Антибиотики при тромбоцитопении какие можно

Содержание:

В. Д. Деримедведь

Изменения крови при использовании антибиотиков и других лекарственных средств

Харьковская медицинская академия последипломного обучения врачей

В практической деятельности врачи все чаще сталкиваются с проявлением побочного действия лекарственных средств, что в значительной степени осложняет лечение и может представлять угрозу здоровью, а иногда и жизни больного.

Уже в начале нынешнего века описано токсическое действие ртутных производных и препаратов мышьяка при лечении больных сифилисом. С тех пор количество публикаций на эту тему лавинообразно нарастает. Попыткой упорядочить имеющуюся информацию о побочном действии лекарств является создание отдела фармакологического надзора ГФЦ МЗ Украины. В его задачу входит сбор и обобщение информации о неблагоприятном действии лекарственных препаратов, на основе полученной информации издаются соответствующие инструктивно-методические рекомендации по профилактике и лечению заболеваний.

Среди причин, приводящих к возникновению нежелательных эффектов, следует выделить генетические особенности индивида.

В настоящее время известно большое количество ферментопатий, которые обусловливают частоту и тяжесть течения побочного действия лекарственных средств. Некоторые из них — анафилактический шок, эпидермальный некролиз (синдром Лайела) — представляют опасность для жизни больного.

Для профилактики токсического действия лекарственные средства назначают с учетом возраста, пола, веса пациента (наиболее часто используется педиатрами). Необходимо корректировать дозировки у лиц пожилого возраста, так как возрастная инволюция печени и почек ведет к замедлению элиминации лекарственных средств, что приводит к их передозировке и токсическому действию.

Клинические признаки лекарственной болезни весьма разнообразны и проявляются как поражение отдельных органов, так и систем в целом. Одной из самых чувствительных систем является система кроветворения. Процесс кроветворения в организме осуществляется непрерывно, и молодые делящиеся клетки являются весьма чувствительными к действию лекарственных средств.

Токсическое влияние лекарственных препаратов на процесс кроветворения вызывает изменение показателей крови. Например, токсическое действие левомицетина и анальгина на процесс кроветворения проявляется лейкопенией.

Одним из самых опасных состояний является врожденный дефицит фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. При применении сульфаниламидных препаратов у больных может развиваться гемолитическая анемия со смертельным исходом. Кроветворная функция нарушается при применении бутадиона, левомицетина, цитостатиков. Применение левомицетина, хлорпропамида, фуросемида может быть причиной развития агранулоцитоза. Тромбоцитопения чаще всего вызывается цитостатиками, что обусловлено токсическим влиянием их на мегакариоциты костного мозга. Особенно часто побочное действие лекарственных средств наблюдается при полипрагмазии.

Основным в выявлении побочного действия лекарств все еще остается метод тщательного клинического анализа симптомов, при этом обращают внимание на большое разнообразие и неспецифичность симптоматики этих состояний. Самые разнообразные варианты побочного действия лекарств выражаются обычно различными сочетаниями таких общепатологических проявлений, как повышение температуры тела или, наоборот, гипотермия, изменение пигментации или появление высыпаний на коже и слизистых оболочках, болевые и судорожные кризы, изменение состава крови и мочи, нарушение функций различных органов. При прогрессировании подобных изменений функциональные изменения могут переходить в морфологические.Рассмотрим побочное действие лекарств, использующихся при химиотерапии инфекционных заболеваний, особенно антибиотиков.

Необходимо признать сложность природы побочного действия антибиотиков, что, с одной стороны, обусловлено свойствами самого лекарства, с другой — состоянием реактивности организма определяющим как развитие планируемого эффекта, так и побочных реакций.

Учитывая, что кровь является одной из наиболее реактивных сред организма, мы попытались определить ее характерные изменения при назначении наиболее часто используемых антибиотиков.

