Содержание:
В МКБ-10 выделены острый (продолжительностью 28 дней или менее
от начала) и повторный инфаркт миокарда, включающий в себя рецидиви-
При формулировании диагноза инфаркт миокарда должен фигуриро-
вать на первом месте, как основное заболевание, с указанием величины
(крупно- или мелкоочаговый), локализации и даты возникновения. Пере-
числяются все его осложнения. Атеросклероз, артериальная гипертензия
и сахарный диабет включаются в диагноз как фоновые.
Диагноз «крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда» ста-
вится при наличии патогномичных изменений ЭКГ (патологического зубца
Q, комплекса QS или QrS) и высокой активности ферментов даже при стер-
той или атипичной клинической картине.
Диагноз «мелкоочаговый» (субэндокардиальный, интрамуральный)
инфаркт миокарда» ставится при исходном смещении (чаще снижении)
сегмента ST с последующим приближением к изолинии, формированием
отрицательного зубца Т и при наличии типичной динамики биохимиче-
Примеры формулировки диагноза при остром инфаркте миокарда
Пример 1. ИБС: повторный крупноочаговый инфаркт миокарда в пере-
днеперегородочной, верхушечной области с вовлечением боковой стен-
ки левого желудочка (дата). Постинфарктный кардиосклероз (дата).
Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз коронарных арте-
рий. Артериальная гипертензия II ст., риск IV.
Осложнения: Кардиогенный шок (дата), отек легких (дата). Желудочко-
вая экстрасистолия. Атриовентрикулярная блокада I ст. Н II А.
Пример 2. ИБС: Субэндокардиальный инфаркт миокарда в задне-диаф-
рагмальной области левого желудочка (дата). Рецидивирующий крупноо-
чаговый инфаркт миокарда нижней стенки с вовлечением боковой стенки
и верхушки левого желудочка (дата).
Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз коронарных арте-
Осложнения: Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Синдром
Сопутствующие: Сахарный диабет II типа в стадии клинико-метаболи-
2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
2.1. Купирование боли
Препаратом первого выбора является морфин, обладающий не только
обезболивающим, но и выраженным гемодинамическим действием, а так-
же уменьшающий чувство страха, тревоги, психоэмоциональное напряже-
Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина: 10 мг (1 мл
1% раствора) разводят в 10 мл физраствора и вводят медленно сначала
5 мг, далее при необходимости – дополнительно по 2-4 мг с интервалами
не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до по-
явления побочных эффектов.
Весьма эффективным методом обезболивания при ангинозном статусе
является нейролептаналгезия (НЛА).
Используется сочетанное введение наркотического аналгетика фента-
нила (1-2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2-4 мл 0,25%
раствора). Смесь вводят внутривенно, медленно, после предварительно-
го разведения в 10 мл физиологического раствора под контролем уровня
АД и частоты дыхания. Первоначальная доза фентанила составляет 0,1 мг
(2 мл), а для лиц старше 60 лет, с массой менее 50 кг или хроническими
заболеваниями легких — 0,05 мг (1 мл).
Действие препарата, достигая максимума через 2-3 минуты, продолжа-
ется 25-30 минут, что необходимо учитывать при возобновлении боли и
перед транспортировкой больного. Дроперидол вызывает состояние ней-
ролепсии и выраженную периферическую вазодилатацию со снижением
артериального давления. Доза дроперидола зависит от исходного уровня
АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. рекомендуемая доза – 2,5 мг
(1 мл 0,25% раствора), до 120 мм рт.ст. – 5 мг (2 мл), до 160 мм рт.ст. – 7,5 мг
(3 мл), выше 160 мм рт.ст. – 10 мг (4 мл). Препараты вводятся внутривенно,
медленно, в 10 мл физраствора, под контролем АД и частоты дыхания.
Мощным обезболивающим и седативным эффектом обладает клофе-
лин – 1 мл 0,01% раствора вводится внутривенно, медленно. Аналгезия
наступает через 4-5 минут, сопровождаясь устранением эмоциональных
и моторных реакций.
Следует избегать подкожного или внутримышечного введения нарко-
тических аналгетиков, так как в этих случаях обезболивающий эффект на-
ступает позднее и менее выражен, чем при внутривенном введении. Кроме
того, в условиях нарушенной гемодинамики, особенно при отеке легких и
кардиогенном шоке, проникновение в центральный кровоток препаратов,
введенных подкожно и внутримышечно, значительно затруднено.
При передозировке наркотических препаратов (урежение дыхания
менее 10 в минуту или дыхание типа Чейн-Стокса, рвота) в качестве анти-
дота вводится налорфин 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно.
В случае резистентного болевого синдрома или при непереносимости
препаратов НЛА используются средства для наркоза (закись азота, оксибу-
тират натрия и др.) по общепринятым схемам.
Для купирования остаточных болей применяются ненаркотические
аналгетики в сочетании с седативными препаратами.
1. ИБС: повторный Q-инфаркт (трансмуральный) миокарда левого желудочка, передне-перегородочно-верхушечный (дата), острая стадия, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда (год)), пароксизм желудочковой тахикардии от (дата), острая аневризма левого желудочка. ХСН II А стадия (ФК III)
2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда (год)), фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка. ХСН II Б стадия (ФК IV).
3. ИБС: острый субэндокардиальный инфаркт миокарда левого желудочка задней стенки от (дата). Острая левожелудочковая недостаточность, II класс по Киллип, ХСН II А стадия (ФК III).
4. ИБС: острый коронарный синдром, атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц-I. Острая левожелудочковая недостаточность, I класс по Киллип.
5. ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК. Частая желудочковая экстрасистолия, периодами по типу бигимении. ХСН I стадии (ФК II).
6. ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения (дата). ХСН I стадия (ФК I).
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром (ОКС) – это любая группа признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Варианты острых коронарных синдромов:
Ø ОКС с подъемом сегмента ST (как правило, переходит в инфаркт миокарда)
Ø ОКС без подъема сегмента ST (включает депрессию сегмента ST, либо инверсию зубца Т на фоне типичного ангинозного синдрома; может перейти в прогрессирующую стенокардию напряжения, в острый инфаркт миокарда- чаще не Q – инфаркт)
Ø Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов и/или биомаркерам
Ø Инфаркт миокарда, диагностированный по поздним ЭКГ — признакам
Ø Нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия Принметала)
Классификация артериальной гипертонии (АГ):
Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
| Категории АД | САД | ДАД |
| Оптимальное АД | 180 | > 110 |
| ИСАГ (изолированная систолическая АГ) | > 140 |
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9063 — 
| 7212 — 
или читать все.
91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Справочник болезней
Инфаркт миокарда 1–2 типов
Острое повреждение миокарда с клиникой миокардиальной ишемии и повышением и/или снижением сердечного тропопнина, если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиля) и присутствует хотя бы один признак:
• симптомы ишемии миокарда;
• новые ишемические изменения ЭКГ;
• формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
• визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии;
• внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии (не для 2 типа).
Инфаркт миокарда 3 типа
• Сердечная смерть с симптомами, возможно связанными с ишемией миокарда, сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, если смерть наступила до получения образцов крови или до повышения уровня биомаркеров или инфаркт миокарда выявлен при аутопсии.
Инфаркт миокарда 4 типа
• В период до 48 ч после чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина повысился >5 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20% при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения или патологический зубец Q на ЭКГ, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии, ангиографические признаки снижения кровотока вследствие процедуры, тромбоз стента или рестеноз.
Инфаркт миокарда 5 типа
• В период до 48 ч после коронарного шунтирования уровень тропонина повысился >10 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20 % и >10 раз от порогового уровня при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: патологический зубей Q на ЭКГ, ангиографические признаки окклюзии шунта или нативной коронарной артерии, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии.
Типичная
• Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.
Атипичная
• Дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии.
• Одышка.
• Общая слабость.
• Обморок.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Тошнота, рвота.
• Без симптомов.
| Маркер | Начало подъема, ч | Пик концентрации, ч | Длительность подъема |
| Тропонин Т | 1*–4 | 24–48 | 5–14 сут |
| Тропонин I | 1*–4 | 24–36 | 4–7 сут |
| Креатинкиназа-МВ | 4 | 24 | 24–36 ч |
| Миоглобин | 2 | 6–8 | 12–24 ч |
Острая ишемия миокарда (нет БЛНПГ или гипертрофии левого желудочка)
• Новые ишемические изменения в двух смежных отведениях.
• Подъем ST ≥1 мм, исключая отведения V2–3.
• Подъем ST ≥2 мм у мужчин (≥2.5 мм до 40 лет) и ≥1.5 мм у женщин в V2–3.
• Новая горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST ≥0.5 мм.
• Новая инверсия зубца Т ≥1 мм при доминирующих зубцах R или R/S >1.
Предшествующий инфаркт миокарда
• Комплексы QS или зубцы Q ≥0.03 сек и глубиной ≥1 мм в двух смежных отведениях.
• Комплексы QS или зубцы Q ≥0.02 сек в V2–3.
• Зубец R ≥0.04 сек в V1–2 и соотношение R/S ≥1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом T без нарушения проводимости.
Ds: ИБС: ОКС без подъема ST (12:40, 12.04.16), высокий риск. [I24.9]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Малые кровотечения (геморроидальные, носовые), эрозивный гастрит, ассоциированные с аспирином.
Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST передне-септальной области левого желудочка (тромболизис фортеплазе 4:20, 12.04.2017). [I21.0]
Осложнения: Cердечная недостаточность, Killip III. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия (3 сут).
Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки левого желудочка (12.04.2015), высокий риск. [I21.0]
Осложнения: Желудочное кровотечение, ассоциированное с противотромботической терапией.
Ds: Инфекционный эндокардит, повторный эпизод (12.2010, 10.05.2015), недостаточность аортального клапана, ХСН III ФК. [I33.0]
Осложнения: Инфаркт миокарда 2 типа (14.05.2015), без подъема ST, передней стенки левого желудочка.
Ds: Пароксизмальное трепетание предсердий (1:1), осложненное инфарктом миокарда 2 типа (14.11.2017). Гипертоническая болезнь. Сердечная недостаточность с сохраненной ФВЛЖ, II ФК. [I48.3]
Ds: ИБС: Стентирование передней нисходящей коронарной артерии (Cypher, 10.04.2016). [I21.4]
Осложнения: Инфаркт миокарда 4б типа, без подъема ST, передний (15.04.2016).
Сопутствующий Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая.
Ds: Инфаркт миокарда без подъема ST (29.11.2015), ассоциированный с амфетамином. [I21.4]
Общие показания
• 12 ч.
Инвазивная реперфузия
• Предпочтительный метод при соответствующих сроках и опытном операторе.
• Острая сердечная недостаточность Killip III–IV.
• Тромболитики неэффективны или противопоказаны.
• Пациент переносит рентгенконтрастные препараты.
Тромболизис
• Задержка инвазивной реперфузии ≥120 мин после диагноза.
•
Абсолютные
• Любая предшествующая внутримозговая геморрагия.
• Известное заболевание сосудов головного мозга (например, артериовенозная мальформация).
• Злокачественное новообразование центральной нервной системы.
• Ишемический инсульт в течение 3 мес, исключая первые 4.5 ч.
• Подозрение на расслоение аорты.
• Активное кровотечение или геморрагическое заболевание (исключая месячные).
• Закрытая травма головы или лица в течение 3 мес.
• Хирургия головного или спинного мозга в течение 2 мес.
• Тяжелая неконтролируемая гипертензия (без эффекта от неотложного лечения).
Относительные
• В анамнезе хроническая, тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертензия.
• Тяжелая артериальная гипертензия при поступлении (АД систолическое >180 или АД диастолическое >110 мм рт. ст.).
• Ишемический инсульт >3 мес в анамнезе.
• Деменция.
• Внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютным противопоказаниям.
• Длительная (>10 мин) или травматичная реанимация.
• Большая хирургия до 3 нед.
• Недавнее (2–4 нед) внутреннее кровотечение.
• Некомпрессируемые пункции (например, биопсия печени или люмбальная).
• Беременность или первая неделя после родов.
• Терапия оральными антикоагулянтами.
• Активная гастродуоденальная язва.
• Инфекционный эндокардит.
• Тяжелые заболевания печени.
Экстренное лечение
• Рефрактерные ангинозные боли.
• Острая сердечная недостаточность (III–IV класс по Killip).
• Жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).
• Повторные изменения ST-T, особенно с подъемом ST.
Ранее ( 140, mini-GRACE >112, PURSUIT >14).
В период госпитализации
• Диабет.
• Снижение функции почек (СКФ