Вторичная профилактика инсульта рекомендации

Название	Рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта
Дата	27.03.2013
Размер	81.52 Kb.
Тип	Документы

Вторичная профилактика Антигипертензивная терапия Антитромбоцитарная терапия Подходы к вторичной профилактике инсульта Комплексное обследование для индивидуального выбора метода вторичной профилактики должно включать Дифференцированные схемы применения антиагрегантных средств для профилактики повторных инфарктов мозга Антикоагулянтная терапия Хирургическое лечение

Рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, Л.В. Стаховская Кафедра фундаментальной и клинической неврологии РГМУ, НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Основные проблемы инсульта: первичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, лечение и реабилитация больных с уже свершившимся инсультом и вторичная его профилактика. Первичная профилактика инсульта обеспечивает предупреждение заболевания у здоровых лиц и пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии, а потому является наиболее перспективной. Однако она требует высоких материальных затрат и иногда имеет эффективность, так как для успешности профилактических мероприятий необходимо охватить большое число населения, пропагандируя здоровый образ жизни и предотвращая возникновение вредных привычек, что заранее обречено на неудачу в социально неблагополучной стране. Более эффективными могут быть профилактические мероприятия в группах повышенного риска. Методики такого рода профилактических мероприятий разработаны, однако реализуются не в полном объеме из-за отсутствия материально-технической базы. Первичная профилактика – сфера деятельности врачей общей практики, правительственных учреждений здравоохранения и политиков, причем роль политиков более действенна, чем роль врачей, в отношении тех мер, которые могут улучшить здоровье целой популяции: запрещение рекламы табака, производство пищевых продуктов, обедненных насыщенными (животными) жирами и солью, устранение социального неравенства и бедности и др. ^ Вторичная профилактика , направленная на предотвращение возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения (НМК), является не менее важной клинической задачей, однако внимания ей уделяется значительно меньше. В то же время показано, что общий риск повторного НМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3% выживших, в первый год – у 10–16%, затем – около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола. Частота повторного инсульта в течение первого года неодинакова для различных клинических вариантов инфаркта мозга: при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6%, при лакунарном – 9%, при частичном инфаркте в каротидном бассейне – 17%, при инфаркте в вертебробазилярном бассейне – 20%. Этот уровень риска схож с таковым у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и превышает в 10 раз риск инсульта в общей популяции для того же возраста и пола. Приведенные данные обусловливают значимость разработки адекватной системы предупреждения повторных НМК. Вторичная профилактика должна осуществляться для транзиторных ишемических атак уже с момента развития первых клинических симптомов, для ишемического инсульта – начиная со 2–3-й недели заболевания. При отборе больных необходимо учитывать факторы риска развития повторного инсульта у конкретного пациента (наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, патологии сердца и др.) и результаты обследования с применением дополнительных методов исследования. Повышенное артериальное давление – наиболее важный из поддающихся лечению причинный фактор риска инсульта. Результаты рандомизированных исследований показали, что прием традиционных гипотензивных средств уменьшает риск развития острых нарушений мозгового кровообращения примерно на 38%. Основные преимущества такой терапии становились заметными в течение 1–2 лет от начала лечения. Меньше данных об эффективности профилактической гипотензивной терапии у больных, уже перенесших инсульт. Однако и в этих случаях показано значительное уменьшение риска развития повторного инфаркта мозга. При медикаментозной терапии артериальной гипертензии необходимо руководствоваться следующими принципами: — избегать резкого снижения артериального давления; — отдавать предпочтение комбинациям препаратов с целью доведения до максимума гипотензивного эффекта при минимальных побочных явлениях; — использовать препараты длительного действия; — при низкой эффективности или плохой переносимости лекарственного средства заменять его на препарат другого класса, а не увеличивать дозу. Препаратами первой очереди следует считать низкие дозы диуретиков или -блокаторов. Средством выбора для вторичной профилактики НМК являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в том числе периндоприл, эффективность которого доказана в многоцентровых исследованиях. Немаловажная роль в патогенезе преходящих НМК и инфарктов мозга отводится атеротромбозу и изменениям реологических свойств крови, в том числе повышению агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов. Повышенная агрегационная активность тромбоцитов и массивная гиперпродукция тромбоксана ТХВ-2, выявляемые при атеротромбозе магистральных сосудов головы, могут считаться адекватными маркерами усиления гемостатической активации, характерной и для тромбообразования, и для атерогенеза, приводящих к развитию цереброваскулярной патологии и играющих немаловажную роль в патогенезе острых НМК. В резидуальном периоде инсульта нарастает редукция атеротромбогенного резерва сосудистого эндотелия, т.е. острое НМК, оказывая существенное влияние на гемостатический потенциал крови и сосудистую систему головного мозга, может усугубить процесс истощения антиагрегационного потенциала сосудистой системы, способствуя тем самым тромбообразованию и прогрессированию атеросклероза. Признание ключевой роли активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в тромбо- и атерогенезе, а также в патогенезе ишемических НМК послужило основанием для клинического применения антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов с целью их профилактики. Систематизированный обзор Antiplatelet Trialists Collabo-ration дал четкие доказательства преимущества антитромбоцитарной терапии: длительный прием антиагрегантных средств уменьшает риск серьезных сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) на 25%. Исследования, оценивающие антитромбоцитарную терапию у больных с инсультом или ТИА в анамнезе, показали, что эта терапия уменьшает трехгодичный риск серьезных сосудистых эпизодов от 18 до 22%. Это эквивалентно избежанию 40 случаев серьезных сосудистых эпизодов на 1000 леченых больных, т.е. необходимо пролечить антиагрегантными препаратами 25 человек из группы высокого риска в течение 3 лет, для того чтобы избежать одного сосудистого эпизода. Полученные данные позволили говорить о том, что большинство больных с системной сосудистой патологией, включая ишемический инсульт и ТИА, должны лечиться антитромбоцитарными препаратами, так как у них имеется высокий риск серьезных сосудистых эпизодов. На сегодняшний день для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения наиболее изучена эффективность ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, тиклопидина и дипиридамола, воздействующих на различные звенья тромбообразования. Преимущества антитромбоцитарной терапии доказаны в различных мультицентровых исследованиях, значительно меньше данных о сравнении одной схемы терапии с другой. Проведенный метаанализ данных рандомизированных исследований по изучению эффективности различных антиагрегантных средств и их комбинаций для предотвращения развития повторных НМК показал, что антиагрегантные препараты обладают примерно одинаковым профилактическим действием. Поскольку эффекты используемых антитромбоцитарных средств значительно не различаются, в основе выбора препарата должны лежать их безопасность, наличие побочных действий, а также особенности гемостаза у конкретного больного.

