Основные принципы сердечно легочной реанимации

В октябрьском номере журнала «Resuscitation» за 2015 г. были опубликованы новые рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC-2015), в которых был внесен ряд изменений в алгоритм сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР), представленных в настоящем обзоре.

Частота внезапной смерти в Европе составляет 55-113 случаев на 100 000 человек/год или 350— 700 тысяч/год. Организационные принципы оказания помощи базируются на «цепочке выживания», включающей раннее распознавание остановки кровообращения и сообщение соответствующим службам, скорейшее начало СЛР, раннюю дефибрилляцию и специализированную помощь на раннем этапе постреанимационного периода.

Первичным механизмом остановки кровообращения в 20-50 % случаев является развитие фибрилляции желудочков (ФЖ). Причем с момента широкого распространения в США и Европе общественно доступной дефибрилляции с использованием автоматических наружных дефибрилляторов — AED (Automatic Extemal Defibrillator) частота регистрации ФЖ в качестве первичного механизма остановки кровообращения при внезапной смерти увеличилась до 76 %.

Этот факт подчеркивает важность обеспечения условий для проведения ранней дефибрилляции в местах значительного скопления людей (торговых центрах, концертных залах, вокзалах, аэропортах, самолетах и т.п.), которая продемонстрировала свою высокую эффективность во всем мире.

При этом необходимо подчеркнуть, что первым шагом в этом направлении должна быть организация функционирования службы скорой медицинской помощи и обучения врачей и фельдшеров навыкам СЛР с обязательной комплектацией всех машин скорой помощи автоматическими дефибрилляторами.

Поскольку основной успех СЛР с хорошими неврологическими исходами достигается, согласно данным мировой статистики, именно на догоспитальном этапе, следующим шагом является подготовка диспетчеров службы скорой медицинской помощи, которые по телефону смогут консультировать обратившихся за помощью лиц и инструктировать непрофессионалов по проведению CЛP до момента приезда бригады скорой медицинской помощи, как это уже реализовано за рубежом.

Современный комплекс СЛР (А — airway, В breathing, С — circulation), начиная с рекомендаций ERC-2010, модифицирован в алгоритм С-А-В, в связи с чем первым этапом после диагностики остановки кровообращения является немедленное начало компрессий грудной клетки и лишь затем восстановление проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание.

Согласно новым рекомендациям, основной акцент при обучении непрофессионалов должен быть сделан на таких признаках критического состояния, как отсутствие сознания и нарушение внешнего дыхания, которые должны использоваться в качестве маркеров наступления остановки кровообращения. При этом необходимо отметить, что агональное дыхание (гаспинг) наблюдается в первые минуты остановки кровообращения у 40 % пациентов и связано с более высоким уровнем выживаемости.

Стадия элементарного поддержания жизни (BASIC LIFE SUPPORT — BLS)

С. Искусственное поддержание кровообращения

Компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий (менее 30 % от нормы) уровень сердечного выброса, создаваемого при компрессии грудной клетки.

Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 мм рт.ст., в то время как АД диастолическое редко превышает 40 мм рт.ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного (5-20 % от нормы) кровотока.

При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания рот в рот, оно быстро снижается. Необходимо минимум 20 компрессий, чтобы достигнуть максимально возможного уровня системной гемодинамики. В связи с этим было показано, что соотношение числа компрессий и частоты дыхания, равное 30 : 2, является наиболее эффективным.

Проведенное исследование у интубированных пациентов показало, что при правильно проводимой компрессии грудной клетки дыхательный объем составляет только 40 мл, что является недостаточным для адекватной вентиляции.

Это положение является обоснованием, не позволившим включить в новые рекомендации так называемую безвентиляционную СЛР, и по-прежнему рекомендуется обучение непрофессионалов стандартному комплексу СЛР, включающему в себя компрессию грудной клетки и искусственное дыхание рот в рот. Однако в случаях, когда реаниматор не умеет или не желает проводить искусственное дыхание рот в рот, от него требуется проведение только одной компрессии грудной клетки.

Новым в рекомендациях ERC-2015 стало изменение частоты компрессии, которая должна составлять 100—120 в 1 минуту, а глубина компрессий должна быть не менее 5 см, но не более 6 см.

