Частая мономорфная желудочковая экстрасистолия

Среди всех нарушений ритма желудочковые экстрасистолии являются наиболее опасными и часто сопровождают патологии, связанные с болезнями сердца. Диагностика этого отклонения основывается на результатах проведения ЭКГ. Предлагаю разобрать более подробно вопрос о том, что происходит при развитии внезапного возбуждения в миокарде и как проводится лечение желудочковой экстрасистолии.

Что это такое

Внезапные сокращения левого или правого желудочков сердца связаны с возникновением очагов возбуждения в волокнах Пуркинье или на дистальных участках после разветвления ножек пучка Гиса. Такое явление может наблюдаться при тяжелых заболеваниях сердечной мышцы, вызванных интоксикацией, перевозбуждением, врожденными особенностями проводящей системы сердца.

Единичные желудочковые экстрасистолы наблюдаются в норме у совершенно здоровых людей. Они обычно никак не проявляются клинически и не требуют специального лечения. С возрастом их количество увеличивается.

Причины возникновения

Для понимания этиологии появления такой аритмии удобнее всего представить все факторы в виде таблицы:

• Кардиомиопатия
• Пороки
• ИБС
• Постинфарктный кардиосклероз
• Гипертония
• Перикардит
• Миокардит
• Сердечная недостаточность

На первое место выходят симптомы основной патологии, экстрасистолия выступает как осложнение.

• Прием препаратов (диуретиков,
• симпатомиметиков, сердечных гликозидов)
• Желчнокаменная болезнь
• Нарушения работы эндокринных органов
• Снижение уровня магния, калия, избыток кальция
• Остеохондроз шейного отдела
• ВСД

Изучение анамнеза, проверка работы внутренних органов, исследование ионного состава крови, УЗИ и рентгеновская диагностика.

• Физическая нагрузка
• Стресс
• Переутомление
• Алкоголь
• Курение
• Кофе
• Беременность
• Амфетамины

Четкая связь развития аритмии после воздействия провоцирующего фактора, отсутствие органических изменений.

Нет связи с заболеванием и другими факторами

Только с помощью ЭКГ и холтеровского мониторирования.

При любом заболевании единственным обследованием, которое четко покажет наличие дополнительных желудочковых сокращений, является электрокардиография. Если нет возможности зарегистрировать отклонение во время снятия ЭКГ, то используется специальный прибор, который записывает активность сердца на протяжении заданного времени.

Симптомы и проявления

Чаще всего единичные экстрасистолы появляются без клинической симптоматики. По статистике, перебои в этом случае развиваются у 30% пациентов, а примерно 7% считают, что это явление значительно ухудшает их самочувствие. Жалобы больного в момент появления аритмии таковы:

• замирание сердца, толчки и перебои;
• головокружение и общая слабость;
• одышка, нехватка воздуха;
• залповые и частые желудочковые экстрасистолы могут вызвать боли на фоне ишемического приступа, нарушение сознания.

Я часто замечала, что дополнительные сокращения миокарда функционального происхождения нередко вызывают яркую симптоматику. А вот нарушения на фоне органических изменений хронического характера не воспринимаются, как будто человек привыкает к ним.

Классификация и виды

Существует несколько видов классификаций для определения типа данной аритмии. Они представляют важность для установления причины патологии, точного диагноза, подхода к лечению и дальнейшего прогноза.

По частоте возникновения выделяют такие желудочковые экстрасистолы:

• редкие (менее 5 в минуту);
• средней частоты (до 16/мин);
• частые (от 16 и более).

По локализации возбуждения:

• мономорфные (возникают из одного очага, имеют одинаковый вид на ЭКГ);
• полиморфные (разные места возникновения, комплексы при регистрации заметно отличаются).

По ритмичности появления:

• бигеминия (каждое второе сокращение является экстрасистолой);
• тригеминия (каждое третье);
• квадригеминия (четвертое);
• спорадические (возбуждения без четкой последовательности).

По степени опасности существуют следующие классы:

1. Доброкачественные желудочковые экстрасистолы. Возникают при отсутствии поражения или гипертрофии миокарда, их частота не превышает 10 в час, не сопровождаются нарушением сознания.
2. Потенциально злокачественные. На фоне дисфункции левого желудочка, с частотой 10 и более в минуту. Без обмороков и остановки сердца.
3. Злокачественные. Частые, полиморфные и политопные, на фоне значительных отклонений (фракция выброса крови от 40% и менее), переходят в устойчивую желудочковую тахикардию. История болезни содержит описание нарушение сознания и (или) остановку сердца.

Градация по Ryan

До сих пор применяется у меня и моих коллег классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), предложенная M.Ryan в 1975 г., она предназначается для пациентов, у которых в анамнезе имеется инфаркт миокарда. Согласно этой градации выделяют такие степени развития аритмии:

Эпизоды внезапных сокращений отсутствуют

Количество не превышает 30 в час, монотопные

Более 30 экстрасистол за 60 минут, монотопные

Полиморфные, парные и групповые с мерцанием и трепетанием

Ранние, залповые, полиморфные, переходящие в пароксизм желудочковой тахикардии

Особенно тяжелые последствия для жизни пациента представляют ранние желудочковые экстрасистолы. Они возникают в то время, когда происходит активная фаза деполяризации, не давая сердцу расслабиться для следующего сокращения.

Диагностика

Диагностика, определяющая нарушение ритма, базируется на стандартных методах. Вначале кардиолог или терапевт проводит опрос, выявляя основные жалобы больного. Осмотр и аускультация помогают обнаружить признаки сердечной недостаточности, заподозрить проблему клапанного аппарата.

ЭКГ и холтеровское мониторирование

Наиболее эффективной методикой, позволяющей точно определить нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, является проведение электрокардиографического исследования. Но оно не может в 100% выявить проблему, так как в момент снятия ЭКГ не всегда возникает дополнительное возбуждение.

При необходимости установления диагноза применяется суточное мониторирование, которое называется холтеровским. Оно помогает в определении любого вида аритмии, особенно если отклонение носит преходящий характер. После записи электрической активности сердца становится возможным:

• уточнить количество и морфологию желудочковых комплексов;
• зависимость их появления от физической нагрузки или других факторов;
• зафиксировать изменения в зависимости от сна или бодрствования;
• сделать вывод об эффективности лекарственной терапии.

Электрокардиографические признаки

На ЭКГ желудочковая экстрасистолия проявляется таким образом:

1. Возникновение внеочередного комплекса QRS. Для него характерно отсутствие предсердного зубца, расширение и деформация. При этом T имеет противоположное (дискордантное) направление. Чаще всего после него идет полная компенсаторная пауза (изолиния).
2. Экстрасистолы из левого желудочка характеризуются высоким и широким зубцом R, а также идущим следом глубоким отрицательным T в отведении III, aVF, V1 и V2, как показано на фото. Одновременно наблюдается глубокий и широкий S, высокий T в I, II, aVL, V5 и V

1. Комплексы из правого желудочка представляют обратную картину, +R и –T будут в I, II и левых грудных отведениях. Отрицательный R и положительный T – в правых отведениях и aVF, изменения хорошо видны на фото.

1. Встречаются интерполированные (вставочные) экстрасистолы. На кардиограмме они имеют вид деформированного комплекса QRS, который вставляется между двумя обычными сокращениями и не имеет компенсаторной паузы. Часто такое явление сопровождает брадикардию, как это видно на фото.

Более подробно с электрокардиографическими признаками экстрасистол можно ознакомиться здесь.

Лечение

Тактика лечения после обнаружения желудочковых экстрасистол зависит от наличия других заболеваний, симптомов, угрожающих видов нарушения ритма. При отсутствии жалоб и выявлении редких выскакивающих комплексов особой терапии не требуется. Человеку рекомендуется отказаться от напитков с кофеином, исключить алкоголь и курение.

Если приступы сопровождаются клинической симптоматикой, но при этом являются доброкачественными и не нарушают гемодинамику, препаратами выбора становятся бета-блокаторы. Иногда купировать приступ помогает Валокордин или Корвалол. В некоторых случаях устранить проблему получается с помощью Феназепама.

Некоторые специалисты используют в этом случае антиаритмики I класса. Но последние исследования подтверждают несостоятельность такого выбора. Особенно опасно давать эти средства при наличии ишемии сердца или во время активного миокардита. Уровень смертности больных на фоне применения данных препаратов возрастает в 2,5 раза.

При злокачественной экстрасистолии больного помещают в стационар, там используются следующие средства:

1. Амиодарон – применяется отдельно или в совокупности с бета-блокаторами (Конкор). Это позволяет в значительной степени снизить вероятность развития летального исхода у больных с нарушением сердечного кровотока. Лечение проводится под контролем размера интервала Q-T.
2. При неэффективности Амиодарона применяется Соталол.
3. Если проблема вызывается нарушением баланса электролитов, то больной получает хлорид калия или магния сульфат.

Лечение при доброкачественном течении продолжается несколько месяцев под контролем ЭКГ, потом рекомендуется постепенная отмена антиаритмических средств. Злокачественная патология требует более длительной терапии.

Как снять приступ

Частая желудочковая экстрасистолия нередко наблюдается в первые часы и дни острого инфаркта миокарда. Она опасна развитием фибрилляции и требует немедленного купирования. Для этого используется следующий алгоритм действий:

1. Внутривенное введение Лидокаина струйно с последующим переходом на капельное.
2. При отсутствии результата переходят на Новокаинамид или Этацизин.
3. Если отмечается учащенное сердцебиение, применяются бета-блокаторы и Кордарон.
4. При экстрасистолах на фоне брадикардии лучше воспользоваться Этмозином или Ритмиленом.
5. Сочетать антиаритмические средства нежелательно. Делать это следует только в случае крайней необходимости.

Подробное описание использования препаратов для купирования экстрасистолии находится тут.

Когда необходимо делать операцию

Показанием к проведению операции при данной аритмии является выявление во время суточного мониторирования не менее 8 000 внеочередных сокращений на протяжении года. В этом случае больному рекомендуется проведение радиочастотной абляции (РЧА).

Суть этой методики заключается в том, что пациенту вводится в сосуд крупного калибра (это может быть вена под ключицей или в области бедра) катетер, который проводится под контролем аппаратуры до самого сердца. Потом воздействуют радиочастотным импульсом на место патологического возбуждения (прожигание). Хочу отметить, что такая манипуляция обычно проходит удачно, эффективность ее составляет 90%.

Случай из практики

На прием ко мне обратился больной с ощущением перебоев в сердце, во время приступа происходило похолодание конечностей, повышение давления до 150/95 мм рт. ст. В анамнезе кардиальной патологии не отмечается. Указывает на ухудшение состояния аритмии при физической нагрузке и приеме алкоголя. На ЭКГ отклонение не выявилось, после холтеровского мониторирования обнаружились эпизоды залповых экстрасистол из правого желудочка. После назначения седативных препаратов и бета-блокатора (Бисопролол) пациент был выписан через две недели с улучшением состояния.

Совет специалиста

Обнаружение желудочковых экстрасистол на ЭКГ еще не является признаком серьезной проблемы и не требует особого лечения. Нарушения ритма функционального характера нередко сопровождаются симптомами, которые не соответствуют тяжести состояния. Для их устранения достаточно убрать из рациона алкоголь, бросить курение и потребление напитков с кофеином. Из препаратов можно пропить настойку валерианы, Корвалол.

Когда экстрасистолия сопровождается ишемической болезнью или другими нарушениями, то необходимо сразу обратиться к кардиологу и пройти полное обследование. Все препараты следует принимать по расписанию и ни в коем случае не отменять самостоятельно.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Экстрасистолия – расстройство сердечного ритма, характеризующееся преждевременным одиночным либо групповым сокращением сердца, вызванного гетеротопным очагом возбуждения.

В этом случае источник возникновения импульса находится в желудочке. Этот вид аритмии встречается у любого человека независимо от пола и возраста.

Прогностическое значение имеют желудочковые экстрасистолии с частым появлением комплекса.

Классификация

Классифицировать ранее сокращение сердца можно по ряду признаков.

По количеству следующих друг за другом преждевременных появлений экстрасистолического комплекса:

Об одиночных говорят, когда на ленте кардиограммы регистрируется единичная экстрасистола. Парные иначе называют куплет и в таком случае отмечаются два внеочередных комплекса подряд. Три и более называют групповыми, что является эпизодом пароксизмальной тахикардии.

По частоте различают:

1. Редкие (до 5 за минуту);
2. Средние (6–15 в минуту);
3. Частые (более 15 за минуту).

По количеству гетеротопных очагов:

1. Монотопные (один);
2. Политопные (несколько).

По характеру деформации желудочкового комплекса в одном отведении:

1. Мономорфные (одинаковый);
2. Полиморфный (различается).

По чередованию нормального ритма и преждевременного сокращения:

Про экстрасистолию по типу бигеминии говорят в случае чередования нормального комплекса с внеочередным. Тригеминия – два нормальных и один измененный, квадрогенимия – деформированный комплекс за тремя нормальными.

В зависимости от риска внезапной сердечной смерти принято выделять градации по Lown и Wolff:

• Класс 1 – редкие одиночные мономорфные экстрасистолы частотой менее 30 за час. 1А – менее 1 в минуту, 1В – более 1 в минуту
• Класс 2 – частые монотопные более 30 в течение часа
• Класс 3 — политопные
• Класс 4 – групповые. 4А по 2 подряд, 4В сразу 3–5 или короткий эпизод тахикардии
• Класс 5 – по типу R на T

Причины

Этиологические факторы, приводящие к частому внеочередному сокращению сердца, подразделяются на функциональные и патологические. В первом случае появление преждевременного сердечного удара связано с эмоциональными, физическими перегрузками, употреблением напитков с высоким содержанием кофеина, курением.

Нарушение ритма — нередкость на фоне различных заболеваний сердечно-сосудистой и иных систем организма. Большая часть коронарной патологии сопровождается аритмией:

1. Ишемическая болезнь сердца;
2. Артериальная гипертензия;
3. Кардиомиопатия;
4. Миокардит;
5. Клапанные пороки.

Из несердечной патологии можно выделить следующие состояния:

1. Гиперфункция щитовидной железы;
2. Повышенная температура тела;
3. Электролитные нарушения;
4. Анемия;
5. Гипоксические состояния;
6. Интоксикация лекарственными (эуфиллин, нафтизин), наркотическими средствами;
7. Заболевания органов пищеварения (хронический холецистит).

В некоторых случаях не удается установить причины нарушения ритма.

Клиническая картина

Пациенты, страдающие частой желудочковой экстрасистолией, жалуются на перебои в работе сердца, которые описываются как замирание, кувыркание, толчки за грудиной. Наряду с этим нередко больными ощущаются кратковременные острые боли в области верхушки сердца.

Для аритмии по типу бигеминии характерна брадисфигмия. Иначе говоря, несоответствие пульса и ударов сердца. Это связано с тем, что до пальпируемой артерии доходят только нормальные сердечные сокращения.

Наряду с этими признаками могут отмечаться потливость, ощущение недостатка воздуха, быстрая утомляемость, головокружение, нарушение концентрации и внимания. Это связано с ухудшением мозгового кровообращения, повышенным тонусом нервной системы.

Оценивая жалобы пациента нужно обращать внимание на все детали. Во многих случаях частая желудочковая экстрасистолия не является самостоятельным заболеванием, а симптомом различных отклонений в работе систем и органов.

Диагностика

С целью диагностики преждевременного сокращения желудочков проводится:

1. Опрос;
2. Оценка физикальных данных;
3. Лабораторное, инструментальное обследование.

Во время опроса уточняются имеющиеся жалобы, которые уверенно указывают на желудочковую экстрасистолию. Из анамнеза можно узнать об употреблении химических веществ или лекарств, наличии хронических заболеваний, неорганизованном режиме дня и отдыха. Объективный осмотр выявляет неравномерность сердечного ритма, пульса, брасфигмию, повышенное артериальное давление, шумы в области сердца.

Диагноз подтверждается электрокардиографией, суточным холтеровским мониторированием. Частая форма аритмии регистрируется на короткой ленте кардиограммы и имеет следующие отличительные особенности:

1. Уширение, деформация желудочкового (QRS) комплекса;
2. Отсутствие зубца Р;
3. Дискордантность интервала ST;
4. Полная компенсаторная пауза.

Когда не удается зафиксировать появление раннего сокращения прибегают к провокации с помощью физической нагрузки, пробы Вальсальвы. Однако используются такие методики редко, так как достоверно поставить диагноз можно проведением холтеровского мониторирования.

Это обследование позволяет посчитать количество внеочередных сокращений, определить связь с нагрузкой или влиянием нервной системы, выявить иные нарушения сердечной деятельности.

Наличие органических изменений диагностируется ультразвуковыми методами, компьютерной томографией, рентгенографией. Лабораторное исследование свидетельствует об отклонениях в функционировании различных систем и органов. Например, биохимический анализ крови обнаружит дисбаланс электролитов, гормональное обследование укажет на гипертиреоз.

Лечение

Лечебные мероприятия подразделяются на немедикаментозные и медикаментозные. Безлекарственные подразумевают создание благоприятной психоэмоциональной атмосферы, питание продуктами с высоким содержанием калия (курага, изюм, арахис, картофель, чечевица, морская капуста, чернослив), умеренное употребление кофеинсодержащих напитков.

Медикаментозная терапия основывается на следующих принципах:

1. Лечение заболеваний, вызвавших аритмию;
2. Назначение антиаритмических препаратов.

Оправдано применение антиаритмической терапии в случае гемодинамических нарушений, неблагоприятного прогноза, плохом самочувствии пациента. Лечение частой формы желудочковой экстрасистолии подразумевает использование:

1. Бета – блокаторов;
2. Антиаритмиков 1А, 2В, 1С, 3 классов.

В зависимости от тяжести состояния заболевшего выбирается путь введения средства – внутривенно либо перорально.

Прогноз

У 70% здоровых людей регистрируются единичные экстрасистолы, которые не сопровождаются гемодинамическими нарушениями. Такие отклонения относятся к функциональным (1 класс по Lown и Wolf) и имеют благоприятный прогноз. Более серьезные последствия отмечаются в случае аритмии на фоне патологических изменений (2–5 класс по Lown и Wolf).

По прогностическому критерию выделяют следующие разновидности желудочковой экстрасистолии:

1. Доброкачественная;
2. Потенциально злокачественная;
3. Злокачественная.

Первый тип характерен для пациентов без коронарогенной патологии, дисфункции левого желудочка. Риск внезапной сердечной смерти минимальный.

О потенциально злокачественной говорят, когда имеется сердечно-сосудистая патология, снижение фракции выброса до 30%. Риск аритмогенной остановки сердца высокий.

Злокачественная аритмия отмечается при тяжелой патологии. Фракция выброса до 30%, а риск летального исхода крайне высок.

ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии

Желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда: в основании сердца, в межжелудочковой перегородке, в любой из стенок правого и левого желудочков. В зависимости от места зарождения и от состояния проводящей системы сердца экстрасистолические комплексы будут иметь различную форму и полярность в различных отведениях.

• Желудочковые экстрасистолы обычно широкие (более 0,12 сек.) с резко измененной морфологией QRS, отличающейся от нормальных сокращений.
• Дискордантное смещение ST+T (это значит, что ST+T смещаются в обратную от желудочкового комплекса сторону: вверх, если комплекс отрицательный, и вниз — если положительный).
• Обычно после экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза (см. подробнее).
• Экстрасистола иногда может ретроградно возбуждать предсердия, проходя через АВ-узел.

Экстрасистолы: левожелудочковые и правожелудочковые

Не смотря на то, что желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда желудочков, в клинической практике традиционно выделяют право-и левожелудочковые экстрасистолы. Для определения их типа оцените отведения V1 и V6:

• Левожелудочковые экстрасистолы имеют комплекс, морфологически схожий с блокадой правой ножки пучка Гиса (положительный в V1, отрицательный в V6).
• Правожелудочковые экстрасистолы образуют комплекс, похожий на блокаду левой ножки пучка Гиса (отрицательный в V1, положительный в V6 ).

Классификация экстрасистол в звисимости от частоты:

• Редкие
• Частые (более 5 в минуту или более 30 в час при Холтер-мониторировании) .

Виды экстрасистол в зависимости от количества эктопических очагов и морфологии

• Монотопные (один очаг, например, в правом желудочке)
• Политопные (очагов два и более, например, в правом и левом желудочках)
• Мономорфные (все экстрасистолы идентичны — такое бывает только если они из одного очага)
• Полиморфные (форма экстрасистол разная, хоть исходить они могут и из одной анатомической области)

В зависимости от ритмичности и "кучности" возникновения

• Бигеминия (каждое второе сокращение — экстрасистола)
  
• Тригеминия (каждое третье сокращение — экстрасистола)
  
• Квадригеминия (каждое четвертое сокращение — экстрасистола)
  
• Одиночные / парные (одна или две экстрасистолы подряд). На примере ниже стрелками обозначены хорошо заметные волны Р.
  
• Триплет (три экстрасистолы подряд — сейчас расценивается как короткая пробежка желудочковой тахикардии)
  
• Вставочные (интерполированные) — экстрасистола возникает между нормальными сокращениями, не изменяя интервал между ними (т.е. экстрасистолическое сокращение происходит не затрагивая синусовый узел и желудочки успевают выйти из рефрактерного периода раньше, чем произойдет нормальное сокращение).
  
• Ранние по типу R-на-Т (если экстрасистола начинается на зубце Т предыдущего сокращения).
  

Пример 1: левожелудочковая тригеминия

• Ритм синусовый, неправильный, 75 ударов в минуту.
• Левожелудочковая тригеминия (левожелудочковая — т.к. экстрасистолический комплекс положительный в правых отведениях V1-V2 и отрицательный — в V6).

Пример 2: политопная экстрасистолия на фоне острого коронарного синдрома

• Ритм синусовый, неправильный,ЧСС 100 уд\мин, Синусовая тахикардия, частая политопная желудочковая экстрасистолия (комплексы с различной направленностью), эпизод парной желудочковой экстрасистолии.
• ЭОС отклонена влево
• Признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: косонисходящая депрессия ST и инверсия T в I, aVL, V2-V6). На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз "острый коронарный синдром", т.к. есть характерные ЭКГ-признаки ишемии миокарда в совокупности с клинической картиной

Пример 3: единичная желудочковая экстрасистола

• Ритм: предсердный (двухфазные зубцы Р в II , III, aVF, V1- V 6) ; частота ритма: 58 уд/мин ; Р Q – 0,20 с, QRS — 0,07 с, QT — 0,40 с; нормальное положение ЭОС (угол α +500 )
• Единичная желудочковая экстрасистола (наличие внеочередного измененного желудочкового комплекса QRS, значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса, полная компенсаторная пауза)
• Нарушение процессов реполяризации в нижне-диафрагмальных и боковых отделах стенки ЛЖ (горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм в II , III , aVF , V 5- V 6), вероятно обусловленное ишемией.

Пример 4: частая желудочковая экстрасистолия на фоне фибрилляции предсердий

• Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 90-150 в мин. (в среднем — 115 в мин.). Нормальная ЭОС (максимальная амплитуда QRS во II отведении).
• Частые единичные желудочковые экстрасистолы.
• Первое, шестое, девятое и четырнадцатое сокращения на данной ЭКГ — экстрасистолические. Обратите внимание, что экстрасистолические комплексы резко отличаются от нормальных шириной и морфологией.
• Четвертый и двенадцатый комплексы можно рассматривать как преходящую блокаду ЛНПГ, в пользу чего говорит схожесть этого комплекса с нормальными комплексами данного больного, а также похожая на БЛПГ морфология. Подобная преходящая блокада может наблюдаться у пациентов с длительно протекающей ИБС, особенно на фоне фибрилляции предсердий, и рассматривается как признак ишемии миокарда. Читайте подробнее: феномен Ашмана.