Содержание:
Лапароскопия при миоме матки.
Миомэктомия — операция со своей спецификой. Она состоит из двух этапов: выделение (вылущивание) узлов и ушивание раны на матке. Выделение узлов неизбежно сопровождается кровотечением, особенно на первом этапе от рассечение стенки матки до выведения узла в рану. От хирурга требуется скорость, решительность, иногда физическая сила.
Применяем ли мы метод "бескровной хирургии" при удалении миоматозных узлов. — вот, едва ли не первый вопрос, что я получаю от пациенток с миомой матки, которым предстоит оперативное лечение лапароскопическим доступом. Ответ: да применяем, в тех случаях, когда это необходимо. Стоит отметить, что речь идёт о методике предложенной талантливым прогрессивным хирургом Пучковым Константином Викторовичем. Его идея заключается во временном клипировании внутренних подвздошных артерий для снижения (временного прекращения) кровотока в матке и сокращении интраоперационной кровопотери. Это действительно эффективный метод, дающий отменный результат. Надо отдать должное этой идее, она принципиально расширила возможности лапароскопической техники в органосохраняющей хиругии при миоме матки, особенно при крупных образованиях. Однако мы решаем ту же задачу посредствам временного избирательного клипирования непосредственно маточных артерий, чтобы на время операции всё таки не обеднять весь бассейн малого таза, а воздействовать исключительно на матку. Сразу после окончания операции клипсы также снимаются с артерий и кровоток в матке восстанавливается. Производится эта процедура не всегда. При узлах, диаметр которых менее 8см, это нецелесообразно. Выделение крупных магистральных сосудов в малом тазу — это всё таки дополнительный этап операции, риск и время. Обладая специальным инструментами и хорошо отработанными навыками шитья можно достаточно быстро ушить ложе узла с тем же успехом прекратив кровтечение.
Клипсы на маточных сосудах слева
Клипсы на маточных сосудах справа
Так выглядит матка после удаления большого миоматозного узла (диаметр 12-14см) на фоне временного клипирования маточных артерий
Необходимо хорошее инструментальное обеспечение. Для надёжного захвата и удержания узла стандартные зажимы диаметром 5мм не подойдут. Нужен более стабильный захват, который возможен с помощью мощных 10мм зажимов.
Такой зажим позволяет хирургу развить большее усилие, повышает эффективность всех манипуляций с узлом миомы на этапе его выделения. Для этого уже в начале операции мы устанавливаем в центре специальный трокар сменного диаметра VECTEC 12060 который позволяет нам работать интсрументами как 5мм, так и 10мм. Большую роль играют ножницы. Мы стараемся минимально использовать электрохирургию при миомэктомии для снижения термической травмы (ожога) тканей матки, поэтому острота ножниц приобретает первостепенной значение. Сейчас мы используем только одноразовые ножницы с закруглённым концом (VECTEC IC5 330). Они позволяют как рассекать элементы капсулы узла, так и смещать и оттеснять их с его поверхности спопобствуя "рождению" в рану. Узел миомы хотя бы наполовину диаметра выведенный в рану прижимает её края (тампонирует) останавливая кровотечение. Темп операции на этом этапе может быть несколько снижен. Но как только узел окончательно отделён — кровотечение снова возобнавляется. Начинается второй этап операции — ушивание раны. И вот тут снова просто принципиальную роль начинает играть трокар сменного диаметра.
Дело в том, что он позволяет нам быстро, буквально одним движением вводить в брюшную полость иглу до 40мм не разгибая её и также выводить после проведения нити. Стандартные 5мм трокары этого не позволяют. При этом мы не сталкиваемся с проблемой утечки газа из брюшной полости. Более того, клапанная чать трокара так устроена, что при погружении узлов пушером (спец. инструмент) и стягивании краёв раны мы опять же не теряем объём из-за отсутствия утечки газа. Сейчас мы используем монофиламентный шовный материал — Монокрил. Такая нитка хорошо скользит в тканях не прорезая их, быстро рассасывается не обладая фитильным эффектом. При ушивании ложа крупного узла, особенно при наложении глубоких швов важно взять иглу большего диаметра, например 40мм. Она позволяет подхватить дно раны и не оставить гематомы. Тут опять же важна скорость и слаженность бригады, так как мышечный массив здорово кровит. После наложения глубоких швов рана "высыхает", и можно не торопясь сделать ряд поверхностных швов добившись аккуратного сопоставления краёв раны и окончательного прекращения кровотечения. На этом этапе можно взять иглу меньшего диаметра — не более 31мм.
Временная трансвагинальная окклюзия маточных артерий (ВТОМА). Этот метод еще проходит апробацию и не доступен в Украине. Метод ВТОМА так же как и эмболизация маточных артерий (ЭМА) может стать революционным и изменить подходы к лечению миомы матки.
Смысл методики ВТОМА так же как и при эмболизации заключаеться в перекрытии кровотока по маточным артериям на определенное время, за это время нормальная маточная ткань находит коллатеральное и дополнительное питание (кровоток), а миоматозные узлы за это время погибают так как не имеют разветвленной сосудистой сети питания.
Процедура проходит без разрезов! Через влагалище под небольшой анестезией, накладываються специальным аппаратом клипсы на маточные артерии на 6 часов. После снятия клипс кровоток в матке востанавливаеться, а в миоматозных узлах уже нет.
Таким образом эта процедура позволит перевести лечение в амбулаторную процедуру при таком же ефекте как и при эмболизации маточных артерий.
- Миниинвазивное лечение
- Эмболизация маточных артерий
- Временная окклюзия маточных артерий
- Гистерорезектоскопия
- ФУЗ-абляция
Будь в курсе!
Подпишитесь на удобный Вам формат новостей и следите прямо с ленты доктора.
Будь в курсе!
Подпишитесь на удобный Вам формат новостей и следите прямо с ленты доктора.
Миома матки – заболевание, при котором в женском детородном органе образуются узлы. Они представляют собой объёмные образования, которые, по мнению многих врачей, перерождаются в раковую опухоль. По этой причине гинекологи при миоме матки выполняют оперативные вмешательства – удаляют матку или вылущивают миоматозные узлы. Удаление миомы матки лапароскопическим методом, невзирая на хорошие отзывы пациенток, не избавляет женщину от причины заболевания, и со временем наступает рецидив. Если у вас выявили миому матки, обращайтесь к нам. Вас запишут на приём и организуют лечение в клиниках лечения миомы.
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.
Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, применяют инновационный метод лечения миомы – эмболизацию маточных артерий. После процедуры прекращается кровоток в сосудах, по которым миомные узлы получают питание. Они замещаются соединительной тканью, подвергаются обратному развитию. Размеры узла и матки уменьшаются. Исчезают и зачатки миомы. После эмболизации маточных артерий не наблюдается повторного роста миоматозных узлов в матке. Вы можете получить консультацию эксперта по e-mail. Наш специалисты будут сопровождать вас на всех этапах диагностики и лечения.
Современные подходы к лечению миомы матки
Приоритетным направлением гинекологии является органосохраняющее лечение миомы матки. Сейчас наметилась стойкая тенденция беременеть в позднем репродуктивном возрасте. Миому матки всё чаще выявляют у молодых, нерожавших женщин. В настоящий момент выделяют 4 подхода к лечению миомы матки:
- радикальный – гистерэктомия (удаление матки);
- консервативно-пластический – миомэктомия;
- временно-регрессионный – применение лекарственных препаратов;
- стабильно-регрессионный – эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий.
С точки зрения технического исполнения наиболее простым оперативным вмешательством является гистерэктомия. Врачи действуют по принципу «нет органа – нет проблемы». Метод неприемлем для женщин, которые желают сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. Наши гинекологи рекомендуют женщинам прибегнуть к операции только при наличии гигантских миом и невозможности использования эмболизации маточных артерий.
Целью лапароскопической операция по удалению миомы матки является восстановление репродуктивной функции. После операции на матке образуются рубцы, которые препятствовать физиологическому течению беременности и могут создать проблемы в родах. Ограничением к использованию метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (неудачное расположение или большое количество узлов). В ряде случаев этот метод лечения миомы матки комбинируют с эмболизацией маточных артерий, которую используют в качестве подготовительного этапа.
Роль агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), блокаторов рецепторов прогестерона существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы терапии больных перименопаузального возраста. Лекарственные препараты врачи используют для профилактики рецидивов миомы после консервативной миомэктомии.
Стабильно-регрессионные методы лечения миомы матки позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные образования, в ряде случаев вызвать их экспульсию (выход через влагалище) из матки. Эти методы используют у женщин, которые имеют репродуктивные планы. Использование высокочастотного фокусированного ультразвукового воздействия имеет слишком много ограничений в отношении локализации, множественности и размеров узлов. Наши специалисты при миоме матки выполняют эмболизацию маточных артерий. Современный спектр лечебных подходов к миоме матки при правильном
Показания и противопоказания к лапароскопическому удалению миомы
До появления эмболизации маточных артерий миомэктомия была единственным эффективным методом органосохраняющего лечения больных миомой матки. Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, используют менее травматичный метод – эмболизацию маточных артерий. Накопленный опыт матки позволил снимать в ряде случаев показания к проведению консервативной миомэктомии у женщин, которые желают забеременеть.
При решении вопроса о необходимости проведения лапароскопической миомэктомии у женщины, планирующей беременность, гинекологи определяют соотношение пользы и риска от хирургического вмешательства. Удаление миоматозных узлов лапароскопическим методом (цена в Москве разная) восстанавливает целостность и функциональность органа, но сопряжено с известными осложнениями и последствиями для репродуктивной системы. Основным осложнением является спаечный процесс, который может стать причиной бесплодия. Попытка удаления большого количества узлов нецелесообразна, так как множество швов на матке имеет более отрицательный эффект на последующую реализацию репродуктивной функции, чем удалённые миомные образования.
Удаление миомы матки у женщин, планирующих беременность, проводят при наличии следующих показаний:
- привычное невынашивание беременности;
- наличие миомы как предполагаемой причины бесплодия;
- большие межмышечные миоматозные узлы с выраженным центрипетальным ростом;
- поздний репродуктивный возраст (мало времени для того чтобы реализовать попытки беременностей).
Лапароскопическое удаление миомы матки не выполняют при наличии следующих противопоказаний:
- нарушение функции дыхании и деятельности органов сердечно-сосудистой системы;
- осложнённые геморрагические диатезы;
- острая или хроническая почечная недостаточность;
- подозрение на злокачественный характер новообразований;
- большое число миоматозных узлов.
Послеоперационный период после лапароскопического удаления миомы матки протекает преимущественно без осложнений. Отзывы пациенток положительные.
Каждую конкретную ситуацию наши врачи рассматривают индивидуально, учитывают наличие клинической целесообразности в назначении хирургического вмешательства. При наличии миомы матки наши врачи отдают предпочтение эмболизации маточной артерии. Это малоинвазивная процедура, не требующая общего обезболивания, длительного пребывания пациентки в стационаре, применения дополнительных лекарственных препаратов. У женщин после эмболизации маточных артерий восстанавливается репродуктивная функция. Беременность протекает физиологически, роды – без осложнений.
В ряде случаев врачи сталкиваются с множественной миомой матки, при которой имеются разнокалиберные узлы. В такой ситуации наши врачи отдают предпочтение двухэтапному подходу. Сначала выполняют эмболизация маточных артерий и через 6 месяцев решают вопрос о проведении лапароскопической миомэктомии в технически более выгодных условиях. При таком подходе мелкие миоматозные узлы исчезают, а крупные становятся доступными для аккуратного удаления миомы матки лапароскопическим методом. Стоимость в Москве разная. В наших клиниках цена лечения доступная.
Эффект каждой лапароскопической миомэктомии должен быть закреплён. Для этого после операции врачи на 6 месяцев назначают агонисты ГнРГ. Этот курс необходим для полноценного формирования рубцов на матке и для профилактики рецидивов. Использование агонистов ГнРГ за несколько месяцев до операции, как это принято в ряде гинекологических клиник, мы считаем нерациональным, поскольку уменьшение в размерах мелких миоматозных образований до операции делает их незаметными во время оперативного вмешательства. Хирурги пропускают узлы и не удаляют их. В последующем возникают рецидивы. После эмболизации маточных артерий пациентки не нуждаются в медикаментозной терапии.
