Топическая диагностика инфаркта миокарда экг

Отведения, в которых регистрируются изменения

Локализация инфаркта миокарда

Окклюзированная коронарная артерия

Передняя нисходящая артерия

Передняя нисходящая артерия

Передняя нисходящая артерия

V1 — V6, I, AVL, (II)

Переднеперегородочная и боковая

Передняя нисходящая артерия

Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии

Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии

Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии

II, III, AVF, V5-V6

Правая коронарная или огибающая артерия

V7-V9, высокие R в V1-V2 и депр. ST

Правая коронарная или огибающая артерия

Правая коронарная артерия

II, III, AVF, V2-V6

Диагностика инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Диагностика инфаркта миокарда при хронической полной блокаде левой ножки пучка Гиса затруднена, а порой невозможна. Блокада левой ножки пучка Гиса в отличие от блокады правой ножки пучка Гиса "скрывает" инфаркт миокарда.

Остро развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса расценивается, как свежие очаговые изменения и свидетельствует в пользу острого инфаркта миокарда.

Критериями диагностики инфаркта миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса служат:

Динамика сегмента ST в первые 5 суток инфаркта миокарда

Подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS)

Патологические зубцы Q в отведениях I, AVL, V6 или III, AVF

Зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 или V4 (признак Кабреры)

Наличие патологического зубца Q и подъем сегмента ST в желудочковых экстрасистолах

Неадекватный прирост зубцов R в грудных отведениях

Полифазность зубцов R в грудных отведениях

Электрокардиотопография(ЭКТГ).Количественный метод оценки обширности и глубины инфаркта миокарда, позволяющий так же уточнить топику поражения.Метод основан на записи грудных отведение ЭКГ через малое расстояние. Количество точек на грудной клетке, с которых записывается ЭКГ, может быть разным (от 35 до 260 и более). Например, регистрация 35 грудных отведений мотивируется тем, что проекция сердца на переднюю грудную стенку составляет 35 кв. см, тем самым ЭКГ записывается с каждого сантиметра поверхности сердца. Подсчеты и расшифровка проводятся с помощью компьютера (КЭКТГ). Метод КЭКТГ (260 отведений) с высокой достоверностью позволяет выявить ЭКГ- признаки инфаркта миокарда, осложненного ПБЛНпГ, а так же констатировать отсутствие инфарктных изменений при ЭКГ – картине ПБЛНпГ. Признаками некроза миокарда на фоне ПБЛНпГ являются комплексы QRS типа Qr, QrS, а так же отсутствие нарастания или регресс амплитуды зубца r в нескольких правых картографических отведениях, которые на ЭКГ могут быть не видны.

Для получения дополнительной диагностической информации могут проводиться изотопные исследования миокарда, но данные методики являются весьма дорогостоящими, их ценность и место в диагностическом процессе до конца не определены и это прерогатива крупных диагностических центров, оснащенных соответствующим оборудованием.

Эхокардиография. В современных клиниках эхокардиографическими аппаратами оснащены палаты интенсивного наблюдения и лечения инфарктных больных, что позволяет проводить эхо-исследования в первые часы заболевания и в динамике непосредственно у постели больного. Наиболее ценным является определение нарушений региональной сократимости миокарда (зоны гипокинеза, акинеза и дискинеза), обширности поражения сердечной мышцы, а так же ряда осложнений инфаркта миокарда (аневризма сердца, псевдоаневризмы, разрыв папиллярных мышц, разрыв межжелудочковой перегородки, пристеночный тромб, томпанада сердца и др.), что позволяет определить прогноз и индивидуализировать проводимую терапию.

Сцинтиграфия миокарда. Метод радионуклидной диагностики, основанный на способности поглощения миокардом радиоактивных «меченых» изотопов (обычно талий-201 или технеций -99), вводимых пациенту внутривенно и определяемых посредством гамма-камер.

В норме изотопы равномерно распределяются по всему миокарду. При инфаркте миокарда наблюдается дефект поглощения. Прежде всего метод позволяет исключить ложноположительные диагнозы впервые возникшего инфаркта миокарда у лиц с ангинозным «дебютом», у которых в действительности дефект перфузии отсутствует, однако способ сцинтиграфии не позволяет отдифференцировать «свежий» инфаркт от имеющегося «старого» рубца.

Эмиссионная компьютерная томография(ЭКТ) сердца, как в виде позитивной ЭКТ (ПЭКТ), так и однофотонной (ОЭКТ) позволяет по серии плоскостных сцинтиграмм восстановить поперечные срезы распределения радиофармпрепарата в миокарде пациента для определения точных анатомо-топографических и функциональных характеристик патологического процесса.

Изотопная вентрикулографияпроводится для оценки общей сократительной способности миокарда через определение фракции выброса левого желудочка (ФВ). В норме ФВ равна 62 + 12%.

