует считать гликозилирование (неферментативное соединение с глюкозой) липопротеинов низкой плотности. Они не распознаются соответствующими нормальными рецепторами и период их полужизни в плазме крови возрастает.

В результате создаются более благоприятные условия для их проникновения в стенку сосуда. Наряду с этим происходит гликозилирование липопротеинов высокой плотности, что приводит к уменьшению транспорта холестерина из пораженных участков артерии. Большое значение имеет также активация перекисного окисления липидов, что ведет к модифицированию ЛПНП, изменению их структуры и физико-химических свойств. Такие ЛПНП захватываются макрофагами и другими иммунокомпетентными клетками как "чужеродные", что включает аутоиммунные механизмы поражения артерий. Кроме того, сами продукты перекисного окисления липидов оказывают повреждающее влияние на артериальную стенку и активируют агрегацию тромбоцитов, способствуя тромбообразованию.

Клиническая симптоматика атеросклероза аорты, коронарных и церебральных артерий та же, что у больных, не имеющих сахарного диабета. Особенности ИБС при сахарном диабете изложены выше. Частота сосудистых поражений мозга у больных сахарным диабетом в 2 раза выше, чем в общей популяции.

Симптомы диабетической макроангиопатии нижних конечностей:

• зябкость ног, слабость в ногах при ходьбе, длительном стоянии;
• синдром перемежающейся хромоты — боли в области икроножных мышц, появляющиеся или усиливающиеся при ходьбе и уменьшающиеся в покое, что заставляет больного прерывать ходьбу и останавливаться;
• по мере прогрессирования поражения артерий боли становятся постоянными;
• трофические изменения и сухость кожи голеней и стоп, похолодание стоп; темные сухие ногти, часто пораженные грибковой инфекцией, болезненные глубокие трещины кожи на пятках;
• мраморность кожи стоп и голеней;
• атрофия мышц голеней;
• выпадение волос на голенях;
• цианоз пальцев;
• ослабление или отсутствие пульса на a. tibialis post, и a. dorsalis pedis;
• крайняя степень нарушения кровообращения в стопах — развитие гангрены, обычно локализующейся в области пальцев. Вначале появляется темное пятно, а далее развивается сухой некроз кожи. Гангрена может вызвать самоампутацию пальца. Нередко образуются пузырьки с серозным или геморрагическим содержимым, изъязвление кожи с распространением язвенно-некротического процесса и последующим осложнением бактериальной инфекцией (влажная гангрена), что является показанием к ампутации. Гангрена может вовлекать также тыльную и пяточную области стопы.

Особенности атеросклеротического поражения артерий ног при сахарном диабете (Verhaeghe, 1996)

• место основного повреждения обычно располагается более дистально, чем у больных, не имеющих сахарного диабета;
• поражение более диффузное, более тяжелое и манифестирует в более молодом возрасте, чем при отсутствии диабета;
• гангрена на диабетической стопе характеризуется частым инфицированием, плохой демаркацией, "пятнистым" распространением;
• изредка у больных сахарным диабетом определяется пульс на артериях стопы даже при критической ишемии, так как она может быть обусловлена преимущественно выраженным нарушением микроциркуляции (т.е. обычно имеется сочетание макро- и микроангиопатии стопы);
• гангрена может манифестировать без предшествующей перемежающейся хромоты.

Инструментальная диагностика диабетический макроангиопатии ног изложена в разделе "Диабетическая стопа".

Периферическая макроангиопатия нижних конечностей часто является причиной смерти больных сахарным диабетом, так как ее финалом являются гангрена и сепсис. Частота поражения периферических артерий у больных сахарным диабетом в 5 раз выше, чем в общей популяции (Nattrass, 1996).

При длительном течении сахарного диабета часто развивается кальцифицирующий склероз Менкеберга и диффузный фиброз. Эти поражения чаще развиваются в сосудах таза и нижних конечностей.

Диабетическая микроангиопатия

Микроангиопатия играет ведущую роль в нарушении функции всех органов и систем, особенно почек и глаз, при сахарном диабете. Диабетические микроангиопатии при тщательном обследовании выявляются у 45-90% больных, причем чаще и раньше при ИЗСД по сравнению с ИНСД.

Основные патогенетические факторы

Генетическая предрасположенность.

Не исключается существование генетической предрасположенности к развитию диабетической микроангиопатии в виде передачи дефекта базальной мембраны сосудов. Возможно, что существует генетическая гетерогенность микроангиопатий у больных ИЗСД и ИНСД. Не исключено, что за наследование сахарного диабета и микроангиопатий ответственны разные гены. Имеются наблюдения, что у ближайших родственников больных сахарным диабетом микрососудистые поражения в биоптатах кожи определяются еще без нарушений показателей углеводного обмена.

Гипергликемия способствует повышению проницаемости сосудистой стенки и выходу белков плазмы в экстравазальное пространство. Накопление белков приводит к нарушению состояния мезангиального матрикса в сосудах, что способствует их дальнейшей окклюзии.

Активация инсулиннезависимого сорбитолового шунта метаболизма глюкозы.

Гипергликемия приводит к увеличению обмена глюкозы по сорбитоловому пути с образованием большого количества сорбитола. Процесс превращения глюкозы во фруктозу через сорбитол активируется двумя ферментами — альдозредуктазой и сорбитол-дегидрогеназой.

У больных сахарным диабетом возрастает активность альдозредуктазы и снижается — сорбитолдегидрогеназы, в результате большое количество сорбитола накапливается в хрусталике, нервных волокнах, сосудах, что оказывает на них повреждающее влияние. Механизм повреждающего действия избытка сорбитола заключается в следующем: избыток сорбитола -> сорбитоловая гиперосмолярность стенок сосуда -> накопление воды и ионов натрия с одновременной потерей ионов калия -> отек сосудистой стенки и ее повреждение -> гипоксия тканей.

Гипергликемия способствует развитию гликозилирования белков (присоединение глюкозы к аминокислоте лизину), в том числе гемоглобина. Продукты реакции гликозилирования белков необратимо связываются с белками сосудистой стенки (в том числе коллагеном и др.), что изменяет их свойства и повышает проницаемость сосудов. Продукты гликозилирования белков взаимодействуют с рецепторами гладких мышц сосудистой стенки и фибробластов и приводят к пролиферации гладкомышечных и мезангиальных клеток, увеличению матрикса.

Гликозилирование гемоглобина способствует развитию гипоксии тканей, в том числе сосудистой стенки, что способствует ее повреждению.

Аутоиммунные реакции в сосудистой стенке.

Гликозилированные белки (коллаген, альбумин и др.) в связи с изменением своей структуры становятся аутоантигенами, вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки накапливаются в ней и взаимодействуют с иммунокомпетентными клетками, что вызывает развитие аутоиммунных реакций. Взаимодействие аутоантигенов с рецепторами макрофагов приводит к синтезу цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1) и способствует пролиферации клеток эндотелия и матрикса сосудистой стенки. Развиваются также и аутоиммунные реакции на липопротеины очень низкой плотности, измененные под влиянием активизации перекисного окисления липидов. Образуются иммунные комплексы (преβ-ЛП+инсулин+антитела), проникающие в интиму путем эндоцитоза (А. С. Ефимов, 1989) и повреждающие ее.

Активизация перекисного окисления липидов.

При сахарном диабете активируется перекисное окисление липидов, при этом образуются высокотоксичные гидроперекиси и свободные радикалы, которые повреждают сосудистую стенку, мембрану эритроцитов, модифицируют атерогенные липопротеины, придавая им аутоантигенные свойства, а также способствуют повышению агрегации тромбоцитов.

Дисфункция эндотелия и повышение агрегации тромбоцитов. В норме эндотелий обладает тромборезистентностью, а также способностью восстанавливать поврежденную сосудистую стенку. Тромборезистентность эндотелия обусловлена секрецией простагландина Pgl2 (простациклина), который угнетает агрегацию тромбоцитов и оказывает сосудорасширяющее действие; регуляцией фибринолитической системы (синтез тканевого активатора плаз-миногена и его ингибитора); продукцией антитромбина III (наряду с печенью); участием в регуляции протеин С-протеин-S-тромбомодулиновой системы (с ингибированием тромбина). Эндотелий вырабатывает также эндотелиальный вазодилатирующий фактор — азота оксид (N0), который обладает также и антиагрегантным действием. Наряду с этим в эндотелии синтезируется мощный сосудосуживающий и проагрегантный фактор — эндотелии.

При сахарном диабете под влиянием гипергликемии, свободных радикалов, гидроперекисей эндотелий повреждается и приобретает тромбогенные свойства. Нарушается продукция простациклина, активатора плазминогена, азота оксида. Одновременно увеличивается продукция тромбоксана и эндотелина, которые повышают агрегацию тромбоцитов и вызывают вазоспастические реакции. Тромбоциты больных сахарным диабетом выделяют также в большом количестве тромбоцитарный фактор роста, способствующий развитию микроангиопатий (Guillauseau, 1983).

Вследствие вышеуказанной дисфункции эндотелия и повышенной агрегации тромбоцитов усугубляются сосудистые поражения и развивается микротромбирование в системе микроциркуляции.

Активация глюкуронатного пути метаболизма глюкозы.

При сахарном диабете в связи с ограничением синтеза гликогена активируется глюкуронатный путь метаболизма глюкозы. Это приводит к усиленному образованию гликозаминов с измененной структурой, которые откладываются в стенку сосуда.

Снижение активности пентозного цикла метаболизма глюкозы. Уменьшение интенсивности пентозного цикла метаболизма глюкозы приводит к снижению синтеза рибозо-5-фосфата, нарушению синтеза белка и способствует развитию дистрофических изменений в стенке сосуда.

Гиперпродукция контринсулярных гормонов.

В патогенезе диабетических микроангиопатий принимают участие и гормоны, обладающие контринсулярным действием. Обычно наблюдается повышение содержания в крови глюкокортикоидов, катехоламинов, соматотропина, глюкагона, соматостатина, что способствует усугублению метаболических нарушений, дистрофических изменений в стенке сосуда, отложению в ней гликозаминогликанов, повышению агрегации тромбоцитов, дальнейшей активации перекисного окисления липидов.

Повышение активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

У больных сахарным диабетом установлено повышение активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон, особенно при тяжелой форме заболевания и развитии ангиопатий (А. Е. Ефимов, 1989).

Стойкое повышение активности этой системы усиливает спазм сосудов, вызывает отек сосудистой стенки и способствует прогрессированию ангиопатий. Активация системы ренин-ангиотензин II-альдостерон обусловлена полиурией, потерей натрия, уменьшением объема циркулирующей крови и количества внеклеточной жидкости. Параллельно активируются кининовая и протеолитическая системы, что усугубляет проницаемость сосудов и способствует прогрессированию ангиопатий.

Микроангиопатия нижних конечностей

Можно различать три стадии микроангиопатии нижних конечностей.

• Первая стадия (доклиническая). В этой стадии отсутствуют субъективные клинические и объективные симптомы. Распознать ее можно с помощью изучения микроциркуляции в стопах радиоизотопным методом (возможны нарушения), определением скорости кровотока в тканях стопы (ускорение), гистохимическим исследованием биоптатов кожи и мышц голени, тепловизионным исследованием (мозаичность рисунка тепловизиограммы).
• Вторая стадия (начальных клинический проявлений). Больные жалуются на боли в области стоп и утомляемость при ходьбе. При осмотре выявляются "мраморность" кожи стоп, снижение кожной температуры. Тепловизионное исследование обнаруживает снижение интенсивности излучения в области стоп. Скорость кровотока в области стоп замедлена, микроциркуляция значительно снижена. Пульсация на крупных артериях стопы не изменена.
• Третья стадия (выраженных клинических проявлений). Больные жалуются на зябкость, выраженную слабость в ногах, боли преимущественно в покое. При осмотре — гипотрофия мышц голени и стопы, цианоз пальцев, неравномерная пятнистая окраска кожи голени, выраженный гиперкератоз, сухость кожи, большие трофические изменения ногтей. В дальнейшем развивается трофическая язва голени или стоп, или гангрена ("сухая" или "влажная"). При этом пульсация на крупных артериях стопы сохраняется. Однако, часто имеется сочетание макро- и микроангиопатии, поэтому пульсация может исчезать. При тепловизионном исследовании выявляется синдром "ампутации" стопы.

Источник:

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: в 3 т. Т2.-Витебск, 1998.-576 с: ил.