Первичная и вторичная профилактика стенокардии

Как жаль, что не существует таблетки, исцеляющей от любой болезни, выпив которую, наутро можно было бы проснуться здоровым человеком. Увы… Ведь не зря говорят, что предупредить болезнь легче, чем лечить. И это действительно так.

Многие болезни требуют длительного, сложного лечения, многие полностью вылечить нельзя. Заболевания, которые однажды появившись, остаются с человеком постоянно, называются хроническими. К хронической форме болезни сердца относится и стенокардия. Можно ли полностью вылечить стенокардию, если этот диагноз уже имеет место быть?

Увы, нет. Целью лечения стенокардии является перевод заболевания в стадию ремиссии: купирование и уменьшение появления частоты приступов, улучшение качества жизни пациентов. Грамотно подобранное лечение может позволить пациенту со стенокардией жить обычной, полноценной жизнью, существенно уменьшить число стенокардитических приступов.

1 Медикаментозное лечение

Препараты для предупреждения приступов стенокардии

Целью лечения является купирование приступов и предотвращение появления новых, улучшение кровоснабжения миокарда, повышение доставки кислорода к нему, нормализация реологических свойств крови. В комплексном лечении используют препараты:

1. Нитраты,
2. Блокаторы b-рецепторов,
3. Антагонисты кальция,
4. Антиагреганты,
5. Статины.

2 Рассмотрим каждую группу препаратов

1. Нитраты. Это жизненноважная группа препаратов для пациентов, страдающих стенокардией. К нитратам относят нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Под воздействием нитратов происходит расширение коронарных артерий, периферических вен, артериол, за счет чего понижается периферическое сопротивление сосудов, уменьшается венозный возврат, минутный объем крови, уменьшается потребность миокарда в кислороде.

Нитраты могут быть представлены различными лекарственными формами: сублингвальной (таблетка под язык), спиртовым раствором (4 капли раствора капают на кусочек сахара и кладут под язык), также купируют приступ капсулами, таблетками, ингаляционной формой, буккальными формами (пластинки из полимера наклеиваются в ротовой полости, рассасываются с постепенным высвобождением препарата), трансдермальной формой (мази, накожные пластыри, диски).

Сублингвальный прием таблетки

Также нитраты могут быть короткого и длительного действия. Наиболее распространенной формой для купирования приступа является сублингвальный прием таблетки нитроглицерина или прием желатиновых капсул, которые разжевываются и помещаются под язык. Эффект от приема проявляется через 1-3 минуту и длится около 10 минут. При отсутствии эффекта через 5-7 минут можно принять вторую, затем третью. Но не больше трех таблеток в течение 15 минут. Если в течение 15-20 минут боль не прекратилась, следует заподозрить нестабильную стенокардию.

Побочными эффектами от приема нитроглицерина может стать головная боль, шум в ушах, покраснение лица, тахикардия, понижение давления, жжение под языком.

При непереносимости нитратов назначают обладающий сходным механизмом действия и лучшей переносимостью — молсидомин (корватон). С целью предупреждения повторных приступов стенокардии назначают нитраты длительного действия, препарат, кратность приема и дозировку лекарственного средства определяет лечащий врач индивидуально.

2. Блокаторы b-рецепторов. b-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, сократительную способность миокарда, снижают потребление кислорода мышечной тканью сердца. Поскольку b-рецепторы, с которыми связываются эти лекарства, имеются не только в сердце, а и в бронхах, кишечнике, матке, выделяют: кардиоселективные (метопролол, бисопролол, атенолол), способные избирательно связываться с b-рецепторами только сердца, и некардиоселективные (пропранолол, соталол).

Некоторые препараты обладают дополнительно сосудорасширяющими свойствами: лабетолол, пиндолол. Дозировку b-адреноблокаторов при стенокардии всегда подбирают с учетом ЧСС и давления крови, если ЧСС при приеме этой группы препаратов ниже 60-55 ударов в минуту, следует пересмотреть дозировку в сторону ее уменьшения. b-адреноблокаторы могут вызывать брадикардию, блокады, бронхоспазм, снижение толерантности к глюкозе, потерю либидо. Внезапно отменять препараты нельзя, следует уменьшать дозу постепенно.