Коронарография.Рентгенологическое исследование коронарных сосудов с использованием контрастных препаратов (кардиотраст, урографин и др.). После введения контраста регистрация идет в режиме видеозаписи (24-36 кадров в 1 сек), затем отбираются фрагменты записи информативные для оценки коронарного кровотока. Показания для проведения коронарографии:

Резидуальная (остаточная) ишемия миокарда, выявляемая при проведении стресс-теста (ВЭМ, ЧПЭС)

Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.

Признаки патологии на пленке

Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.

К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:

1. Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
2. Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
3. Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
4. Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
5. Отрицательный зубец T над областью инфаркта.

Может ли ЭКГ не показать инфаркт

Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.

Определение стадии

Раньше выделяли четыре стадии ИМ:

В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).

Стадия и ее длительность	ЭКГ-признаки
ОКС (2-4 часа)	Увеличение высоты зубца Т (высокий и заостренный). Смещение ST вверх (элевация) или вниз (депрессия) от изолинии. Слияние ST и T.
Острая (1-2 недели, максимум 3)	Патологический зубец Q или QS. Уменьшение зубца R. Смещение ST ближе к изолинии. Формируется T (в основном отрицательный, «коронарный Т»).
Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев)	Патологический зубец Q или QS. ST на изолинии. Уменьшение глубины T, который прежде был отрицательным.
Рубцевания	Патологический зубец Q или QS сохраняется. ST на изолинии. Т бывает: отрицательным, изоэлектрическим, слабоположительным.

К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).

Фото с расшифровкой

Рис. 1. Острый коронарный синдром.

Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.

Рис 3. Острый инфаркт миокарда.

Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.

Рис. 5. Стадия рубцевания.

Как определить очаг инфаркта по ЭКГ

Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:

• І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
• ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
• ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
• aVL – боковая стенка ЛЖ;
• aVF – та же, что и ІІІ;
• V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
• V3 – передняя стенка;
• V4 – верхушка;
• V5, V6 – ЛЖ сбоку;
• V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.

Отведение по Небу:

• A – передняя стенка ЛЖ;
• I – нижнебоковая стенка;
• D – сбоку и сзади;
• V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).

Локализация	Инфаркт на ЭКГ
Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный)	У V1 – V3: патологический Q, QS, QR; ST выше изолинии; T «коронарный»; R не увеличивается в правых грудных.
Верхушка сердца	У V4 и А по Небу: зубец R уменьшается; остальные признаки, как при ИМ МЖП.
ЛЖ, передняя стенка	аналогичны ИМ-верхушки, только есть еще и в V3, I и А по Небу; противоположные отклонения в ІІІ, aVF.
Переднебоковой	характерные для инфаркта изменения в І, ІІ, aVL, V3 – V6, A и I по Небу; реципрокные изменения в ІІІ, aVF и D по Небу.
Высокие отделы переднебоковой стенки	отклонения в І, aVL; реципрокные изменения в V1, V2, реже в ІІІ, aVF; прямые особенности ИМ в дополнительных грудных.
Боковая стенка ЛЖ	отклонения в V5 – V6, І, ІІ, aVL и І по Небу; противоположные изменения в V1 – V2.
Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева	отклонения только в aVL.
Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ)	отклонения в ІІ, ІІІ, aVF и D по Небу; реципрокные изменения в І, aVL, V1 – V3.
Заднебоковой (нижнебоковой)	отклонения в ІІ, ІІІ, aVF, V5 – V6; противоположные изменения в V1 – V3.
ПЖ	только в V3R – V4R, иногда V5R – V6R.
Предсердия	PQ выше изолинии во II, III, aVF, V1 – V2 (чаще при инфаркте правого); PQ снижен во II, III или поднят в I, aVL, V5 – V6 (при ИМ левого предсердия).

Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.

Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.

Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.

Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.

Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.

Рис. 9. Переднебоковой ИМ.

Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.

Рис. 11. Инфаркт ПЖ.

Выводы

Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Электрокардиографический метод исследования наиболее инфор­мативен при диагностике инфаркта миокарда, определении его ло­кализации, размеров и стадии.

При инфаркте миокарда можно вы­делить три зоны, которые характеризуются определенными измене­ниями элементов ЭКГ: зона острой ишемии миокарда проявляется изменениями зубца Т, зона повреждения — изменениями сегмента SТ, зона некроза миокарда — изменениями комплекса QRS.

В соответствии с классификацией ИБС, инфаркт миокарда под­разделяют на крупноочаговый (трансмуральный), или инфаркт с зубцом Q, и мелкоочаговый, или инфаркт без зубца Q.

В основу такого разделения положено наличие или отсутствие патологичес­ких изменений комплекса QRS на ЭКГ.

Основным электрокардиог­рафическим признаком крупноочагового (трансмурального) инфар­кта миокарда является формирование патологического зубца Q или комплекса QS (зона некроза).

К патологическим изменениям зубца Q относят:

1) длительность более 0,03 с в отведениях от конечнос­тей (за исключением отведения аVR) и более 0,025 с в левых груд­ных отведениях;

2) увеличение глубины по сравнению с нормой в отдельных отведениях: более 25% амплитуды зубца R от конечностей и более 15% амплитуды зубца Rв левых грудных отведениях;

3) появление зубца Q в отведениях V1 или V2 (в норме он отсутству­ет или выражен минимально);

4) уменьшение амплитуды зубца Q от промежуточных к левым грудным отведениям (QV3-4 > QV5-6);

5) наличие комплекса qrS в I, aVL, V5, V6 и других отведениях, в которых в норме имеется высокий зубец R;

6) наличие зазубренно­сти или сглаженности.

При крупноочаговом инфаркте зубец Q начинает формировать­ся через несколько часов.

В последующие сутки (до 5-7-х) он может углубляться и в дальнейшем стойко сохраняться в течение всей жизни.

В некоторых случаях зубец Q с годами уменьшается или исчезает, что характерно для небольшого очагового пораже­ния миокарда, чаще его нижней стенки.

Чувствительность ЭКГ в 12 отведениях при диагностике крупноочагового инфаркта миокар­да составляет 80-95% перенесенного инфаркта (постинфарктного кардиосклероза) — около 65%.

Появление патологического зубца Q сочетается с характерной электрокардиографической динамикой, которая косвенно отражает периодичность течения инфаркта мио­карда.

По характеру электрокардиографических изменений при крупноочаговом (трансмуральном) инфаркте миокарда могут быть выделены острейшая, острая, подострая и рубцовая стадии.

Острейшая стадия (стадия повреждения) наблюдается обычно в те­чение первых часов (до 24 ч).

Вначале над очагом поражения по­являются высокие (гигантские), равносторонние, заостренные (ишемические) зубцы Т (первые 20-40 мин).

Затем отмечается куполо­образный подъем сегмента SТ ("систолический ток повреждения"), который сливается с высоким зубцом Т и образует монофазную кривую.

Характерным признаком инфаркта миокарда является реципрокное смещение сегмента SТ: его элевация в отведениях, отражающих зону повреждения, депрессия — в позиционно проти­воположных, здоровых участках миокарда.

Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется формирова­нием патологического зубца Q (QS), снижением амплитуды зубца Rна фоне уменьшения высоты сегмента SТ и амплитуды зубца Т.

В этот период возможны увеличение количества отведений с зубца­ми Q (QS), трансформация ранее возникших зубцов QRили Qr в QS.

По мере снижения сегмента SТ начинает формироваться отрицатель­ный зубец Т.

Подострая стадия обычно начинается на 7-10-е сутки и длится до 3-4-й недели заболевания.

Постепенно сегмент SТ снижается и ста­новится изоэлектрическим.

Окончательно формируется глубокий, за­остренный, равносторонний (коронарный) зубец Т.

ЭКГ из моно­фазной становится двухфазной.

В реципрокных отведениях регист­рируют положительный (коронарный) зубец Т.

В этой ста­дии динамика патологических элементов ЭКГ замедлена.

Отрицатель­ный зубец Т может становиться менее глубоким.

Патологический зубец Q сохраняется или незначительно уменьшается, а зубец Rили r несколько увеличивается.

Стадия рубцевания обычно начинается с 3—4-й недели от начала инфаркта миокарда и длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

В этой стадии отмечается незначительная динамика пато­логических зубцов Q (QS): QS не изменяется или трансформируется в Qr, а Qможет уменьшаться (qr)и с годами может исчезнуть.

Это связывают с развитием компенсаторной гипертрофии сохранивше­гося миокарда в зоне рубца.

В большинстве случаев после перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ остаются стойкие патологические зубцы Q.

Иногда они исчезают после повторного инфаркта миокарда.

Амплитуда и заострен­ность отрицательного зубца Т продолжают уменьшаться, он может остановиться слабоотрицательным, сглаженным или даже положительным.

Наиболее быстрая и четкая динамика ЭКГ наблюдается в течение первых часов и дней от начала заболевания, поэтому очень важно в первую неделю инфаркта миокарда ежедневно регистрировать по­вторные ЭКГ.

В дальнейшем электрокардиографическое исследова­ние проводят не реже 1 раза в неделю (при неосложненном течении инфаркта миокарда).

Топическую диагностику инфаркта миокарда осуществляют на основании данных ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

По локали­зации очага поражения различают:

1) инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка — передний распространенный, передне-перегородочный, переднебоковой, высокий передний;

2) инфаркт ми­окарда нижней и задней стенки — нижний (задненижний, заднеди-афрагмальный), заднебоковой, задний (заднебазальный), задний рас­пространенный;

3) инфаркт миокарда боковой стенки — боковой и высокий боковой;

4) циркулярный верхушечный инфаркт миокарда;