Наиболее часто встречающиеся изменения гематологических показателей при применении антибиотиков

Тромбоцитопения — это состояние, сопровождающееся сниженным содержанием тромбоцитов в крови. Обязательно следует определить уровень тромбоцитов, если на теле появляются кровоподтеки непонятного происхождения, при склонности к носовым кровотечениям, наличии крови из десен в слюне, у девушек и женщин с длительными и обильными менструациями.

Не следует увлекаться лечением тромбоцитопении народными средствами. К сожалению, это не помогает, а мешает выздоровлению в случае упорного отказа от лекарств. До настоящего времени не найдено народного лечебного способа адекватного воздействия на кроветворение.

Советы целителей либо являются заведомой обычной рекламой, либо лечат не тромбоцитопению, а анемию, возникающую при кровопотере, поддерживают иммунитет.

Когда следует ожидать тромбоцитопению и планировать лечение

Согласно выясненному механизму, причины снижения уровня тромбоцитов появляются у пациентов:

  • страдающих заболеваниями крови;
  • длительно принимающих некоторые лекарства (противоэпилептические, сульфаниламиды, разжижающие кровь);
  • страдающих злокачественными заболеваниями на фоне и после использования лучевой и химиотерапии;
  • заболеваниями аутоиммунного характера, когда образуются антитела на собственные ткани;
  • детей после ветряной оспы, краснухи;
  • тяжелыми вирусными заболеваниями (при СПИДе, гепатите);
  • туберкулезом и хроническими болезнями печени;
  • от анемии Аддисона-Бирмера, связанной с недостатком витаминов В12 и фолиевой кислоты в питании;
  • любыми наследственными заболеваниями.

Лечение тромбоцитопении может потребоваться женщинам во время периода беременности. Установлено, что тромбоцитопении подвержены лица с хроническим алкоголизмом.

Помогает ли диета при тромбоцитопении?

Роль питания в воздействии на уровень тромбоцитов сводится к поддержке восстановительных процессов, обеспечении необходимым пластическим материалом (белками и витаминами), устранении лишних раздражающих факторов. Общее стимулирующее действие активизирует и нормализует правильное кроветворение, укрепляет иммунитет.

К продуктам необходимо добавить чеснок и репчатый лук, богатые природными фитонцидами.

Для восполнения дефицита витаминов В12 с фолиевой кислотой в ежедневном меню должны присутствовать блюда из печени, нежирное мясо, яйца, рыба, молочные продукты, орехи, капуста любых сортов, помидоры, шпинат, бобовые, бананы.

Рекомендуются отвар шиповника и черной смородины вместо чая.
Диета должна быть разнообразной. Лучше исключить на время лечения жареные блюда, поскольку они содержат вещества, способствующие аллергизации организма.

Как устранить тромбоцитопению

Лечение тромбоцитопении в первую очередь требует борьбы с основным заболеванием.

Для предотвращения инфицирования и при наличии острого заболевания назначаются антибиотики.

При аутоиммунных заболеваниях в лечении используются:

  • курсы гормонов-кортикостероидов;
  • введение больших доз иммуноглобулина, Интерферона.

Выводу антител, бактериальных антигенов и продуктов их распада способствует плазмоферез.

В таких случаях можно расценивать как лечение тромбоцитопении народными средствами использование влияния на иммунитет настойки Алоэ, Эхинацеи, Лимонника китайского.

Препараты группы иммуномодуляторов (Тимолин, Спленин) помогают поддержать и восстановить иммунитет при тромбоцитопенической пурпуре.

Если в крови обнаруживается мегалобластная анемия, назначаются в комплексе витамин В12 и фолиевая кислота для компенсации потерь.

Тактика терапии кортикостероидными гормонами

Механизм действия гормонов заключается в разрушении связей в комплексе «Антитело + тромбоцит» и высвобождении клеток тромбоцитов. Одновременно снижается процесс их уничтожения в селезенке.

Сразу после подтверждения диагноза назначают препараты из группы преднизолона, дозировка рассчитывается по весу пациента (обычно от 1 до 1,5 мг на кг). Через 2 недели общую дозу снижают постепенно. Длительность курса при разных формах – до четырех месяцев.

Лечение тяжелых стадий начинают с ударных больших доз гормонов в первые 3 дня. Препараты вводятся внутривенно капельно. Затем подбирается поддерживающая терапевтическая доза.

В терапии больных старше 45 лет применяют гонадотропный гормон гипофиза — Даназол, хотя механизм его действия до конца не выяснен.

Применение Иммуноглобулина и Интерферона

Препарат Иммуноглобулин содержит набор антител к внешним и внутренним антигенам, к аутоантителам пациента. С помощью внутривенного введения появляется возможность подавить синтез ненужных антител, снизить их активность.

Эффект от лечения бывает быстрым, но кратковременным.

Из известных интерферонов применяется α2 вариант. Вместе с противовирусным действием происходит достоверное угнетение производства антител к тромбоцитам. Назначаются в виде подкожных инъекций при безрезультатном курсе кортикостероидов.

Использование иммунодепрессантов

Препараты группы показаны в случаях неэффективности гормонов. Препараты цитостатического действия (Винкристин, Азатиоприн) назначают на несколько недель. Цель — угнетение выработки антител на свои тромбоциты.

Показаны при наличии у пациента геморрагических высыпаний, различных кровоизлияний. Терапия нуждается в контроле по анализам крови.

Другие методы лечения

Плазмаферез — методика, предполагающая очищение крови от аутоантител. Удаленную плазму замещают донорской. Проводят 2 – 3 сеанса на фоне терапии гормонами.

Переливание тромбоцитарной массы используется по жизненным показаниям. Потому что продолжительность жизни вводимых тромбоцитов очень мала, они быстро разрушаются антителами. Лучше, если препарат приготовлен из одногруппной крови родственника-донора.

При наследственной патологии производят пересадку донорского костного мозга.

Симптоматические средства для остановки кровотечений

В случаях клинических проявлений кровоизлияний необходимы кровоостанавливающие средства и препараты, влияющие на свертываемость крови. Применяются:

  • Дицинон,
  • Викасол,
  • большие дозы Аскорбиновой кислоты,
  • Аминокапроновая кислота в растворе внутривенно.

С этой же целью рекомендуется кунжутное масло (по столовой ложке трижды в день), свекольный сок.

В качестве симптоматического безопасного средства, воздействующего на свертываемость крови и снижение проницаемости капилляров народными способами, являются:

  • растительные сборы из листьев мяты, цветков ромашки, травы пастушьей сумки, листьев крапивы, водяного перца. Их заваривают в смеси по столовой ложке на стакан и принимают как чай;
  • из плодов калины готовят морс, перетирают их с сахаром, принимают как добавку к пище.

В качестве профилактики «обратного» действия новых тромбоцитов — процесса тромбообразования, замедления кровообращения в ломких сосудах — назначаются Курантил, Аскорутин.

Когда показано удаление селезенки

Хирургический способ — спленэктомия (удаление селезенки) — основан на устранении органа, вызывающего повышенный распад тромбоцитов. Он используется при заболеваниях крови, когда другие способы терапии оказываются неэффективными.

Показания к спленэктомии:

  • если проведен полный курс гормональной терапии, но уже перенесено 2 и более обострений, длительность заболевания больше года;
  • при наличии противопоказаний к назначению кортикостероидов (гипертония, сахарный диабет);
  • при тяжелой форме болезни с проявлениями кровоизлияния в мозг, сетчатку глаза, в ткани лица, язык.

Особенности лечения разных тромбоцитопений

Пациентам, инфицированным ВИЧ, при падении тромбоцитов рекомендуют глюкокортикоиды в сочетании с высокими дозировками противовирусных препаратов.

После химио- и лучевой терапии используют Эритрофосфатид внутримышечно. Дозировка Револейда подбирается индивидуально, в зависимости от веса больного. Их ожидаемый эффект основан на стимулировании синтеза тромбоцитов.

Практика показывает, что не бывает одинаковых случаев тромбоцитопении. Каждый требует своего изучения и подходов к терапии.