3. Антагонисты кальция. Эта группа препаратов препятствует проникновению ионов кальция в клетку по специальным каналам, происходит замедление поступления кальция в клетки, и как следствие, расширение коронарных артерий, увеличение кровотока по сосудам и увеличение доставки кислорода к сердцу. К таким препаратам относят верапамил, нифедипин, амлодипин.

С целью максимально эффективной терапии при стенокардии, назначаются комбинации лекарственных средств из вышеперечисленных групп: b-адреноблокаторы + нифедипин, b-адреноблокаторы + нитраты, антагонисты кальция + нитраты.

4. Антиагреганты. Препятствуют тромбообразованию, улучшают реологию крови. Доказано, что прием аспирина или его производных препаратов в комплексной терапии стенокардии снижает риск инфаркта миокарда на 51%. Антиагреганты назначаются на длительный срок, в течение многих лет. Препаратами выбора при стенокардии являются аспирин, кардиомагнил, тиклопидин, дипиридамол.

5. Статины. Поскольку атеросклероз — зачастую главный виновник стенокардии, очень важно контролировать уровень холестерина крови, а также принимать препараты, понижающие его. Прием статинов показан при неэффективности гиполипидемической диеты.

3 Немедикаментозное лечение

К немедикаментозным методам лечения стенокардии относят физиотерапию, прием растительных препаратов, психотерапия, санаторно-курортное лечение. Физиотерапевтическое лечение при стенокардии улучшает кровообращение и обменные процессы в сердце, нормализует баланс между потреблением и поступлением кислорода, повышает насыщение тканей кислородом.

К методам физиотерапии, применяемых при стенокардии относят: электросон, электрофорез на верхнегрудной отдел позвоночника, подлопаточные области с никотиновой кислотой, b-блокаторами, общие углекислые ванны, сероводородные ванны, лазерная, ультразвуковая терапия.

Прием успокаивающих растительных препаратов, таких как настой корня валерианы, успокаивающий сбор, настой травы пустырника, корвалол, а также психотерапия тоже может оказать положительный эффект в лечении стенокардии, поскольку нормализация работы нервной системы может в ряде случаев уменьшать частоту приступов стенокардии и их выраженность.

Санаторно-курортное лечение показано только при стабильном течении стенокардии напряжения ФК I-III, без нарушений ритма и недостаточности кровообращения. Наиболее показаны приморские курорты Южного берега Крыма, Прибалтики. Пациентам со стенокардией IV ФК санаторное лечение противопоказано.

4 Питание

Питание при стенокардии

Лечебное питание при стенокардии должно быть направлено на уменьшение потребления жиров животных, насыщенных жирных кислот (сливочное масло, яйца), увеличение потребления полиненасыщенных жирных кислот (рыба, морепродукты), увеличение потребления сложных углеводов (фрукты, овощи), ограничение поваренной соли до 1-1,5 г. в день.

Рекомендуется употреблять зерновой хлеб, овощные супы, свекольник, нежирные сорта говядины, рыбы в отварном или запеченном виде, крупы и макаронные изделия, овощи и фрукты в любом виде. Запрещаются соления, копчености, жирная свинина, салями, ограничиваются сладости (до 30 г.).

5 Профилактика

Профилактика стенокардии может быть как первичной (если в амбулаторной карте пациента нет диагноза «стенокардия»), так и вторичной(у пациентов, страдающих этим недугом). К методам первичной профилактики стенокардии относят:

• контроль за уровнем холестерина,
• контроль за массой тела,
• здоровый образ жизни без алкоголя и сигарет,
• достаточная физическая активность,
• ежегодная диспансеризация, профосмотры у кардиолога(особенно для лиц 45 лет и старше).

Вторичная профилактика проводится у пациентов, с диагнозом «стенокардия» и направлена она на предупреждение прогрессирования заболевания. К мерам вторичной профилактики стенокардии относят:

1. Прием препаратов из нитратов продленного действия, антиагрегантов, статинов длительно, метаболических лекарственных препаратов (милдронат, тиметазидин) курсами дважды в год;
2. Лечебная физкультура. Систематические физические тренировки у пациентов со стенокардией значительно повышают устойчивость к физическим нагрузкам, трудоспособность. Это может быть дозированная ходьба, занятия на велоэргометре, утренняя гимнастика. Вид и объем тренировок устанавливается для каждого пациента, в зависимости от степени выраженности стенокардии и сопутствующей патологии. Занятия должны проводится под наблюдением врача-ЛФК, с контролем частоты пульса, давления, периодической регистрацией ЭКГ.