Проведенное среди 9136 пациентов исследование показало, что глубина компрессии в диапазоне 4—5,5 см ассоциировалась с лучшим уровнем выживаемости. Глубина более 6 см была связана с большим количеством осложнений. У 13 469 пациентов с остановкой кровообращения сравнивались различные варианты использованной частоты компрессий грудной клетки (>140/мин, 120—139/мин, 180 с, неэффективны).

Оценка ритма/пульса также не должна превышать 10 секунд — в случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса, необходимо нанести повторный разряд дефибрилляции с последующей компрессией грудной клетки и компонентами СЛР в течение 2 минут.

В случае восстановления синусового ритма по данным ЭКГ-мониторинга, но отсутствия пульса необходимо немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, с последующей оценкой ритма и пульса: разряд СЛР в течение 2 мин -> оценка ритма/пульса -> разряд СЛР в течение 2 минут.

Монофазная дефибрилляция больше не рассматривается в связи с тем, что дефибрилляторы такого типа уже не выпускаются, а сам принцип, реализованный в старых моделях дефибрилляторов, малоэффективен и вызывает выраженное постдефибрилляционное повреждение миокарда.

Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию, значительно более эффективна и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса.

Начальный уровень энергии для бифазных дефибрилляторов должен составлять 150 Дж, с последующей эскалацией энергии при повторных разрядах. В целом необходимо руководствоваться рекомендациями заводов — производителей бифазных дефибрилляторов.

При проведении электрической дефибрилляции обязательным является выполнение трех основных условий: правильного расположения электродов (один справа по парастернальной линии ниже ключицы, другой слева по среднеподмышечной линии в проекции верхушки сердца).

Для стандартных электродов (неадгезивных) в момент нанесения разряда необходимо обеспечить силу приложения на электроды в пределах 8 кг и обязательно использовать специальный электропроводный гель либо в его отсутствие прокладки, смоченные токопроводящим раствором. Недопустимо использование сухих электродов, поскольку это существенно снижает эффективность дефибрилляции (сводя ее практически к нулю) и вызывает ожоги кожных покровов.

В новых рекомендациях рекомендуется преимущественное использование адгезивных (самоклеящихся) электродов по сравнению со стандартными электродами, поскольку было показано, что их использование является более удобным, высвобождает руки и позволяет минимизировать паузы перед проведением дефибрилляции. Все современные модели дефибрилляторов наряду со стандартными электродами комплектуются самоклеящимися электродами.

Во время проведения дефибрилляции никто из участников реанимации не должен притрагиваться к пациенту и/или его кровати.

Если у пациента имеется имплантированный электрокардиостимулятор, то электроды дефибриллятора должны размещаться от него на расстоянии минимум 8 см. В этой ситуации также рекомендуется использование переднезаднего расположения электродов.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что при ФЖ/ЖТ без пульса 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона в/в необходимо вводить только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции. В последующем, в случае персистирующей ФЖ, адреналин вводится каждые 3 5 мин на протяжении всего периода CЛP. Амиодарон повторно однократно вводится в дозе 150 мг после пятого неэффективного разряда дефибрилляции.

Мониторинг во время проведения СЛР

В новых рекомендациях большое внимание уделяется мониторингу, позволяющему оценить качество и эффективность проводимых реанимационных мероприятий. В связи с этим предложен целый ряд технологий для использования в процессе проведения СЛР.

Применение датчика, оценивающего качество проводимой компрессии грудной клетки по частоте и глубине компрессий, а также проводимой вентиляции по частоте и объему. Данная технология реализована в ряде современных дефибрилляторов и представляет собой устройство, которое располагается на грудной клетке пациента и на которое производится компрессия в процессе СЛР, с последующим отображением на кардиомониторе дефибриллятора вышеуказанных параметров компрессии и вентиляции, при этом существует возможность обратной связи с голосовой подсказкой правильности проведения реанимационных мероприятий. Именно данное устройство позволяет контролировать оптимальную глубину (не менее 5 и не более 6 см) и частоту компрессии и не допускать гипервентиляции.

Капнографический датчик, который также является опцией дефибриллятора. Капнография в процессе СЛР позволяет верифицировать положение эндотрахеальной трубки, оценить качество проводимой СЛР и является ранним индикатором восстановления самостоятельного гемодинамически эффективного кровообращения.

Ультразвуковое исследование при СЛР позволяет выявить потенциально обратимые причины остановки кровообращения согласно алгоритму «четыре Г — четыре Т» (тампонада сердца, ТЭЛА, пневмоторакс), а также идентифицировать псевдо- электрическую активность без пульса.

Потенциально обратимые причины СЛР

Вероятность благоприятного исхода СЛР при ЭАБП/асистолии (как и при рефрактерной ФЖ/ЖТ) можно повысить, только если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддающиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма «четыре Г — четыре Т».

Прекращение реанимационных мероприятий

СЛР необходимо проводить так долго, как долго сохраняется на ЭКГ фибрилляция желудочков, поскольку при этом сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, что обеспечивает потенциальную возможность восстановления самостоятельного кровообращения.

В случае остановки кровообращения по механизму ЭАБП/асистолии, при отсутствии потенциально обратимой причины (согласно алгоритму «четыре Г — четыре Т») СЛР проводят в течение 30 минут, а при ее неэффективности прекращают.

СЛР более 30 минут проводят в случаях гипотермии, утопления в ледяной воде и передозировки лекарственных препаратов.

Время прекращения реанимационных мероприятий фиксируется как время смерти пациента.

Экстракорпоральное поддержание жизни. Проводимые исследования все больше расширяют возможности систем неотложной перфузионной реанимации (EPR — Emergency Perfusion Resuscitation). Данные системы представляют собой портативные аппараты искусственного кровообращения, обеспечивающие экстракорпоральное поддержание кровообращения у пациентов в состоянии клинической смерти, у которых стандартный комплекс СЛР неэффективен, но при этом имеется потенциально обратимая причина, на которую можно воздействовать специфическими методами терапии.

Потенциально обратимыми причинами, для которых показано применение EPR, являются:

• острый коронарный тромбоз — для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ),
• массивная ТЭЛА — для проведения тромбэктомии,
• тяжелое общее переохлаждение — для экстракорпорального согревания пациента.

Необходимо подчеркнуть, что указанные аппараты могут, кроме экстракорпорального согревания, обеспечить индукцию терапевтической гипотермии.

Стадия длительного поддержания жизни

В Великобритании проводилось эпидемиологическое исследование с участием 24 132 реанимированных пациентов, уровень летальности в постреанимационном периоде составил 71 %. При этом необходимо отметить, что среди выживших только 15-20 % быстро восстановили адекватный уровень сознания, остальные 80 % пациентов прошли через постреанимационную болезнь (ПРБ).

Причинами смерти в постреанимационном периоде являются: 1/3 — кардиальные (наиболее высок риск в первые 24 часа постреанимационного периода), 1/3 — дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 — неврологические (являются причиной смерти в отдаленном периоде ПРБ).

В 1972 г. в первом номере основанного в том же году международного журнала «Resuscitation» была опубликована статья В.А. Негевского «Второй шаг в реанимации — лечение постреанимационной болезни», в которой он впервые ввел само понятие постреанимационной болезни. Несмотря на то что термин «постреанимационная болезнь» международным консенсусом в 2008 г. заменен на «постреанимационный синдром», как дань уважения В.А. Негевскому в 2012 г. в журнале «Resuscitation» была переиздана его классическая работа.

Согласно В.А. Негевскому, «для постреанимационной болезни характерна своя особая этиология — неразделимое сочетание глобальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией. Поскольку реоксигенация и реперфузия после перенесенной остановки кровообращения не только ликвидируют последствия первичного патологического воздействия, но и вызывают каскад новых патологических изменений. Важно, что причиной этих изменений является не сама по себе глобальная ишемия, а ее сочетание с реоксигенацией и реперфузией».

ПРБ представляет собой комбинацию патофизиологических процессов, включающих 4 ключевых компонента:

• постреанимационное повреждение головного мозга;
• постреанимационную миокардиальную дисфункцию;
• системные ишемически-реперфузионные реакции;
• персистирующую сопутствующую патологию.

Распространенность постреанимационного повреждения головного мозга обусловлена сложностью его морфологической структуры, выполняемых им функций, а также малой толерантностью к ишемии и гипоксии. Ни одна клетка организма не зависит так от уровня кислорода и глюкозы, как нейрон. Максимальный период времени клинической смерти (т.е. аноксии) в условиях нормотермии, при котором возможно выживание нейронов, составляет не более 5 минут.

Нейрональное повреждение при ПРБ носит многофакторный характер и развивается в момент остановки кровообращения, в процессе CЛP, а также в периоде восстановления самостоятельного кровообращения.

1. Период ишемии — аноксии в момент отсутствия кровообращения в течение времени клинической смерти (no-flow).

1. Период гипоперфузии — гипоксии при искусственном поддержании кровообращения в процессе СЛР (low-flow), поскольку максимально возможный уровень сердечного выброса достигает только 25 % от исходного.

1. Период реперфузии, состоящий из последовательно развивающихся фаз: no-reflow, следующей затем фазы гиперемии и последующей глобальной и мультифокальной гипоперфузии.

В постреанимационном периоде выделяют следующие стадии нарушения перфузии головного мозга после восстановления самостоятельного кровообращения:

• Начальное развитие мультифокального отсутствия реперфузии (феномен no-reflow).

• Стадия транзиторной глобальной гиперемии — развивается на 5—40-й минуте с момента восстановления спонтанного кровообращения. Механизм ее развития связан с вазодилатацией сосудов головного мозга за счет повышения внутриклеточной концентрации Na+ и аденозина, а также снижения внутриклеточного pH и уровня Са2+. Длительность ишемии головного мозга в последующем определяет длительность стадии гиперемии, которая, в свою очередь, носит гетерогенный характер в различных регионах головного мозга, приводя к снижению перфузии и набуханию астроцитов.

• Стадия пролонгированной глобальной и мультифокальной гипоперфузии — развивается от 2 до 12 часов постреанимационного периода. Скорость церебрального метаболизма глюкозы снижается до 50 % от исходного уровня, однако глобальное потребление кислорода мозгом возвращается к нормальному (или более высокому) уровню в сравнении с исходным до момента остановки кровообращения. Церебральное венозное Р02 может находиться на критически низком уровне (менее 20 мм рт.ст.), что отражает нарушение доставки и потребления кислорода. Причиной этого служит развитие вазоспазма, отека, сладжирования эритроцитов и чрезмерной продукции эндотелиинов.

Данная стадия может развиваться по нескольким направлениям:

• Нормализация церебрального кровотока и потребления кислорода тканью мозга с последующим восстановлением сознания.
• Сохранение персистирующей комы, когда как общий мозговой кровоток, так и потребление кислорода остается на низком уровне.
• Повторное развитие гиперемии головного мозга, ассоциированное со снижением потребления кислорода и развитием гибели нейронов.

Прогностическая оценка состояния в постреанимационном периоде

Коматозное состояние в течение 48 и более часов является предиктором плохого неврологического исхода. Если через 72 часа после остановки кровообращения неврологический дефицит составляет 37 °С. Согласно ряду опубликованных работ, повышение температуры тела > 39 °С в первые 72 часа достоверно увеличивает риск развития смерти мозга.

В современные рекомендации были внесены изменения, касающиеся целевого температурного менеджмента пациентов, перенесших остановку кровообращения. Всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо обеспечить поддержание температуры тела в диапазоне 32—36 °С.

В современных рекомендациях делается акцент на поддержании прежде всего нормотермии и недопущении гипертермии, особенно в первые 24 часа постреанимационного периода. При этом проведение терапевтической гипотермии тела с использованием неинвазивных и инвазивных технологий индуцирования гипотермии до 32-34 °С в течение 12—24 часов может быть эффективно у целого ряда пациентов.

Особенностям проведения температурного менеджмента посвящена ранее опубликованная работа. Также было отмечено, что проведение на догоспитальном этапе терапевтической гипотермии у пациентов, перенесших клиническую смерть, ассоциировано с целым рядом осложнений и в настоящее время не рекомендуется.

Фармакологические методы нейропротекции в постреанимационном периоде в настоящее время не получили доказательного обоснования. В связи с этим как наиболее перспективное направление нейропротекции рассматривается комбинация терапевтической гипотермии и инертного газа ксенона, чему посвящен целый ряд проводимых исследований.