Показания к профилактическому применению антимикробных препаратов достаточно строго регламентированы рекомендациями ВОЗ и Международного общества по химиотерапии [7].

Исследования новых антибиотиков на возможные побочные действия обязательно включают тесты, определяющие влияние препаратов на систему гемостаза. Некоторые новые антибиотики ингибируют агрегацию тромбоцитов человека и животных, индуцируемую различными индукторами [22]. Электронная микроскопия позволила обнаружить, что противоопухолевые антибиотики гелданамицин, ансамицин, гербимицин, стрептонегрин нарушают мембранную структуру тромбоцитов, что приводит к нарушению проницаемости мембраны [ 30]. Антибактериальные антибиотики гликопептидной группы — ристоцетин, ристомицин, ванкомицин, актиноидин — обладают способностью влиять (индуцировать или ингибировать) на агглютинацию тромбоцитов, зависимую от фактора Виллебранда. Ристоцетин и ристомицин индуцируют агглютинацию тромбоцитов [14]. Ванкомицин ингибирует агглютинацию тромбоцитов, вызванную ристоцетином и ристомицином, будучи в очень низкой концентрации, по сравнению с требуемой концентрацией индуктора агглютинации [24].

Парентеральное введение животным тетрациклина приводит к снижению осмотической резистентности мембраны тромбоцитов. Ведение терапевтической дозы доксициклина, антибиотика тетрациклиновой группы, крысам не изменяло количество тромбоцитов и АДФ- и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов [12].

Антибиотики аминогликозидной структуры повышают адгезию тромбоцитов и уменьшают антиадгезивное действие гепарина. Аминогликозиды имеют в своей молекуле свободные аминные и гуанидиновые группировки, которые несут сильные положительные заряды. За счет этих групп может снижаться отрицательный заряд тромбоцитов, что и ведет к адгезии последних [21].

In vitro установлено, что гентамицин, спектиномицин, стрептомицин дозозависимо ингибируют АДФ- и эпинефрин-индуцированную агрегацию тромбоцитов, воздействуя на рецепторы мембран. Наибольшее угнетение функций тромбоцитов вызвано гентамицином [25].

Большое количество публикаций посвящено влиянию обширного класса β-лактамных антибиотиков — пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов на гемостаз, так как β-лактамы составляют основу современной химиотерапии и занимают ведущее место в лечении большинства инфекций [7].

Продукты метаболизма арахидоновой кислоты играют важную роль в индуцировании агрегации тромбоцитов [4]. Под влиянием циклоокигеназы из нее образуются нестабильные циклические эндопероксиды PGD2 и PGH2, превращающиеся далее при участии тромбоксансинтетазы в тромбоксан А2, являющийся мощным агрегирующим фактором [5]. Пенициллин ингибирует агрегацию тромбоцитов и реакцию высвобождения БАВ, блокируя способность тромбоцитов преобразовывать арахидоновую кислоту в тромбоксаны. Тромбоксаны, образованные в присутствии пенициллина, не могут активизировать тромбоциты, когда стимулировались пороговыми концентрациями арахидоната. Изменение функции наблюдается из-за изменения чувствительности мембранных рецепторов для различных агонистов или ингибирование циклооксигеназы. Эпинефрин через α-адренергическую стумуляцию восстанавливает мембранную чувствительность тромбоцитов и нормализует тромбоцитарный ответ на действие агонистов [28].

Пенициллин ингибирует также α2 адренорецепторы, что приводит к потере сродства к тромбоксану А2 и простагландину Н2, и также вызывает снижение концентрации ионизированного кальция в тромбоцитах. β-лактамные антибиотики нарушают функции рецепторных зон тромбоцитов и подавляют агонист-индуцированное повышение ионизированного кальция в цитозоле через ингибирование поступления Са 2+ . Эти результаты объясняют необратимое ингибирование функций тромбоцитов в экспериментах in vitro и in vivo [13]. Исследовав воздействие на здоровых добровольцах пеперациллина — полусинтетического пенициллина, структура которого подобна карбенициллину, обнаружено, что происходит нарушение в тромбоцитарной системе гемостаза. Наблюдения не выявили никаких изменений показателей коагуляционного звена. Снижаются показатели агрегации тромбоцитов, индуцированные АДФ, эпинефрином, коллагеном и арахидоновой кислотой. Эти результаты доказывают, что полусинтетические антибиотики стимулируют дисфункцию тромбоцитов [19].

Карбенициллин ингибирует активацию тромбоцитов в опытах in vitro и in vivo у человека и животных. Антибиотик подавляет все тромбин-индуцированные клеточные ответы: изменение формы, агрегацию и секрецию. Препарат ингибирует АДФ-индуцированную агрегацию. Ингибиция пропорциональна дозе антибиотика. Результаты исследования позволяют предполагать, что карбенициллин создает помехи начальной стадии активации тромбоцитов [27, 17, 23]. Карбенициллин повышает уровень протромбина III, изменяет агрегативные свойства тромбоцитов и превращение фибриногена в фибрин, вследствие чего могут возникать спонтанные кровотечения, особенно при одновременном применении салицилатов и антикоагулянтов [6].

В тоже время имеются публикации, сообщающие об отсутствии влияния полусинтетических β-лактамных антибиотиков на гемостаз. Темоциллин и амоксициллин не оказывали влияния на протромбиновое время, т. е. не влияли на активность факторов протромбинового комплекса — VII, V, X, II. Отсутствовал эффект на АДФ- и коллаген индуцированную агрегацию тромбоцитов. Очевидно, эти антибиотики могут быть рекомендованы для лечения инфекционных болезней у пациентов с риском клинического кровотечения [26, 18].

Цефоперазон, препарат III поколения, у пациентов с нарушениями почечной функции увеличивал время кровотечения и уменьшение витамин К-зависимых коагуляционных факторов, что проявлялось продлением протромбинового времени и появлением дезкарбоксипротромбина. У здоровых пациентов не наблюдалось изменения функций тромбоцитов и коагуляции плазмы [9]. При дальнейших исследованиях влияния парентерального аминогликозидного цефалоспорина цефозидим и перорального цефалоспорина 7432-S на гемостаз, у здоровых людей и пациентов с почечной недостаточностью не выявлено изменений показателей коагуляции плазмы и функций тромбоцитов. Показатели оставались неизменными независимо от уровня антибиотика в сыворотке. In vitro дозы антибиотиков, значительно превышающие терапевтические, ингибируют АДФ- и коллаген индуцированную агрегацию тромбоцитов [9, 15].

Цефалоспорины нарушают функции тромбоцитов, так как могут влиять на агрегацию тромбоцитов, ингибируя действие агонистов агрегации (АДФ, коллаген) к определенным рецепторам [16, 29, 20].

Вместе с тем описаны примеры тромбоцитозов на фоне одновременного приема ципрофлоксацина и тазобактама/пиперациллина. Нормальный уровень тромбоцитов восстанавливался после отмены препаратов через три недели. Изучение возникновения тромбоцитопений под влиянием ванкомицина и линезолида, показало, что риск возникновения нарушений выше под влиянием ванкомицина. Доказано, что механизм линезолид-индуцированной тромбоцитопении связан с токсическим действием препарата на тромбоциты, функция костного мозга не нарушается [11].

Таким образом, антибиотики влияют на гемокоагуляционный и тромбоцитарный компоненты гемостаза, но однозначно интерпретировать результаты исследований сложно из-за их малочисленности и неоднородности. Остается открытым вопрос о механизмах нарушений тромбоцитарного звена гемостаза в зависимости от дозы антибиотика и времени его влияния это и является целью наших исследований.

Рецензенты:
Дуров А.М, д.м.н., доцент, Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень;

Корчин В.И., д.м.н., профессор, Ханты-Мансийская государственная медицинская Академия, г. Ханты-Мансийск.

Добавить комментарий