Лечение заболевания требует высокого врачебного профессионализма, никогда не пытайтесь назначать лечение сами.

Виды стенокардии

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Стенокардия, как одна из форм ишемической болезни сердца, начинается неожиданно и спонтанно. Все зависит от того, как протекает заболевание и в какой форме. Но определяющим признаком проявления любой стенокардии является боль в центре грудной клетки различной степени тяжести и продолжения. Любой вид проявления, особенно прогрессирующая стенокардия, чреваты неприятными последствиями и могут привести к инфаркту миокарда. Поэтому стенокардию необходимо во время выявить и незамедлительно начать лечение после консультации с кардиологом.

Разновидности стенокардии

По частоте, усилению, причине возникновения и длительности приступов стенокардии кардиологи выделяют три основных вида:

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

• стабильная
• нестабильная
• вариантная (ангиоспастическая стенокардия)

Существует также психогенная стенокардия, правда причинами ее проявления служат другие моменты: продолжительные переживания, сильный стресс. Но происходящие приступы боли на нервной почве достаточно схожи с настоящей стенокардией. И понять истинную природу возникновения приступов поможет только диагностическое обследование.

Стабильная стенокардия

На протяжении длительного времени данное заболевание протекает без изменений. Приступы развиваются из-за слишком напряженной работы сердечной мышцы, которая перекачивает кровь по узким поврежденным атеросклерозом сосудам. И если не начинать терапию после первого же приступа стенокардии, то со временем просвет сосудов будет только сужаться (до 95%) и кровоснабжение сердца ухудшится. А это первые причины частых приступов, которые впоследствии приводят к инфаркту миокарда. Стабильную стенокардию подразделяют на функциональные классы (ФК), которые различаются степенью тяжести боли и сопутствующими симптомами. Определив номер функционального класса стенокардии, кардиолог сможет назначить верное и действенное лечение.

Характеризуется приступами болей за грудиной, но бывают редким явлением. Приступы появляются при очень большой нагрузке, которую необходимо выполнить быстро. Например, если возобновили занятия спортом после продолжительного перерыва или необходимо переставить шкаф в другую часть комнаты.

I I ФК

К данному функциональному классу относят приступы, возникающие при быстром шаге или подъеме по ступенькам. Морозная погода, холодный ветер и полный желудок могут стать дополнительными провоцирующими факторами.

I I I ФК

Приступы развиваются даже при обычной ходьбе до сотни метров, когда необходимо подняться по лестнице. Даже резкая смена теплой и комфортной атмосферы на холодную ветреную погоду могут спровоцировать боль. При третьем классе обычная физическая активность больного ограничивается в разы. Ему положен покой, так как малейшее переживание или волнение вызывают повторный приступ стенокардии.

VI ФК

Больной вообще не может выполнять никакую физическую работу (подмести пол, сходить в магазин через дорогу), так как есть большой риск возникновения заболевания. Жгучие боли в грудной клетке у человека могут возникнуть даже без физических или психологических нагрузок, а в полном спокойствии.

Стенокардия покоя

Как вариант стабильной стенокардии, характеризуется четвертым функциональным классом. Большая часть больных с таким диагнозом жалуется на возникновение болей в ночное время суток или рано утром. После ряда проведенных обследований кардиологических и гемодинамических (движение крови по сосудам) процессов, выяснилось, что причиной каждого приступа является повышенное давление. Элементарно, любая психоэмоциональная нагрузка: семейные неурядицы, консультация с врачом, конфликтные ситуации, могут спровоцировать повышение давления.

Рефрактерная стенокардия

Пациенты с данным заболеванием относятся к двум последним классам, их физическая активность значительно ограничена. Однако, когда выполняют незначительную физическую работу, то ощущают дискомфорт в области сердца. По симптоматике рефрактерная стенокардия напоминает ишемию миокарда. Острый вид рефрактерной стенокардии лечат только после установления первопричин возникновения этого типа стенокардии, степени поражения коронарных артерий и состояния желудочков сердца.

