Содержание:
Опубликовано: 14.04.2015
Ключевые слова: противоаритмические, антиаритмические средства, классификация, нарушение ритма, брадикардия, тахикардия.
Сердечная мышца обладает рядом свойств (возбудимость, проводимость, сократимость и пр.), обеспечивающих её непрерывную ритмическую деятельность. Возбуждение в сердце возникает под влиянием процессов, происходящих в нём самом. Это явление получило название автоматизм. Способность к автоматизму обусловлена наличием специфической мускулатуры, которая образует в сердце проводящую систему. Однако, несмотря на то, что сердце само генерирует импульсы, вызывающие его сокращение, его деятельность контролируется некоторыми регуляторными механизмами. Эта регуляция обеспечивает приспособление функции сердца к потребностям организма, изменяя основные параметры сердечной деятельности — частоту и силу сердечных сокращений.
Ритм сокращений сердца находится, в частности, под контролем симпатического (ускоряет) и парасимпатического (замедляет) отделов вегетативной нервной системы. Влияние на работу сердца оказывают некоторые гормоны (кортикостероиды, тироксин) и другие биологически активные вещества, а также содержащиеся в межклеточной жидкости ионы кальция (Ca⁺⁺), калия (K⁺) и натрия (Na⁺).
При нарушениях возбудимости, проводимости и автоматизма миокарда могут возникать нарушения ритма сердца. Аритмия — это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального по частоте, регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и желудочков.
Причинами аритмий могут быть:
- Изменение активности синусового узла, когда он генерирует импульсы с частотой либо менее 60/мин, либо более 90/мин.
- Появление гетеротопных очагов возбуждения, то есть очагов, лежащих вне проводящей системы сердца (причина пароксизмальной тахикардии и экстрасистолий).
- Нарушение проводимости миокарда в результате инфаркта, миокардитов, кардиомиопатий.
- Появление дополнительных путей проведения возбуждения (синдром преждевременной импульсации).
- Механизм повторного входа возбуждения (так называемый механизм re-entry) — однонаправленная блокада, двух или более путей проведения.
- Возникновение следовых потенциалов.
- Электролитные нарушения в организме, когда уменьшается количество ионов калия, увеличивается количество ионов кальция, изменяется количество ионов магния.
Аритмии могут возникать при различных заболеваниях сердца (миокардит, кардиосклероз и др.), отравлениях сердечными гликозидами и др., нарушениях функции вегетативной нервной системы. Для лечения аритмий применяются антиаритмические средства.
Классификация антиаритмических средств
Противоаритмическое действие могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам. Существует несколько классификаций антиаритмических препаратов, наиболее распространённой из которых является классификация Воген-Вильямса, представленная ниже.
I. Мембраностабипизирующие средства (блокаторы натриевых каналов): Класс IA (хинидиноподобные средства): ✱ Хинидин; Прокаинамид; Аймалин; Дизопирамид. Класс IB (местные анестетики и близкие к ним): ✱ Лидокаин; Тримекаин; Апрендин; Бумекаин; Фенитоин. Класс IC (другие средства): ✱ Аллапинин; Этацизин; Морацизин; Пропафенон. II. β-адреноблокаторы: ✧ Ацебутолол; Атенолол; Метопролол и др. III. Средства, увеличивающие потенциал действия (блокаторы калиевых каналов): ✱ Амиодарон; Бретилий тозилат; Ибутилид; Нибентан; Соталол. IV. Блокаторы кальциевых каналов: Селективные блокаторы кальциевых каналов I класса: ✱ Галлопамил (Прокорум), Верапамил (Веракард). Селективные блокаторы кальциевых каналов III класс: ✱ Дилтиазем (Блокальцин).
Механизмы действия антиаритмических средств
Ведущую роль в механизме действия антиаритмических средств играет их влияние на клеточные мембраны, транспорт ионов и связанные с этим изменения деполяризации мембранного потенциала кардиомиоцитов. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются главным образом по влиянию на эти процессы.