^ Подходы к вторичной профилактике инсульта : — индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий; — дифференцированная терапия в зависимости от патогенетического и клинического варианта перенесенного инсульта; — использование гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии и хирургического лечения; — комбинация различных терапевтических воздействий

^ Комплексное обследование для индивидуального выбора метода вторичной профилактики должно включать: — оценку состояния магистральных артерий головы и внутримозговых сосудов (экстра- и транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, церебральная ангиография); — исследование состояния сердечной деятельности (ЭКГ, ЭхоКГ, 24-часовое мониторирование ЭКГ и артериального давления); — исследование структуры ликворной системы и вещества головного мозга (КТ, МРТ); — изучение реологических свойств крови, гемостаза (вязкость крови и плазмы, агрегация тромбоцитов, коагулограмма и др.) и липидного спектра крови

^ Дифференцированные схемы применения антиагрегантных средств для профилактики повторных инфарктов мозга

Острые НМК по ишемическому типу, возникающие вследствие тромбоэмболии из полостей сердца, являются причиной каждого шестого инсульта. Мерцательная аритмия является главной причиной тромбоэмболических инсультов, риск повторного нарушения мозгового кровообращения при этом составляет 12% в год. Для долговременной вторичной профилактики после ТИА или ишемического инсульта у больных с мерцательной аритмией используются не антиагреганты, а антикоагулянты, при этом средством выбора является варфарин.