Нестабильная стенокардия

При нестабильном виде количество приступов то нарастает, то сокращается, меняется их длительность и сила. Нестабильная или прогрессирующая стенокардия отличается вариантным течением, постоянно меняет свое поведение. То есть приступы возникают спонтанно, когда человек отдыхает, и совсем не связаны с физическими нагрузками. Прогрессирующая стенокардия имеет более сложный характер течения, длится дольше и является основанием сердечного приступа или инфаркта. Различают несколько вариантов нестабильной стенокардии:

• первичная (длится на протяжении месяца);
• вторичная (развивается из-за пониженного или неконтролируемого повышенного давления, инфекционных заболеваний, анемии и других факторов);
• постинфарктная (появляется через две недели после перенесенного инфаркта).

В любом проявлении прогрессирующая стенокардия требует немедленной госпитализации в отделение реанимации, где пациент под наблюдением врача пройдет курс интенсивной терапии. Если не предпринять каких-либо мер во время приступа, то прогрессирующая стенокардия послужит причиной сердечного приступа.

Вариантная или ангиоспастическая стенокардия

В середине XX века первым о ней заговорил американский кардиолог М. Принцметал. Данный вид стенокардии считается атипичным и очень редким явлением ишемической болезни. Ангиоспастическая стенокардия характерна повторным возникновением приступов. Обычно происходит от 2 до 5 приступов с небольшим интервалом. Они возникают в определенное время дня, например, рано утром или ночью. Такой вид стенокардии признано считать болезнью молодых людей. Достаточно редко приводит к инфаркту миокарда, однако способствует возникновению нарушений сердечного ритма: тахикардии, синусовой аритмии.

Атипичные формы стенокардии

Иногда у пациентов с установленным диагнозом определенного вида стенокардии возникают бессимптомные проявления болезни, то есть скрытые. Подобные атипичные формы стенокардии проявляются в виде внезапной резкой мышечной слабости или онемения пальцев левой руки, сильного головокружения, обморочного состояния, изжоги, ощущения дискомфорта в груди.

Каждый человек хорошо знает, что лучшее лечение любой болезни — профилактика. Тем более, если серьезно заняться своим здоровьем: корректировать жизненные привычки, устранить причины болезни сердца, четко следовать рекомендациям лечащего врача, то приступы стенокардии сойдут на нет.

д.м.н., проф. Аронов Д.М., д.м.н., проф. Лупанов В.П.*

ГНИЦ ПМ Росздрава, отдел реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
*Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава, Москва, отдел проблем атеросклероза

1. Введение

В годы полного торжества концепции «ИБС», когда диагноз «атеросклероз» был вытеснен из врачебного обихода, мы лечили больных стенокардией с помощью «антиангинальных» средств. Тем не менее, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России постоянно и упорно росла. И только в последние годы наша медицинская практика медленно и робко воспринимает концепцию стратегических целей лечения стенокардии, как одной из частных форм коронарного атеросклероза.

Признание этой концепции и, главное — продолжительное, с хорошим комплайнсом со стороны больного, комплексное лечение, не только избавляет больного от приступов стенокардии, но и реально уменьшает сердечно-сосудистую смертность и обеспечивает благоприятное течение болезни с мéньшим числом осложнений и обострений, снижением потребности в хирургических вмешательствах на сосудах сердца и повторных госпитализациях.

Каков алгоритм действия врача в отношении больного с ИБС и ангинальным синдромом?

В первую очередь следует оценить тяжесть клинического состояния и форму ИБС. Если у врача появляется подозрение или имеется уверенность в том, что у больного острый коронарный синдром (ОКС), его немедленно нужно госпитализировать. Если этот диагноз неприменим к больному, нужно оценить класс тяжести стенокардии. При IV классе тяжести (стенокардия малых усилий, ночные приступы, возможно — с острой левожелудочковой недостаточностью) больной также подлежит госпитализации, но в плановом порядке, в течение ближайших дней. Ближайший прогноз у подобного больного крайне неблагоприятный, возможно ему потребуется не только интенсивное комплексное медикаментозное, но и кардиохирургическое вмешательство. Эти вопросы должны решаться в стенах кардиологического отделения.

У больных, не нуждающихся в госпитализации, следует оценить наличие и выраженность факторов риска и сопутствующих заболеваний, и определить прогностический индекс по широко известным таблицам риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (для европейских стран с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, включая Россию) Европейского Общества Кардиологов (EOK, 2003). Эти таблицы переведены на русский язык и рекомендуются для применения Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2004).

2. Вторичная профилактика у больных со стабильной стенокардией

При лечении больных ИБС задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение числа и сроков госпитализации, особенно срочной.

2.1. Немедикаментозная вторичная профилактика

Включает следующие мероприятия: антиатеросклеротическую диету, прекращение курения, снижение АД, снижение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП, повышение физической активности (применение тренирующих физических нагрузок), нормализацию веса и уровня сахара в крови. Однако, как показали результаты специально проведенного исследования Euroaspire-II, в Европе эти рекомендации по профилактике ИБС на самом деле применяются далеко не всеми (Simoons M.L., 2003).

Во время очередного визита пациента к врачу следует оценить не только жалобы пациента и его состояние, но и способность, желание и умение больного однозначно и тщательно выполнять все предписания врача (устранение факторов риска, соблюдение диеты, своевременный и правильный прием лекарств и т.д.). Обучение больного этим приемам осуществляется лечащим врачом или в «Школах для больных ИБС и их родственников».

2.2. Медикаментозная вторичная профилактика

2.2.1. Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты

Цель применения антиагрегантов — предотвращение острых тромбозов артерий (вследствие повышения агрегационной способности тромбоцитов), ведущих к внезапной смерти, инфаркту миокарда (ИМ), ОКС, инсульту и смерти от них. В России главным средством для достижения этих целей является ацетилсалициловая кислота. Согласно современным международным и российским рекомендациям, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–325 мг в день, независимо от наличия кардиальных симптомов (АСС/АНА,1999, 2003; Лупанов В.П, 2005).

Доказано, что назначение ацетилсалициловой кислоты больным стабильной стенокардией снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 33–50%, риск развития повторного инфаркта миокарда на 20–40% (ЕОК, 2004).

Исследование CAPRIE (1996) и более поздние исследования (BMJ, 2002; Patrono et al., 2004) выявили преимущества длительного приема клопидогреля перед ацетилсалициловой кислотой у тяжелых категорий больных — с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. Препарат оказался более эффективным в снижении комбинированного риска ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти.

Надежды, связанные с длительным применением комбинации клопидогреля с ацетилсалициловой кислотой у стабильных больных с высоким риском атеротромботических осложнений, к сожалению, пока не оправдались. Комбинированная терапия этими препаратами показала свои преимущества лишь при «обострениях» атеротромбоза, каковыми являются ОКС, а также чрескожные коронарные вмешательства.

Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ, тромбином, коллагеном, тромбоксаном А₂ и фактором агрегации тромбоцитов. Помимо этого, тиклопидин уменьшает вязкость крови, ингибируя агрегацию эритроцитов и уменьшая концентрацию фибриногена плазмы. Несмотря на антиагрегационные свойства, тиклопидин не влияет на прогноз при стабильной стенокардии. Побочные действия: диспептические явления, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура — встречаются чаще, чем при назначении клопидогреля. В настоящее время тиклопидин в сочетании или в качестве альтернативы ацетилсалициловой кислоте рекомендуют назначать лишь при непереносимости или недоступности клопидогреля в дозе 250–500 мг/сут.

Антиишемическое действие бета-адреноблокаторов проявляется вследствие:

— снижения потребления кислорода миокардом за счет уменьшения ЧСС, силы сердечных сокращений и сАД;

— увеличения доставки кислорода за счет уменьшения конечного дАД и удлинения диастолы;

Через 1–3 ч после приема бета-адреноблокатора переносимость физических нагрузок повышается на 20–30% без развития стенокардии. Бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость после инфаркта миокарда на 22% и уменьшают частоту повторных инфарктов на 27% (Yusuf S. et al., 1985; ЕОК, 2006).

В таблице 1 показана связь фармакологических эффектов бета-адреноблокаторов с риском смертности у больных после инфаркта миокарда. Как видно, у больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (ацебутолол, тимолол, пропранолол, карведилол и метопролол; снижение относительного риска смерти в среднем на 30%) и препараты без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, пропранолол и тимолол — снижение в среднем на 28%).

