Содержание:
Наджелудочковые, или суправентрикулярные, экстрасистолы (СВЭС) – преждевременные сокращения сердца, вызванные внеочередным образованием импульса в участках проводящей системы предсердий, расположенных ниже синусового узла.
При этом в стенке одного из предсердий образуется эктопический очаг, генерирующий преждевременные электрические импульсы. Они вызывают сокращение предсердий, а затем и желудочков. После экстрасистолы возобновляется нормальный синусовый ритм.
СВЭС составляют около трети всех экстрасистол. Они делятся на экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения и из предсердия (предсердные). Предсердные экстрасистолы составляют большинство суправентрикулярных. И предсердные, и экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения имеют одинаковые причины и механизмы развития. Тактика их лечения также не отличается. Поэтому чаще всего говорят о суправентрикулярной экстрасистолии, не различая отдельных ее видов.
Причины
Примерно в трети случаев СВЭС не сопровождаются органическими изменениями сердца и являются функциональными. Они могут встречаться и у здоровых людей. При этом СВЭС вызываются вегетативными расстройствами, часто сопровождаются редким сердцебиением, артериальной гипотензией, повышением тонуса блуждающего нерва, в частности, потливостью конечностей.
Часто СВЭС появляются при чрезмерном употреблении чая, кофе, спиртных напитков, а также при курении. Они могут провоцироваться эмоциональной или физической нагрузкой, изменением положения тела. При функциональной экстрасистолии в дневные часы пациенты часто не замечают аритмию. Экстрасистолы начинают их беспокоить в вечернее время, в положении лежа, перед сном.
СВЭС сопровождают многие заболевания сердца. Наиболее часто они регистрируются при хронической ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения, постинфарктном кардиосклерозе), а также на фоне активного ревматического процесса. Появлению этой аритмии способствует увеличение предсердий и растяжение их стенок, например, при митральном стенозе. В этом случае суправентрикулярная экстрасистолия в дальнейшем сменяется фибрилляцией предсердий.
СВЭС могут возникать при остром инфаркте миокарда, сопровождать течение миокардита, гипертонической болезни, врожденных пороков сердца. Они встречаются при хроническом легочном сердце, феохромоцитоме (гормонпродуцирующая опухоль надпочечника), тиреотоксикозе, климактерической миокардиодистрофии. Кроме того, СВЭС могут быть обусловлены гипокалиемией, то есть недостатком калия в крови. В редких случаях они появляются при передозировке сердечных гликозидов (дигиталисной интоксикации).
СВЭС встречаются при острых и хронических инфекциях, тонзиллите, а также при хроническом холецистите и других болезнях органов брюшной полости.
Клинические признаки
Жалобы пациентов с суправентрикулярной экстрасистолией зависят от многих факторов. Считается, что хуже переносят СВЭС молодые люди с функциональной экстрасистолией. Они могут жаловаться на разнообразные ощущения в грудной клетке, шее, напоминающие переворачивания, «трепыхание рыбки», замирания. В некоторых случаях экстрасистолия сопровождается головокружением и слабостью.
Если экстрасистолия возникла на фоне органического заболевания сердца, она часто не ощущается, пациенты к ней привыкают и не обращают на нее внимания. Жалобы преимущественно обусловлены основным заболеванием.
Диагностика
СВЭС диагностируются с помощью электрокардиографии (ЭКГ) в покое и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
Предсердная экстрасистолия характеризуется преждевременным появлением измененного зубца Р, отображающего возбуждение предсердий из эктопического очага. За ним чаще всего следует нормальный или слегка деформированный желудочковый комплекс. Иногда сокращение желудочков не наступает, в этом случае говорят о блокированной СВЭС. После предсердной экстрасистолы обычно регистрируется неполная компенсаторная пауза. Это означает, что расстояние между двумя соседствующими с экстрасистолой комплексами меньше, чем удвоенное расстояние между двумя нормальными синусовыми сокращениями.
Если эктопический очаг находится в атриовентрикулярном соединении, на ЭКГ регистрируется преждевременный неизмененный желудочковый комплекс. Зубец Р не определяется. В других случаях возбуждение проводится на предсердия ретроградно, поэтому появляется отрицательный зубец Р после экстрасистолического желудочкового комплекса.
При анализе суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру врач функциональной диагностики определяет общее количество СВЭС, уточняет их топику (источник), выявляются парные и групповые СВЭС. При этом исследовании получают информацию о распределении экстрасистол во времени, их связи с частотой сердечных сокращений, периодом сна, физической нагрузкой и приемом медикаментов. Поэтому суточное мониторирование ЭКГ является важной частью обследования пациента.
Лечение
Назначается терапия основного заболевания.
Больному рекомендуют отказаться от употребления кофе, крепкого чая, алкоголя, исключить курение. Он не должен переедать. В диете необходимо увеличить содержание калия. Необходим полноценный сон и благоприятная психологическая обстановка на работе и дома.
Рекомендуется прием растительных седативных препаратов: валерианы, пустырника, капель Зеленина.
Если экстрасистолия не связана с болезнями сердца и появляется в покое, можно применять холинолитические средства, в частности, препараты с содержанием белладонны. При появлении ее на фоне нагрузки помогают бета-адреноблокаторы.
При органической суправентрикулярной экстрасистолии препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы. При их неэффективности можно применять верапамил, кинилентин. 
В случае сопутствующей недостаточности кровообращения рассматривают показания к применению сердечных гликозидов.
При отсутствии эффекта можно применять препараты, эффективные как при суправентрикулярной, так и при желудочковой экстрасистолии. К ним относятся амиодарон, дизопирамид, аллапинин, ритмонорм и другие.
Пройти онлайн тест (экзамен) по теме "Сердечные аритмии".
Экстрасистолия — внеочередное преждевременное возбуждение сердца (либо какого-то его отдела), которое вызывается внеочередным возбуждающим импульсом, исходящим из предсердия, атриовентрикулярного соединения, желудочка. Экстрасистолия является наиболее частым нарушением сердечного ритма.
Компенсаторная пауза — расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма.
Интервал сцепления — расстояние до экстрасистолы от очередного цикла P-QRST основного ритма, предшествующего экстрасистоле.
Монотопные экстрасистолы — исходят из одного эктопического источника.
Политопные экстрасистолы — исходят из разных эктопических источников, имеют различную форму и интервалы сцепления.
Различают три вида экстрасистол:
- экстрасистолы функционального характера — результат вегетативной реакции у здоровых людей на стресс, курение, чрезмерное употребление тонизирующих и алкогольных напитков, у больных нейроциркуляторной дистонией;
- экстрасистолы органического происхождения — наблюдаются при глубоких морфологических изменениях в сердечной мышце в виде очагов некроза, дистрофии, кардиосклероза, при метаболических нарушениях: ИБС, острый инфаркт миокарда, ревматический порок сердца, миокардит, кардиомиопатия, застойная недостаточность кровообращения…;
- экстрасистолы токсического происхождения — наблюдаются при лихорадочных состояниях, дигиталисной интоксикации, при воздействии антиаритмических препаратов.
Основные механизмы развития экстрасистолий:
- повторный вход волны возбуждения;
- повышенная триггерная активность клеточных мембран предсердий, атриовентрикулярного соединения, желудочков.
Клинические симптомы экстрасистолии (не всегда ощущаются больными):
- ощущение перебоев в работе сердца;
- ощущение замирания или остановки сердца;
- сильный толчок в грудь после замирания сердца.
Аускультативные признаки экстрасистолии:
- ослабленный преждевременный I (II) тон(ы) над верхушкой сердца во время экстрасистолического сокращения;
- громкие I, II тоны сердца, следующие за ослабленными, которые соответствуют постэкстрасистолическому желудочковому комплексу.
ЭКГ-признаки экстрасистол:
- преждевременный желудочковый комплекс QRST и/или зубец P (основной признак);
- полная компенсаторная пауза — пауза, которая возникает после желудочковой экстрасистолы, при этом расстояние между двумя синусовыми комплексами P-QRST равно удвоенному интервалу R-R основного ритма;
- неполная компенсаторная пауза — пауза, которая возникает после предсердной экстрасистолы (экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения), при этом длительность паузы несколько больше обычного интервала P-P основного ритма;
- аллоритмия — правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений:
- бигеминия — возникновение экстрасистолы после каждого нормального сокращения;
- тригеминия — после каждых двух нормальных сокращений сердца;
- квадригимения — после каждых трех нормальных сокращений.
В зависимости от частоты появления различают:
- единичные экстрасистолы;
- множественные экстрасистолы — более 5 экстрасистол в минуту;
- групповые экстрасистолы.
Предсердная экстрасистолия — преждевременное возбуждение сердца под действием внеочередного импульса исходящего из предсердий.
Хотя предсердные экстрасистолы могут возникать и у здоровых людей, но у больных ИБС, острым инфарктом, артериальной гипертензией на фоне выраженных морфологических изменений в предсердиях они могут быть предвестниками пароксизма фибрилляции предсердий (суправентрикулярной тахикардии).
ЭКГ-признаки предсердных экстрасистол:
- внеочередной преждевременный зубец P’ и следующий за ним комплекс QRST’;
- деформированный измененной поляризации зубец P’ экстрасистолы;
- неизмененный экстрасистолический желудочковый комплекс QRST’;
- неполная компенсаторная пауза после предсердной экстрасистолы;
- зубец P’:
- мало отличается от нормы при экстрасистолии верхних отделов сердца;
- деформирован при экстрасистолии средних отделов сердца;
- отрицательный при экстрасистолии нижних отделов сердца.
Блокированные предсердные экстрасистолы — исходят из предсердий, представленных на ЭКГ только зубцом P’, после которого отсутствует экстрасистолический желудочковый комплекс QRST’.
Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения :
- антероградный эктопический импульс распространяется сверху вниз по проводящей системе желудочков;
- ретроградный эктопический импульс распространяется снизу вверх по предсердиям.
ЭКГ-признаки атриовентрикулярных экстрасистол:
- преждевременный внеочередной неизмененный желудочковый комплекс QRS’;
- отрицательный зубец P’II,III,aVF после экстрасистолического комплекса QRS’ (импульс быстрее достигает желудочков чем предсердий) или слияние зубца P’ с QRS’ (одновременное возбуждение желудочков и предсердий);
- неполная компенсаторная пауза.
Лечение суправентрикулярных экстрасистолий
- соблюдение рационального режима: отказ от курения, алкоголя, крепкого чая и кофе, создание благоприятной психоэмоциональной обстановки;
- калиевая диета и соли калия;
- седативные препараты (настойки валерианы, пустырника, корвалола — 20..30 капель 3-4 раза в день);
- антиаритмические препараты:
- бета-блокаторы (пропранолол по 10 мг 4 раза в день; метопролол — 50 мг 2 раза в день);
- антагонисты кальция (верапамил — 40 мг 3-4 раза в день);
- сердечные гликозиды при возникновении сердечной недостаточности (дигоксин, изоланид — 0,25 мг 2 раза в день);
- препараты Ia класса (хинидин по 0,25 г 1-3 раза в день).
Пройти онлайн тест (экзамен) по теме "Сердечные аритмии".
ЭКГпризнаки синусовой брадикардии
1. зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);
2. удлинение интервалов Р-Р по сравнению с нормой (ЧСС менее 60 уд/мин.)
3. различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;
4. правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
5. наличие неизмененного комплекса QRS.
ЭКГпризнаки синусовой тахикардии
1. зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);
2. укорочение интервалов Р-Р по сравнению с нормой (ЧСС более 80 уд/мин.);
3. различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;
4. правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
5. наличие неизмененного комплекса QRS.
ЭКГпризнаки синусовой аритмии
1. зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);
2. различие между интервалами Р-Р превышает 0,15 с;
3. правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
4. наличие неизмененного комплекса QRS.
ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии
1. преждевременное появление зубца Р" и следующего за ним комплекса
2. расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с;
3. деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы;
4. наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса
5. неполная компенсаторная пауза.
ЭКГ-признаки экстрасистолии их АВ-соединения
1. преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS";
2. отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS" (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р" (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков (слияние Р" и QRS");
3. неполная или полная компенсаторная пауза.
ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии
1. преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS";
2. значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса
3. расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS";
4. отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
5. наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.
ЭКГ-признаки наджелудочковой тахикардии
1. внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;
2. нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксизмальной тахикардии;
3. отсутствие зубца Р" на ЭКГ или наличие его перед, либо после каждого комплекса QRS.
ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии
1. внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при
сохранении в большинстве случаев правильного ритма;
2. деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;
3. наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения ("захваченные" сокращения желудочков).
ЭКГ-признаки трепетания предсердий
1. отсутствие на ЭКГ зубцов Р;
2. наличие частых — до 200-400 в минуту — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму
(отведения II, III, aVF, V1, V2);
3. наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов;
4. каждому желудочному комплексу предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) при регулярной форме трепетания предсердий; при нерегулярной форме число этих волн может меняться.
ЭКГ-признаки мерцания предсердий
1. отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;
2. наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f,имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
3. нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R-R).
4. наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уширения.
ЭКГ-признаки трепетания желудочков
1. Вместо обычных зубцов Р на ЭКГ определяются волны трепетания желудочков — высокие и широкие, почти одинаковой амплитуды и формы
2. Частота возбуждения желудочков 250-350 в минуту
3. Интервалы между волнами трепетания одинаковые или почти одинаковые
4. Нет изоэлектрического интервала
ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков
1. Вместо обычных зубцов Р на ЭКГ определяются волны фибрилляции желудочков — низкие, различной высоты и ширины, неодинаковой формы
2. Частота волн фибрилляции желудочков 250-600 в минуту
3. Расстояния между отдельными волнами фибрилляции желудочков характеризуются большими различиями