Внезапная сердечная смерть неотложная помощь

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.

В процессе проведения СЛР — по ЭКГ: фибрилляция желудочков (более чем в 80 % случаев), асистолия или электрическая активность без пульса (ЭАБП). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания ― однократное тоническое сокращение скелетных мышц ― нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая отрицательная.

При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса энергия первого разряда от 150 до 200 Дж.

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

Все лекарственные средства во время СЛР вводить в/венно быстро.

При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин 2-3 мг можно вводить в трахею в 10 мл воды для инъекций, но не изотонического раствора натрия хлорида.

Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной сердечно-легочной реанимации или транспортировке.

СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

Определение

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – не ожидаемая смерть от сердечных причин в течение часа от развития симптомов.

Ведущие причины: ИБС (80-85%), острое нарушение коронарного кровообращения, сердечная недостаточность. Реже: аортальный стеноз, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия; WPW-синдром при фибрилляции предсердий; синдром удлиненного интервала Q–T.

Клиническая картина:

• внезапное начало фибрилляции желудочков
• потеря сознания на 15-20 секунде
• расширение зрачков
• на 40–50 секунде однократное тоническое сокращение скелетных мышц
• на 2–4 минуте снижается ЧД и следует остановка дыханий.

Диагностика ВСС:

• Пациент без сознания
• Нет пульса на обеих сонных артериях.

Неотложная помощь:

Прекардиальный удар поможет только в первые 10 секунд ВСС.

В первые 3 минуты – первая дефибрилляция.

Компрессия грудной клетки до 100/мин и глубиной до 5 см, по продолжительности сжатие = декомпресии.

• Ошибки: Неправильная техника, перерыв в компрессии больше 10 секунд, начало реанимации с ИВЛ.

Масочная ИВЛ: два вдоха на 30 компрессий

• Ошибки: Неправильная техника ИВЛ: не обеспечена проходимость дыхательных путей, маска не прилегает, больше секунды вдувается воздух.

Следующие 2 минуты СЛР (компрессия+ИВЛ)

Фибрилляции продолжается – вторая дефибрилляция.

В/в 1 мг эпинефрина (адреналина), по 1 мг эпинефрина вводится каждые 3–5 минут до окончания СЛР.

При отсутствии венозного доступа – внутрикостное введение.

• Ошибки: Перерывы между введением эпинефрина (адреналина) больше 5 мин.

Следующие 2 минуты СЛР (компрессия+ИВЛ)

Фибрилляции продолжается — третья дефибрилляция.

В/в 300мг амиодарона (кордарона)

• Ошибки: Введение лидокаина вместо амиодарона при резистентной фибрилляции желудочков.

Следующие 2 минуты СЛР (компрессия+ИВЛ)

Фибрилляции продолжается — четвертая дефибрилляция.

Следующие 2 минуты СЛР (компрессия+ИВЛ)

Фибрилляции продолжается – вводится в/в 150 мг амиодарона и выполняется пятая дефибрилляция.

Интенсивная терапия ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.

В процессе проведения сердечно-легочной реанимации по ЭКГ: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (10-20%). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клинической смерти и реакции на сердечно-легочную реанимацию.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации — быстрая отрицательная.

При далеко зашедшей СА — или АВ — блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания; двигательное возбуждение, стон. тонико-клонические судороги, нарушение и остановка дыхания — синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС). При проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения сердечно-легочной реанимации.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома). Симптомы: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания (без судорожного синдрома), нарушение и остановка дыхания. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемия, гипоксия, напряженный пневмоторакс, передозировка лекарственных средств, нарастающая тампонада сердца) обычно не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдувании воздуха 5 : 1, а при работе одного реанимирующего — 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):

• — использовать 100% кислород;
• — интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);
• — не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

• — прекардиальный удар;
• — при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

• — при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;
• — при отсутствии эффекта — дефибрилляция 360 Дж;
• — при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с:

• — дефибрилляция 360 Дж;
• — лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
• — при отсутствии эффекта — через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;
• — при отсутствии эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
• — при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
• — при отсутствии эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;
• — при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

• — если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать по пп. 1-7;
• — если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп.1, 2, 4, 5;
• — при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
• — произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;
• — устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
• — может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

• — выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;
• — установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА — см. соответствующий стандарт, тампонада сердца — перикардиоцентез, гиповолемия — инфузионная терапия и т. д.).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

12. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике рецидивов ( см. "Острый инфаркт миокарда").

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

• — при ее проведении выяснилось, что она не показана;
• — наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;
• — при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

• — в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
• — если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;
• — при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации,

Основные опасности и осложнения:

• — гипоксическая кома, энцефалопатия;
• — дыхательный и метаболический ацидоз;
• — после дефибрилляции — асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
• — при ИВЛ — переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;
• — при интубации трахеи — ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
• — при закрытом массаже сердца — перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
• — при пункции подключичной вены — кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;
• — при внутрисердечной инъекции — введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации либо если прекращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечив адекватную ИВЛ).

Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция. При возникновении брадикардии — см. стандарт "Брадиаритмии". При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).