Связь фармакологических эффектов бета-адреноблокаторов с риском смерти у больных после инфаркта миокарда (Reiter M.J., 2004)

Препарат	Селективность	ВСМА	Альфа-блокада	Липофильность	Число больных	Снижение относительного риска смерти, %
Ацебутолол	С	0	0	++	607	51*
Тимолол	НС	0	0	++	2084	41*
Пропранолол	НС	0	0	+++	6366	29*
Карведилол	НС	0	+	++	1959	23*
Метопролол	С	0	0	++	5208	20*
Алпренолол	НС	+	0	+	949	17
Окспренолол	НС	+	0	++	3812	9
Пиндолол	НС	+++	0	++	529	4
Атенолол	С	0	0	0	154	0

С — селективный, НС — неселективный, ВСМА — внутренняя симпатомиметическая активность.
* — разница достоверна.
«+» — степень выраженности свойств: + — слабая, ++ — средняя, +++ — выраженная.

В терапевтических дозах бисопролол более селективен, чем бетаксолол, атенолол, метопролол. У бисопролола отношение β₂ к β₁ блокирующей активности (индекс β₁-селективности) составляет 1:75, в то время как у атенолола и бетаксолола — 1:35, метопролола — 1:20. Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата .

Особенности метаболизма бисопролола определяют его клинические преимущества: возможность приема один раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами, а также высокая безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, ХОБЛ, патология периферических артерий.

Из современных бета-адреноблокаторов заслуживает внимания карведилол, который обладает β- и α₁-адреноблокирующими, а также антиоксидатными свойствами. Благодаря артериальной дилатации, он снижает постнагрузку на сердце и тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Препарат обладает выраженным антиангинальным и пролонгированным антигипертензивным эффектом, поэтому с успехом применяется при сочетании ИБС и артериальной гипертензии. Из бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами, у карведилола обнаружено кардиопротекторное действие при хронической сердечной недостаточности. Препарат безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 30–40%) Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца при лечении бета-адреноблокаторами не только не ухудшает сократимость миокарда, но даже способствует улучшению гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Небиволол представляет собой β₁-селективный адреноблокатор пролонгированного действия без собственной симпатомиметической активности. При приеме в дозе 5 мг 1 раз в сутки он оказывает выраженный гипотензивный эффект в течение 24 ч. Препарат обладает дополнительным вазодилатирующим эффектом. Благодаря коронародилатирующему действию он оказывает кардиопротективный эффект при ишемии миокарда и антифибрилляторное действие. Ему свойственны антиагрегантный и ангиопротективный эффекты (антипролиферативное действие, торможение атеросклероза). У больных с сердечной недостаточностью небиволол улучшает системную и внутрисердечную гемодинамику: повышает фракцию выброса, снижает пост- и преднагрузку. Одним из важных механизмов действия небиволола является доказанная модуляция выделения оксида азота (NO) эндотелием сосудов, что делает патогенетически обоснованным его применение у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне сопутствующей патологии.

В рутинной клинической практике из-за настороженного отношения врачей к бета-адреноблокаторам, эти эффективные препараты применяются реже, чем необходимо. Причем частота их применения становится особенно низкой именно в группах высокого риска, т.е. у больных, лечение которых может дать максимальный клинический эффект (Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е., 2004).

2.2.3. Гиполипидемические средства

Доказано, что прием гиполипидемических препаратов (в основном статинов) улучшает отдаленный прогноз жизни больного ИБС. Эти средства обязательно должны входить в комбинированную терапию всех больных со стенокардией. В таблице 2 показано влияние различных статинов на уровень холестерина ЛПНП.

Влияние различных статинов (ингибиторов ГМГ КоА редуктазы) на уровень холестерина ЛПНП (Jones P.H., 2003)

Действующее вещество	Доза, мг	Снижение уровня холестерина ЛПНП, %
Ловастатин	40	25
Флувастатин	40	29
Правастатин	40	28
Симвастатин	80	46
Симвастатин	40	38
Аторвастатин	80	52
Аторвастатин	40	47
Розувастатин	40	55

В последнее время в клиническую практику внедряется розувастатин. По гиполипидемической активности он превосходит другие статины (снижение уровня холестерина ЛПНП на 55%). Внутрикоронарное УЗИ позволило установить, что при его приеме через 1 год происходит стабилизация коронарного атеросклероза с частичным его регрессом (Nissen S.E. et al., 2006).

Показаниями к приему статинов является само наличие ИБС независимо от уровня липидемии (за исключением случаев, когда уровень холестерина ЛПНП