Международное нормализованное отношение норма

Протромбиновое время (ПВ) и его производные протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО, INR) — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Используются при оценке системы гемостаза в целом, эффективности терапии варфарином, степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции), степени насыщения витамином К. ПВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X. Зачастую определяется вместе с показателем активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое оценивает внутренний путь свертывания крови.

Международное нормализованное отношение (МНО, INR)
Показатель, рассчитывающийся при определении протромбинового времени (ПВ). МНО введено для единообразия в оценке влияния антикоагулянтов на протромбиновое время и назначении доз антикоагулянтов. Определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении ПВ, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. Для диагностики нарушений свертывания крови используют показатель ПВ, выражающийся в секундах. В тех случаях, когда определение ПВ применяют для оценки проведения лечения варфарином, используется показатель МНО — международное нормализованное отношение (INR — International Normalized Ratio). Этот показатель позволяет выразить результаты ПВ с учетом использования в различных лабораториях коммерческих препаратов тромбопластина, используемого в определении ПВ. Такой подход гарантирует возможность сравнения результатов полученных в разных лабораториях и проводить более точный контроль при лечении антикоагулянтами непрямого действия. МНО вычисляется при делении ПВ пациента на значение нормального ПВ (т.е вычисляют протромбиновое отношение — ПО), далее результат возводится в степень, показатель которой равен международному индексу чувствительности тромбопластина — МИЧ (ISI или МИЧ — международный индекс чувствительности, указывается в паспорте набора): МНО = (ПВ пациента/среднее нормальное ПВ) ISI(МИЧ) или МНО = ПО МИЧ

Нормальные значения
Нормальный показатель протромбинового времени — 11-16 секунд, для МНО — 0,8-1,3. При терапии пероральными антикоагулянтами (варфарином) требуется более высокий целевой уровень МНО — обычно в диапазоне 2-3

Основные показания к применению
Мониторинг при антикоагулянтной терапии у лиц с риском образования тромбов — лечение антикоагулянтами непрямого действия –варфарином ( Варфарин Никомед, Варфарекс ), аценокумаролом ( Синкумар ) и другими аналогами. Пациентам, принимающим непрямые антикоагулянты, рекомендуется проводить определение МНО каждые 2-3 недели.

Интерпретация анализа
Протромбиновое время — это время образования сгустка после добавления в плазму тканевого фактора. Данный показатель позволяет оценить внешний и общий пути свертывания крови. Скорость коагуляции крови по внешнему пути сильно зависит от концентрации VII фактора свертывания крови. VII фактор — белок с короткой продолжительностью жизни, для его синтеза необходим витамин К. ПВ может быть удлинено в результате дефицита витамина К, возникающего при применении варфарина (желательный клинический эффект), при синдроме мальадсобции, при недостаточной бактериальной колонизации кишечника (например у новорожденных). Кроме того недостаточная концентрация VII фактора может наблюдаться при заболеваниях печени (нарушение синтеза), или повышенном потреблении фактора (ДВС-синдром), что также удлиняет ПВ. При МНО выше 5,0 — наблюдается высокий риск кровотечения, при МНО ниже 0,5 — высокий риск тромбообразования. Нормальные значения МНО у здоровых индивидуумов от 0,8 до 1,3. При терапии варфарином — целевой уровень МНО 2,0-3,0, хотя в отдельных случаях, например при наличии искусственного механического клапана сердца, в периоперационный период может потребоваться более высокий целевой уровень МНО.

Возможные причины увеличения МНО:

• дефицит факторов протромбинового комплекса;
• длительное лечение непрямыми антикоагулянтами;
• заболевания печени;
• энтеропатии, приводящие к дефициту витамина К;
• амилоидоз;
• нефротический синдром;
• острый и хронический лейкоз.

Уменьшение МНО происходит при:

• физиологически происходит в последние месяцы беременности;
• при тромбоэмболических состояниях;
• при полицетемии;
• приеме некоторых лекарственных веществ (кортикостероиды пероральные контрацептивы, барбитураты, меркаптопурин).

Рекомендуемые значения МНО при различных заболеваниях:

• Профилактика тромбозов глубоких вен постоперационная: МНО = 2,0 – 3,0
• Профилактика при заболевании клапанов: МНО = 2,0 – 3,0
• Инфаркт миокарда (профилактика венозной тромбоэмболии):
  МНО = 2,0 – 3,0; по другим данным при инфаркте миокарда МНО = 3 – 4,5
• Лечение эмболии сосудов легких: МНО = 2,0 – 3,0
• Лечение венозного тромбоза: МНО = 2,0 – 3,0
• Лечение артериальной тромбоэмболии, рецидивирующей системной эмболии: МНО= 3,0 – 4,0
• Профилактика после вставления механических клапанных протезов: МНО = 3,0 – 4,5
• Профилактика пристеночных тромбозов при мерцательной аритмии: МНО = 1,5 – 2

Международное нормализованное отношение (МНО) является предпочтительным тестом для пациентов, принимающих антагонисты витамина К. Его используют для того, чтобы определить риск кровотечения или состояние свертываемости крови. В настоящее время по всему миру применяются специальные аппараты для определения международного нормализованного отношения.

Протромбиновое время

Пероральный антикоагулянт "Варфарин" (также называемый кумадином) является антагонистом витамина К, который широко используется для предотвращения венозного тромбоза. Он ингибирует посттрансляционное карбоксилирование факторов коагуляции II, IX, VII, и X, что уменьшает их способность взаимодействовать с фосфолипидными мембранами. Степень антикоагуляции, достигаемой "Варфарином", контролируется с помощью общего теста на коагуляцию, известного как протромбиновое время (ПТВ). Он проводится на цитратной плазме. ПТВ инициируется добавлением тканевого фактора вместе с фосфолипидами и хлоридом кальция. Эта комбинация называется тромбопластином.

Понятие и значение

Международное нормализованное отношение было введено в попытке стандартизировать ПТВ. В своем первоначальном проявлении протромбиновое время было очень изменчивым, потому что разные тромбопластины были нестандартизированы и получены из многих различных источников. МНО не имеет единиц измерения (это соотношение) и определяется с точностью до одного знака после запятой. Первым этапом его расчета является «нормализация» ПТВ путем сравнения его со средним геометрическим значением протромбинового времени здоровой взрослой популяции. На втором этапе это отношение повышается до степени, обозначаемой МИЧ, или международным индексом чувствительности. Он является функцией реагента тромбопластина. Две группы данных используются для получения МИЧ нормальных здоровых людей и пациентов, стабилизированных "Варфарином".

Определение международного индекса чувствительности не включает пациентов, у которых протромбиновое время пролонгировано, например, из-за тяжелой болезни печени. Взаимосвязь между нормальными и варфариновыми пациентами не дает никаких предсказаний о связи между рабочим реагентом тромбопластина и стандартом МНО при заболеваниях печени. Его повышенное значение в последнем случае не защищает пациентов от глубокого венозного тромбоза.

Формула

Пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты, должны контролировать МНО. Всемирной организацией здравоохранения используется следующая формула международного нормализованного отношения:

МНО = ПТВ (протромбированное время) пациента ÷ контроль ПТВ.

ПТВ измеряется в плазме. Оно определяет количество секунд, необходимое, чтобы сформировать сгусток в присутствии достаточной концентрации кальция и тромбопластина ткани, активируя коагуляцию через внешний путь. Норма международного нормализованного отношения колеблется от 2 до 3. Она может зависеть от особенностей пациента, сопутствующих заболеваний, питания и других препаратов. Наблюдения проводятся каждые 3-4 недели в центрах тромбоза, пунктах оказания медицинской помощи или в домашних условиях.

Возможные пробы

Обычное испытание свертывания можно выполнить в медицинской лаборатории. Это требует высоких сроков исполнения, включая сбор, транспортировку и обработку образцов крови. Поэтому был разработан тест на определение международного нормализованного отношения, также известный как “прикроватное" или “околопатологическое" тестирование. Его можно выполнить на пациентах с преимуществом более короткого временного оборота и улучшенного клинического исхода. Аппараты для экспресс-определения международного нормализованного отношения используются в офисах врачей, долгосрочной медицинской помощи, аптеках и для самоконтроля больного. Потенциальные преимущества этих приборов включают удобство, лучшую обработку, частое измерение и наименьший риск кровотечения. Однако они склонны завышать низкие значения и недооценивать высокие значения МНО.

Порядок тестирования

Клиническими и лабораторными институтами стандарта (2017) рекомендуется, чтобы образцы для анализа международного нормализованного отношения были собраны из венозной крови. Она должна быть получена в трубку со светло-голубым верхом, содержащую антикоагулянт. В основном, это концентрат натриевого цитрата 3,2%. Трубка должна быть заполнена на 90% от своего объема. Затем ее несколько раз переворачивают для надлежащего перемешивания крови с антикоагулянтом. Общее время между отбором проб и испытанием не должно превышать 24 часов.

Экспресс-метод. Особенности

Кроме лабораторного исследования, допускается использовать экспресс-определение международного нормализованного отношения. Для этого капиллярная кровь из пальца наносится на тест-полоску или картридж. Значение считается приемлемым, если оно не превышает плюс или минус 0,5 единиц в сравнении с лабораторным результатом.

Для чего нужен тест

Пациенту может понадобиться этот тест, если он принимает лекарства, которые изменяют способ сгустка крови. Препараты против свертывания полезны, если больной подвержен риску инсульта. Лечащий врач использует МНО, чтобы узнать, нацелены ли лекарства против свертывания или нужно изменить дозировку. Также этот тест помогает диагностировать и управлять заболеваниями печени и кровотечениями.

Сопутствующие тесты

Если лечащий врач обеспокоен функцией печени или риском кровотечения у пациента, он может назначить дополнительные анализы:

Исследование частично-активированного тромбопластинового времени.

Когда применяется

Показаниями для получения значения МНО являются:

1. Кровоточащий диатез у пациентов с дефицитом факторов сворачиваемости крови на внешнем пути.
2. Внутрисосудистое диссеминированное свертывание крови.
3. Базовый отбор проб перед началом антикоагуляции.
4. Контроль эффективности и безопасности при нахождении пациента под действием "Варфарина". Для устранения риска тромбов в сердце, предсердной фибрилляции и венозной тромбоэмболии.
5. Тест на синтетическую функцию печени и расчет модели оценки терминальной стадии ее заболевания.

Потенциальный диагноз

Международное нормализованное отношение обычно используется в качестве суррогата значения протромбированного времени. Оно увеличивается в следующих случаях:

1. Использование антикоагулянтов. "Варфарин" ингибирует гамма-карбоксилирование факторов, зависимых от витамина К. Полный антикоагуляционный эффект выражается в течение одной недели после приема "Варфарина". Использование других антикоагулянтов (гепарин, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, дабигатран, аргатробан) может привести к затягиванию ПТВ.
2. Дисфункция печени. Печень синтезирует зависимые и независимые от витамина К факторы свертываемости крови. "Варфарин" метаболизируется в ней. Заболевания печени связаны с пролонгацией ПТВ. При его повышенном значении, пациенты не являются "авто-антикоагулянтами", потому что они отражают гомеостатические аномалии в факторах коагуляции и увеличивают тромботический риск.
3. Дефицит витамина К. Недоедание, длительное применение антибиотиков различного спектра действия и синдром мальабсорбции жиров могут продлить ПТВ.
4. Внутрисосудистое диссеминированное свертывание увеличивает протромбированное время.
5. Дефицит факторов свертываемости крови во внешнем тракте, приобретенные ингибиторы фибриногена или комбинированный дефицит могут привести к пролонгации ПТВ.
6. Антифосфолипидные антитела. Антикоагулянты волчанки могут продлить протромбированное время.

Нормальные и критические результаты

Для нормальных пациентов, которые не находятся на антикоагуляции, международное нормализованное отношение обычно составляет 1,0. Для больных, которые находятся на антикоагулянтной терапии, МНО колеблется от 2 до 3. Уровни выше 4,9 считаются критическими и повышают риск кровотечения. Терапевтический диапазон МНО отличается у пациентов с протезным клапаном:

1. С механическим двустворчатым аортальным клапаном без других факторов риска тромбоэмболии международное нормализованное отношение составляет 2-3 в течение первого триместра после операции на клапане. Через три месяца — от 1,5 до 2.
2. С двухстворчатым клапаном нового поколения МНО равно 2,5.
3. С механическим аортальным протезным клапаном и дополнительным фактором риска тромбоэмболических событий (фибрилляция предсердий, предыдущая тромбоэмболия, систолическая дисфункция левого желудочка, гиперкоагуляционное состояние) или механическим протезом аортального клапана старшего поколения международное нормализованное отношение равно 3.
4. С механическим митральным или трехстворчатым протезным клапаном целевое МНО равняется 3.

Мешающие факторы

Несколько факторов, которые могут повлиять на значение международного нормализованного отношения, перечислены ниже:

1. Правила использования антикоагулянтов. Контроль и коррекция дозы вместе с пищей и лекарственные взаимодействия затрудняют лечение в клинической практике.
2. Взаимодействие лекарств. Препараты, которые вызывают увеличение МНО: антибиотики, противогрибковые средства, химиотерапевтические препараты, антидепрессанты третьего поколения, амиодарон, алопуринол. Несколько лекарств могут уменьшить значение МНО. Например, диклоксациллин, нафциллин, азатиоприн, противоэпилептические средства, витамин К, экстракт Сент-Джонс сусла.
3. Хроническое заболевание печени может помешать с дозировкой "Варфарина", значением международного нормализованного отношения и гомеостазом свертывания.
4. Острые инфекции и желудочно-кишечные болезни могут плотно сжать управление МНО.

Возможные риски

Уровень МНО ниже целевого диапазона связан с повышенным риском тромбоза. Исследования показали, что более чем трехкратный риск рецидива венозной тромбоэмболии связан с субтерапевтическим уровнем международного нормализованного отношения.

МНО выше, чем терапевтический диапазон, связано с повышенным риском кровотечений, среди которых наиболее тревожным состоянием является внутричерепное кровоизлияние. Также это могут быть гематурия или желудочно-кишечные кровотечения.

Безопасность и обучение пациентов

Для снижения нежелательных явлений, связанных с антикоагулянтами, было предложено интенсивное обучение пациентов путем распространения брошюр. Клинические директивы рекомендуют тестировать больных на знание основ международного нормализованного отношения. Портативные аппараты для его измерения становятся доступными для большинства пациентов.

Клиническое значение

Своевременный мониторинг МНО и ориентированное на пациента образование по управлению им считается обязательным условием при уходе за больными. Международное нормализованное отношение в терапевтической номенклатуре дает многообещающую возможность оптимальных исходов для пациентов через клинические директивы практики.

Протромбиновое время (ПТВ) и его производные протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО) — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Используются при оценке системы гемостаза в целом, эффективности терапии варфарином, степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции), степени насыщения витамином К. ПТВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X. Зачастую определяется вместе с показателем активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое оценивает внутренний путь свертывания крови.

Содержание

Лабораторное измерение [ править | править код ]

Нормальное значение [ править | править код ]

Нормальный показатель протромбинового времени — 11-16 секунд, для МНО — 0,85-1,35. При терапии пероральными антикоагулянтами (варфарином) требуется более высокий целевой уровень МНО — обычно в диапазоне 2-3 [1] .

Методология [ править | править код ]

При определении протромбинового времени чаще всего используется плазма крови. Кровь набирается в пробирку с цитратом натрия, который действует как антикоагулянт, связывая кальций в образце крови. Кровь осторожно перемешивается, затем центрифугируется для отделения клеток крови от плазмы. У новорождённых для анализа используется цельная кровь [2] Далее анализ выполняется автоматически при температуре 37 С. К образцу плазмы добавляется избыток кальция (таким образом, нейтрализуется эффект цитрата), что возвращает способность плазмы к свёртыванию. Для точного измерения пропорция крови и цитрата в пробирке должна быть фиксированной (обычно используется соотношение 9:1). Многие лаборатории отказываются выполнять анализ если пробирка заполнена кровью не до конца — и таким образом содержит относительно большой объём цитрата. Далее к плазме с кальцием добавляется тканевой фактор (также известен как III фактор свертывания крови) и засекается время до образования сгустка, что определяется при оптическом измерении. В некоторых лабораториях используется механическое определение момента образования сгустка, что позволяет более точно определять ПТВ в случае большого количества жировых капель в плазме и при гипербилирубинемии.

Протромбиновый индекс [ править | править код ]

— рассчитывается как отношение ПТВ контрольной плазмы к ПТВ исследуемой плазмы пациента, выражается в процентах.