I. Мембраностабилизаторы
Класс IA. Блокируют быстрые натриевые каналы в фазу 0, замедляя тем самым скорость деполяризации и проведении импульсов. Кроме того, блокируя калиевые каналы, уменьшают выход ионов калия в фазу 3, что приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода (ЭРП). Лекарственные средства данной группы имеют самый широкий спектр действия. Они уменьшают возбудимость, проводимость, автоматизм сердечной мышцы и мало влияют на её сократимость. Подавляют активность гетеротопных эктопических очагов возбуждения в связи с чем применяются при различных формах наджелудочковых и желудочковых аритмий.
Класс IB. В определённой степени блокируют быстрые натриевые каналы в фазу 0, замедляя деполяризацию. Одновременно ускоряют выход калия в фазу 3, существенно укорачивая ЭРП, что значительно уменьшает продолжительность потенциала действия. Данный эффект следует рассматривать как негативный, поскольку при этом увеличивается возбудимость миокарда. Однако на этом фоне лекарственные средства данной группы блокируют натриевые каналы в фазу 4, замедляя медленную деполяризацию и отсрочивая появление следующего потенциала действия. Таким образом, в результате действия препаратов данной группы, с одной стороны, потенциал действия и ЭРП укорачиваются, но количество этих потенциалов действия становится меньшим.
Главный препарат этого класса — лидокаин. Применяется только в клинической практике для неотложной терапии при желудочковых экстрасистолиях в острой фазе инфаркта миокарда, при желудочковых тахикардиях, фибрилляции желудочков, аритмиях re-entry.
Класс IC. Блокируют быстрые натриевые каналы в фазу 0, не влияя при этом на фазы реполяризации. Применяются главным образом при желудочковых аритмиях.
II. β-адреноблокаторы
β-адреноблокаторы устраняют влияние симпатической нервной системы на миокард. В результате происходит замедление синусового ритма и предсердно-желудочковой проводимости, удлинение фазы 2, стабилизация спонтанной диастолической деполяризации в фазу 4. Применяются β-адреноблокаторы для купирования пароксизмальной тахикардии при мерцании и трепетании предсердий.
III. Блокаторы калиевых каналов
Препараты этого класса блокируют калиевые каналы в фазы 2 и 3, удлиняя тем самым реполяризацию, а значит, увеличивают ЭРП и потенциал действия в целом. Применяются при наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардиях, при мерцании и трепетании желудочков. Отличительная особенность препарата данной группы амиодарона — способность блокировать глюкагоновые рецепторы в миокарде, что снижает возбудимость и сократимость сердечной мышцы.
IV. Блокаторы кальциевых каналов
Блокируют медленный трансмембранный ток кальция в клетку, что снижает активность гетеротопных очагов возбуждения. Кроме того, препараты этого класса снижают частоту сердечных сокращений и замедляют проводимость. Применяются для лечения наджелудочковых аритмий, для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева — Барнаул : изд-во Спектр, 2014.
2. Фармакология с рецептурой / Гаевый М.Д., Петров В.И., Гаевая Л.М., Давыдов В.С., — М.: ИКЦ Март, 2007.
Информация, размещённая на страницах сайта, не является пособием по самолечению.
В случае выявления заболеваний или подозрений на них следует обратиться к врачу.
Препараты подгрупп исключены. Включить
Описание
Нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам. Так, при аритмиях, связанных с эмоциональным напряжением, у больных без серьезных заболеваний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седативные, транквилизирующие) препараты. Антиаритмической активностью в той или другой степени обладают многие нейротропные средства (холиноблокаторы и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики, местные анестетики, некоторые антиконвульсанты с противоэпилептической активностью), препараты, содержащие соли калия, антагонисты ионов кальция и др. Вместе с тем существует ряд лекарственных средств, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти вещества, наряду с бета-адреноблокаторами и антагонистами ионов кальция (см. Бета-адреноблокаторы и |215|), некоторыми местными анестетиками и другими, в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в группу антиаритмических препаратов.
Существует много классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее употребительной является классификация Воген-Вильямса, разделяющая антиаритмики на 4 класса: I класс — мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные); II класс — бета-адреноблокаторы; III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (бета-адреноблокатор соталол, амиодарон); IV класс — блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).
В классе мембраностабилизирующих средств выделяют 3 подгруппы: подгруппа IА — хинидин, прокаинамид, морацизин, дизопирамид; подгруппа IВ — местные анестетики (лидокаин, тримекаин, бумекаин), мексилетин и фенитоин; подгруппа IС — аймалин, этацизин, лаппаконитина гидробромид.
В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет их действие на клеточные мембраны, транспорт ионов (натрия, калия, кальция), и взаимосвязанные с этим изменения деполяризации мембранного потенциала кардиомиоцитов и других электрофизиологических процессов в миокарде. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Так, препараты подгруппы IА и IС в основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Хинидиноподобные вещества снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, затрудняют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.
Особым механизмом действия обладает основной представитель препаратов III класса — амиодарон. Блокируя калиевые каналы мембран кардиомиоцитов, он увеличивает продолжительность потенциала действия, пролонгирует проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала QТ и при этом не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Условно причисляемый к III группе бретилия тозилат оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничивая, таким образом, влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия.
Механизм антиаритмического действия бета-адреноблокаторов связан с устранением аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, торможением гетерогенного автоматизма и скорости распространения возбуждения через AV узел, увеличением рефракторного периода. В определенной мере антиаритмические свойства бета-адреноблокаторов обусловлены влиянием на мембранные калиевые каналы и стабилизацией содержания ионов калия в миокарде.
Некоторые бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол) обладают также мембраностабилизирующей и хинидиноподобной активностью.
Антиаритмическим эффектом обладает ряд лекарственных средств, регулирующих обменные процессы (аденозин) и ионный баланс (препараты магния и др.) в миокарде. Препараты магния назначают для профилактики аритмий, в т.ч. при передозировке сердечных гликозидов, а также при пароксизмах желудочковой тахикардии типа «пируэт».
Под влиянием препаратов I класса происходит торможение тока ионов Na + (IAиIC), или повышение тока ионов K + (IB) в клетки миокарда. В результате этого снижается скорость деполяризации клеток, повышается порог возбудимости, тормозится проводимость по пучку Гиса, волокнам Пуркинье.
Препараты II класса (бета-адерноблокаторы) снижают влияние на сердце медиаторов симпатической нервной системы (прежде всего адреналина). В результате этого тормозится ток Na и увеличивается вхождение К в кардиомиоциты, что приводит к снижению возбудимости миофибрилл и волокон Пуркинье, тормозится проведение возбуждения.
Амиодарон и орнид (III класс) замедляют проведение импульсов по всем участкам проводящй системы сердца. Под влиянием амиодарона это происходит благодаря наличию умеренного альфа- и бета-адреноблокирующего эффекта, у орнида — за счет симпатолитических свойств (ограничивается действие катехоламинов на сердце).
Антиаритмический эффект антагонистов Са (IV класс) реализуется посредством блокады медленных кальциевых каналов миокардиоцитов. Это сопровождается снижением автоматизма эктопических очагов возбуждения, торможением повторного входа возбуждения в клетки. Под влиянием всех антиаритмиков имеет место увеличение длительности рефрактерного периода работы сердца.
Отдельную группу антиаритмиков составляют препараты, регулирующие в организме электролитный баланс: калия хлорид, аспаркам (панангин) и магния сульфат.
ХИНИДИН — СHINIDINUM
Является алкалоидом коры хинного дерева, правовращающим изомером хинина, применяющегося в акушерстве в качестве стимулятора матки. Наряду с описанным выше механизмом действия хинидин тормозит окислительные процессы в миокарде, влияет на метаболизм ацетилхолина в сердечной мышце.
Препарат обладает местноанестезирующим и сосудорасширяющим действием. В больших дозах хинидин может ослаблять сократительную функцию миокарда, нарушать внутрисердечную проводимость, вызывать блокаду сердца.
Хинидин является довольно сильным противоаритмическим препаратом, и в то же время, сравнительно токсичным веществом, что в определенной мере ограничивает его применение.