В исследовании European Atrial Fibrillation Trial показано, что у больных с малым инсультом или преходящим НМК антикоагулянты превосходят аспирин по эффективности и приводят к снижению риска развития повторного фатального или нефатального мозгового инсульта на 62%. Если 1000 больных лечатся антикоагулянтами в течение 1 года, то удается избежать около 90 случаев серьезной сосудистой патологии (преимущественно инсультов). 11 выживших после ишемического инсульта или ТИА нужно лечить антикоагулянтами, чтобы предотвратить один сосудистый эпизод (инсульт, инфаркт миокарда, системную эмболию, сосудистую смерть). Однако их следует назначать только при отсутствии противопоказаний, после оценки риска у каждого конкретного больного и при возможности осуществления лабораторного контроля за их применением.

Антикоагулянтная терапия показана больным:

• перенесшим инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий;
• имеющим искусственные клапаны сердца;
• с доказанным кардиоэмболическим инсультом, если имеется высокий риск рецидива.

Гиполипидемическая терапия

При проведении профилактических мероприятий необходимо снижение уровня холестерина в крови, которое может быть достигнуто как умеренными изменениями в диете (уменьшение содержания жира, переход от насыщенных животных жиров к ненасыщенным растительным с увеличением потребления фруктов и овощей, уменьшением потребления консервированной пищи), так и медикаментозной терапией. Это если и не уменьшит риск инсульта, то по крайней мере уменьшит риск коронарных эпизодов. В настоящее время проводятся исследования по оценке эффективности применения статинов для профилактики повторных НМК.

В последние годы получены убедительные данные о преимуществах хирургических методов терапии по сравнению с консервативным лечением для пациентов с гемодинамически значимым сужением сонных артерий. В большинстве ведущих клиник приняты следующие показания к реконструкции внутренних сонных артерий: гемодинамически значимый стеноз (более 60%), атеросклеротическая бляшка любой градации с признаками распада ее поверхности, патологическое удлинение внутренней сонной артерии.

По данным Д.Н. Джибладзе и соавт. (1995), среди оперированных больных наблюдалось троекратное снижение частоты инсульта по сравнению с пациентами, леченными консервативно. Через 12 лет после каротидной эндартерэктомии инсульта не было у 90,3% больных (А.В. Покровский и соавт., 1994). В рандомизированных исследованиях ESCT и NASCET показано, что риск развития мозгового инсульта при хирургических вмешательствах снизился с 16,8 до 2,8% к 3-му году и с 26 до 9% ко 2-му году. Каротидная эндартерэктомия показана, если риск хирургического вмешательства составляет менее 7,5%. В отношении случаев с бессимптомным течением или при наличии клинических проявлений стеноза сонной артерии меньше 70% диаметра данных, свидетельствующих о пользе хирургического лечения, в настоящее время не имеется.

Инсульт представляет собой острое нарушение кровообращения головного мозга. Бывает двух видов — геморрагический и ишемический. Патология сопровождается стойкими нарушениями в виде парезов, параличей, афазии, вестибулярных расстройств, приводящих к инвалидизации пациента и нарушению социальной адаптации. Существует первичная и вторичная профилактика инсульта.

Причины развития инсульта (факторы развития)

Факторы, способные спровоцировать развитие заболевания, условно делятся на следующие группы:

• предрасполагающие;
• поведенческие;
• метаболические.

Предрасполагающие

Сюда принято относить причины, не поддающиеся коррекции:

• возраст;
• половая принадлежность — у мужчин инсульт развивается чаще, чем у женщин;
• предрасположенность на генетическом уровне.

Поведенческие

К причинам, способным спровоцировать развитие болезни, относятся:

• курение — повышает вероятность развития инсульта в 2 раза;
• стрессы, хроническая усталость, депрессивные состояния;
• злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами, оральная контрацепция;
• ожирение;
• атерогенное питание — употребление продуктов, содержащих животные жиры и трансжиры;
• недостаточная физическая активность — повышает вероятность развития ишемической формы.