Международное нормализованное отношение [ править | править код ]

Результаты протромбинового времени у здоровых индивидуумов варьируют в зависимости от типа реагента — тканевого фактора (тромбопластина), используемого в разных лабораториях. Показатель МНО был введён в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ. Производители реагента (тканевого фактора) для теста ПТВ обязаны указывать МИЧ (международный индекс чувствительности) для реагентов. МИЧ показывает активность тканевого фактора в данной произведённой партии реагента в сравнении со стандартизованным образцом. Значение МИЧ обычно между 1,0 и 2,0. МНО рассчитывается — как отношение ПТВ пациента к нормальному ПТВ, возведённое в значение МИЧ использованного при тесте реагента. МНО= (ПТВ пациента/ПТВ норма) МИЧ

Интерпретация [ править | править код ]

Протромбиновое время — это время образования сгустка после добавления в плазму тканевого фактора (реагент получают из тканей животных). Данный показатель позволяет оценить внешний и общий пути свертывания крови. Скорость коагуляции крови по внешнему пути сильно зависит от концентрации VII фактора свертывания крови. VII фактор — белок с короткой продолжительностью жизни, для его синтеза необходим витамин К. ПТВ может быть удлинено в результате дефицита витамина К, возникающего при применении варфарина (желательный клинический эффект), при синдроме мальабсорбции, при недостаточной бактериальной колонизации кишечника (например у новорождённых). Кроме того недостаточная концентрация VII фактора может наблюдаться при заболеваниях печени (нарушение синтеза), или повышенном потреблении фактора (ДВС-синдром), что также удлиняет ПТВ. При МНО выше 5,0 — наблюдается высокий риск кровотечения, при МНО ниже 0,5 — высокий риск тромбообразования. Нормальные значения МНО у здоровых индивидуумов от 0,8 до 1,3. При терапии варфарином — целевой уровень МНО 2,0-3,0, хотя в отдельных случаях, например при наличии искусственного механического клапана сердца, в предоперационный период может потребоваться более высокий целевой уровень МНО.

Состояние	ПТВ	АЧТВ	Время кровотечения	Тромбоциты
дефицит витамина К или терапия варфарином	Удлинено	Удлинено	Без изменений	Без изменений
ДВС-синдром	Удлинено	Удлинено укорочено или норма	Удлинено	Снижены
Болезнь Виллебранда	Не изменено	Удлинено	Удлинено	Не изменено
Гемофилия	Не изменено	Удлинено	Не изменено	Не изменено
Терапия аспирином	Не изменено	Не изменено	Удлинено	Не изменено
Тромбоцитопения	Не изменено	Не изменено	Удлинено	Снижены
Печеночная недостаточность (ранняя стадия)	Удлинено	Не изменено	Не изменено	Не изменено
Печеночная недостатоность (поздняя стадия)	Удлинено	Удлинено	Удлинено	Снижены
Уремия	Не изменено	Не изменено	Удлинено	Не изменено
Врождённая афибириногенемия	Удлинено	Удлинено	Удлинено	Не изменено
Дефицит фактора V	Удлинено	Удлинено	Не изменено	Не изменено
Дефицит фактора X	Удлинено	Удлинено	Не изменено	Не изменено

Факторы, влияющие на точность [ править | править код ]

Волчаночный антикоагулянт, циркулирующий ингибитор, предрасполагающий к тромбозу, влияет на результаты ПТВ в зависимости от используемой методики. Вариации активности реагента (тканевого фактора) приводят к снижению точности МНО. Несмотря на попытки международной стандартизации ПТВ (введение МНО), в 2005 году все ещё сохранялись значительные различия в показателях, определяемых в разных лабораториях.

Статистика [ править | править код ]

Ежегодно в мире выполняется около 800 млн анализов МНО/ПТВ.

Экспресс-определение [ править | править код ]

Кроме лабораторного метода определения МНО, описанного выше, экспресс-метод, позволяющий мониторировать МНО в домашних условиях, становится все более популярным. Новое поколение устройств и реагентов для экспресс-тестов позволяют получать результаты, близкие по точности к лабораторным. Обычно в домашних условиях используют портативные устройства, например Коагучек Роше (Roche Coaguchek S) или Гемосенс МНО (HemoSense INRatio).