В заключение нам представляется необходимым подчеркнуть, что крайне важно внедрение современного протокола СЛР в клиническую практику лечебных учреждений и обучение на их основе медицинского персонала, как и стандартизированного протокола интенсивной терапии постреанимационного периода в соответствии с местными особенностями и возможностями.

Расстройства основных систем жизнеобеспечения ведет к терминальному состоянию, в котором следует различать предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагональное состояние отличается заторможенностью больного, спутанностью сознания, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, АД не определяется, пульс пальпируется только на магистральных сосудах.

При агонии отсутствует сознание, АД не определяется, пульс слабый и только на крупных сосудах. Аускультативно определяются глухие тоны сердца, по данным ЭКГ определяются гипоксия и нарушение сердечного ритма.

Остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти продолжительностью 3—5 мин. Вслед за этим наступает биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме. После остановки сердца адекватная функция головного мозга при нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3—5 мин.

Мероприятия сердечно-легочной реанимации должны быть начаты немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания, т.е. клинической смерти.

Клиническая смерть — первый период процесса умирания — начинается с момента прекращения кровообращения и дыхания и продолжается до гибели клеток коры головного мозга.

Реанимационные мероприятия способны восстановить функцию коры головного мозга.

Второй период процесса умирания — это социальная, или теологическая, смерть (децеребрация). Он продолжается с момента гибели клеток коры головного мозга до тех пор, пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения, однако функция головного мозга не восстанавливается.

Биологическая смерть — третий период умирания — знаменует наступление необратимых изменений и в коре головного мозга, и в других органах и тканях. Восстановить функции дыхания и кровообращения не представляется возможным. Следовательно, мероприятия сердечно-легочной реанимации могут быть эффективны только в период клинической смерти, которая продолжается не более 5 мин (в обычных условиях).

Признаки клинической смерти:

• 1) отсутствие сознания — кома;
• 2) отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная) — асистолия;
• 3) отсутствие дыхания — апноэ;
• 4) расширение зрачков и отсутствие реакции их на свет. Другими симптомами являются клонические и тонические судороги, изменение цвета кожного покрова, исчезновение рефлексов.

Реанимационные мероприятия складываются из базового комплекса сердечно-легочной реанимации (СЛР) и специализированной реанимационной помощи.

Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации должен быть начат немедленно независимо от условий любым медицинским работником, в том числе и стоматологом. Он предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца.

Специализированная реанимационная помощь предполагает введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма. Ее проводят врачи специализированной службы.

Сердечно-легочную реанимацию начинают с так называемой механической дефибрилляции: кулаком наносят удар в точку, расположенную по средней линии грудины, на границе верхней и средней ее третей. Восстановление проходимости дыхательных путей должно быть осуществлено с минимальной затратой времени. Обтурация дыхательных путей (частичная или полная) может возникнуть вследствие западения языка, наличия во рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инородных тел, ларинго- или бронхоспазма.

Больного надо уложить на спину (на твердую поверхность), запрокинуть голову назад, вывести нижнюю челюсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. После этого следует начать искусственную вентиляцию легких методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие больного по типу изо рта в рот или изо рта в нос, через S-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1 либо РДА-1 (типа «кузнечного меха», или мешок Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусственных вдохов.

Оказывающий помощь располагается у изголовья больного, одну руку подводит под заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было указательным (II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и запрокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в расправлении грудной клетки больного (рис. 5.1, а, б).

Выдох у больного осуществляется пассивно, врач при этом продолжает удерживать голову больного в том же положении. Только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции. Искусственный вдох может быть осуществлен через нос.

Тогда следует оставить нос свободным и плотно закрыть рот больному (см. рис. 5.1, б). Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственную вентиляцию легких лучше проводить через S-образную трубку или с помощью специального аппарата (рис. 5.1, в).

Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом искусственного поддержания кровообращения является наружный, или закрытый, массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение, выталкивая кровь из полостей сердца в крупные сосуды.

Для эффективного проведения закрытого массажа сердца пострадавшего следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от больного, кладет свою ладонь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепления ребра к грудине), а другую руку держит над первой под прямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук не должны касаться грудной клетки.