Показания к применению: купирование приступов, и особенно профилактика рецедивов мерцательной аритмии, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия.
Назначают внутрь перед едой по 0,1-0,3 г через каждые 4 часа, т.е. 6 раз в сутки.
Поддреждивающие дозы — 0,2-0,3 г 3-4 раза в день.
Побочные эффекты: брадикардия, диспепсия, снижение АД, аллергические реакции, нарастание признаков сердечной недостаточности, трепетание предсердий, угнетение дыхания, тромбоэмболия.
Противопоказания: идиосинкразия (повышенная чувствительность, блокады сердца, беременность, выраженная гипотония, интоксикация сердечными гликозидами.
Формавыпуска: таблетки по 0,1-0,2 г.
Препараты хинидина продленного действия:
Хинидин-дурулес — Chinidin-durules*
Содержит хинидина дисульфата по 0,25.
Преимущество: лучше растворим, медленнее высвобождается.
Дозировка — по 1-3 таблетки 2-3 раза в день.
Кинилентин — Кinilentin* — аналогичные свойства.
Новокаинамид — Novocainamidum
По химическому строению близок к новокаину, имеет сходство с ним по фармакологическим свойствам, менее токсичен, чем новокаин.
Показания к применению: пароксизмальная мерцательная аритмия; трепетание предсердий, желудочковая тахикардия (пароксизмы), желудочковая экстрасистолия, оперативные вмешательства на сердце.
Назначают внутрь по 0,25-0,5-1 г препарата для купирования аритмии, затем по 0.25-0,5 г 4-6 раз в день. В/в вводят в 5% растворе глюкозы или в физиологическом ратсовре со скоростью 50 мг/мин под контролем ЭКГ и АД.
Побочные эффекты: понижение АД вплоть до коллапса (при коллапсе — мезатон, норадреналин); блокады сердца, асистолия; диспепсии, возбуждение, бессонница, при передозировке — угнетение сердечной деятльности и фибрилляция желудочков. В связи с этим необходим строгий контроль за ЭКГ.
Противопоказания: идиосинкразия (при повторном курсовом введении проверяют реакцию больного на препарат).
Формавыпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г , ампулы по 5 и 10 мл 10% раствора.
Дизопирамид — Dizopiramidum, Син.: Ритмилен, Ритмодан, Норпейс, Корипейс (Индия).
Показания к применению: предсердные и желудочковые экстрасистолии; суправентрикулярная тахикардия.
Назначают внутрь по 1-2 капсулы 3-4 раза в день. Начальная (нагрузочная) доза может составлять 3 капсулы, в/в вводят из расчета 2 мг/кг в течение 5 минут. Максимально в/в вводят до 600 мг в сутки.
Побочные эффекты: диспепсии, сухость во рту, нарушение аккомодации, затруднение мочеиспускания, аллергические реакции.
Противопоказания: атриовентрикулярная блокада, резкая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, при нарушении функции почек — снижение дозы.
Формавыпуска: капсулы по 0,1г, ампулы по 5 мл 1% раствора.
Аймалин — Аjmalinum, син.: Гилуритмал
Это один из алкалоидов раувольфии.
Показания к применению: пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмы при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Применяют в/в по 2 мл на изотоническом растворе медленно, (максимально за сутки — до 4 мл), внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки.
Препарат оказывает хорошее противофибрилляторное действие.
Противопоказания: блокады, миокардиты, резкая гипотония.
Формавыпуска: таблетки по 0.05 г, ампулы по 2 мл 2,5% раствора.
Этацизин , Аethacizinum
Показания к применению: суправентрикулярные и желудочковые аритмии, желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия, трепетание предсердий.
Обладает аритмогенным эффектом.
Противопоказания: блокады сердца, гипотония, нарушение функции печени и почек.
Вводят в/в по 50-100 мг (1-2 ампулы) на изотоническом растворе натрия хлорида медленно, или капельно.
Формавыпуска: таблетки по 0,05 г, ампулы по 5 мл 2,5% раствора.
Лидокаин — Lidocain*
Обладает выраженным местноанестезирующим эффектом, оказывает противоаритмическое действие.