Метаболические

К факторам риска относят:

• высокое артериальное давление;
• дислипидемия — нарушение жирового обмена, характеризующееся изменением количества и соотношения содержащихся в крови липидов и липопротеидов;
• метаболический синдром;
• сахарный диабет;
• нарушения свертываемости крови.

Медикаментозная коррекция метаболических факторов вместе с устранением поведенческих являются основой профилактики развития инсульта.

Первичная профилактика нарушений

Различают две разновидности инсульта:

• Ишемический. Состояние обусловлено спазмированием цереброваскулярных артериальных сосудов, снабжающих кровью головной мозг. Некротизирование его определенной области и гибель нервных клеток становятся причиной инфаркта мозга.
• Геморрагический. Патология вызвана кровоизлиянием, вызванным разрывом церебральной вены либо артерии. Истечение крови непосредственно в мозговое вещество либо под его оболочку провоцирует сдавливание нервных тканей и развитие отечности головного мозга.

Первичная профилактика инсульта представляет собой ряд мероприятий, предупреждающих развитие патологических состояний мозгового кровообращения. К таковым относят:

• здоровый образ жизни;
• сбалансированное питание, удовлетворяющее всем потребностям организма;
• отказ от курения;
• своевременная терапия заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета и других;
• нормализация веса.

Список препаратов и их действие

Регулярный прием медикаментов, обладающих гипотензивным эффектом, способствует нормализации показателей артериального давления, что значительно снижает риск развития мозговых инсультов.

Профилактические меры предусматривают прием следующих групп лекарственных средств:

• Гипотензивные — «Энап», «Эналаприл», «Лизиноприл» и другие. Являются обязательными для людей, имеющих диагностированную гипертоническую болезнь. Подбором препаратов, расчетом дозировки и составлением схемы приема должен заниматься доктор.
• Антиагреганты/тромболитики — «Кардиомагнил», «Аспирин», «Тромбо АСС». Предупреждают формирование тромбов и развитие атеротромботического инсульта. Применяются по схеме «месяц через месяц».
• Диуретики — «Лазикс», «Фуросемид» и другие. Способствуют устранению отеков, выводя избытки солей из организма. В совокупности это способствует снижению уровня артериального давления.

Препараты для профилактики инсульта должен подбирать квалифицированный специалист, исходя из текущего самочувствия пациента и наличия сопутствующих патологий.

Важно! «Мексидол» — один из препаратов, используемых в составе комплексной терапии инсульта головного мозга.

Ишемический инсульт может становиться осложнением таких заболеваний:

Ацетилсалициловая кислота («Аспирин») — один из ведущих препаратов, использующихся для профилактики инсультов и микроинсультов. Прием лекарства способствует снижению активности тромбоцитов, что снижает показатели свертываемости крови. Она становится жидкой и более текучей, то есть улучшаются ее реологические свойства. Это снижает вероятность формирования инсульта и иных заболеваний сердца и сосудов.

Чтобы не нанести вреда желудку, желательно пить кишечнорастворимые таблетки. Хорошие результаты показывают «Тромбо АСС», «Аспирин Кардио», «Тромбогард 100».

«Аспирин» имеет свои противопоказания. Основным условием его приема является отсутствие склонности к развитию кровотечений, а также проблемы со свертываемостью крови.

Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика инсульта направлена на предупреждение формирования повторного приступа. Повторная ишемическая атака становится причиной инвалидизации человека. Не исключено и развитие летального исхода.

Важно! Согласно статистике, риск повторного инсульта в течение первого года достигает 25 %, трех лет — примерно 18 %, пяти лет — до 40 %.

Ведущими методами вторичной профилактики признаются:

• посильная физическая нагрузка с постепенным увеличением — лечебная гимнастика, пешие прогулки, массаж;
• абсолютный отказ от вредных привычек — табакокурение, употребление алкоголя, неконтролируемый прием лекарственных средств;
• рациональное питание, исключение из меню продуктов с высоким содержанием холестерола;
• снижение веса;
• прием тромболитиков и препаратов из группы антигипертензивных средств;
• использование рецептов народной медицины.

В некоторых случаях больному может назначаться хирургическое лечение.

Народные рецепты профилактики

Защититься от развития повторного инсульта в домашних условиях помогут рецепты народной медицины.

Ключевой причиной острого нарушения мозгового кровообращения становится гипертоническая болезнь. Профилактикой формирования повторного приступа становится приведение к норме показателей артериального давления. Именно гипертоники составляют основную группу риска по развитию инсульта.

Для стабилизации показателей артериального давления можно практиковать следующие рецепты:

• Отвар корней валерианы. Измельченный продукт (10 грамм) нужно залить кипящей водой (200 мл). Варить состав на водяной бане в течение 20 минут. Остудить. Отфильтровать. Пить по 100 мл трижды в сутки после еды.
• Настой листьев мелиссы. Сухую траву (2 ст. л.) заварить крутым кипятком (200 мл). Настоять в термосе. Остудить. Принимать по 2 ст. л. дважды в сутки.
• Настой на чесноке. 4 очищенных зубка измельчить в кашицу. Добавить к ней сахарный песок (4 ст. л.). Залить смесь кипящей водой (200 мл). Настоять 6 часов, отфильтровать. Выпивать по 1 ст. л. трижды в сутки.
• Настой плодов боярышника. Сухие ягоды (2 ст. л.) залить кипятком (200 мл). Довести до кипения и варить 10 минут. Размять ягоды и оставить отвар на 2–4 часа. Затем отфильтровать и долить водой, чтобы получился первоначальный объем. Принимать по 1 ст. л. три раза в сутки.

В устранении симптомов инсульта хорошие результаты дают зеленые сосновые шишки. Их можно использовать в свежем виде либо сушить и растирать в порошок.

• Возьмите измельченные шишки (10 грамм) и залейте их спиртом (50 мл). Плотно закрытую банку храните в темном теплом месте 2 недели. Ежедневно емкость нужно взбалтывать. Отцедить. Принимать по 1 ст. л. трижды в сутки до еды за 20 минут.
• Нужно порезать 5 небольших шишек. Залить водой (400 мл). Довести до кипения и варить в течение 5 минут. Отфильтровать. Пить по ¼ части стакана перед основными принятиями пищи.

Для укрепления сосудистых стенок используются следующие рецепты:

• Масло оливы. Содержит большое количество витамина Е, жирных кислот, которые препятствуют образованию атеросклеротических бляшек и растворяют уже имеющиеся. В целях укрепления сосудов нужно принимать на голодный желудок по 1 ст. л. продукта.
• Свекольный сок с медом. К свекольному соку добавить такой же объем меда. Пить по третьей части стакана дважды в сутки. Используется для растворения холестериновых бляшек.
• Облепиховое масло. Прием 1 ч. л. средства трижды в сутки способствует снижению уровня холестерола крови.

Профилактика развития инсульта в разы сокращает риск возникновения патологии. Основные мероприятия направлены на снижение и устранение факторов риска. Именно поэтому так важно проходить ежегодное обследование (диспансеризацию), рекомендованные терапевтом анализы и принимать меры по устранению выявленных патологий.

_Title Рекомендации по вторичной профилактике инсульта
_Author
_Keywords

* Документ подготовлен рабочей группой в составе: акад. Беленков Ю.Н., акад. Мартынов А.И., акад. Оганов Р.Г., акад. Ольбинская Л.И., член_корр. РАМН Белоусов Ю.Б., проф. Карпов Ю.А., проф. Кобалава Ж.Д., проф. Лопатин Ю.М., проф. Остроумова О.Д., проф. Ощепкова Е.В., проф. Скворцова В.И., проф. Суслина З.А., проф. Терещенко С.Н., проф. Чазова И.Е., проф. Шляхто Е.В. и обсужден на Международном неврологическом конгрессе (Лондон, июнь 2001), Конгрессе Международного общества гипертензии (Прага, июнь 2002), Конгрессе Европейского кардиологического общества (Берлин, сентябрь 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, октябрь 2002).

Инсульт как медицинская и социальная проблема.

Цереброваскулярная патология занимает второетретье место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем.

Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России – одна из самых высоких в мире: в 2000 г. стандартизованный показатель составил 319,8 на 100000 населения. Наряду с высокой смертностью социально значимыми являются и последствия инсультов – развитие стойкой инвалидности с потерей трудоспособности, повторных нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции. Все это определяет актуальность разработки и проведения профилактических мероприятий для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний.

Первичная профилактика инсульта основывается на устранении или коррекции факторов, предрасполагающих его возникновение (артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, гиперлипидемии, мерцательная аритмия и др.). Результаты крупных рандомизированных исследований показали, что использование антигипертензивных средств, антитромботических и гиполипидемических препаратов на 30–40% уменьшает угрозу развития инсульта (первичная профилактика). Предупреждение развития повторного нарушения кровоснабжения головного мозга (вторичная профилактика) оставалось до настоящего времени неразрешенной проблемой. Между тем, кумулятивный риск повторного инсульта в течение 5 лет составляет около 25%.

Контроль АД и вторичная профилактика инсульта.

Факторы риска повторного нарушения кровообращения головного мозга те же, что и первичного. У больных с цереброваскулярными заболеваниями повышенное АД ассоциирует с высоким риском инсульта, хотя количественные параметры такой связи уточнить не удавалось. Наиболее спорным остается вопрос об оптимальном уровне АД, который следует поддерживать у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, так как существует реальная опасность ухудшения церебральной гемодинамики и нарастания неврологического дефекта при чрезмерном снижении АД. До сих пор нет также достоверных данных о том, какие антигипертензивные препараты предпочтительнее применять у больных с целью профилактики повторных инсультов; следует ли добиваться долговременного снижения АД у пациентов, перенесших нарушение кровоснабжения головного мозга, если оно нормально или умеренно повышено. Все это подтвердило необходимость проведения исследования по определению роли антигипертензивной терапии во вторичной профилактике инсульта.

Новые данные по вторичной профилактике инсульта.

По инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества артериальной гипертонии (МОАГ) было проведено 4-летнее двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование PROGRESS (Perindopril pROtection aGainist Reccurent Stroke Study), основной целью которого явилось определение влияния гипотензивной терапии на частоту развития инсульта у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга в анамнезе.

Вторичные цели исследования заключались в изучении взаимосвязи уровня артериального давления и частоты фатальных и нефатальных мозговых инсультов с недееспособностью; ассоциации уровня артериального давления и количества сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний); нарушений когнитивных функций и сосудистой деменции. В качестве основного препарата был выбран один из наиболее изученных представителей класса ингибиторов АПФ – периндоприл, обладающий доказанными сосудопротективными свойствами. Для усиления АД-снижающего эффекта было признано целесообразным присоединение диуретика индапамида, хорошо зарекомендовавшего себя в ранее проведенных исследованиях.

В исследование было включено 6105 больных, в течение предшествующих 5 лет перенесших инсульт любой этиологии или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), из них 3049 больных – в группу пациентов, получавших периндоприл, и 3056 больных – плацебо, среди рандомизированных было 30% женщин, средний возраст пациентов составил 64 года. Более 80% больных перенесли инсульт, в основном ишемический, 23% – транзиторную ишемическую атаку. Артериальная гипертония в анамнезе имелась у 50% больных, инфаркт миокарда – у 7%, сахарный диабет – у 13%. Исходный уровень АД между группами не различался и в среднем составил 147/86 мм рт. ст. Половина больных получала другие гипотензивные препараты; 75% – аспирин; 15% – гиполипидемические средства. Средняя длительность наблюдения составила 4,2 года. В результате исследования показана хорошая переносимость и высокая приверженность лечению. К концу исследования разница показателей артериального давления между группами составила 9/4 мм рт. ст. (таблица).

Назначение периндоприла (± индапамид) сопровождалось уменьшением относительного риска повторного инсульта на 28% по сравнению с группой плацебо (р
У больных, страдавших и не страдавших сахарным диабетом, относительный риск инсульта снизился на 33 и 28% соответственно. У пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе относительный риск повторного нарушения кровоснабжения головного мозга уменьшился на 24%, с геморрагическим инсультом – на 48%, с транзиторной ишемической атакой – на 34%. Относительный риск фатального/инвалидизирующего инсульта снизился на 38%, ишемического – на 24%, геморрагического – на 50%.

Выявлено также достоверное снижение относительного риска когнитивных нарушений (у пациентов с инсультом в анамнезе на 45%, без инсульта – на 9%), сосудистой деменции (на 34% у больных с инсультом в анамнезе, на 1% у больных без инсульта).

Относительный риск инсультов, инфарктов миокарда и сердечно-сосудистых смертей (вторичная точка) уменьшился на 26% (р
Таким образом, результаты исследования PROGRESS показали высокую значимость терапии, включающей ингибитор АПФ периндоприл, для вторичной профилактики инсульта у больных, уже имевших в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения. Эффективность терапии, основанной на периндоприле, оказалась значительной и достоверной не только у лиц, страдающих артериальной гипертонией, но и при нормальном исходном уровне артериального давления. В ходе крупного многоцентрового исследования PROGRESS показано, что применение терапии, основанной на периндоприле, позволяет снизить приблизительно на:

• 1/4 риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений;
• 1/3 риск инфаркта миокарда;
• 1/3 риск фатального или инвалидизирующего инсульта;
• 1/4 риск нефатального и неинвалидизирующего инсультов;
• 1/2 риск геморрагического инсульта;
• 1/4 риск ишемического инсульта.

Применение результатов PROGRESS в клинической практике.

Исследование PROGRESS впервые показало возможность не только безопасного, но и прогностически благоприятного дополнительного снижения АД у больных с цереброваскулярными заболеваниями и перенесенным инсультом с помощью периндоприла (± индапамид). Назначение ингибитора АПФ периндоприла показано больным с нарушением кровообращения головного мозга, включая транзиторную ишемическую атаку, сразу после стабилизации состояния в заключительном периоде пребывания в стационаре или в начале амбулаторного этапа реабилитации независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертонии. При решении вопроса о присоединении периндоприла и индапамида необходимо учитывать давность и выраженность артериальной гипертонии, выраженность поражений сосудов, питающих головной мозг, индивидуальную переносимость снижения АД, известные противопоказания к назначению ингибиторов АПФ и диуретиков, особенности контроля состояния больных в ходе их применения.

Рекомендации по вторичной профилактике инсульта.

Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется, в первую очередь, значимыми и корректируемыми факторами риска развития нарушений мозгового кровообращения, а также выборе терапевтических подходов в соответствии с данными многоцентровых плацебоконтролируемых исследований. При проведении профилактических мероприятий должны неукоснительно соблюдаться рекомендации по нормализации образа жизни, необходимо проводить контроль массы тела, дислипидемии, концентрации глюкозы крови при наличии сахарного диабета или нарушении толерантности к ней и других факторов риска.

Основными принципами проведения вторичной профилактики инсульта являются:

• индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий;
• дифференцированный подход в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта;
• комбинированный характер проводимых терапевтических воздействий;
• использование антигипертензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии и возможностей хирургического лечения.

Вторичная профилактика ишемического инсульта осуществляется начиная со 2–3-й недели заболевания, а транзиторных ишемических атак – с момента развития первых клинических симптомов.

Назначение АДснижающей терапии на основе периндоприла (при необходимости в сочетании с индапамидом) больным после перенесенного нарушения кровообращения головного мозга безопасно и может существенно улучшить прогноз. Расширение превентивных возможностей позволяет надеяться на ограничение медицинского и социального бремени инсульта.