Энергичным толчком, позволяющим сместить грудину к позвоночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной артерии.

Затем врач расслабляет руки, не отрывая их от грудины больного, при этом полости сердца заполняются кровью. У взрослых людей количество искусственных систол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают на несколько секунд для определения признаков восстановления самостоятельного кровообращения.

Появление пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. В этот момент массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до появления самостоятельного дыхания.

Наружный массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол с интервалом в 1 с. При наличии двух человек один из них проводит искусственное дыхание, другой — массаж сердца. Через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол (соотношение 1:5). В момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца (рис. 5.3). В противном случае воздух не будет в достаточном объеме поступать в легкие пострадавшего.

Если через 5 — 7 мин эффективного закрытого массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано проведение дефибрилляции.

Методика дефибрилляции требует осторожности во избежание поражения током окружающих. Один электрод располагают под правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия.

При нанесении электрического разряда никто не должен прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуществляют серией разрядов импульсного тока. Ее начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напряжение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ.

Если первый разряд оказался неэффективным, необходимо интубировать больного, начать внутривенную инфузию. Внутривенно, внутритрахеально или внутрисердечно вводят 1 мг адреналина (при разведении 1:10 000).

Вводить адреналин в стандартной дозе нужно каждые 3—5 мин. Если серия разрядов после введения адреналина не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг. Затем проводят новую серию разрядов до восстановления деятельности сердца. После 10—15-минутной остановки сердца внутривенно следует ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг.

Затем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг) и повторяют электрические разряды. При неэффективности повторного введения лидокаина показано использование других антифибрилляционных препаратов внутривенно:

магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 мин, через 5—10 мин возможно повторное введение;

орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг;

?-адреноблокатора анаприлина (обзидан, пропранолол) 0,5—1,0 мг струйно в течение 5 мин. Возможно введение метрополола, эсмолола;

кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5— 10 мин. Повторное введение возможно через 10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе 25-50 мг.

По показаниям вводят другие препараты: кальция хлорид или кальция глюконат — при гипокальциемии; калия хлорид — при исходной гипокалиемии; атропина сульфат — при брадикардии, асистолии [Блинов А.В., Иванов Г.Г., Востриков В.А., 1998].

Адреналин повышает амплитуду фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект лекарственной терапии. Кальция хлорид улучшает сократительную способность миокарда. Атропина сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость.

Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания, возвращение сознания.

После восстановления кровообращения следует продолжить искусственную вентиляцию легких и инфузию антиаритмических препаратов в поддерживающих дозах, при введении которых была устранена фибрилляция желудочков.

Продолжая интенсивную терапию, следует бороться с гипоксией, ацидозом, провести коррекцию обменных процессов и электролитного баланса, поддерживать функцию эндокринной системы, печени, почек, проводить профилактику гипоксического отека мозга.

Если мероприятия сердечно-легочной реанимации по истечении 40 мин не дали эффекта, их следует прекратить. Восстановление функции коры головного мозга, как правило, не происходит после 20 мин безуспешных реанимационных мероприятий.

Введение гидрокарбоната натрия при СЛР показано:

• -после восстановления вентиляции и кровотока, но соответственно данным КОС
• -после 15-20 мин затянувшейся СЛР
• -если остановка сердца произошла на фоне тяжёлого метаболического ацидоза и гиперкалиемии.

Гидрокарбонат натрия вводится в дозе 0,5 — 1,0 ммоль / кг массы тела или 2 мл 4% раствора / кг.

• -рост внутриклеточного ацидоза из-за образования СО2
• -смещение кривой диссоциации HbО2
• -инактивация катехоламинов
• -снижение эффективности дефибрилляции.

Препараты кальция при СЛР не применяются (кроме случаев гипокальциемии, гиперкалиемии, при передозировки антагонистов кальция) из-за:

• -усиления реперфузионных поражений (вазоспазм и др.)
• -нарушения продукции энергии
• -стимуляции образования эйкосаноидов.

Атропин , будучи холиномиметиком, снижает тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узлы, а также способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Поэтому его применение показано при брадисистолии и асистолии в первичной дозе 1 mg.

