Содержание:
Хроническая сердечная недостаточность
Результатом большинства болезней сердца из-за отсутствия лечения становится ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН). Это состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь в достаточном объеме, в результате чего органы и ткани испытывают нехватку кислорода и питательных веществ.
Самыми очевидными признаками сердечной недостаточности являются одышка и отеки. Одышка наступает в связи с застоем крови в легочных сосудах и с повышенной потребностью организма в кислороде. Отеки появляются из-за застоя в крови в венозном русле.
ДИАГНОСТИКА хронической сердечной недостаточности состоит во врачебной оценке субъективных и объективных признаков сократительной несостоятельности сердечной мышцы, а также включает данные о так называемом структурном (расширение полостей, утолщение или истончение миокарда) и функциональном (снижение фракции выброса, нарушения внутрисеречдых потоков крови) ремоедлировании сердца. Констатация одышки, отеков, увеличения печени, накопления жидкости в полостях организма, и инструментальных признаков сниженной сократимости достаточно для верификации сердечной недостаточности. Для диганостики необходима консультация кардиолога или терапевта, проведение ЭХО-кардиографии. Уточнение причин сердечной несостоятельности может потребовать проведения электрокардиографии, исследования ЭКГ при нагрузках (суточное мониторирование ЭКГ, тред-милл-тест или велоэргометрия). Диагностика сердечной недостаточности сопровождается, изучением состояния грудной полости (компьютерная томография), брюшной полости (ультразвуковое исследование), определением стуктурных и функциональных изменений почек (УЗИ, специфические анализы крови и мочи).
Для ЛЕЧЕНИЯ хронической сердечной недостаточности всем пациентам обязательно назачение т.н. "большой тройки" — ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов рецепторов к альдостерону и блокаторов бетаадренэргических рецепторов. Дооплнительными средствами рассматриваются мочегонные препараты, сердечные гликозиды и др. Для ликвидации далеко зашедших последствий сердечной недостаточности мы используем аппараты ресинхронизации (имплантируемые в сердечные полости), кардиовертеры-дефибрилляторы, кардиостимуляторы.
РЕАБИЛИТАЦИЯ человека, страдающего хронической сердечной недостаточностью, состоит в организации адекватного состоянию сердца режима физических нагрузок, применении диеты, обогащенной жирами и белками, приеме медикаментозных препаратов. Наши специалисты предпочитают разрабатывать индивидуализированные режимы лечебной физкультуры. Реабилитаицонная команда обычно включает кардиологов, врачей ЛФК, физиотерапевтов, специалистов по медицинской реабилитации.
С целью ПРОФИЛАКТИКИ хронической средечной недостаточности важно своевременно диагностировать и предупреждать развитие и прогрессирование различных болезней сердца: ишемической болезни, гипертонической болезни, пороков сердца, воспалительных заболеваний сердечной мышцы, нарушений сердечного ритма. Важнейшим профилактическим мероприятием считается ранее выявление снижения сократимости сердца, проводимое с помощью ЭХО-кардиографии. Также стандартная консультация кардиолога может сформулировать основные профилактические меры. Основными профилактическими препаратами в контексте предупреждения развития сердечной несостоятельности являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (или блокаторы рецепторов к ангиотензину II) и блокаторы бетаадренэргических рецепторов.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется несоответствием между возможностями сердца и потребностью организма в кислороде. Вначале недостаточная функция сердца проявляется лишь при нагрузке, а затем и в покое. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется комплексом характерных симптомов (одышка, снижение физической активности, отеки), часто сопровождается задержкой жидкости в организме.
Причина сердечной недостаточности – ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению. Оно обусловлено повреждением миокарда и дисбалансом регуляторных систем. В данной статье опишем симптомы, лечение хронической сердечной недостаточности, а также поговорим о классификации ХСН.
Классификация
В нашей стране была принята классификация ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Она предполагает условное разделение ее на три стадии.
I стадия – начальная (латентная, скрытая). Неполноценность работы сердца проявляется лишь при нагрузке.
II стадия – нарушение гемодинамики проявляется и в покое. При стадии II А гемодинамика нарушена умеренно, страдает в основном или правый, или левый отделы сердца. При стадии II Б нарушено кровообращение в обоих кругах, отмечаются выраженные патологические изменения в работе сердца.
III стадия – терминальная (конечная). Тяжелая недостаточность кровообращения сопровождается выраженным изменением обмена веществ, поражением структуры внутренних органов и нарушением их функций.
В настоящее время принята классификация тяжести ХСН в соответствии с переносимостью нагрузок. Выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН. При I ФК пациент хорошо переносит обычную физическую активность. Значительная физическая нагрузка может сопровождаться одышкой или утомляемостью. При ХСН II ФК обычная физическая активность умеренно ограничена, при III ФК отмечается значительное ограничение привычной активности из-за одышки и других симптомов. IV ФК сопровождается невозможностью выполнить физическую нагрузку без жалоб, симптомы появляются и в покое.
Функциональные классы ХСН могут изменяться в зависимости от лечения. Полной корреляции между функциональными классами и стадиями по Стражеско-Василенко нет.
Дополнительно выделяют систолическую и диастолическую ХСН (преимущественное нарушение сократимости или расслабления миокарда). Иногда выделяют право- и левожелудочковую недостаточность в зависимости от наиболее пораженного отдела сердца.
Симптомы
I стадия
Пациент предъявляет жалобы на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение при выполнении физической нагрузки (подъем по лестнице, быстрая ходьба).
При осмотре можно увидеть акроцианоз (синюшность кистей, стоп). Часто появляются небольшие отеки (пастозность) лодыжек, голеней к вечеру.
При нагрузке отмечается быстрое учащение пульса. Можно отметить умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, слабый систолический шум на верхушке. Картина при осмотре больного определяется основным заболеванием (гипертоническая болезнь, порок сердца и так далее).
II А стадия
Симптомы в покое выражены незначительно, усиливаются лишь при нагрузке. При патологии левых отделов сердца развивается левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. Она сопровождается жалобами на одышку при ходьбе, подъеме по лестнице. Могут появляться приступы удушья по ночам (сердечная астма), сухой кашель, иногда кровохарканье. Больной быстро утомляется при обычной физической нагрузке.
При осмотре можно увидеть бледность, акроцианоз. Отеков нет. Отмечается смещение левой границы сердца, часто нарушения сердечного ритма, глухие тоны. Печень не увеличена. В легких выслушиваются сухие хрипы, при выраженном застое – мелкопузырчатые хрипы.
При патологии правых отделов сердца появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Больной предъявляет жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье. Появляется жажда, отеки, уменьшается диурез. Возникает чувство распирания живота, одышка при обычной физической активности.
При осмотре виден акроцианоз, набухание шейных вен, отеки ног, иногда асцит. Характерна тахикардия, часто нарушения сердечного ритма. Границы сердца расширены во все стороны. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закругленный, болезненный при пальпации. Лечение значительно улучшает состояние больных.
II Б стадия
Характерны признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу. Появляются жалобы на одышку при незначительной нагрузке и в покое. Характерно сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, боль в правом подреберье. Беспокоит сильная слабость, нарушается сон.
При осмотре определяются отеки, акроцианоз, во многих случаях – асцит. Появляется вынужденное положение больного – ортопноэ, при котором пациент не может лежать на спине.
Границы сердца расширены во все стороны, имеется тахикардия, экстрасистолия, ритм галопа. В легких определяется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, в тяжелых случаях накапливается жидкость в плевральной полости. Печень увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, заостренным краем.
III стадия
Дистрофическая стадия проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушениями обмена веществ. Необратимо нарушаются структура и функции внутренних органов.
Состояние больных тяжелое. Выражена одышка, отеки, асцит. Возникает гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Развиваются застойные явления в легких.
Лечение
Лечение ХСН преследует такие цели, как предотвращение развития симптомов (для бессимптомной стадии) или их устранение; улучшение качества жизни; уменьшение числа госпитализаций; улучшение прогноза.
Главные направления лечения ХСН:
- диета;
- рациональная физическая активность;
- психологическая реабилитация, обучение больных;
- медикаментозная терапия;
- электрофизиологические методы;
- хирургические и механические методы.
Диета
Рекомендуется ограничение поваренной соли. Чем более выражены симптомы, тем сильнее нужно ограничивать соль, вплоть до отказа от нее.
Жидкость рекомендуется ограничивать лишь при выраженных отеках. Обычно советуют пить от 1,5 до 2 литров жидкости в сутки.
Пища должна быть калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Необходимо ежедневно следить за весом. Прирост массы тела более 2 кг за три дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации ХСН.
Следить за весом нужно также для исключения развития кахексии.
Ограничение приема алкоголя носит характер общих рекомендаций, кроме больных с алкогольной кардиомиопатией. Следует ограничивать употребление большого объема жидкости, в частности, пива.
Режим физической активности
Физическая активность рекомендуется больным на любой стадии, находящимся в стабильном состоянии. Она противопоказана лишь при активном миокардите, стенозе клапанов сердца, тяжелых нарушениях ритма, частых приступах стенокардии.
Перед определением уровня нагрузки необходимо провести тест с 6-минутной ходьбой. Если пациент за 6 минут проходит менее 150 метров, начинать упражнения необходимо с дыхания. Можно надувать воздушный шар, плавательный круг несколько раз в день. После улучшения состояния присоединяются упражнения в положении сидя.
Если больной может пройти от 150 до 300 метров за 6 минут, показаны физические нагрузки в виде обычной ходьбы с постепенным удлинением дистанции до 20 км в неделю.
Если пациент может пройти более 300 метров за 6 минут, ему назначаются нагрузки в виде быстрой ходьбы до 40 минут в день.
Физическая активность значительно увеличивает переносимость нагрузки, улучшает эффективность лечения и прогноз. Эффект от таких тренировок сохраняется в течение 3 недель после их прекращения. Поэтому рациональные нагрузки должны стать частью жизни больного с ХСН.
Обучение больного
Пациент с ХСН должен иметь возможность получить всю необходимую ему информацию о его заболевании, образе жизни, лечении. Он должен иметь навыки самоконтроля за своим состоянием. Поэтому необходимо организовывать «школы» для таких пациентов и их родственников.
Немалую роль в повышении качества жизни такого больного имеет и медико-социальная работа, направленная на формирование здорового образа жизни, выбор режима физических нагрузок, трудовую занятость, адаптацию больного в обществе.
Медикаментозная терапия
Назначение лекарств при ХСН основано на принципах доказательной медицины.
Основные средства, эффект которых не вызывает сомнения:
Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых требуют дальнейшего изучения:
статины;- антикоагулянты (при мерцательной аритмии).
Вспомогательные препараты могут назначаться, исходя из клинической ситуации:
- периферические вазодилататоры (при сопутствующей стенокардии);
- блокаторы медленных кальциевых каналов (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии);
- антиаритмические средства (при тяжелых желудочковых нарушениях ритма);
- аспирин (после инфаркта миокарда);
- негликозидные инотропные стимуляторы (при низком сердечном выбросе и гипотензии).
Электрофизиологические и хирургические методы
Применение электрофизиологических методов показано у больных с максимально активной, но недостаточно эффективной лекарственной терапией, которые могут сохранять высокое качество жизни. Основные методы:
- имплантация электрокардиостимулятора;
- сердечная ресинхронизирующая терапия (разновидность стимуляции сердца);
- постановка кардиовертера-дефибриллятора при тяжелых желудочковых нарушениях ритма сердца.
В тяжелых случаях ХСН может быть рассмотрен вопрос о трансплантации сердца, использовании аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), окутывании сердца специальным сетчатым каркасом для предотвращения его ремоделирования и прогрессирования сердечной недостаточности. Эффективность этих методов в настоящее время изучается.
Наиболее частой жалобой больных ХСН является одышка. В начальных стадиях развития заболевания одышка беспокоит только при физической нагрузке, в дальнейшем возникает в покое. Характерно усиление одышки в горизонтальном положении. Нередко возникают приступы удушья по ночам, свидетельствующие о выраженном застое в малом круге кровообращения.
Быстрая утомляемость, выраженная общая и мышечная слабость – следующий характерный признак ХСН.
Большинство пациентов отмечают сердцебиение.
Часто пациентов беспокоит кашель, обусловленный отеком слизистой оболочки бронхов. Вначале кашель сухой, но при развитии отека легких становится влажным с отделением пенистой мокроты розового цвета.
Характерно возникновение периферических отеков, возникающих к вечеру, к концу рабочего дня. Выраженность отечного синдрома зависит от тяжести ХСН.
Нарушение отделения мочи начинается с никтурии (ночной диурез усиливается за счет адаптационного ночного увеличения почечного кровотока). В терминальных стадиях ХСН может развиться олигурия.
Чувство тяжести, боли в правом подреберье обусловлены растяжением глиссоновой капсулы при увеличении печени.
Застойные явления в желудке приводят к снижению аппетита, появлению тяжести в эпигастрии, изжоге.
Снижение массы тела обусловлено развитием синдрома мальабсорбции, а также повышенной секрецией фактора некроза опухоли.
Вследствие гипоксии головного мозга больных беспокоят головные боли, снижение памяти, бессонница, депрессия.
Объективное исследование.
При объективном обследовании нередко выявляется положение ортопноэ.
Характерным признаком является акроцианоз.
Набухание шейных вен обусловлено повышением центрального венозного давление. Иногда шейные вены пульсируют (венный пульс).
Отеки имеют восходящий характер, симметричные, цианотичные, плотные и холодные.
При перкуссии легких нередко обнаруживается укорочение звука в нижних отделах сзади (застойные явления).
Аускультативно в легких может быть выявлено в нижних отделах жесткое дыхание с удлиненным выдохом вследствие отека слизистой оболочки бронхов. Также выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
При тяжелом течении сердечной недостаточности возможно развитие гидроторакса, асцита, гидроперикарда.
При исследовании сердечно-сосудистой системы могут выявляться следующие симптомы: расширение границ сердца, акцент II тона над легочной артерией, тахикардия, ослабление I тона. Возможно развитие ритма галопа. Систолический шум на верхушке сердца является признаком дилятации левого желудочка.
Диагностика хсн
Полное физикальное обследование пациента
Взвешивание пациента, измерение роста, расчет индекса массы тела.
Обследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности.
Обследование легких на предмет наличия застойных хрипов, бронхо-обструктивных заболеваний легких.
Обследование брюшной полости (размеры печени, наличие отеков, сосудистые шумы).
Обследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскуляторной энцефалопатии, остаточных проявлений перенесенных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения.