Содержание:
• Комплекс QRS уширен и деформирован. Ширина QRS больше 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с.
• В отведениях V5 и V6, а также в I и aVL регистрируется уширенный деформированный зубец R, а также расщепление и узловатость комплекса QRS, Здесь же отмечаются также депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.
• В отведениях V1 и V2 регистрируется уширенный глубокий зубец S, приподнятый сегмент ST и высокий зубец Т.
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается при ИБС, миокардите и гипертрофии ЛЖ.
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), как и при полной блокаде ПНПГ, значительно нарушается внутрижелудочковое проведение возбуждения. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) встречается сравнительно реже. Электрокардиографическая картина при этой блокаде весьма характерна, поэтому диагностика в целом не представляет труда. По сравнению с полной блокадой ПНПГ полная блокада ЛНПГ имеет более серьезное клиническое значение.
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) распространение возбуждения по желудочкам замедлено. Ширина комплекса QRS превышает 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с. Комплекс QRS расширен и деформирован. ВВО, т.е. время от начала зубца R до его верхушки, в отведениях V5 и V6 удлинено и составляет более 0,052 с.
Наиболее важными диагностическими признаками являются уширенный комплекс QRS во всех отведениях. В грудных отведениях V5 и V6, а также в отведениях от конечностей (в отведениях I и aVL в меньшей степени) регистрируется широкий деформированный зубец R и расщепленный или зазубренный комплекс QRS.
В указанных отведениях, особенно в отведениях V5 и V6, отмечаются явная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Это нарушение реполяризации при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) значительно более выражено, чем при полной блокаде ПНПГ, что объясняется большей массой миокарда ЛЖ. Следовательно, нарушение реполяризации при полной блокаде ЛНПГ, как правило, отчетливо выражено в отведениях V5 и V6, а также в I и aVL, в то время как подобные изменения при полной блокаде ПНПГ отсутствуют.
С другой стороны, в правых отведениях (V1, V2, III и aVF) также появляются изменения, а именно: низкоамплитудный зубец R и значительно уширенный и глубокий зубец S. В этих отведениях регистрируется отчетливый подъем сегмента ST и высокий зубец Т.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается у больных ИБС, миокардитом, АГ, пороками аортального клапана, а также дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.
Прогноз при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) в целом серьезный. Если у больного впервые выявлена полная блокада ЛНПГ, его необходимо, не откладывая, обследовать для выяснения причины блокады и, по возможности, устранить ее.
Схема возбуждения желудочков при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).
а При блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) из-за нарушения проведения возбуждения по ней начальный вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, направленный слева направо, на ЭКГ отсутствует; межжелудочковая перегородка возбуждается в обратном направлении, т.е. справа налево.
Вектор возбуждения направлен к левым отведениям I и aVL и, прежде всего, к отведениям V5 и V6. Поэтому в правых отведениях III, aVF, V, и V2 регистрируется отрицательный зубец Q или преимущественно зубец rS.
b Возбуждение распространяется по ПНПГ через волокна Пуркинье, поэтому возбуждение ПЖ не нарушено и распространяется от эндокарда к эпикарду. Только после этого возбуждение переходит с ПЖ на ЛЖ. Возбуждение ЛЖ следует с небольшой задержкой после возбуждения межжелудочковой перегородки.
Поскольку ЛЖ по своей массе в 2 раза превосходит ПЖ, то главный вектор ЭДС направлен к ЛЖ и регистрируется нормальный зубец R.
с Из-за блокады ПНПГ распространение возбуждения по ЛЖ происходит, когда ПЖ уже охвачен им; поэтому на ЭКГ появляется зазубрина или расщепление зубца R в отведениях V5, V6, I и aVL. А поскольку возбуждение ЛЖ еще продолжается, то зубец R в отведениях V5 и V6 оказывается высоким и уширенным.
Особенности полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ):
• Уширенный комплекс QRS(>0,12 с)
• Левый тип ЭКГ
• Расщепленный комплекс QRS (зубец R в отведениях I, V5 и V6 уширен и деформирован)
• Зубец S в отведении V1 и V2 уширен и глубокий
• Сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный в отведениях I, V5 и V6
• Заболевания: ИБС, АГ, кардиомиопатия
Полная блокада ЛНПГ при дилатационной кардиомиопатии.
Комплекс QRS уширен (0,15 с) и деформирован. Левый тип ЭКГ (резкое отклонение электрической оси влево; во II отведении S > R).
Уширенный, отчасти расщепленный комплекс QRS, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V6.
Зубец S в отведениях V1, V2, V3, V4 широкий и глубокий.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), хотя и описана, клинического значения не имеет. Поэтому мы только вкратце упомянем о ней.
Комплекс QRS относительно широкий (0,10-0,11 с). Часто зубец R в отведениях V5 и V6 деформирован и несколько увеличен по амплитуде. Описанные изменения на ЭКГ могут появиться при гипертрофии ЛЖ и при ИБС.
Блокада ножек пучка Гиса
Под такой блокадой понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.
Блокада может быть полной или неполной, постоянной или преходящей, односторонней или двухсторонней.
Возможны следующие варианты внутрижелудочковой блокады:
1 Блокада правой ножки. 2. Блокада левой ножки. 3. Блокада передней ветви левой ножки. 4. Блокада задней ветви левой ножки. 5. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. 6. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки. 7. Блокада левой ножки в сочетании с блокадой передней ветви. 8. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса. 9. Трехпучковая блокада: правой ножки, передней и задней ветви левой ножки. 10. Очаговая внутрижелудочковая блокада.
Подробно о всех вариантах можно узнать в специальных руководствах ( ), в данном же пособии приводится лишь наиболее часто встречающиеся варианты.
1. Блокада правой ножки пучка Гиса.
При такой блокаде возбуждение по правой ножке не проводится, а по левой проводится. Это ведет к изменению векторов возбуждения желудочков.
Ход возбуждения (См анимацию).
Начинается возбуждение обычно по левой ножке и вектор возбуждения левой части мезжелудочковой перегородки направлен обычно слева направо. Этот вектор дает формирование небольшого зубца r в V1-2 и небольшого q в V5-6. Но далее все нарушается. Так как правая ножка непроходима, то во вторую очередь формируется вектор возбуждения левого желудочка, который направлен от эндокарда к эпикарду. Такой вектор в отведениях V1-2 даст формирование глубокого зубцы S, а в отведениях V5-6 формирование зубца R. Наконец, после значительной задержки возбуждение в обход правой ножки достигает правого желудочка, формируется вектор правого желудочка, направленный от эндокарда к эпикарду. Вектор правого желудочка вызовет в отведениях V1-2 появление высокого и широкого зубца R1, а в отведениях V5-6 столь же широкого зубца S. Следовательно, в правых грудных отведениях желудочковый комплекс будет иметь форму rS(s)R1, а в левых грудных отведениях форму qRS или RS, причем зубец S будет уширен.
Изменение хода процессов деполяризации желудочков скажется на процессе реполяризации. Сегмент ST в правых отведениях будет опушен, а в левых — приподнят. Зубец Т в правых отведениях отрицательный, а в левых — положительный.
Итак, признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются:
1. Уширение комплекса QRS > = 0.12 c. 2. Желудочковый комплекс в V1-2 имеет форму rSR1, или RSR1, или RsR, или rR1, часто имеют М-образный вид. 3. Желудочковый комплекс в V5-6 имеет форму qRS, при этом зубеу S уширен. 4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V5-6, а в III стандартном отведении V1-2. 5. Электрическая систола (QT) удлинена.
Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса характерна типичная форма зубцов в V1-2 и V6-6, но комплекс QRS не уширен или уширен умеренно, менее 0.12 с.
2. Блокада левой ножки пучка Гиса.
В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса, возбуждение в левый желудочек приходит окольными путями. Это вызывает значительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS и изменение направления деполяризации левого желудочка.
При блокаде левой ножки пучка Гиса в отведениях V5-6 обычно представлен широкий зубец R с зазубриной на разных уровнях. В отведениях V1-2 при этом обычно регистрируется комплекс типа rS или QS с широким и глубоким зубцом S.
В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую половину мезжелудочковой перегородки и на левый желудочек., потому в первую стадию они не возбуждаются. По правой ножке возбуждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение правой половины мезжедудочковой перегородки. В результате вектор меняет свое направление и направлен справа налево. Одновременно возбуждается правый желудочек с обычным вектором от эндокарда к эпикарду. После этого возбуждение замедленно начинает переходить на левую часть мезжелудочковой перегородки. Следовательно, при блокаде левой ножки вектор мезжелудочковой перегородки и правого желудочка направлены в разные стороны. Суммарный их вектор направлен к отведению V5-6, что дает формирование в этих отведениях зубца R. К электороду отведений V1-2 направлен отрицательный суммарный вектор и там запишется зубец q или QS. Иногда вектор правого желудочка по времени опережает суммарный вектор перегородки и тогда в отведениях V1-2 может быть желудочковый комплекс типа rS. Когда возбуждение правого желудочка заканчивается, то начинает возбуждаться левый желудочек. Вектор его возбуждения направлен к отведениям V5-6, что вызывает увеличение амплитуды зубца R и его зазубривание. К электроду V1-2 направлен отрицательный вектор и отрицательные зубцы в этих отведениях углубятся. Изменение процессов деполяризации приводят к реципрокному изменению реполяризации — сегмента ST и зубца Т. В левых грудных отведениях сегмент ST будет опущен, Т отрицательный, а в правых — ST приподнят, а Т положительный.
Итак, блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется на основании следующих электрокардиографических признаков:
1. Уширение комплекса QRS >= 0.12 c. 2. В левых грудных отведения (V5-6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на разном уровне. 3. Зубец q в отведениях V5-6 отсутствует (!). 4. Время активации левого желудочка превышает 0.04 с. 5. Отведения V1-2 обычно имеют форму rS или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V1-3. 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS. 7. Позиция сердца чаще горизонтальная, электрическая ось умеренно смещена влево, электрическая систола удлинена.
(См. ЭКГ) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зубцы и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но продолжительность QRS менее 0.12 с.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Для такой блокады характерны следующие изменения ЭКГ:
1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа RII>RIII; SIII>RIII; SaVR>RaVR. Наибольшее значение имеют тесты SII>RII; RaVR>SaVR
2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (0.10-0.11).
3. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать.
4. В отведениях V5-6 нередко регистрируется выраженый зубец S и ЭКГ имеет вид rS или RS.
5. В отведениях V5-6 может быть зазубрина r или S.
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Для такой блокады характерно:
1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа >= +120 градусов. RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR>=(Q)SaVR.
2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (до 0.11).
3. Отсутствие других причин резкого отклонения электрической оси сердца вправо.
Блокады ножек пучка Гиса могут сочетаться с гипертрофией разных отделов сердца, ишемией, инфарктом миокарда, другой патологией, что иногда затрудняют их диагностику. Эти проблемы будут рассмотрены в соответствуюших разделах пособия, но уже сейчас надо запомнить одно правило:
При блокаде ножек пучка Гиса не должно быть зубца Q в тех отведениях, ножка которых заблокирована. Наличие зубца Q любой величины в этих отведениях заставляет думать об инфаркте миокарда на фоне блокады.
Электрокардиографические исследования работы сердца выявляют различные проблемы, в их числе диагностируется блокада левой ножки пучка Гиса.
Этот термин не всегда понятен пациентам, поэтому им приходится обращаться за разъяснением к кардиологу или искать необходимые сведения в интернете. Информацию о том, что такое блнпг и насколько это опасно, представляет эта статья.
Для начала разберемся, что такое пучок Гиса. Это часть миокарда, состоящая из ствола и двух ножек, правой и левой. Мышечное волокно, из которого построен пучок Гиса, состоит из атипичных волокон, уходящих влево и вправо.
В мышце сердца ткани создают волокна Пуркинье, необходимые для передачи от правого предсердия к миокарду электрических сигналов. Благодаря импульсам желудочки сокращаются, соответствуя ритмичным движениям предсердий.
Нарушение проведения электрических импульсов называется блокадой ЛНПГ. Блнпг – самое распространенное нарушение электрической проводимости, чаще всего встречается у мужчин.
Виды нарушения, блокады:
Блокада может быть постоянной или периодической, полной, альтернирующей. Преходящую форму показывает не каждая кардиограмма.
Причины, вызывающие проблему:
- пороки сердца;
- миокардиодистрофия;
- кардиомиопатия;
- ишемия;
- алкоголизм;
- диабет;
- ревматоидный артрит;
- инфаркт;
- гипертония;
- бронхиальная астма;
- бронхит.
Симптомы БЛНПГ
Блокада однопучковая правая проходит бессимптомно, ее выявляет ЭКГ.
Такие признаки нарушения как постоянная усталость, боли в грудине, одышка, в этом случае вызываются болезнью, ставшей причиной нарушения электрической проводимости.
Признаки блокады левой ножки передней или задней ветви также не ощущаются больным.
Блокада левая полная дает такие симптомы как: головокружение, боли в сердце, сильное сердцебиение.
Признаки вызываются тяжелыми изменениями в левожелудочковой мышце (инфаркт миокарда).
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса трехпучковая характеризуется такими признаками:
- перебои в работе сердца;
- постоянные обмороки, вызванные кислородным голоданием мозга;
- головокружения.
Трехпучковая неполная блокада приводит к внезапному летальному исходу.
Диагностика нарушения электронной проводимости пучка Гиса
Проблему с электрической проводимостью показывает кардиограмма.
Правая неполная блокада, при отсутствии клинических симптомов и сопутствующих заболеваний считается нормой и дополнительные обследования не проводятся.
ЭКГ признаки двухпучковой блокады служат поводом для госпитализации пациента, так как существует опасность развития тяжелых состояний.
Выявленная блокада пучка Гиса на ЭКГ, трехпучковая также требует немедленной госпитализации с последующей хирургической операцией.
Как на кардиограмме увидеть проблему с электрической проводимостью пучка Гиса.
Признаки блокады правой ножки:
- Комплексы Rsr или rSR в V 1, V2 (правые отведения).
- Широкий S зубец в V5, V6 (левые отведения).
- QRS комплекс больше 0,11 с.
Признаки нарушения проводимости левой ножки:
- левые отведения V5,V6, I не имеют зубца Q;
- желудочковые комплексы деформированы;
- вершина зубца R расщеплена;
- правые отведения V1, V2, III характерны деформированной вершиной зубца S, ширина комплекса более 0,11с.
Отличия трехпучковой блокады:
- все признаки левой и правой;
- рисунок кардиограммы показывает атриовентрикулярную блокаду.
Дополнительные диагностические процедуры
- Мониторинг ЭКГ суточный, необходим для выявления преходящей формы заболевания, проявляющейся в разное время суток.
- Электрокардиографические исследования пищевода необходимы для диагностики аритмий.
- Эхо сердца проводится для выявления органических патологий в строении сердца и для оценки состояния миокарда.
- МРТ назначают в случае возникновения спорных вопросов при постановке диагноза.
Лечение БЛНПГ
При легком нарушении электрической проводимости медикаментозное лечение не назначают, если оно не связано с хроническим или острым сопутствующим заболеванием.
Для поддержания здоровья пациентов с диагнозом кардиологи могут назначать витамины, антиоксиданты, успокоительные средства, гипотензивные препараты, нитраты, аспирин.
При необходимости – антибиотики (воспаление оболочек сердца).
При тяжелых формах электрической проводимости проводят операцию, заключающуюся в установке ЭКС (электрокардиостимулятора).Гемиблокада, правая и левая полная блокада, нарушения, развившиеся после острого инфаркта миокарда, требуют электрической стимуляции электродом, который вводят в полость правого желудочка через вену Имплантация дефибриллятораПоказанием для установки дефибриллятора или водителя ритма считается трехпучковая блокада, осложненная приступами Морганьи — Эдемса – Стокса (обмороки, потеря сознания).
Советы кардиологов для пациентов с БЛНПГ
- Пациент, которого не беспокоят сердечные симптомы и не страдающий от хронических заболеваний хорошо переносит нормальные условия жизни, связанные с нагрузками. Трехпучковая и двухпучковая блокада потребует ограничения физических нагрузок. Таким пациентам нельзя тяжело работать и находиться в стрессовом состоянии. Очень важен режим питания и состав продуктов.
- Диета для больных с нарушением электрической проводимости должна восстанавливать правильную гемодинамику периферической нервной системы и ЦНС, водный и электролитический баланс, снижать активное окисление ПОЛ.
- Пациенты должны отдавать предпочтение растительным маслам и полностью отказаться от тяжелых животных жиров. Такой выбор позволяет быстро снизить уровень вредного холестерина в крови.
- Морепродукты, мидии, морская капуста, кальмары, насыщены полезными микроэлементами, необходимыми для работы сердечной мышцы.
- Блюда готовятся без добавления соли, пищу рекомендуют немного досаливать в готовом виде.