Нужно помнить, что дозы менее 0,5 mg могут вызвать парадоксальный парасимпатикомиметический эффект в виде усиления или возникновения брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3-5 минут до суммарной дозы 2 mg,так как тахикардия будет плохо влиять на ишемизированный миокард после восстановления сердечных сокращений.

Лидокаин считается одним из лучших средств при фибрилляции сердца и выраженной тахикардии. Если после электрической дефибрилляции или применения адреналина возникает или продолжается фибрилляция или выраженная тахикардия, лидокаин вводится в первичной ударной дозе 1,5 мг/кг, затем 2-4 мг/мин.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — комплекс мероприятий, проводимых на этапе оказания неотложной помощи с целью восстановления жизненно важных функций организма. Начинать СЛР нужно как можно раньше, поскольку это даст возможность привести человека в чувство без неизлечимых последствий.

Клиническая смерть — основное показание к проведению СЛР. Если определяются два из трех признаков клинической смерти (отсутствие дыхания, пульса или сознания), нужно безотлагательно начинать СЛР.

По данным wikipedia.org.

Техника выполнения СЛР зависит от компетентности человека, оказывающего доврачебную помощь, в медицинских вопросах. Для немедиков рекомендуется один вариант выполнения реанимации, для сведущих в медицине людей — другой, профессиональный. Также имеет значение, кому оказывается СЛР: новорожденному, ребенку младшего / старшего возраста или взрослому.

Видео: Базовая СЛР

Описание сердечно-легочной реанимации

Стандартная форма сердечно-легочной реанимации (СЛР) состоит из 3 этапов неотложной помощи:

1. Компрессии грудной клетки.
2. Очищения / открытия дыхательных путей.
3. Искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Представленные действия должны выполняться в указанном порядке в соответствии с руководящими принципами Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2010 года.

СЛР была основана Петером Сафаром, американским врачом, который разработал тройной прием, применяемый в реанимации.

Медицинские работники должны выполнять все три компонента СЛР. Немедики могут использовать 30 грудных компрессий. При этом важно выполнить маневр запрокидывания головы, чтобы открыть воздуховод и определить, дышит ли пострадавший.

Перед началом искусственной вентиляции легких должна быть обязательно исключена обструкция дыхательных путей. Для этого нужно посмотреть в рот больного, чтобы при наличии инородного тела его устранить. В противном случае обструкция дыхательных путей приводит к неэффективной вентиляции / оксигенации и может привести к ухудшению состояния.

В стационарной обстановке или в присутствии фельдшера или другого медицинского работника, а также во внебольничной обстановке соответственно рекомендациям Advanced Cardiac Life Support (ACLS) нужно более активно подходить к лечению остановки сердца, включая вмешательство с наркотическими анальгетиками, электрокардиографическим (ЭКГ) мониторингом, дефибрилляцией и инвазивными процедурами дыхательных путей.

Попытка выполнить СЛР лучше, чем вообще ничего не делать, даже если нет уверенности, что действия по оказанию помощи правильны. Особенно это относится к отвращению многих людей к проведению ИВЛ по методу “рот в рот”. Если вовсе нет никакого желания выполнять ИВЛ, проведение одной только компрессии грудной клетки все же лучше, чем ничего не делать.

Реанимационные мероприятия

Компрессия грудной клетки

Ладонь одной руки помещается на грудь пациента, а другая рука располагается сверху первой, при этом пальцы переплетаются. Локти широко разведены. Спасатель наклоняется непосредственно над пострадавшим (см. Изображение ниже). Ладонями нажимают вниз, сжимая грудную клетку, по меньшей мере, на 5 см.

Следует обратить внимание, что ладони располагаются в центре грудины, а руки — вытянуты. Компрессия грудной клетки выполняется со скоростью не менее 100 нажатий в минуту. При этом нажимать нужно энергично и сильно, хотя одновременно следует проявлять осторожность, чтобы не опираться на больного между компрессиями. Это позволит предотвратить повреждение грудной клетки и ухудшение кровообращения.

После 30 надавливаний делается 2 вдоха (см. Раздел “Искусственная вентиляция легких”). Следует отметить, что при наличии интубированной трахеи у больного нужно проводить непрерывную компрессию, а вентиляцию — 8-10 раз в минуту. Весь этот процесс повторяется до тех пор, пока начнет определяться пульс или больной будет передан под опеку бригаде скорой помощи.

СЛР выполняется правильно, если у спасателя возникло утомление. При возможности один спасатель может сменять другого примерно каждые 2-3 минуты.

Компрессия без вентиляции выполняется со скоростью 100 / мин на глубину 38-51 мм (до 4 см) без пауз. Подобная компрессия грудной клетки продолжается до прибытия медицинских специалистов или пока другой спасатель не сможет продолжить нажатия.

Особенности проведения компрессии у детей:

• Новорожденным надавливают на грудную клетку одним пальцем.
• Детям грудного возраста проводят компрессию двумя пальцами.
• Старшим детям выполняют надавливание одной ладонью.

При правильном выполнении компрессии грудной клетки кожные покровы становятся розовыми, а на сонной артерии появляется пульс.

Искусственная вентиляция легких

Может выполняться двумя способами: “рот в рот” и “рот в нос”.

ИВЛ рот в рот

Метод “рот в рот” выполняется следующим образом:

• Ноздри пациента закрыты, чтобы обеспечить надежное поступление воздуха в дыхательные пути.
• Спасатель плотно прикладывает свой рот ко рту пострадавшего.
• Делается сильное вдыхание приблизительно за 1 секунду, при этом грудь больного должна подняться.
• Если грудь не поднимается, это указывает на неадекватное уплотнение рта или окклюзию дыхательных путей.
• 2 таких выдоха следует делать один за другим после 30 компрессий (соотношение СЛР 30:2). Когда вентиляция выполнена, компрессионные надавливания повторяются.
• Если выражено отвращение к этому варианту проведения ИВЛ, можно воспользоваться барьерным приспособление в виде носового платка или специальной маски для лица.

ИВЛ рот в нос

Проводится аналогично выше приведенному способу с тем лишь изменением, что рот спасателя плотно прикладывается к носу пострадавшего, тогда как его рот зажимается.

В обоих случаях нужно избегать раздувания желудка. Подобное может возникнуть при очень сильном запрокидывании головы.

Дефибрилляция

С помощью специального прибора-дефибриллятора подается ток высокого напряжения (до 7000 вольт) на очень короткое время. Эффективность этого метода довольно высокая, единственное стандартные дефибрилляторы должны использоваться только медицинским персоналом. Также этот вариант нормализации ритма сердца не действенен при полной остановке сердца.

Автоматические внешние дефибрилляторы — усовершенствованные модели прежних приборов, которые подходят для использования немедиками. Устройства оснащены голосовым сопровождением, также в автоматическом режиме определяется необходимость дефибрилляции и сила тока.

Алгоритм действий с использованием автоматического дефибриллятора:

• После определения человека, потерявшего сознания, вызывается скорая помощь.
• Грудь освобождается от одежды, после чего прикладываются электроды (как правило, одноразовые).
• 15 секунд спустя прибор либо дает указание нажать кнопку, чтобы выполнить дефибрилляцию, либо советует начать делать СЛР, для чего запускает таймер.
• Оценка деятельности сердца выполняется после дефибрилляции или через какое-то время после начала проведения СЛР.
• Если работа сердца восстановилась, прибор продолжается наблюдать за сердечной деятельностью.

Таким образом, главное не медлить с выполнением СЛР, поскольку уже спустя 4 минуты после остановки сердца начинают отмирать клетки головного мозга, а это даже после запуска сердечной деятельности, грозит серьезными осложнениями.

Ключевые моменты

• Сердечно-легочная реанимация включает три основных действия: компрессия грудной клетки, очистка дыхательных путей и искусственная вентиляция легких.
• При определении человека без сознания лучше выполнить хотя бы просто компрессию грудной клетки, чем совсем ничего не делать.
• Обычно на каждые 30 надавливаний делается 2 вдоха.
• Выполнять СЛР нужно максимально быстро, поскольку уже через четыре минуты начинают отмирать клетки мозга.

Видео: Инструктаж по сердечно-легочной реанимации

Источники

4. Американская кардиологическая ассоциация и Американский Красный Крест. Интернет-версия интегрированных руководящих принципов по оказанию первой помощи.