Преимущества и недостатки лапароскопической миомэктомии
Преимуществом лапароскопической миомэктомии является отсутствие косметических дефектов кожи живота и возможность сохранения женщине матки. Удаление миоматозных узлов также выполняют через разрез передней брюшной стенки. В этом случае остаётся большой рубец на коже живота.
После лапароскопической миомэктомии рубцы на матке не всегда эффективные. Их целостность может нарушиться во время беременности или родовой деятельности. После эмболизации маточных артерий рубцов на матке не образуется. При множественных узлах миомы высокий риск рецидива заболевания после лапароскопической миомэктомии. При единичном узле он возникает у 27% пациенток, а при множественных – у 59%. Для того чтобы снизить риск рецидива, женщина вынуждена принимать гормональные препараты. Поскольку в результате эмболизации маточных артерий исчезают не только миоматозные узлы, но и зачатки миомы, рецидив заболевания не наступает.
Удаление миомы матки методом лапароскопии сопряжено с определёнными рисками. Иногда при неконтролируемом кровотечении во время операции хирургу приходится переходить на лапаротомный доступ и удалять матку. Во время эмболизации маточных артерий кровотечение не может возникнуть априори, поскольку не нарушается целостность сосудов. По этой причине удаление миомы матки лапароскопическим методом выполняют при условии отсутствия риска вскрытия или удаления всей матки во время операции.
Методика лапароскопической миомэктомии
Во время лапароскопического удаления миомы матки хирург не смотрит в брюшную полость непосредственно через большой разрез передней стенки живота, а выполняет операцию, глядя на видеомонитор. Это требует от врача большой зрительно-моторной координации и ловкости, знания анатомии области таза. Если оперативное вмешательство выполняется хорошо подготовленным специалистом, оно безопасно и эффективно.
Как удаляют миому матки лапароскопически, сохранив матку? Лапароскопическое удаление миомы матки проводят в четыре этапа:
- отсечение и вылущивание миоматозных образований;
- восстановление дефектов миометрия (ушивание раны матки);
- извлечение миоматозных узлов;
- остановка кровотечения и санация брюшной полости.
После лапароскопической миомэктомии операций на коже живота остаются 4 разреза длиной 5 -10 мм, на которые хирург накладывает швы. Пациентки с первого дня начинают вставать с постели и принимать жидкую пищу. Из стационара их выписывают на 4- 6 день. Диета после удаления миомы матки лапароскопическим методом заключается в отказе от продуктов питания, которые вызывают вздутие кишечника, запоры.
Наши гинекологи технически могут выполнить эмболизацию маточных артерий при любом виде миомы матки. Мы не считаем лапароскопическое удаление миомы и эмболизацию маточных артерий конкурирующими вмешательствами. Эндоваскулярные хирурги проводят процедуру при наличии абсолютных показаний, отсутствии противопоказаний. Эмболизация обладает уникальным эффектом на субмукозные и перешеечные узлы, которые в последующем выходят из матки через влагалище.
Мы не выполняем эмболизацию маточных артерий при наличии гигантских миом матки – более 20-25 недель с множеством разнокалиберных узлов, полным отсутствием неизменённого миометрия. Эффект от такого лечения может быть недостаточным, матка в целом существенно не уменьшится в размерах. Наши врачи не проводят эмболизацию маточных артерий при наличии единичных субсерозных узлов на тонком основании. Размер этих образований уменьшится, но будущем пациентку могут беспокоить периодически возникающие боли от оставшихся узлов. Такие миоматозные образования лучше всего оперировать.
Интрамуральные, но не субмукозные узлы, размер которых приближается к 10 см, после эмболизации уменьшаются несущественно, поэтому процедура выполняется или перед лапароскопической миомэктомией для уменьшения риска развития кровотечения, или при настойчивом желании пациентки. Недостаточный эффект эмболизации при изначально плохом кровоснабжении миоматозных узлов, поэтому перед решением вопроса о проведении ЭМА мы обязательно выполняем допплерографию. Противопоказанием к эмболизации маточных артериях является непереносимость йода, так как для проведения процедуры используется йодсодержащий контраст. Если такой пациентке всё же показана эмболизация маточных артериях, ей можно выполнить лапароскопическую окклюзию маточных артерий.