Показания к применению: желудочковая экстрасистолия, профилактика фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда.
В/в введение начинают с дозы 80 мг (2 ампулы), которую вводят в течение 3-4 минут. Дальше постоянная в/в инфузия со скоростью 2 мг/мин. В/м — по 200-600 мг в виде 10% раствора каждые 3 часа, т.е. по 2-6 ампулы 10% раствора.
Противопоказания: слабость синусового узла, блокады сердца.
Формавыпуска: ампулы по 2 мл 2% раствора для в/в введения, ампулы по 2 мл 10% раствора для в/м введения.
Tримекаин — Trimecainum
Показания к применению: см. лидокаин
Применяют как и лидокаин при в/в введении.
Формавыпуска: ампулы по 2 мл 2% раствора.
Дифенин — Difeninum
Наиболее эффективный при аритмиях, обусловленных передозировкой сердечных гликозидов. Принимают по 0,5-1 таблетке 2-3 раза в сутки.
Формавыпуска: таблетки по 0,117 г.
Mексилетин — Mexiletine*
Показания к применению: желудочковые экстрасистолы, постинфарктный период, передозировка сердечных гликозидов.
Дозирование: в/в медленно из расчета 0,17 мг/кг в 1 минуту, далее 0,03 мг/кг/мин. Внутрижелудочно по 1-2 капсуле 3-4 раза в день.
Формавыпуска: капсулы по 0,05 и 0,2 г , ампулы 2,5% 10 мл.
Бета-адреноблокаторы ингибируют стимулирующее действие катехоламинов на синусовый ритм, угнетают внутрисердечную проводимость, увеличивают функциональный и эффективный период атриовентрикулярного узла. Препараты данной группы подавляют аритмию, вызванную повышенным содержанием катехоламинов.
Aнаприлин — Anaprilinum, Син.: Индерал, Обзидан
Показания к применению: мерцание и трепетание предсердий, тахикардия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Назначают внутрь начиная с дозы 0,01 г, постепенно увеличивая дозировку. В/в — начальная доза 1 мг (1 мл 0,1% раствора), с постепенным увеличением дозы через каждые 15 минут до 4 мг — до достижения антиаритмического эффекта.
Противопоказания: синусовая брадикардия, атриовентрикулярные блокады, склонность к бронхоспазмам, сахарный диабет, беременность.
Формавыпуска: табл. по 0,01 и 0,04 г, ампулы по 1 и 5 мл 0,1% раствора.
Тразикор — Trazicor*, Син.: Окспренолол
В меньшей мере, чем анаприлин оказывает угнетающее действие на миокард, оказывает менее выраженное бронхоспастическое действие.
Показания к применению: см. анаприлин.
Формавыпуска: табл. по 0,02-0,04-0,08 г (тразикор-80, тразикор-40).
Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия:
Амиодарон, Аmiodaronum, Син.: — Кордарон
Оказывает умеренное блокирующее действие на альфа- и бета-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы.Снижает сопротивление коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток, улучшает микрогемоциркуляцию, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Все это вместе и обусловливает антиаритмическое и антиангинальное (противоишемическое) действия препарата. Амиодарон обладает также противофибрилляторным действием.
Назначают в/в из расчета 5 мг/кг (на физрастворе), медленно или капельно; внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Противопоказания: синусовая брадикардия, атриовентрикулярные блокады, склонность к бронхоспазмам, беременность, гипотиреоз.
Формавыпуска: табл. по 0,2, ампулы по 3 мл 5% раствора.
Орнид — Ornidum, Cин.:Бретилий
Наиболее эффективен при аритмиях желудочкового происхождения. В механизме действия определенное значение имеет симпатолитическое действие препарата. Оказывает также антифибрилляторное действие.
Вводят в/в или в/м из расчета 0,1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела (для купирования аритмий).
Побочные эффекты: ортостатический коллапс, общая слабость, набухание слизистой носа, ухудшение зрения.
Формавыпуска: ампулы по 1 мл 5% раствора.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8577 — 
| 7400 — 
или читать все.
91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно