Фактор риска развития ревматической лихорадки
header ad banner

Фактор риска развития ревматической лихорадки

Ревматизм (ревматическая лихорадка) – токсико- иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной в-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7–15 лет.

Современное патогенетическое определение ревматизма принадлежит Столлерману (1997 г.): ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового фарингита, ангины у предрасположенных лиц в связи с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах, сердце, мозге).

Термин «ревматизм» включает острую ревматическую лихорадку и хроническую ревматическую болезнь сердца.

Этиология

В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с в-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит). Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность.

ОРЛ развивается через 2–4 недели после перенесенной инфекции, вызванной В – гемолитическим стрептококком группы А, его также называют «ревматогенными» серотипами (М3, М5, М18, М24). Особенность перечисленных серотипов – высокая контагиозность, быстрая передача от больного человека здоровому и наличие на поверхности стрептококка м-протеина, содержащего антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.

Определенное значение отводится наследственной предрасположенности. Встречаются так называемые «ревматические» семьи, где заболеваемость в 2–3 раза чаще. Ревматизм у однояйцовых близнецов встречается в 37 % случаев. Риск заболеть ревматизмом 2-му ребенку в семье, если первый болен, выше, чем в здоровых семьях. Эта предрасположенность проявляется особой индивидуальной гиперчувствительностью организма к стрептококку, что связано с генетически обусловленными изменениями гуморального и клеточного иммунитета, обуславливающего дефект элиминации стрептококка из организма.

Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоан- тигена В-лимфоцитов, выявлена взаимосвязь с антигенами системы гис- тосовместимости НЬА А11, В35, ДЯ5, ДЯ7. При поражении клапанов сердца повышена частота носительства НЬА А3, при поражении клапана аорты – В15.

Выделяют группы факторов риска развития ревматизма:

1. Наличие ревматизма или диффузных заболеваний соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников 1-й степени родства.

3. Возраст 7–15 лет.

4. Перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции.

5. Носительство в-клеточного маркера Д8/17 у здоровых лиц и, в первую очередь, у родственников пробанда.

Патогенез

Современной теорией патогенеза ревматизма является токсико- иммунологическая. Стрептококк вырабатывает вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани: М-протеин, пептидогликан, стрептолизин – О и S, гиалуронидазу, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу и др.

Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления в соединительной ткани, сердечнососудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма – появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани – структурным гликопротеидам, протеогликанам, анти- фосфолипидных антител, формированию иммунных комплексов и усугублению воспаления.

Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), дисим- муноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества в-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кровяное русло выходят биологически активные вещества – медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.

Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани (прежде всего в сердечно-сосудистой системе), протекающую в форме последовательных стадий:

Мукоидное набухание (обратимый патологический процесс, заключающийся в разволокнении соединительной ткани); в основе этой стадии лежит деполимеризация основного вещества соединительной ткани с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов.

Фибриноидный некроз (необратимый процесс, проявляющийся дезорганизацией коллагеновых волокон, набуханием их, отложением фибриноида, глыбчатым распадом коллагена).

Формирование специфических ревматических гранулем вокруг очагов фибриноидного некроза (ашоф-талалаевских гранулем); гранулема представлена крупными базофильными гистиоцитами, лимфоцитами, миоцитами, тучными и плазматическими клетками. Истинная ревматическая гранулема локализуется только в сердце.

Острая ревматическая лихорадка

Повторная ревматическая лихорадка

Подкожные ревматические узелки

Хроническая ревматическая болезнь сердца:

— без порока сердца***

* по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко

** — функциональный класс по NYHA

*** — возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ

**** — при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо исключить другие причины его формирования.

Читайте также:  Транзиторная ишемическая атака последствия

В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания.

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений.

Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско–Василенко (степень) и Нью–Йоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс).

Осложнения острой ревматической лихорадки:

формирование порока сердца;

нарушение ритма сердца.

Примеры формулировки клинического диагноза:

Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I).

Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК 0 (ФК 0).

Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА ( ФК II).

Хроническая ревматическая болезнь сердца: провоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0).

Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК II Б (ФК III).

Этиология

Острая ревматическая лихорадка – это заболевание, вызываемое ß – гемолитическим стрептококком группы А.

Факторы риска развития орл:

вирулентная носоглоточная инфекция;

острые респираторные вирусные инфекции;

недостаточно эффективное лечение носоглоточной инфекции;

в начале формирования закрытых коллективов (детские сады, ясли, классы в школах; призывники);

семейно-генетическая предрасположенность к ревматизму;

гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и длительная персистенция стрептококка;

неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

Факторы риска развития повторной ревматической лихорадки:

вирулентная носоглоточная инфекция;

острые респираторные вирусные инфекции;

недостаточно эффективное лечение носоглоточной инфекции;

гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и длительная персистенция стрептококка;

неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

К развитию острой ревматической лихорадки может привести не только ß – гемолитический стрептококк группы А, но и предшествующая острая респираторная вирусная инфекция, которая создаёт условия для развития стрептококковой инфекции.

В настоящее время в связи с улучшением жилищно-бытовых условий изменилась и клиника острой ревматической лихорадки: реже высокая температура, полиартралгии, менее выражена в целом симптоматика. Больше больных с затяжным течением. Чаще больные обращаются в поликлинику именно с суставным синдромом. Поражения сердца ограничиваются миокардитом.

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ

Определение. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), в мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожимиаутоантигенами, поражаемых тканей человека.

Кодирование по МКБ-10. I00 – ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца.I01 – ревматическая лихорадка с вовлечением сердца.I05.1 – митральная недостаточность.I06.1 – ревматическая недостаточность аортального клапана. I08.0 – сочетанное поражение митрального и аортального клапанов.

Аббревиатуры. ОРЛ – острая ревматическая лихорадка, ПРЛ – повторная ревматическая лихорадка, ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца.

Классификация.

Классификация ревматической лихорадки

(Ассоциация ревматологов России, 2003)

Клинические варианты Клинические проявления Исход Стадия НК
Основные Дополнитель- ные КСВ* NYHA**
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Лихорадка Артралгия Абдоминальный синдром Серозиты Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: — без порока сердца*** — с пороком сердца**** I II А II Б III I II III IV

* – по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко;

** – функциональный класс по NYHA;

*** – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭХО-КГ;

**** – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генез и др.)

Диагностика.

Модифицированные критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (Американская Ассоциация Кардиологов и Ассоциация Ревматологов России, 2003)

Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Мигрирующий полиартрит Хорея Сиденгама Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Повышенныеострофазовыереактанты (СОЭ, С-реактивный белок) Инструментальные: Удлинение интервала PQ на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер ЭХО-КГ Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНК-аза В)

Наличие у больного ребенка двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, документированными подтверждающими предшествующую инфицированность стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. К особым случаям относятся изолированная («чистая») хорея (при исключении других причин), поздний кардит (растянутое по времени, более 2 месяцев, развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин), повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без нее).

Читайте также:  Отеки при левожелудочковой недостаточности

Лечение.Основными принципами лечения ревматической лихорадки у детей являются: раннее начало, длительность не менее 3-4 месяцев. При ОРЛ и повторной ревматической лихорадке обязательно стационарное лечение, при кардите — с соблюдением постельного режима.

Питание полноценное, пища легкоусвояемая. В остром периоде соль и жидкость ограничивают в половину меньше обычного. Показано большое количество фруктов и овощей, соков, калийсодержащих продуктов (изюм, курага, чернослив, картофель, капуста). При выраженной декомпенсации назначают разгрузочные дни.

В основе медикаментозного лечения лежит антибактериальная и противовоспалительная терапия. Препаратом выбора для антибактериальной терапии является бензилпенициллин в дозе 50-100 тыс. ЕД на кг массы в сутки, 4-х кратно в течение первых 2-х недель. После окончания курса бензилпенициллина переводят на пенициллины пролонгированного действия — бензатин-бензилпенициллин (в дозах 1,2 млн. ЕД при массе ребенка до 30 кг и 2,4 млн. ЕД при массе ребенка более 30 кг 1 раз в 3 недели внутримышечно или другой пролонгированный пенициллин (бициллин 5) в дозе 750 тыс. ЕД для дошкольников и 1,5 млн. ЕД для школьников). При сопутствующих очагах инфекции желательно провести 2-ой курс антибиотикотерапии и после переводить на пролонгированные пенициллины. При непереносимости бензилпенициллина назначается макролиды:рокситромицин, спирамицин, азитромицин, кларитромицин в возрастных дозировках в течение 10 дней, а также можно линкомицин, клиндамицин или цефалоспорины II – III поколения: цефаклор, цефотаксим, цефиксим, цефтриаксон.

Из противовоспалительных средств, как правило, препаратом выбора для лечения ревматической лихорадки является ацетилсалициловая кислота. Используется противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее, жаропонижающее и легкое антикоагулянтное действие ацетилсалициловой кислоты. Начальная доза 0,2 г/год жизни в сутки или 0,05 г/кг в сутки, не более 3 г в сутки (по современным рекомендациям – до 0,08-0,12 г/кг в сутки). Суточная доза разделяется на 3-4 приема и дается с большим количеством молока, после еды, в течение 3-4 недель. Далее дозу уменьшают до 0,15 г/год жизни в сутки и дают 2 недели, после чего в течение 1,5 месяцев больной получает ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г/год жизни в сутки. Длительность курса зависит от клинических проявлений ревматической лихорадки и составляет 2,5-3 месяца. При рекомендуемых дозах побочные действия ацетилсалициловой кислоты (носовые и желудочные кровотечения, подкожные геморрагии) встречаются редко.У детей и подростков до 12 лет с признаками острых вирусных заболеваний (грипп, ветряная оспа и другие) ацетилсалициловую кислоту назначать нельзя из-за опасности спровоцировать синдром Рея.

При непереносимости ацетилсалициловой кислоты можно назначать диклофенак натрия (вольтарен, ортофен) выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 0,025 г, 0,050 г. Назначается в суточной дозе 2,5 мг/кг. Курс лечения составляет 6-8 недель. Нестероидные противовоспалительные препараты нового класса – специфические и селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-2) – целебрекс (целекоксиб), нимесулид (найз), мовалис оказывают хороший противовоспалительный и анальгезирующий эффект, а также меньшее отрицательное влияние на слизистую оболочку ЖКТ, печень, почки и на кровоточивость.

Глюкокортикоиды (ГК) применяются при среднетяжелом и тяжелом кардитах, протекающих с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца и проводимости и хорее с учётом их мощного десенсибилизирующего и противовоспалительного действия, в умеренных дозах – 0,7-0,8 мг/(кгхсут), однако при диффузных эндомиокардитах и панкардитах доза может быть увеличена до 1,5-2 мг/(кгхсут). Полныйкурс ГК при РЛ составляет 1-1,5 мес при среднетяжелом кардите и 2-2,5 мес – при тяжелом кардите. Во время глюкокортикоидной терапии необходим прием достаточного количества хлорида калия в виде 3% раствора через рот.

С кардиотропной целью показано внутривенное струйное введение глюкозы 20% 20,0 + инсулина 1 ед. + кокарбоксилазы (ККБ) 50-100 мг + аскорбиновой кислоты 5% 2,0 № 10-15, применяются также инозин, калия и магния аспарагинат, калия оротат, магний и пиридоксин, метаболические препараты такие как, милдронат, магния оротат, карнитина хлорид и другие.

Лечение хореи заключается в назначении наряду с противоспалительной и антибактериальной терапией ноотропных препаратов (пирацетам 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки до 2 мес), транквилизаторов (алпразолам по 0,25 мг 2 раза в сутки 10-14 дней) или нейролептиков (тиоридазин – 10-20-30 мг в сутки, 10-14 дней).

При застойной сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды (дигоксин), мочегонные препараты, ингибиторы АПФ. При тяжелых аритмиях высоких градаций назначают антиаритмические препараты.

Читайте также:  Тромбофлебит внутренних вен нижних конечностей

Санация очагов хронической инфекции (кариеса, гайморита, тонзиллита) способствует профилактике рецидивов и обострений заболевания.

Хирургическое лечение клапанных пороков (протезирование, комиссуротомия) показано в случае выраженной клапанной деформации и стойкой НК. Перед операцией больные в течение 3-6 месяцев получают полный курс антиревматического лечения.

На этапе санаторного леченияв условиях местного санатория, реабилитационного центра или по месту жительствапреследуются задачи достижения полной ремиссии и восстановления функциональной способности сердечно-сосудистой системы, что достигается с помощью лечебно-оздоровительного режима с индивидуальным двигательным режимом, ЛФК, закаливания (воздушные ванны и водные процедуры с учетом индивидуальных показаний – обтирания, мытье до пояса с постепенным снижением температуры воды). На данном этапе также важен контроль приема НПВС, препаратов, улучшающих метаболизм миокарда и контроль динамики состояния. Необходимо наблюдение у врачей по месту жительства и проведение профилактических мероприятий.

Первичная профилактика проводится детям от 7 до 17 лет с факторами высокого риска развития ревматической лихорадки, к которым относятся:

– недавно перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые назофарингеальные инфекции (хронический тонзиллит или фарингит);

– возраст от 7 до 17 лет;

– функциональные изменения в сердце;

– жалобы на артралгии;

– наличие ревматической лихорадки и диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников I степени родства.

К мероприятиям по первичному предупреждению ревматической лихорадки относятся:

1. Выявление очагов острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит).

2. Лечение острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит). 10-дневные курсы антибиотикотерапии (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, цефалоспорины I поколения) или однократное введение экстенциллина.

3. Повышение естественного иммунитета (полноценное питание, витаминотерапия, курсовое введение биостимуляторов и адаптогенов, рациональное чередование физических нагрузок и адекватного отдыха, закаливание, среди подростков – борьба с табакокурением, ранним алкоголизмом и наркоманией).

Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития повторной ревматической лихорадки и осуществляется пенициллинами пролонгированного действия.

Этот вид профилактики проводится детям и подросткам, перенесшим ревматическую лихорадку, в том числе и после хирургической операции по поводу ревматического порока сердца.

К факторам риска повторной ревматической лихорадки относятся:

– две и больше перенесенных атак ревматической лихорадки,

– сформированный порок сердца,

– менее 6 месяцев после перенесенной атаки,

К мероприятиям вторичной профилактики относятся:

1. Предупреждение повторной ревматической лихорадки.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматической лихорадки считается круглогодичная медикаментозная профилактика: бициллин-5 вводится внутримышечно 1 раз в 2-3 недели детям дошкольного возраста по 750.000 ЕД, а детям старшего возратса – по 1.500.000 ЕД через каждые 3 недели.

Бензатинбензилпенициллин (экстенциллин,ретарпен) вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно детям с массой до 30 кг в дозе 1.200.000 ЕД, детям с массой более 30 кг – 2.400.000 ЕД.

Продолжительность вторичной профилактики определяется критериями, предложенными Американской Ассоциацией Кардиологов и ВОЗ.

Категория больных Продолжительность вторичной профилактики
1. Пациенты, у которых последние атаки не привели к развитию кардита. В течение 5 лет, минимум до возраста 18 лет
2. Пациенты 1 группы с факторами риска. Более чем до возраста 21 год
3. Пациенты, у которых развился кардит в результате последних атак РЛ В течение 10 лет, минимум до возраста 25 лет
4. Пациенты 3 группы при наличии неблагоприятных социально-бытовых факторов и факторов риска И после возраста 25 лет
5. Пациенты с хроническим ревматическим повреждением клапанов сердца Более 10 лет или в течение всей жизни

2. Полноценное лечение при обострениях хронического тонзиллита/фарингита с применением ингибитор-защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавунат) или оральных цефалоспоринов II поколения (цефуроксим-аксетил).

3. Повышение иммунобиологической защиты. Закаливающие процедуры. Планомерные занятия физкультурой: после ОРЛ на первом году – лечебная физкультура, на втором году – занятия в подготовительной группе, на третьем году при хорошей функции сердечно-сосудистой системы – занятия в основной группе. Правильное и полноценное питание с достаточным содержанием всех необходимых пищевых ингредиентов, витаминов (особенно витамина С). Соблюдение режима сна, отдыха, умственных и физических нагрузок. Исключение психического перенапряжения. Соблюдение санитарно-гигиенического режима, профилактика переохлаждений, перегреваний, избыточной инсоляции.

Санаторно-курортное лечение при ревматической лихорадке возможно не ранее, чем через 7-10 месяцев после атаки.

ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

Последние вопросы специалистам:

Комментарии

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по акции бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector